Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для обучающихся по специальности 060101. 65 Лечебное дело (Methods Handbook)
|
|
Скачать 1.7 Mb.
|
|
^ У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо выяснить наличие в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы у ближайших родственников, указания в анамнезе на ревматические заболевания, ранее диагностированные заболевания сердца, ангины, хронический тонзиллит, венерические болезни. Следует уточнить профессиональные условия, наличие вредных привычек, эндокринных нарушений (ожирения, сахарного диабета). Характерными жалобами для больных с кардиоваскулярной патологией являются боли за грудиной и в области сердца, одышка, удушье, учащенное или редкое сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердце. При опросе следует уточнить возможное наличие у больного отёков, кашля, кровохарканья, снижения толерантности к нагрузке. Большое диагностическое и прогностическое значение имеет болевой синдром, особенно при развитии коронарной недостаточности (стенокардия и инфаркт миокарда). Для боли в грудной клетке при стенокардии характерна локализация за грудиной и иррадиация влево и вверх, в левое плечо, руку, лопатку, реже в область нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область; инициация боли при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, купирование боли − при прекращении нагрузки или после приёма нитратов. Одышка – этот изнуряющий больного симптом нередко констатируется только со слов больного. Объективными признаками одышки являются тахипноэ (учащение дыхания), нарушение регулярности дыхания (паузы, неритмичность). Одышка ослабляет физическую активность больных, так как требует дополнительных затрат энергии. Непосредственными причинами одышки у больных с декомпенсацией левых отделов сердца является застой крови в малом круге кровообращения, приводящий к нарушениям вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, отеку межальвеолярной стенки, нарушению диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану. Кашель возникает при левожелудочковой сердечной недостаточности вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения кашлевых рецепторов («сердечный, или застойный, бронхит»). Для «сердечного» кашля характерно его усиление (или появление) в горизонтальном положении из-за переполнения малого круга кровообращения кровью вследствие усиления притока крови к правым отделам сердца. Утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке (переносимости физической нагрузки) − симптомы, о которых в первую очередь упоминают больные с хронической сердечной недостаточностью. При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на некоторые объективные признаки, связанные с застоем крови в малом или большом кругах кровообращения. Цианоз у сердечных больных обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40-50 г/л и сопровождается периферическим цианозом – акроцианозом. Общее состояние определяется степенью декомпенсации сердечной деятельности и сохранности основных жизненных функций (печёночной, почечной, церебральной) и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым. Сознание может быть ясным и нарушенным (угнетенным и измененным). У больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности положение, как правило, активное. Характерным для больных с сердечной левожелудочковой недостаточностью является ортопноэ – вынужденное положение, которое принимает больной для уменьшения одышки вследствие застойных явлений в малом кругу кровообращения. Для пациентов с сердечной недостаточностью в поздних стадиях характерным является так называемое «лицо Корвизара». Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки и скопления жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Для выявления периферических отеков применяют метод пальпации (надавливание большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т. п.). При наличии отеков в этих местах остаются «ямочки». Для выявления задержки жидкости в организме больного большую помощь может оказать наблюдение за динамикой массы тела, измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диуреза). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков. Важным для диагностики заболеваний сердца является исследование пульса. Пульс – это толчкообразные (лат. pulsus – удар, толчок) колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Для характеристики пульса используют следующие параметры: частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, симметричность (одинаковость на обеих руках), форма. Клиническое измерение артериального давления (АД) имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. АД в обычной клинической практике измеряют по методу Н.С.Короткова (1905) (т.н. «русский метод»), используя сфигмоманометр (аппарат Рива-Роччи) и стетофонендоскоп. Точность измерения АД зависит от соблюдения правил по его измерению. Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях − самоконтроль АД. В настоящее время широко используется суточное мониторирование АД (СМАД). Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: положение больного сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее – на 2 см выше локтевого сгиба. Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5 минут отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут. Оснащение тонометра предусматривает размер манжеты соответствовать по размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер). Необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук соответственно. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Для оценки величины АД измерения на каждой руке следует выполнить не менее двух раз с интервалом не менее минуты, при разнице > 5 мм рт. ст. производят дополнительное измерение. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики артериальной гипертензии повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев. АД измеряется на руках и на ногах. Известно, что в норме артериальное давление на нижних конечностях превышает систолическое АД на верхних конечностях на 10-15 мм рт. ст. Это нормальное различие имеет место только при непрямом измерении АД. Естественно, что при прямом внутриартериальном измерении никакого несоответствия давлений между верхними и нижними конечностями нет. Известен симптом Хилла – увеличение нормального различия систолического АД на руках и ногах. Этот симптом указывает на высокий ударный объем сердца. (Сэр Леонард Хилл (1866-1952) – английский физиолог, Нобелевский лауреат по физиологии (1923). Критерии диагностики повышенного АД – артериальной гипертензии (АГ) различны в зависимости от методов измерения АД. Так, о наличии АГ при измерении АД врачом (или другим медработником) свидетельствует АД ≥ 140/90 мм рт. ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях об АГ свидетельствует АД ≥ 135/85 мм рт. ст., при СМАД об АГ свидетельствует среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт. ст. Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст. Осмотр области сердца предусматривает определение наличия сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. С помощью пальпации исследуют верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсацию в эпигастральной области, выявляют дрожание грудной стенки на ограниченном участке («кошачье мурлыканье»). Верхушечный толчок − это переход сердца в начале систолы (в период напряжения, когда клапаны замкнуты) из «расслабленного» состояния, в котором оно находится во время диастолы, в напряженное. В норме верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Определяют ширину верхушечного толчка (площадь производимого сердцем сотрясения грудной клетки, обычно составляет 1-2 см2), высоту (амплитуда колебаний стенки грудной клетки при верхушечном толчке), силу верхушечного толчка (давление, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы). Причины изменения параметров верхушечного толчка: увеличение сердца (кардиомегалия), гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина грудной клетки, состояние межреберий, положение диафрагмы, степень прикрытия сердца лёгкими. Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне так называемой абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком. В норме сердечный толчок не определяется, его можно пропальпировать только у худощавых лиц с широкими межреберьями. Выявление сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. ^ Перкуссию грудной клетки предложил австрийский терапевт Леопольд Ауэнбруггер (Auenbrugger, 1722-1809). Правильно выполненная перкуссия сердца до сих пор сохраняет свое клиническое значение. Перкуссия области сердца позволяет определить границы сердца с ошибкой не более 1 см. Цель перкуссии – получить представление о границах сердца и ширине сосудистого пучка, о размерах сердца, его положении в грудной клетке, его конфигурации. Для определения границ сердца и сосудистого пучка (в зависимости от силы удара) используется топографическая (разграничительная) перкуссия двух видов – громкая и тихая. При определении границ относительной тупости сердца, т.е. истинных границ сердца, применяют громкую перкуссию или перкуссию средней силы (по Н.А.Мухину и В.С.Моисееву – «сила удара средняя или чуть ниже средней»). Смысл громкой перкуссии в том, чтобы «пробить» легкое и «достать» до сердца. При этой перкуссии добиваются смены перкуторного звука с ясного лëгочного на притупленный (когда легкое начинает «прикрывать» сердце). Сердце – это плотный и безвоздушный орган, бóльшая часть которого прикрыта легкими, а меньшая – не прикрыта легкими. При перкуссии области сердца, не прикрытой легкими, получаемый звук будет абсолютно тупым, поэтому границы сердца, не прикрытые легкими, называют границами абсолютной (или поверхностной) тупости сердца; они отражают проекцию контура сердца, не прикрытого легкими, на грудную клетку. При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, перкуторный звук – притупленный (или относительно тупой), поэтому границы сердца, прикрытые легкими, называют границами относительной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца соответствуют истинной проекции сердца на переднюю грудную стенку, они образованы следующими структурами (при перкуссии согласно обычным правилам): правая граница − правым предсердием, левая – левым желудочком, верхняя – ушком левого предсердия и лëгочным стволом. Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком. Последовательность перкуссии границ относительной тупости сердца: 1) правая граница, 2) левая граница, 3) верхняя граница. Перкуссия должна быть громкая или средней силы. В норме правая граница относительной тупости сердца находится в 4-м межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него, левая находится в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от средне-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка, верхняя граница – на уровне III ребра. Для определения конфигурации сердца, в дополнение к ужé найденным наиболее отдаленным точкам границ сердца, проводят перкуссию по другим межреберьям – справа по 2, 3, 5 межреберьям, слева по 2, 3, 4, 6 межреберьям, получая смену звука с ясного на притупленный. Соединив все полученные точки относительной тупости сердца, получают представление о конфигурации сердца. Под митральной конфигурацией понимают наличие сглаженной талии сердца и дилатации левого предсердия и правого желудочка (расширение сердца вверх и вправо). Такая конфигурация сердца возникает при митральном стенозе. При аортальной конфигурации имеется подчеркнутая талия сердца в сочетании со значительной дилатацией и гипертрофией левого желудочка. Аортальная конфигурация сердца характерна для аортальной недостаточности. Треугольная (трапециевидная) форма сердца наблюдается при наличии большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард). При этом контур сердца приобретает треугольную форму с широким основанием и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку («фигура крыши с дымовой трубой»). Изменение границ сердца может быть обусловлено внесердечными (экстракардиальными) и собственные сердечными (кардиальными) причинами. Из кардиальных причин, меняющих границы сердца, имеют значение патология миокарда, перикарда и эндокарда (клапанов сердца): миокардиты, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, гипертрофия сердца при артериальной гипертензии, кардиосклероз, перикардиты и гидроперикард, пороки сердца. Главным, определяющим фактором изменения границ сердца является расширение (дилатация) полостей сердца. Только гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторные размеры сердца. Смещение правой границы вправо обусловлено увеличением объема правого желудочка при его дилатации. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево, т.е. кнаружи, может быть из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка при митральной недостаточности и аортальных пороках сердца, артериальной гипертензии, дилатационной кардиомиопатии, инфаркте миокарда, миокардите, кардиосклерозе, хронической левожелудочковой сердечной недостаточности (миогенная дилатация). Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх происходит при выраженном расширении левого предсердия, что характерно для митральных пороков, особенно для митрального стеноза. ^ Методы и средства лучевой диагностики. Рентгенологический метод исследования. Общие сведения о медицинском рентгеновском оборудовании. Классификация рентгеновских аппаратов. Устройство и основные элементы рентгеновского аппарата. Рентгеновская трубка. Рентгеновское питающее устройство. Реле времени. Экспонометры. Диафрагмы, тубусы, фильтры. Растры и решетки. Кассеты. Цифровые матрицы. Приемники рентгеновского излучения. Фотолабораторный процесс. Формирование рентгеновского изображения. Его особенности. Рентгеновские и флюорографические кабинеты. Рентгенография (пленочная с прямым увеличением изображения, электрорентгенография). Цифровые методы рентгенографии. Архивы лучевых изображений, в том числе и электронные. Рентгеноскопия. Линейная (аналоговая) томография. Оснащение для интервенционной рентгенологии. Ангиография (артерио-, флебо-, лимфография). Контрастные препараты. Реакции и осложнения при их применении. Подготовка пациента к рентгеноконтрастным исследованиям. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Принципы формирования изображения. Устройство компьютерного томографа. Типы сканирования. Выбор параметров исследования. Мультипланарное и трехмерное преобразование изображения. Методика контрастирования при РКТ (ангиография, урография, холангиография). Анализ компьютерных томограмм. Архивирование изображений. Противорадиационная защита при РКТ. Дозовые нагрузки. Преимущества РКТ. Виртуальные исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Физические основы и техника МР-спектроскопии. Конструкция и типы МРТ. Особенности изображений. Основы МР-анатомии. Контрастирование при МРТ. Методика и параметры исследования. Специальные методики МРТ. Интервенционные вмешательства под контролем МРТ. Побочные эффект. Меры безопасности. МР-ангиография. Ультразвуковая диагностика. Физические основы. Типы аппаратов. Формирование изображения. Методики УЗИ. Интервенционные вмешательства под УЗ-контролем. Радионуклидное исследование. Радионуклидная диагностическая система. Гамма-камера. Эмиссионный гамма-томограф. Радионуклидное исследование in vitro. Радиоимунный анализ. Радионуклидная лаборатория. Радиодиагностическая аппаратура. Радиофармацевтические препараты. Методики радионуклидного диагностического исследования. Анализ результатов исследования. Правила радиационной безопасности. ^ Современные лучевые методы исследования. Рентгенологические методы в диагностике заболеваний легких. Бронхологические методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Показания и противопоказания. РКТ и МРТ в диагностике заболеваний органов дыхания. Радионуклидная диагностика заболеваний легких. Лучевая функциональная анатомия. Сегменты легочной ткани. Аномалии развития легких, трахеи и бронхиального дерева. Рентгенодиагностика наиболее часто встречающихся заболеваний легких. Лучевые симптомы и синдромы заболеваний легких и органов грудной клетки. Симптомы тотального, субтотального затенения, округлой, кольцевидной, треугольной тени, симптом диссеминации. Повреждения легких, плевры, органов средостения. Отек легких. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Инфаркт легкого. Острые воспалительные заболевания легких. Инородные тела в воздухоносных путях. ^ Хронические обструктивные болезни легких. Эмфизема легких. Хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких. Саркоидоз. Туберкулез легких. Паразитарные и грибковые поражения. Опухоли легких. Дифференциальная диагностика диффузных (диссеминированных) болезней легких. Заболевания плевры, диафрагмы. Заболевания органов средостения. ^ Из всех основных физических методов исследования для диагностики заболеваний сердца наибольшее значение имеет аускультация. При этом аускультации сердца, как основе пропедевтики, отводится одно из главных мест в подготовке врача. Качество аускультации в значительной мере определяется стремлением и умением врача анализировать звуковые явления непосредственно во время выслушивания. Аускультацию сердца рассматривают как самое сложное из всех врачебных искусств, поскольку она требует хорошего слуха, способности выявлять минимальные различия в частоте следования тонов и временны́х интервалов, ясного мышления и постоянной тренировки. Аускультация бывает непосредственной и посредственной. Непосредственная аускультация (выслушивание непосредственно ухом) может быть использована и в настоящее время. С ее помощью лучше выслушиваются низкочастотные III и IV тоны сердца. Посредственная аускультация может проводиться фонендоскопом или стетоскопом. Необходимым условием правильной аускультации является абсолютная тишина. Сердце выслушивают в различных положениях (согласно решению врача): стоя, лежа, иногда в коленно-локтевом положении, после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выявляются в положении больного на левом боку (в фазу выдоха). Звуковые явления, связанные с патологией аортального клапана − в вертикальном положении с наклоном туловища вперед. Изменения трехстворчатого клапана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха. Проекции клапанов сердца (с некоторой приблизительностью) таковы. 1. Клапан лëгочной артерии расположен у места прикрепления верхнего края III левого реберного хряща к грудине. 2. Клапан аорты расположен чуть кнутри, немного ниже и глубже клапана лëгочной артерии. 3. Двустворчатый (митральный) клапан находится в пределах верхней 1/3 линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа, и расположен на расстоянии приблизительно от места прикрепления нижнего края III реберного хряща к грудине до уровня 3 межреберья. 4. Трехстворчатый клапан находится в пределах нижних 2/3 линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа, и расположен на этой линии от уровня 3 межреберья до места прикрепления правого V реберного хряща к грудине. Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки. 1. Первая точка – область верхушечного толчка. 2. Вторая точка – 2-е межреберье справа у грудины. Эта точка является местом выслушивания аортального клапана. 3. Третья точка – 2-е межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается клапан лëгочной артерии. 4. Четвертая точка располагается ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus. 5. Пятая точка – 3-е межреберье слева у грудины. Это так называемая точка Боткина – Э́рба. Здесь выслушивается аортальный клапан. 6. Шестая точка аускультации – 4-е межреберье слева у грудины, это дополнительная точка аускультации митрального клапана. Известна также так называемая нулевая (0) точка. Нулевая точка расположена в V межреберье по l. axillaris anterior. В этой точке выслушивают звуки с митрального клапана. Выслушивание сердца проводят также по зонам, соответствующим тем или иным камерам сердца Тонами сердца называются короткие, отрывистые звуки, слышимые при работе сердца. При аускультации сердца выслушиваются два тона – I и II, на фонокардиограмме можно выявить III и IV тоны сердца. Компонентами I тона являются (выделение этих компонентов имеет дидактическое значение):
Согласно классическим представлениям компонентами II тона являются:
III тон называют тоном диастолического наполнения желудочков, у людей старше 30 лет III тон чаще всего обусловлен патологией сердца. Различают внесердечные и внутрисердечные причины изменения тонов сердца. Внесердечные причины изменения тонов: строение грудной клетки, свойства проводящей среды и близлежащих органов. Внутрисердечные причины изменения тонов: изменения сократительной функции миокарда, физических свойств клапанов, высоты давления в аорте и лëгочной артерии, увеличение интервалов между компонентами тонов. Усиление II тона на аорте (акцент II тона) происходит при артериальной гипертензии, изменении клапанов, потере эластичности аортальной стенки. Ослабление II тона на аорте − при ослаблении работы левого желудочка, значительном стенозе устья аорты, недостаточности клапанов аорты. Усиливается II тон на лëгочной артерии при наличии лëгочной гипертензии. Ослабление II тона на лëгочной артерии встречается при недостаточности и стенозе лëгочной артерии, недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности правого желудочка. Когда тон слегка раздваивается – это расщепление, когда отчетливо слышатся два звука – раздвоение. Раздвоение (расщепление) I тона происходит тогда, когда неодновременно сокращаются левый и правый желудочки. Раздвоение (расщепление) II тона происходит, когда неодновременно захлопываются клапаны лëгочной артерии и аорты. Вопрос о том, является ли III тон физиологическим или патологическим, решается врачом с обязательным учетом конкретных обстоятельств, при которых этот тон выслушивается. Если III тон обнаруживается у худощавого человека моложе 30 лет без признаков патологии сердца, то его можно оценить как физиологический. В старшей же возрастной группе, а также при наличии заболеваний сердца, III тон оценивается как патологический. Патологический IV тон обычно является результатом повышенного сопротивления при заполнении желудочков сердца кровью. К диастолическим трехчленным ритмам относят так называемые ритм галопа и ритм перепела. Ритмом галопа сердца называется трехчленный ритм при высокой частоте сердечных сокращений. Своё название он получил по сходству со звуками галопа скачущей лошади. Ритм галопа может быть двух типов: протодиастолический и пресистолический. Ритм перепела выслушивается при митральном стенозе, он состоит из 3-х звуков: I тон, II тон, щелчок открытия митрального клапана. В патологии могут быть выслушаны также дополнительные звуки в систолу: систолический щелчок на верхушке сердца, обусловленный митральным пролапсом, и систолический тон изгнания на основании сердца при большом сердечном выбросе и изменениях крупных сосудов. ^ Шýмами сердца называют более продолжительные и менее гармонические по сравнению с тонами звуки, возникающие в тех местах сердечного цикла, в которых не должно быть никаких звуковых явлений. Шумы, слышимые над областью сердца, могут возникать либо внутри самого сердца – внутрисердечные шумы, либо в связи с поражением окружающих его тканей – внесердечные шумы. Внутрисердечные шумы, в свою очередь, делятся на органические и функциональные. К  органическим шумам относят шумы, возникающие вследствие органического поражения клапанов сердца, его створок (а также сердечных перегородок). К функциональным шумам в настоящее время относят 2 группы шумов: 1) шумы акцидентальные – динамические, обусловленные ускорением движения крови через анатомически неизмененные отверстия, и анемические шумы, обусловленные снижением вязкости крови; 2) шумы, в основе которых лежат нарушения функции клапанного аппарата, у людей с органическим поражением сердца.В клинике большинство шумов возникает при 3-х следующих ситуациях:
Шуму даются следующие характеристики (в порядке зна́чимости): а) отношение к фазам деятельности сердца (расположение в сердечном цикле), б) продолжительность шума, в) громкость (интенсивность) шума, г) локализация – место наилучшего выслушивания шума, д) характер (тембр) шума, е) проведение (иррадиация) шума, ж) форма (конфигурация) шума. Клапанные шумы сердца могут возникать при сужениях отверстий, при недостаточности клапанов. Таким образом, при пороках сердца (если нет врожденных аномалий), в принципе, могут возникнуть лишь 8 шумов: 4 систолических и 4 диастолических. Если в сердце выслушиваются два шума, относящиеся к различным фазам деятельности сердца, очевидно, имеются два порока. Если же в двух точках выслушиваются шумы, относящиеся к одной фазе деятельности сердца, то могут быть два варианта: либо эти шумы самостоятельные и они соответствуют двум порокам сердца, либо шум в одной из точек самостоятельный, а в другой – проводной. Для решения этой задачи определяется звучание шума по всей длине расстояния между двумя этими точками. Однако не всегда можно определить причину шума по его времени появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к несложным функциональным и фармакологическим пробам. ^ Электрические явления в живой ткани впервые наблюдал Луиджи Гальвани (Luigi Aloisio Galvani, 1737-1798) – итальянский анатом и физиолог, один из основателей учения об электричестве, основоположник электрофизиологии. С 1771 г. он занимался изучением электрических явлений в различных тканях. Л. Гальвани предположил, что сокращения мышц вызваны возникновением в них электрического тока. В 1791 г. он опубликовал «Трактат о силах электричества при мышечном движении». Объяснение этому явлению в 1792-1794 гг. дал Алессандро Вольта (A.Volta, 1745-1827), доказавший, что сокращение мышц в опыте Гальвани вызывается электрическим током, возникающим в месте соприкосновения двух металлов. В 1849 г. швейцарский ученый Эмиль Генрих Дюбуа-Реймон (E.G. du Bois-Reimond, 1818-1896) установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть тканей электроотрицательна по отношению к участкам, находящимся в состоянии покоя. В 1854 г. Герман Людвиг Фердинанд Гельмгольц (H.L.F.Helmholtz, 1821-1894) показал, что впереди волны сокращения распространяется электроотрицательная волна. В 1875 г. Аугустус Дэзире Уоллер (A.D.Waller, 1856-1922) сконструировал капиллярный электрометр и в 1887 г. при его помощи зарегистрировал электродвижущую силу (ЭДС) сердца живого человека. Уоллер доказал, что тело является проводником, окружающим источник ЭДС – сердце. В 1903 г. Виллем Эйнтховен (Willem Einthoven, 1860-1927) – голландский врач и электрофизиолог, лауреат Нобелевской премии (1924), для записи электрокардиограмм сконструировал на основе струнного гальванометра Швейггера (J.S.Schweigger) электрокардиограф – 1903 г. считается годом рождения электрокардиографии. Эйнтховен предложил первое практическое применение электрокардиографии. В России электрокардиограмма была впервые записана в 1906 г. профессором Казанского университета Александром Филипповичем Самойловым (Александром Фишелевичем Шмулем) (1867-1930), а ее клиническое применение связано с В.Ф. Зелениным (1881-1968), описавшим ЭКГ при увеличении отделов сердца (1910). Миокард обладает четырьмя основными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Распространение импульса деполяризации, возникающего у здорового человека в Р-клетках синусового узла, происходит по проводящим путям. Проводящая система сердца включает синусовый узел (узел Киса – Флака), предсердные межузловые пути (передний тракт Бахмана, средний – Венкебаха и задний – Тореля), атриовентрикулярный узел (Ашоффа – Тавары), общий ствол, правую и левую ножки пучка Гиса, переднюю и заднюю ветви левой ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье. Происхождение ЭКГ рассматривается с позиции изменений трансмембранного потенциала миокардиальных клеток. В состоянии покоя внешняя поверхность клетки заряжена положительно. Разница потенциалов между различными ее участками отсутствует. Между возбужденным и невозбужденным полюсами клетки возникает разность потенциалов, нарастающая до тех пор, пока волна возбуждения или следом идущей реполяризации не охватит половины клетки. По мере дальнейшего охвата клетки деполяризацией или реполяризацией разница потенциалов на полюсах клетки снижается и полностью исчезает при завершении деполяризации перед реполяризацией и после реполяризации в период покоя. Таким образом, на границе возбужденного и невозбужденного участков клетки возникают близко прилегающие друг к другу положительные и отрицательные заряды, названные Франком Вильсоном (F.N.Wilson, 1890-1952) элементарным диполем. Регистрация разности потенциалов на поверхности клетки позволяет получить двунаправленную кривую электрограммы одной клетки. В сердце одновременно возникает множество диполей. Их ЭДС складывается по принципу сложения векторов, формируя моментные вектора ЭДС сердца. Направление и величина моментных векторов постоянно меняются, но условно считается, что они исходят из одной точки, называемой электрическим центром, и направлены от основания к верхушке сердца. Преобладающее направление моментных векторов образует результирующие векторы сердца: деполяризации предсердий, деполяризации и реполяризации желудочков. Направление вектора деполяризации желудочков называется электрической осью сердца. Для регистрации ЭКГ в обычной практике используется 12 отведений: I, II и III стандартные отведения, усиленные однополюсные отведения от конечностей – aVR, aVL, aVF и 6 однополюсных грудных отведений – V1, V2, V3, V4, V5 и V6. ЭКГ представляет графическую запись проекции векторов сердца на оси этих отведений. На ЭКГ различают несколько зубцов, интервалов и сегментов. Происхождение зубца Р связано с деполяризацией предсердий. Далее регистрируется сегмент PQ, расположенный почти горизонтально на нулевой линии (изолинии). В это время импульс деполяризации проходит через атриовентрикулярный узел и ствол пучка Гиса, но величина его очень мала. Из-за малой величины вектора на ЭКГ не отображается и реполяризация предсердий. После сегмента PQ регистрируется комплекс QRS, обусловленный деполяризацией желудочков, за которым следует сегмент ST (фаза плато реполяризации желудочков) и зубец Т (конечная фаза быстрой реполяризации желудочков), составляющие конечную часть желудочкового комплекса. После зубца Т устанавливается изолиния. В некоторых случаях вслед за зубцом Т регистрируется невысокий зубец U, происхождение которого до конца не изучено. В большинстве отведений зубец Р положительный, имеет округлую форму, высоту 0,5-2,5 мм и ширину 0,07-0,10 сек. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, а в отведении V1 может быть отрицательным или двухфазным. Отрицательный зубец Q может выявляться не во всех отведениях, в норме его ширина не должна превышать 0,03 сек, а глубина – ¼ амплитуды следующего за ним зубца R. Положительный зубец R является основным зубцом желудочкового комплекса в большинстве отведений, во II отведении амплитуда зубца R может доходить до 20 мм. В грудных отведениях, начиная с V1, зубец R постепенно нарастает и достигает максимума (до 25 мм) в отведении V4, затем его амплитуда немного снижается в V5 и V6. Отрицательный зубец S определяется не во всех отведениях, наиболее выражен он в отведениях V1 и V2. Продолжительность всего комплекса QRS в норме составляет 0,06-0,10 сек. Зубец Т в различных отведениях может быть положительным, отрицательным или изоэлектричным. Атриовентрикулярная проводимость оценивается по продолжительности интервала PQ, измеряемой от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме продолжительность интервала PQ находится в пределах 0,12-0,20 сек. Сегмент ST в норме располагается на изолинии, допускаются его отклонения вверх (элевация) на 1 мм и вниз (депрессия) – на 0,5 мм. Интервал QT соответствует электрической систоле желудочков и измеряется от начала зубца Q до конца зубца Т. Нормальная продолжительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). С диагностической целью используется корригированный интервал QT (QTc), рассчитываемый по формуле Базетта: QTc = QT (мс) / √RR (сек). ЧСС вычисляется по формуле 60/RR. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям