Схема клинического обследования больного и план написания учебной истории болезни по педиатрии методические рекомендации для студентов 2 4 курсов
|
|
Скачать 159.5 Kb.
|
|
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ГОУ ВПО НИУ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ПЛАН НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ методические рекомендации для студентов 2 - 4 курсов отделения «Лечебное дело». Преподаватель Чуйко А. М. Белгород, 2011 г. Предисловие Настоящие методические рекомендации предназначены для помощи студентам 2 - 4 курсов отделения "Лечебное дело" при изучении педиатрии, а так же для студентов, находящихся на производственной практике при написании учебной истории болезни. Студенты отделения "Лечебное дело" должны показать умение обследовать больного и детально описывать результаты обследования и наблюдения, используя все разделы рекомендаций, включая выделение синдромов по материалам клинического исследования. При изучении педиатрии студентам необходимо курировать больных по темам дисциплины и правильно заполнять учебную историю болезни. Необходимо выделять синдромы, закрепляя и развивая навыки, с которыми познакомились при изучении пропедевтики в педиатрии, после чего обосновать предварительный диагноз, составить индивидуальный план дальнейшего обследования. Затем по материалам параклинического обследования, выделенным синдромам следует сформулировать клинический диагноз в рамках принятых классификацией, оформить разделы «Лечение» и «Дневник наблюдений за больным». Студенты должны показать, насколько они овладели приемами практической диагностики, включая метод дифференциальной диагностики. Составляющие учебной истории болезни:
1. Паспортная часть
2. Жалобы больного при поступлении В начале излагаются жалобы больного или его родителей, высказанные при первом обращении к нему с вопросом: "Что Вас беспокоит?" Затем проводится подробное описание всех жалоб по той системе органов, поражение которой представляется основным, либо со стороны которой имеется наибольшее число жалоб. Нужно помнить, что эта гипотеза о преимущественном поражении той или иной системы может в дальнейшем не подтвердится. Поэтому далее, путем целеустремленного опроса, следует составить четкое представление о функционировании всех систем организма курируемого больного. Запись жалоб в истории болезни должна проводиться по каждой системе органов в отдельности. Для облегчения этой задачи проводится симптоматология систем. 3. Анамнез настоящего заболевания История настоящего заболевания должна подробно отражать клиническое развитие болезни от времени появления первых симптомов до начала курации. Когда, с каких болезненных проявлений началось заболевание и как (внезапно, остро, постепенно). Указывают предполагаемые больным или родственниками причины заболевания. Когда впервые обратился к врачу, какие диагнозы устанавливались ранее. Какие медикаменты и лечебные методы применялись, их эффективность, отмечалось ли побочное действие лекарственных средств (антибиотиков, сердечных гликозидов, стероидных гормонов и др.). Сколько времени лечился в поликлинике, когда был направлен в стационар, когда госпитализирован, течение заболевания до начала курации. Если больной госпитализирован повторно, выяснить, когда, где, сколько времени и какими методами лечился раньше. Тут же приводят результаты проводившихся ранее лабораторных и инструментальных исследований, а также сведения о влиянии заболевания на трудоспособность больного. ^ При сборе анамнеза жизни у детей необходимо уточнить: как протекала беременность, и роды у матери. Чем больна мать. Ребенок закричал сразу после рождения или его пришлось оживлять. Родился ли ребенок в срок или он недоношенный. Не сопровождались ли роды какими-то травмами ребенка. Необходимо обратить внимание, не было ли болезней у новорожденного ребенка и каких. Большое внимание уделить вопросам вскармливания ребенка, нервно-психическому и физическому развитию, склонности к часто повторяющимся болезням на первом году жизни и далее, а так же иммунопрофилактике. Учеба: не отставал ли от сверстников в физическом или умственном развитии. Выяснить ранее перенесенные болезни: рахит, инфекционные заболевания, пневмония, ангина, эндокринные заболевания, ревматизм, туберкулез и др. Уточнить были ли травмы и хирургические вмешательства. Эти сведения приводятся в хронологическом порядке. Указывается продолжительность и течение заболеваний, их осложнения, применявшееся лечение. ^ Характеристика жилища, его жилая площадь, водоснабжение, канализация, отопление. Численность семьи и ее общий бюджет. Характер одежды (широкое использование синтетических тканей, манера слишком тепло одеваться в силу индивидуальной привычки или увлечение модой и пр.). Использование выходных дней или каникул. Занятие физкультурой и спортом (спортивный разряд). Питание: регулярность, сухоядение, излишество в приеме пищи. Вредные привычки: Курение (с какого возраста, сколько сигарет в день). Употребление алкогольных напитков (периодически, систематически, в каких количествах, с какого времени). Злоупотребление чаем или кофе. Прием анальгетиков, снотворных, седативных, наркотиков и других медицинских препаратов. ^ Возраст и состояние здоровья родителей к моменту рождения обследуемого. Болезни родителей, братьев, сестер, дядей и теток, дедов и бабушек, а если умерли, то, в каком возрасте и от чего. Важно иметь в виду заболевания, к которым возможно генетическое предрасположение, ожирение, сахарный диабет, желчно – и мочекаменная болезнь, болезни крови и новообразования, артериальные гипертензии, психоневрозы и вегетодистонии, а также аллергические заболевания и хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис и пр.) ^ Аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников в прошлом и в настоящее время. Реакции на введение сывороток и вакцин. В виде чего проявляются аллергические реакции, их частота, чем купировались. ^ Встречался ли с лихорадящими больными (в семье, школе, среди родственников, соседей, знакомых). Не соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных. Наличие в жилище грызунов, тараканов, блох, клопов, или других паразитов. Не подвергался ли укусам животных или кровососущих насекомых (вши, клещи, блохи, москиты, комары и др.) Особенности водоснабжения (из колодца, реки, арыка и пр.) и питания. Не приезжал ли кто-либо в течении месяца (в гости домой к заболевшему). Когда и каким инъекциям подвергался, их кратность (в том числе профилактические прививки, взятие крови на анализ, переливание крови и кровезаменителей и пр.) ^ ясное, спутанное, сопор, ступор, кома. Положение: активное, вынужденное, пассивное. ^ (спокойное, бодрое, возбужденное, страдальческое, тоскливое, безразличное, "лицо Гиппократа"). Поведение больного, движения, походка. Масса тела (в кг., рост). Пропорциональность телосложения. ^ нормастенический, астенический, гиперстенический. Температура тела. Кожа и слизистые оболочки Цвет кожи, чистота ее, эластичность, тургор, влажность кожи. Волосы: сухость, ломкость, выпадение. Ногти: истонченные, утолщение, ломкость. Состояние и окраска конъюнктивы, слизистые оболочки губ. ^ степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная) и распределение ее. Пастозность, отеки: локализация, степень выраженности, консистенция (мягкие, глинистые, плотные). ^ шейные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые, подколенные. Их величина, форма, поверхность, болезненность, консистенция, спаянность между собой, связь с окружающими тканями. ^ Голова: форма, размеры. Грудная клетка: Форма (нормальная, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная, паралитическая). Местные выпячивания и западения. Над- и подключичные ямки их выраженность, симметричность, ход ребер. Межреберные промежутки (широкие, узкие). Форма грудины, эпигастральный угол. Деформация грудного отдела позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). Лопатки, их прилегание в грудной клетке. Позвоночник. Его подвижность, форма (кифоз, лордоз, сколиоз) болезненность при поколачивании по остистым отросткам, при движениях. Состояние трубчатых костей (искривление, укорочение, патологические переломы). Утолщение пальцевых фаланг-" барабанные палочки" . Суставы: деформация, воспалительная припухлость анкилозы. Болезненность суставов при ощупывании и движениях. Треск, хруст, крепитация суставов при движениях. Объем активных и пассивных движений в суставах. Мускулатура: ее развитие, симметричность, сила, тонус. Мышечная атрофия. Болезненность при пальпации и движениях. Результаты динамометрии. ^ Психоэмоциональное состояние: настроение, отношение к своей болезни, к лечебным воздействиям, особенности поведения. Память, внимание. Речь, чтение, письмо. Ориентация в пространстве и времени. Критика. Интеллект: нормальный, ослабленный, дебильность, тугоумие. Расстройства чувствительности кожи. Симметричность лица. ^ (ригидность мышц затылка, симптом Кернига). Ослабление силы конечностей, парезы, параличи. Координация. Наличие трофических расстройств. Расстройство функций тазовых органов. ^ (дермографизм, потливость, сухость кожи). Органы чувств (зрение, слух, обоняние, вкус). Дыхательная система Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Участие крыльев носа в акте дыхания, проходимость носовых путей. Пальпаторная болезненность над областью пазух носа. Миндалины: величина, цвет, налет, зев (бледный, гиперемирован). Симметричность обеих половин грудной клетки и их участие в акте дыхания. Тип (брюшной, грудной), глубина, ритмичность и частота дыхания, участие вспомогательных мышц. Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная). Чейн-стоксовское, кусмаулевское, биотовское дыхание. Запах выдыхаемого воздуха (гнилостный, яблочный, фекальный и др.). Участие грудной клетки в акте дыхания. Пальпация. Эластичность, резистентность, голосовое дрожание (его симметричность и интенсивность), болезненность при пальпации (грудины, ребер, межреберных промежутков, корешковые симптомы), ощущение трения плевры, ЧДД. Перкуссия: сравнительная: характер перкуторного звука в сравнимых симметричных участках грудной клетки и границы изменений перкуторного звука (ясный, легочный, укороченный, тупой, темпанический, коробочный, с металлическим оттенком и др.). Аускультация. Дыхание: характер (везикулярное, ослабленное, отсутствует, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое). Хрипы. Их локализация, количество, характер. Сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (локализация, характер). ^ Осмотр сердечной области. Выпячивание и деформация грудной клетки (сердечный горб, систолическое втяжение). Верхушечный толчок: локализация, площадь, сила, высота, приподнимающая, куполообразный, разлитой, ограниченный. Пальпация. Верхушечный и сердечный толчок. Локализация, сила, высота, ширина. Сердечное дрожание (систолическое на аорте, диастолическое на верхушке). Болезненность грудной стенки в области сердца при ощупывании. Характеристика пульса на лучевой артерии: ритмичность, частота, напряжение, наполнение, величина. Дефицит пульса. Отсутствие пульса. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
Аускультация. Тоны: Определить ритм, силу (усиление, ослабление первого и второго тонов); дополнительные тона. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и его разновидности), характер (дующий, пилящий, музыкальный др.). Сила шума (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий). Место наибольшей интенсивности шума, усиление или ослабление при физической нагрузке, в положении на левом боку и стоя с поднятыми руками. Частота и ритм сердечных сокращений, наличие аритмий (дыхательной, экстрасистолической, мерцательной, пароксизмальной тахикардии). Измерение артериального давления (у всех больных). ^ Запах изо рта. Язык: влажность, сухость, налет, цвет, выраженность сосочков, наличие эрозий, язв, трещин, рубцов. Величина языка, отпечатки зубов. ^ : окраска, рыхлость, кровоточивость, кайма. Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении): Форма и величина (с учетом состояния питания), обычная. Живот равномерно или неравномерно выпячен, втянут, запавший, "лягушачий", ладьевидный, отвислый и др. Участие живота в акте дыхания (отставание отдельных областей или всей брюшной стенки при дыхании). Видимая перистальтика желудка и кишечника. Симметричность. Поверхностная пальпация, болезненность при поверхностной пальпации: местная или разлитая, ее локализация и интенсивность. Перитониальный симптом Щеткина - Блюмберга. Расхождение прямых мышц живота, наличие грыжевых отверстий и выпячиваний. Характер перкуторного звука над областью кишечника и желудка (тимпанический, ясный, притуплённый, тупой с указанием локализации). Болезненность при перкуссии (локализация, степень выраженности). Исследование равномерно увеличенного живота для обнаружения жидкости в брюшной полости: перкуссия при вертикальном положении больного, лежа на спине, на правом и левом боку. Феномен флюктуации. ^ Печень, ее размеры. Пальпация печени. Определение ее поверхности (гладкая, бугристая) и консистенции (мягкая, эластичная, плотная). Характера края (закругленный, острый) и болезненности. Доступность желчного пузыря для ощупывания, его величина, консистенция, болезненность. Наличие болезненности при поколачивании в точке проекции желчного пузыря. Выслушивание спонтанной и возникающей при пальпации перистальтики (интенсивность кишечных шумов, отсутствие шумов). Селезенка. При увеличении пальпаторно в положении лежа на спине и на правом боку: плотность и характер прощупываемого края, состояние поверхности, болезненность, ощущение трения. ^ Осмотр поясничной и надлобковой области. Пальпация почек (в положении больного лежа на спине, на боку, стоя). Ее величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность. Болезненность по ходу мочеточников. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Болезненность при поколачивании в поясничной области (симптом Пастернацкого). ^ Выделение синдромов по материалам непосредственного обследования больного Обнаруженные при опросе и физическом исследовании больного признаки необходимо сгруппировать так, чтобы они составили определенные синдромы, характеризующие патологический процесс. ^ На основании жалоб (перечислить жалобы) и данных объективного осмотра (перечислить патологические симптомы), можно поставить предварительный диагноз (выставить предварительный диагноз)… Для постановки клинического диагноза необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования (для подтверждения или отрицания предварительного диагноза); консультации специалистов и проведение дифференциальной диагностики. План обследования составляется для каждого больного индивидуально. Необходимо указать вопросы, требующие уточнения, и те клинико-диагностические манипуляции, анализы и т. п., при помощи которых эти вопросы могут быть решены. ^ Этот раздел начинают с пересмотра ранее выделенных синдромов и их согласование с материалами дополнительного обследования. Нередко удается подметить новые синдромы. Иногда приходится убедиться в ошибочности некоторых ранее выделенных синдромов, отбросить их. Далее нужно перечислить заболевания, которые могут протекать при сочетании имеющихся у больного синдромов. Затем приводят конкретное соображение, позволяющее исключить болезни, имеющие черты сходства, и делают заключение о наиболее вероятной природе патологического процесса у курируемого больного. При этом учитывают результаты проведенных лечебных воздействий. ^ На основании жалоб (перечислить жалобы), объективных данных (перечислить патологические симптомы и синдромы), лабораторных, инструментальных методов исследования (выписать анализы), консультаций специалистов и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить клинический диагноз: - Основное заболевание. - Сопутствующее заболевание. - Осложнения. 14. Лечение Обосновываются лечебные мероприятия, показанные, по мнению куратора, данному больному (режим питания, медикаментозное лечение, терапевтические процедуры, ЛФК), меры предупреждения и лечение осложнений. Даются полные прописи (рецепты) лекарственных средств и их обоснования.
Дневник должен отражать все изменения, происшедшие за истекшие сутки в субъективном и физическом состоянии больного: 1) динамику течения болезни 2) оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств 3) клиническую оценку результатов дополнительного исследования 4) обоснование изменений в диагнозе, лечении |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Схема написания истории болезни пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического |
|
Правила оформления учебной истории болезни Учебно-методические руководство для студентов 4, 5, 6 |
|
Схема написания клинической истории болезни |
|
Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета Схема составления истории |
|
Методические рекомендации Витаминотерапия в педиатрии для студентов 3-6 курсов педиатрического факультета |
|
Методические рекомендации по написанию клинической истории болезни (для студентов 4, 5, 6 курсов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «красноярская государственная... |
|
Лекция №2 На тему: ”Особенности клинического обследования ортопедического На тему:”Особенности клинического обследования ортопедического больного. Лабораторные методы обследования... |
|
Схема учебной истории болезни |
|
Схема учебной истории болезни |
|
Методические рекомендации по курации пациента и оформлению истории болезни больного |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям