Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для обучающихся по специальности 060101. 65 Лечебное дело (Methods Handbook)
|
|
Скачать 1.7 Mb.
|
|
Тезисы лекций ^ Внутренние болезни (терапия) – самый большой раздел медицины. Поэтому он изучается на всех курсах, начиная со второго. Терапия изучает не только наибольшее количество болезней, но и методы подхода к больному, воспитывает врачебное мышление. Пропедевтика внутренних болезней – это введение в область терапии (греч. pro – перед, paideuo – обучаю, т.е. «подготовительное обучение»). Она делится на диагностику и частную патологию. Раздел диагностики делится, в свою очередь, на методологию исследования и семиотику, или симптоматологию. Выдающийся русский терапевт С.П. Боткин писал: «Медицина как наука дает известную сумму знаний, но самó знание не дает еще уменья применять его в практической жизни». Диагноз – это врачебное (медицинское) заключение о состоянии здоровья пациента и о природе его заболевания. Термин происходит от греческого diagnosis – распознавание, где dia – отдельно, от; gnoskein – знать. Диагноз для большинства заболеваний ставится по совокупности признаков, нередко не имеющих черт абсолютной специфичности, т.е. патогномоничности. Синдром – это совокупность симптомов (греч. syndrome – скопление; лат. sin – совместно, dromos – проведение), характерных для заболеваний той или иной системы. Выделение синдромов – это важный и необходимый этап на пути к правильному диагнозу. Большинство ученых считает, что синдром – это закономерное сочетание симптомов, объединенных общим патогенезом (Медицинский энциклопедический словарь, 2003). Для того, чтобы правильно распознавать, т.е. диагностировать болезни, нужно освоить методы клинического исследования больных для выявления симптомов болезни, научиться анализировать эти симптомы и объединять их в синдромы для построения диагноза. В этом основная задача кафедры пропедевтики внутренних болезней. ^ Клиническая картина болезни складывается из двух частей: повреждения органов и тканей и реакции организма на них. А так как каждый организм реагирует по-своему, то и клиническая картина болезни может быть различной, несмотря на то, что болезнь одна и та же. В этом заключаются трудности распознавания болезней. По С.П.Боткину «болезнь – это жизнь в условиях нарушенного равновесия обменных процессов и реакция организма на эти изменения». В течении болезни можно различить две стадии: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная стадия болезни характеризуется тем, что с помощью компенсаторных механизмов организм в состоянии восстановить функции органов и систем, но, в отличие от физиологической компенсации, компенсация во время болезни происходит на фоне повреждения. В декомпенсированной стадии болезни появляются жалобы больного, нарушается его самочувствие, работоспособность, качество жизни. Так как законы природы являются объективными и причины, вызывающие болезни, также определëнны, то и болезни проявляются в виде более или менее специфических картин, имеющих ряд присущих им особенностей, или признаков, симптомов (греч. symptom – совпадение). Признаки, которые свидетельствуют о поражении определенных органов и систем или характеризуют определенные причинные факторы, относятся к специфическим, или достоверным, другие же, связанные с общей реакцией организма на заболевание, являются неспецифическими, или вероятными (например, общая слабость, недомогание, повышение температуры, ускорение СОЭ и т.д.). Некоторые специфические признаки являются почти постоянными, при этом они свойственны только конкретному (одному и никакому другому) заболеванию – такие признаки называются патогномоничными (пато... и греч. gnōmonikós – сведущий). Признаки болезни можно разделить также на морфологические и функциональные. Врач – это человек особой профессии. Наряду с общеэтическими нормами он должен овладеть и этикой врача (этика: от лат. ethica – обычай, характер). Этика – учение о морали, нравственности, как одной из форм общественного сознания. Врачебную (медицинскую) этику называют также врачебной деонтологией. Медицинскую деонтологию можно определить как совокупность этических норм выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (А.Л. Гребенев, 2001). В настоящее время устаревшему термину «медицинская деонтология» предпочитают современный термин «биомедэтика». В настоящее время возникла самостоятельная область права – медицинское право. Целый ряд взаимоотношений врача и больного стали регулироваться законами. Для того, чтобы стать хорошим врачом, мало овладеть знаниями и иметь опыт, важно еще соблюдать врачебные этические нормы, быть не только медиком, но и психологом. Сегодня совершенно очевидно, что успехи в лечении болезней в XXI веке стали возможными во многом за счет создания новых, более совершенных (высокотехнологичных) методов диагностики. Однако полагать, что с внедрением технических средств в медицину может уменьшиться роль врача-диагноста, неверно. «Отцом медицины» является древнегреческий врач Гиппократ (около 460 г. до н.э. – между 377-356 гг. до н.э.). Выдающийся продолжатель учения Гиппократа – римский врач Клавдий Гален (II в. н.э., 129-201). Выдающийся представитель философии и медицины Востока – Абу Али Хуссейн Абдаллах… Ибн Сина (X-XI вв., около 980-1037, латинизированная форма – Авиценна), автор более 200 трактатов, в т.ч. – знаменитого Канона врачебной науки (1020). Наряду с Гиппократом и Галеном Авиценна был назван «князем врачей» (duke of medicine). Отцом русской терапии является Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Он впервые ввел в клинику опрос больного, основал анамнестический метод исследования. Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) возглавлял факультетскую терапевтическую клинику Московского Университета, детально разработал и довел до высоты искусства метод анамнеза, позволяющий осуществлять диагностику не только при морфологических, но и при функциональных изменениях в организме. Сергей Петрович Боткин (1832-1889): «Боткинская школа» – это этап использования научной методологии, научно-практической медицины. Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) – профессор Казанского университета, основал кафедру пропедевтики внутренних болезней в Казани, школу функциональной диагностики. ^ Анамнезом называют метод получения данных о больном путем расспроса. Анамнез (ана…+ мнемо…): ана…(греч. ana) – приставка со значением «обратное действие» (соответствует русскому «назад») + …мнемо (…мнез, мнезия; греч. mnéme – память и mnésis – воспоминание) – часть сложных слов, обозначающих отношение к памяти, к воспоминаниям, например, амнезия). Хотя анамнез и является субъективным методом исследования, он связан с реально существующими заболеваниями, отраженными в сознании больного. Создатель русской терапевтической школы М.Я. Мудров рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды, и он впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему клинического исследования больного. Н.А. Мухин и В.С.Моисеев (2002) сообщают, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса. Расспрос также является единственным методом изучения личности больного, характера нервных процессов, определения типа высшей нервной деятельности человека, его конституциональных особенностей, что имеет значение для понимания развития заболевания у конкретного больного. Разделы анамнеза:
2. История настоящего заболевания 3. История жизни больного 3.1. Медицинский анамнез 3.1.1. Перенесенные заболевания 3.1.2. Эпидемиологический анамнез 3.1.3. Аллергологический анамнез 3.1.4. Лекарственный анамнез 3.2. Социальный анамнез 3.2.1. Бытовой анамнез 3.2.2. Семейное положение 3.3. Трудовой анамнез (профессиональная деятельность) 3.4. Половой анамнез 3.5. Семейный анамнез и наследственность 3.6. Вредные привычки (привычные интоксикации) Жалобы больного необходимо подразделять на основные и второстепенные. К основным относятся те, которые наиболее типичны для данного заболевания. Обычно это те жалобы, которые привели больного к врачу. Они являются субъективными признаками болезни. Однако у больного могут быть и второстепенные жалобы, отражающие нарушение общего состояния или свойственные сопутствующему заболеванию. Следует отметить, что жалобы, классифицированные в настоящее время как второстепенные, через какое-то время могут стать главными. Жалобы должны быть тщательно детализированы. Под детализацией подразумевается подробная характеристика жалоб. Это касается как основных, так и второстепенных жалоб. Детализация осуществляется путем задавания вопросов. Вопросы могут быть прямыми и косвенными. Прямыми вопросами являются вопросы, ответы на которые могут быть даны в алгоритме «да-нет». Правильно же поставленными считаются косвенные вопросы. Отвечая на них, больной должен сам подбирать термины, определения. При изучении истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) обращают внимание на причину, правильнее, триггерные механизмы инициирования болезни. Выясняют, с чем сам больной связывает свое заболевание, последовательность развития симптомов, обострений и ремиссий, какие ставились диагнозы и чем лечили больного. Завершать раздел «История настоящего заболевания» надо всегда описанием настоящего ухудшения состояния больного, т.е. тем, что его сейчас привело в клинику, как сейчас он был доставлен в больницу. При различной нозологии у конкретного больного наибольшее значение получает тот или иной раздел истории жизни (anamnesis vitae) больного. Например, у больного язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки наибольшее значение может иметь раздел питания больного и практически малозначимы такие факторы, как этаж, на котором живет больной. Для больного же, перенесшего инфаркт миокарда, значимым может оказаться именно высокий этаж, на котором живет больной. ^ Методы объективного исследования больного делятся на физикальные и лабораторно-инструментальные. Физикальные (или физические) методы подразделяются на осмотр (инспекцию), ощупывание (пальпацию), выстукивание (перкуссию) и выслушивание (аускультацию). Некоторые ученые считают физикальные методы основными, а лабораторно-инструментальные – дополнительными. Но это не всегда оправдано. Термин «общий осмотр» является условным, т.к. он не ограничивается только осмотром тела, а включает и некоторые другие методы непосредственного исследования (пальпацию лимфоузлов, поколачивание по плоским и трубчатым костям и т.д.). Общий осмотр проводится по определенным правилам. План общего осмотра больного включает оценку общего состояния, измерения температуры тела, определение состояния сознания, положения больного, осанки, походки, выражения и особенностей лица, изменения глаз, исследования шеи, щитовидной железы, запаха тела больного и выдыхаемого им воздуха. Проводится антропометрия (измерения роста, веса, индекса массы тела, окружности талии и бедер, отношения ОТ/ОБ). Исследуется телосложение, конституция, кожа и слизистые оболочки, волосы, ногти, подкожная жировая клетчатка и характер питания (упитанность). Большое значение имеют выявление отеков, пальпация лимфатических узлов, исследование костей, мышц, суставов, осмотр отдельных частей тела. Оценку общего состояния осуществляют после комплексного исследования больного. Тяжесть состояния характеризуется степенью нарушения важнейших функций организма (дыхания, кровообращения и др.) и тем, в какой мере это угрожает непосредственно жизни больного. Кроме того, тяжесть состояния определяется и возможностью развития серьезных осложнений в ближайший период жизни. Температура тела – это индикатор теплового состояния организма, регулируемого системой терморегуляции, обеспечивающей функционирование процессов теплопродукции и теплоотдачи через поверхность тела, особенно через кожу (90-95%), а также через легкие, с калом и мочой. Нормальная жизнедеятельность человека возможна в достаточно узком диапазоне в несколько градусов от 36ºС и не выше 40-41ºС. Температура тела в норме составляет 36-37ºС. Суточные колебания обычно регистрируются в пределах 0,3-0,5ºС и не должны превышать 1ºС. Лихорадка (febris, pyrexia) – это, как правило, типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция организма на воздействие пирогенных веществ. Лихорадка, как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию, во многом носит защитный характер. По степени повышения температуры лихорадки делят на 4 типа: субфебрильная температура – 37-38ºС (не выше 38ºС), умеренная лихорадка – 38-39ºС, высокая (пиретическая) лихорадка – 39-41ºС, очень высокая (гиперпиретическая) лихорадка – более 41ºС. У здорового человека обычно сознание ясное. Расстройства сознания – это общее название нарушений интегративной деятельности головного мозга (т.е. отражения окружающей среды), выражающиеся в нарушении способности адекватно воспринимать, осмысливать, реагировать на окружающую обстановку, ориентироваться в ней, вступать в речевой контакт и совершать произвольные целесообразные поведенческие акты. Нарушения сознания возникают вследствие поражения головного мозга (травма, инсульт), метаболических нарушений (гипоксия, гипогликемия, почечная или печеночная недостаточность), интоксикаций, а также при психических заболеваниях. Нарушения сознания классифицируются на количественные (непродуктивные) и качественные (продуктивные). Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Важно для диагностики болезней знать вынужденные положения больных и ориентироваться в причинах их возникновения. Например, ортопноэ – вынужденное положение больного при сердечной недостаточности сидя или в кровати с приподнятым головным концом – способствует уменьшению одышки за счет депонирования крови в органах брюшной полости и нижних конечностях. ^ Лицо больного отражает многие характерные особенности его заболевания и нередко позволяет ориентировочно предположить патологический процесс, которым страдает больной. Лицо лихорадящего больного (facies febris) возбужденное, кожа гиперемирована, отмечается лихорадочный блеск глаз. Лицо больного с заболеваниями почек (facies nephritica) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами. Лицо больного с декомпенсированными митральными пороками сердца (facies mitralis) отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде митральной бабочки. Лицо Корвизара характерно для больных с выраженной сердечной недостаточностью: лицо одутловатое, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей; рот полуоткрыт, глаза тусклые. Лицо больного с тиреотоксикозом (facies Basedovica): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, характерны своеобразный блеск глаз, выпячивание глазных яблок, или экзофтальм. Лицо больного с гипофункцией щитовидной железы (микседемой) (facies micsedemica) − округлое, одутловатое, бледное, с утолщенными носом и губами; характерно значительное ограничение мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд. Исследование шеи дает важную информацию об изменениях щитовидной железы (увеличение), состоянии шейных вен и артерий (сонных). Значение имеют осмотр и пальпация. При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдают выбухание и пульсацию вен шеи. При аортальной недостаточности − пульсацию сонных артерий («пляска каротид»), которая вызывает покачивание головы в направлении вперёд-назад (симптом Альфреда Мюссе). Расчет индекса массы тела (ИМТ) [индекса Кетле́]: ИМТ = масса тела (кг) / [рост (м)]2. ИМТ=18,5 кг/м2 – дефицит массы тела. ИМТ=25-29 кг/м2 – избыток массы тела. ИМТ > 30 кг/м2 – ожирение. Minimum mortality point≈24 кг/м2. Различают следующие конституциональные типы (по М.В. Черноруцкому): астенический, нормостенический и гиперстенический. Нормостенический тип характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому. Астенический тип отличается преимущественным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка узкая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает переднезадний), эпигастральный угол меньше 90°. Астеники склонны к развитию язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, пролапса митрального клапана, туберкулеза легких. Гиперстенический тип характеризуется как бы большей развитостью в ширину, меньшей величиной длины тела – т.е. относительно бóльшим преобладанием поперечных размеров тела над продольными (в их соотношении) в сравнении с тем, что имеется у нормостеников. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол больше 90°, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки узкие. У гиперстеников чаще отмечаются болезни обмена веществ, ожирение, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, т.н. метаболический синдром (или синдром Х), желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь. ^ При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов. Врач сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи. Цианоз − синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови количества восстановленного гемоглобина. Центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания и пороках сердца со сбросом крови справа налево. Это диффузный (теплый) цианоз всей поверхности тела: лица, туловища, конечностей, часто имеющий сероватый оттенок. Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении периферического кровотока, например, при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания в крови восстановленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока. Желтуха обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови более 34,2 мкмоль/л (2 мг%). Бронзовая окраска кожи отмечается при надпочечниковой недостаточности. Кожные высыпания и геморрагии встречаются при многих заболеваниях внутренних органов. По своим морфологическим свойствам, наличию и характеру воспалительной реакции и другим признакам кожные патологические элементы существенно отличаются друг от друга. При многих заболеваниях внутренних органов появляются различные изменения ногтей в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и т.п. Некоторые из этих изменений настолько характерны, что позволяют сразу же заподозрить то или иное заболевание. Например, симптом часовых стекол (ногти приобретают выпуклость, как у «классических» стекол часов, в сочетании с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек) отмечается при хронических легочных заболеваниях, врожденных пороках сердца. При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков. Различают первичное (экзогенно-конституциональное) и алиментарно-обменное ожирение. Отеки – важный симптом заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного синдрома может быть различной − от небольшой пастозности до анасарки со скоплением жидкости в серозных полостях. Различают следующие виды отеков: местные и общие, воспалительные и невоспалительные, инфекционные и аллергические. Местные отеки чаще всего обусловлены регионарным нарушением венозного или лимфооттока, воспалительной реакцией кожи и подкожной клетчатки, аллергической реакцией. Распространенные отёки могут быть обусловлены повышением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения (например, при правожелудочковой сердечной недостаточности), активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, снижением онкотического давления плазмы при гипопротеинемии, уменьшением процесса фильтрации в почках, нарушением сосудистой проницаемости. Для выявления периферических отеков используют следующие методы: ощупывание (пальпация) − надавливание большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца; наблюдение за динамикой массы тела; измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диуреза). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков. Периферические лимфатические узлы в норме представляют собой округлые образования размером до 20 мм, они не выступают над уровнем кожи и не выявляются при осмотре. При пальпации лимфатических узлов определяют их количество, форму, размер, консистенцию, болезненность, подвижность. Некоторые из лимфатических узлов можно пальпировать у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника: кифоз − искривление позвоночника выпуклостью назад, нередко с образованием горба (gibbus); лордоз − искривление позвоночника выпуклостью вперед; сколиоз − боковые искривления позвоночника. При исследовании мышц оценивают степень развития, тонус мышц, а также их болезненность при ощупывании. При физикальном исследовании суставов обращают внимание на конфигурацию, припухлость, болезненность при пальпации и движениях, объем активных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов. ^ Опрос пациента с подозрением на заболевания органов дыхания имеет ряд особенностей. Следует выяснить следующие аспекты анамнеза: указания на перенесённые заболевания бронхолегочной системы, степень выздоровления после них, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, контакт с лёгочными больными, переохлаждение перед заболеванием, аллергические проявления, отрицательные условия труда (профессиональные вредные факторы), наклонность к лёгочным заболеваниям у ближайших родственников, вредные привычки (курение). Основные жалобы: боли в области грудной клетки, кашель, одышка, удушье, кровохарканье, легочное кровотечение. Второстепенными жалобами могут быть лихорадка, озноб, потливость, слабость, потеря аппетита, головные боли, нарушения сна. При наличии боли в грудной клетке необходимо указать ее локализацию и иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность, а также описать условия возникновения и купирования боли. Причинами болей в грудной клетке могут быть заболевания межреберных мышц, невриты, заболевания ребер, плеврит, коронароспазм, рефлекторные боли при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кашель (tussis) − это сложнорефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ или мокроты. Следует характеризовать кашель по патогенезу (лёгочный, рефлекторный, центральный), по длительности (постоянный, периодический), по тембру (лающий, хриплый). Часто кашель сопровождается отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты (sputum), имеющей разный характер. В этом случае необходимо уточнить количество мокроты в течение суток (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), ее цвет, запах, в каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови и т.д.). Кровохарканье (haemoptoe) − наличие крови в мокроте, выделяемой с кашлем. Одышка (dyspnoe) − это субъективное и/или объективное ощущение затруднения дыхания. В зависимости от фазы дыхания различают инспираторную, экспираторную, смешанную одышку; по патогенезу − легочную, сердечную, анемическую, истероидную и т.д. Экспираторная одышка чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей. Симптомы, указывающие на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре. Нередко выявляется вынужденное положение больного с фиксацией верхнего плечевого пояса (во время приступа бронхиальной астмы). При выпоте в плевральную полость или при одностороннем поражении грудной клетки больные стараются лежать на пораженной стороне. При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки и старается лежать на больном боку. При осмотре шеи у больных с обструкцией бронхов можно выявить набухание шейных вен, которое обусловлено нарушением оттока крови по венам в правое предсердие. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение дистальных фаланг рук и ног (симптом барабанных палочек) с деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол. Осмотр грудной клетки включает определение формы, симметричности грудной клетки, измерение окружности грудной клетки и характеристику дыхания. Различают следующие патологические формы грудной клетки: паралитическая, бочкообразная (эмфизематозная), рахитическая, воронкообразная, кифосколиотическая. Задачей пальпации грудной клетки является определение ее болезненности, эластичности (ригидности) и голосового дрожания. Голосовое дрожание − это резонансная вибрация грудной стенки обследуемого, ощущаемая пальпирующей рукой врача, когда пациент произносит слова, которые давали бы наибольшую вибрацию голоса (слова с согласными буквами «р», например, «трактор», «тридцать три»). При определённых патологических условиях голосовое дрожание меняется: ослабляется − при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, опухолях плевры, односторонних нарушениях проходимости бронхов с ателектазом лёгкого; усиливается − при уплотнении лёгочной ткани, наличии полостей, сообщающихся с бронхом. ^ Метод разработан венским врачом Леопольдом Ауэнбруггером (1772-1809), описавшим его в работе «Новый способ, как путём выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни» (1761), распространён в XІX в. Корвизаром. Шкода (1838) объяснил эффект перкуссии законами акустики, т.е. дал научное обоснование метода. Первые перкуссионные наборы включали молоточек и плессиметр (греч. plesso – ударять, metron – мера). Свойства перкуторного звука зависят от высоты − числа колебаний в единицу времени, громкости, или силы, звука − амплитуды звуковых колебаний в единицу времени, тона звука − формы колебаний звука, продолжительности – времени колебаний. Перкуторные звуки делятся на громкие (ясные) и тихие (тупые), длительные (полные) и короткие (пустые), низкие и высокие, тимпанические и нетимпанические звуки. Сила удара зависит от цели и способов перкуссии. Тихая (поверхностная) перкуссия используется при расположении исследуемых органов близко от воздухоносных полостей, при небольших размерах объекта перкуссии, при поверхностном расположении органа. При тихой перкуссии звук проникает на глубину 3-4 см. Громкая (глубокая) перкуссия используется при глубоком расположении исследуемого органа, при больших размерах органа. При громкой перкуссии звук проникает на глубину до 7 см. Тишайшая перкуссия – когда сила удара на пороге слухового восприятия. Задачи перкуссии лёгких: выявление патологических очагов в лёгких и плевральных полостях, границ и размеров патологического очага, определение границ лёгких и подвижности нижнего края лёгких. Цель сравнительной перкуссии лёгких: сравнение анатомически одинаково расположенных перкуторных объектов − с правой и с левой стороны для выявления изменения физических свойств лёгочной ткани. Нормальный перкуторный звук над лёгкими определяется как ясный, или лёгочный. Это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический звук. Изменение перкуторного звука в сторону тупого может происходить вследствие уменьшения воздушности лёгочной ткани (инфильтрация, отёк альвеол, кровоизлияние в лёгкое, пневмосклероз, ателектаз), образования в лёгком какой-либо безвоздушной ткани (опухоли, скопление жидкости в полости) и заполнения плеврального пространства (экссудативный плеврит, гидроторакс, плевральные спайки). Изменение перкуторного звука в сторону тимпанического звука − из-за образования в органах дыхания полостей, содержащих воздух (эмфизема лёгких, дренированная каверна или абсцесс, киста, большие бронхоэктазы, пневмоторакс), расслабления лёгочной ткани (сжатие лёгких выше расположения жидкости, скопившейся в плевре, ателектазе). Если наблюдается наполнение альвеол воздухом с одновременным наличием там жидкости (отёк лёгкого, начальная фаза воспаления) с потерей эластичности легочной ткани, то определяется притуплено-тимпанический звук. Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ лёгкого, а также подвижности нижнего края лёгких. В норме верхушки лёгких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5-8 см, подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии − 6-8 см. Топографическая перкуссия легких имеет важную диагностическую значимость в процессе наблюдения за больным, в оценке результатов лечения (изменение уровня жидкости или воздуха в плевральной полости, изменение подвижности нижнего края лёгких). ^ Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек (1781-1826). В 1819 г. он опубликовал трактат под названием «О посредственной аускультации при распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». Аускультация легких − это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию. Для успешной аускультации необходимы тихое помещение. Следует плотно, прямо перпендикулярно к поверхности тела прикладывать фонендоскоп, излишне им не надавливать, иметь также в виду, что многие звуки могут быть обусловлены не патологическим процессом (мышечные тоны при ознобе, перистальтика желудка и т.д.). При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии. В зависимости от свойств колеблющихся структур звук в норме и патологии имеет различную характеристику. Вариантами основных дыхательных шумов являются нормальное (везикулярное) и ларинготрахеальное (бронхиальное) дыхание. У здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается нормальное (везикулярное) дыхание. Усиление везикулярного дыхания встречается в случаях тонкой грудной клетки, пуэрильного дыхания у детей, викарной гипервентиляции. Ослабление везикулярного дыхания может быть вызвано толстой грудной клеткой, поверхностным дыханием, сужением воздухоносных путей, утолщением плевры, эмфиземой лёгких, начальной стадией крупозной пневмонии, наличием мелких очагов уплотнения, гидро- или пневмотораксом. Патологическое бронхиальное дыхание над лёгкими появляется при инфильтрации лёгочной ткани (воспаление, опухоль, инфаркт и т.д.) (инфильтрационный вариант), компрессии лёгкого при экссудативном плеврите (компрессионный вариант), при образовании в лёгком полости (каверны, абсцесса), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом (амфорический вариант). Различают и другие варианты патологического дыхания: стенотическое дыхание − усиление ларинготрахеального дыхания (сужение трахеи, бронха опухолью), смешанное везикулобронхиальное дыхание − фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха − бронхиального дыхания (очаги уплотнения располагаются в глубине лёгкого). В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии могут выслушиваться хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум. Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). Различают также звучные (консонирующие, от лат. consono – согласно звучу) и незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы. Крепитация возникает в альвеолах, сохраняющих относительную воздушность, при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) – звук разлипающихся альвеол. Шум трения плевры свидетельствует о наличии воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Таким образом, аускультация является одним из основных методов в диагностике заболеваний системы органов дыхания, который позволяет врачу составить представление о наличии возможных изменений в легочной паренхиме, плевральной полости, просвете трахеобронхиального дерева. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям