Схема учебной истории болезни
|
|
Скачать 26.94 Kb.
|
| Схема учебной истории болезни I. ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ: Вверху страницы название учреждения, из которого исходит рукописный научно-исследовательский труд. В центре фамилия, имя, отчество больного, возраст, диагноз. Фамилия, имя, отчество и группа куратора, автора истории болезни. Внизу город и год издания. II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНОГО III. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на момент поступления) IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: подробное изложение в хронологическом порядке возникшего острого или хронического заболевания или повреждения. Указание места и времени (число, год, час, минуты) заболевания и повреждения. Характерные особенности развития болезни и применявшегося лечения до поступления в стационар. Выявление механизма повреждения и характера оказанной первой помощи. V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: социальное положение семьи, в которой родился больной. Развитие в детском возрасте. Начало трудовой деятельности. Образование. Материально-бытовые условия. Семейное положение. Вредные привычки. Перенесенные и существующие заболевания, ранения, операции. Аллергии. Для женщин – краткий акушерско-гинекологический анамнез. Экспертный и эпидемиологический анамнез. VI. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние и положение больного. Сознание. Конституционный тип. Кожные покровы и видимые слизистые. Тургор кожи. Степень развития подкожной клетчатки. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, субпекторальные, кубитальные, паховые, бедренные). Степень развитости мышечной системы. Костно-связочный аппарат (функции позвоночника, а также крупных и мелких сосудов, врожденные и приобретенные дефекты, длина и окружность конечностей). Дыхательная система: дыхательная экскурсия грудной клетки, окружность ее при максимальном вдохе, размеры эпигастрального угла, пальпация ребер, перкуссия, аускультация, границы правого и левого легкого. Сердечно-сосудистая система: граница сердца, перкуссия, аускультация, тоны сердца. Пульс на лучевых, плечевых сонных, височных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, а также на артериях тыла стопы. Артериальное давление. Венозная система: варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Пищеварительная система: живот, его конфигурация, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, пальпация, перкуссия, аускультация живота. Исследование белой линии живота, пупка и наружных половых колец. Границы печени и селезенки. Мочеполовая система: пальпация почек и мочевого пузыря, симптом Пастернацкого. VII. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ: топографо-анатомическая локализация патологического очага и его исчерпывающая клиническая характеристика (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ IX. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (В ДИНАМИКЕ): общий анализ крови и мочи, биохимические исследования, электрокардиография, флюорография лёгких, рентгенологические и эндоскопические исследования, биопсия и др. X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ XII. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (стол, режим, мед.препараты с указанием дозы и места введения, и др.) и оперативное (показания, метод обезболивания, объем операции, способ завершения вмешательства, послеоперационные назначения). XIII. ДНЕВНИК КУРАЦИИ XIV. ЭПИКРИЗ XV. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА После распределения больных студенты приступают к самостоятельной курации под контролем преподавателя. В конце занятия преподаватель подводит итоги, отвечает на вопросы и задаёт задание к следующему занятию. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям