Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького

Скачать 119.6 Kb.

Название	Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького
Дата	22.03.2013
Размер	119.6 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Анатомия и физиология
Этиология и патогенез острого холецистита
Симптоматика и клиническое течение острого холецистита
Дифференциальный диагноз острого холецистита
Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГО

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ ім. К.Т.ОВНАТАНЯНА

Острый и хронический холециститы. Желчнокаменная болезнь

Проф. Хацко В.В.

Актуальность темы.

Заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей в настоящее время страдает почти каждая 4-я женщина и каждый 10-й мужчина. Около 10% всего взрослого населения имеют камни в желчных путях. Заболеваемость холециститом составляет 3,9 на 1000 населения. Примерно ¼ часть населения старше 60 лет имеют камни в желчном пузыре. У каждого 4-5-го пациента с камнями жёлчного пузыря выявляются камни в холедохе.

Острый холецистит (ОХ) среди острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2-е место (после острого аппендицита). Примерно у 20% больных с ритмичными проявлениями жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) развивается острый холецистит.

В СНГ ежегодно производится 65-100 тысяч операций по поводу холецистита. Послеоперационная летальность не имеет тенденции к снижению и составляет 1,3 –26 % ,а при осложнённых формах острого холецистита (ОХ)-12-43% .

Врач любой специальности, а особенно хирург, должен уметь поставить правильный диагноз холецистита, жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) и оказать оптимальную врачебную помощь.

^ Анатомия и физиология

Печень - придаточная железа пищеварительного канала. Масса печени у взрослого человека 1200-1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением задней поверхности. С учётом внутриорганной архитектоники различают 8 сегментов. Структурной единицей печени является долька . Кровоснабжение печени – собственная печёночная артерия ( 25 % притока крови ) и воротная вена ( 75 % притока крови – от ЖКТ , поджелудочной железы и селезенки ) . Венозный отток из печени осуществляется в нижнюю полую вену по трём стволам печёночных вен.

Общий печёночный проток формируется путём слияния правого и левого печеночного протоков и, сливаясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Часто встречаются различные варианты строения, реже аномалии развития. 4 части ОЖП: супрадуоденальная, ретродуоденальная, панкреатическая, интрамунальная. Открывается ОЖП в ДПК на фатеровом сосочке.

Желчный пузырь (ЖП) расположен на висцеральной поверхности печени, емкость 50-80 мл. Кровоснабжение – через пузырную артерию от правой печеночной артерии. Есть различные варианты отхождения пузырной артерии и протоков.

Функции печени весьма многообразны. Она принимает участие в :

- углеводном обмене;

- жировом;

- белковосинтетическая;

- пигментная;

- желчеобразовательная (около 1500 мл в сутки)

- дезинтоксикационная;

- защитная.

Функции желчного пузыря :

- резервуарная;

- концентрационная (в 5-10 раз);

- эвакуаторная;

В норме регуляция жёлчевыведения осуществляется следующим образом с сокращения жёлчного пузыря (ЖП) и расслабление сфинктеров – вагус. Спазм сфинктеров, переполнение ЖП – симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на ЖП и протоки. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

^ Этиология и патогенез острого холецистита

Предрасполагающие факторы:

Местные – 1) особенности анотомического строения;

2) механические и химические факторы, ведущие к

первичному повреждению стенки желчного пузыря,

застою желчи, повышению её литогенности,

сосудистым нарушениям.

Общие - 1) сенсибилизация организма

2) заболевания, подавляющие иммунобиологические

реакции организма;

3) нарушения нейрогуморальной регуляции желчного

пузыря и желчевыводящих путей;

4) наследственность.

Производящий фактор:

Внедрение в стенку желчного пузыря гноеродной микрофлоры.

Пути проникновения инфекции:

Энтерогенный ( восходящий ) ;
Гематогенный;
Лимфогенный;
Нисходящий (из печени);
По соприкосновению с соседними органами.

Патогенез острого холецистита.

- застой желчи;

- повышение литогенности желчи;

- отёк стенки желчного пузыря, нарушение микроциркуляции;

- сосудистые нарушения;

- эрозии и изъявления слизистой оболочки желчного пузыря от камней;

- панкреато-билиарный рефлюкс.

Острым холециститом чаще болеют люди старше 50 лет. Соотношение

женщин и мужчин 7:1 .

Патогенез камнеобразования.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гипатобилиарной системы, характеризующееся образованием камнейв желчном пузыре (холецистолитиоз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способстуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. В 76% случаев камни образуются в желчном пузыре, в 23% - в желчных протоках, в 1% - в печени.

Современные представления о механизме образования желчных камней следующие:

перенасыщение желчи холестерином;
активация в ней процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ);
изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента и лецитин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону);
резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней.

В состав липидного комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды и холестерин, электролиты;

под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление и стенкой ЖП выделяется слизь, содержащая гликопротеид;
в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу;

слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в среднем на 0,2 см³, а наружные – на 0,9 см³ в год, коэффициент роста составляет 2,6 мм в год (Н.Mok, 1986).

Развитию желчных камней в желчевыводящих путях способствуют: нарушения обмена (при ожирении, подагре, сахарном диабете и др.), чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад гемоглобина, усиленное образование билирубина, генетические факторы (в печени оюразуется литогенная желчь), погрешности в диете, гиповитаминоз А, беременность, малоподвижный образ жизни, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, оральные контрацептивы, инфекция. Микроорганизмы выделяют фермент ß- глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В инфицированной желчи мало глюкуроновой кислоты (ингибитора ß- глюкуронидазы). Образовавшийся в избытке неконъюгированный билирубин – компонент пигментных желчных камней. Кроме того, микробы выделяют лецитиназы (фосфолипазы), расщепляющие лецинин желчи, что способствует выпадению холестерина в осадок.

Различают следующие виды желчных камней:

Гомогенные (однородные) камни:
1. холестериновые камни (10%) – образуются на почве расстройств об- мена веществ, без воспалительных изменений в ЖП;
2. пигментные (билирубиновые) камни (6%) образуются в асептической среде вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талаосемии.
3. известковые камни (4%).
Смешанные камни (80%). Ядро состоит из органического вещества,

вокруг которого отлагаются слои из холестерина, билирубина, солей кальция.

Сложные камни (10%). Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в ЖП и желчных протоках.

Патоморфология

При остром холецистите развивается катаральное, фибринозное и гнойное воспаление. Стенка желчного пузыря утолщена, отечная, гиперемирована с налетами фибрина и гноя. Прогрессирование процесса может привести к некрозу (гангрене) стенки пузыря.

При хроническом холецистите (ХХ) пузырь склерозирован, деформирован, с соединительными сращениями. Гистологически – атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, часто петрификация, возможны образование аденом (предрак) и облитерация просвета.

Классификация ОХ

По наличию камней:

Острый калькулезный холецистит.

П. Острый бескаменный холецистит

Катаральный.
Флегмонозный.
Гангренозный.
Перфоративный.
Осложненный:

а) водянка;

б) эмпиема;

в) панкреатит;

г) желтуха;

д) гепатит;

е) холангит;

ж) инфильтрат;

з) абсцесс;

и) печеночно-почечная недостаточность;

к) перитонит (местный, разлитой, общий).

Клинические формы ОХ:

септическая;
желтушная;
панкреатическая;
кардиальная.

Классификация ХХ

По наличию камней:

хронический калькулезный,
хронический бескаменный (бактериальный, ферментативный, сосудистый, послеоперационный, посттравматический).

Практическое значение имеет разделение ХХ на:

первичный (без предыдущего острого приступа),
рецидивирующий:

а) с нарушением проходимости желчных протоков;

б) септический холангит,

в) склерозирующий холангит;

г) водянка ЖП;

д) панкреатит;

е) гепатит;

ж) склероз ЖП;

з) околопузырный хронический абсцесс;

и) внутренний свищ.

Варианты течения ЖКБ:

1. Бессимптомный холелитиаз.

2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

3. Острый холецистит.

4. Осложнения холецистита.

5. Холедохолитиаз.

^

Симптоматика и клиническое течение острого холецистита

1. Болевой синдром.

2. Диспептический синдром.

3. Температурная реакция.

4. Напряжение мышц в правом подреберье.

5. Абдоминальные симптомы:

- Ортнера-Грекова,

- Мюсси-Георгиевского,

- Мерфи-Образцова,

- Щеткина-Блюмберга,

- Кера,

- Захарьина,

- Василенко,

- Караванова.

Симптоматика ОХ может нарастать в течение 2-3 часов, но после начатого консервативного лечения состояние больного обычно улучшается.

Осложненный холецистит (гангренозный, перфоративный и др.) проявляется самой тяжелой клинической картиной (выраженная интоксикация, перитонит и т.д.).

Симптоматика и клиническое течение ЖКБ

и хронического холецистита

Различают 3 стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную (ее формы – диспептическая, болевая торпидная и болевая приступообразная (желчная колика).

При ХХ больной длительное время ощущает горечь во рту, умеренную болезненность или чувство тяжести, в области правого подреберья При перихолецистите боль оличается постояноством и связана с изменением положения тела. Боли иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в область сердца. Больные жалуются на диспептические расстройства (отрыжку, тошноту, рвоту, иногда – на субфебрильную температуру тела.

После погрешностей в диете, чрезмерной физической нагрузки наступает обострение заболевания, с клиникой ОХ. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную и рецидивирующую формы заболевания.

Диагностическая программа при ОХ

1. Анамнез и физикальные методы обследования.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

3. Сонография.

4. Общий анализ крови и мочи.

5. Диастаза мочи.

6. Лапароскопия.

7. Термография.

8. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, аланинаминотрансфера за,аспарагинный азот, креатинин).

9. Коагулограмма.

Диагностическая программа при ХХ и ЖКБ

1. Анализ и физикальные методы обследования.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

3. Оральная или внутривенная холецистография.

4. Сонография.

5. Общий анализ крови и мочи.

6. Анализ мочи на диастазу.

7. Биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, печеночные пробы, щелочная фосфатаза).

8. Коагулограмма.

9. Дуоденальное зондирование (при бескаменном холецистите).

10.Фиброгастродуоденоскопия.
^

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Дифдиагностика проводится с:

-перфоративная гастродуоденальная язва:

-острый панкреатит;

-острый аппендицит;

-кишечная непроходимость;

-внутрипеченочный абсцесс;

-правосторонняя почечная колика;

-пиелонефрит, паранефрит;

-правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит;

-правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

-острые хирургические заболевания ЖКТ;

-инфекционный гепатит;стенокардия.
^

Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ

-хронический гепатит,

-хронический панкреатит,

-хронический бескаменный холецистит,

-хронический колит,

-язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

-лямблиоз желчного пузыря,

-мочекаменная болезнь,

-рак желчного пузыря,

-диафрагмальная грыжа,

-опухоль правой половины ободочной кишки,

-все виды желтух.

Тактика лечения при остром холецистите.

Больные с ОХ должны лечиться в хирургическом отделении. Принята активно – выжидательная тактика лечения. При катаральной форме ОХ – комплексное консервативное лечение: постельный режим; голод – на 1-3 сутки, затем стол 35; холод на правое подреберье; спазмолитики; ненаркотические анальгетики; антибиотики широкого спектра действия; сульфаниламиды; ингибиторы протеаз; десенсибилизирующие препараты; дезинтоксикационная терапия;витаминотерапия.

Примерно в 75% случаях наступает улучшение состояния пациента.

Выбор метода лечения определяется:
1. Выраженностью клинической картины.
2. Степенью морфологических изменений в желчном пузыре, желчных протоках и соседних органах.
3. Наличием или отсутствием осложнений.
4. Наличием сопутствующих заболеваний и их тяжестью.

При деструктивных формах воспаления (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), а также при развитии перитонита показано экстренное оперативное вмешательство (вынужденная операция по жизненным показаниям).

В случае неэффективности консервативного лечения и отсутствия улучшения в состоянии больного через 24 – 72 часа после поступления в стационар производят срочную операцию (традиционную или лапароскопическую холецистэктомию; холецистотомию у тяжелых пожилых больных).

Отсроченная операция показана после затиханий воспалительного процесса через 7-10 суток от начала приступа у больных, страдающих острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания.

В случае быстрого стихания острого процесса на фоне консервативной терапии всем больным с ОХ следует произвести обследование по указанной диагностической программе. При выявлении калькулезного холецистита пациентов следует оперировать через 2-3 недели, не выписывая из стационара (ранняя плановая операция), либо в состоянии полной ремиссии, спустя 4-6 мес. после приступа (в «холодном» периоде).

Тактика лечения при хроническом холецистите.

Больных с хроническим бескаменным холециститом лечат гастроэнтерологи. Хирургическому лечению подлежат все формы хронического калькулезного холецистита и хронический бескаменный холецистит со стойким бактериальным инфицированием ЖП и протоков при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Объем операции – традиционная или лапароскопическая холецистэктомия.

Способы лечения ЖКБ

1. Пероральное введение ксенодеоксихолевой кислоты вызывает растворение холестериновых желчных камней в течение 1-2 лет в 20-30% случаев.

2.Ударноволновая литотрипсия.

3.Оперативное лечение (лапароскопическое или традиционное): холецистэктомия; холецистостомия; холедохолитотомия с последующим глухим швом общего желчного протока, наружным или внутренним дренированием (при осложненном холецистите); эндоскопическая ретроградная или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (при осложненном холецистите).

Прогноз ОХ зависит от формы заболевания и своевременности лечения. Так, при катаральном холецистите рано начатое лечение может привести к выздоровлению, однако чаще заболевание принимает хронический характер. Прогноз острого гнойного холецистита серьезный у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при присоединении осложнений. Прогноз при ХХ, как правило благоприятный.

Профилактика ОХ и ЖКБ сводится к правильному питанию и режиму, борьбе с адинамией, ожирением, запорами, заболеваниями органов брюшной полости. В профилактике ХХ, кроме вышеперечисленного, большое значение имеет своевременное и правильное лечение ОХ.

Литература.

1.Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И. и др. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей. – СПб: Специальная литература, 1999.-268с.

2.Ковальчук Л.Я., Саєнко В.Ф.,Книшов Г.В. Клінічна хірургія.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.-Т.2.-С.195-214.

3. Кузин Н.М., Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995.-С.492-517.

4. Окороков А.Н. Желчнокаменная болезнь//Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. литература,2000.-Т.1.-С.504-522.

5. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит.-М.:Медицина, 1991.-320с.

6.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей.-Киев: Здоров'я, 1993.-508с.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького		Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького
	Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького		Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького інформаційний пакет
	Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького		Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
	Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького		Олена Комова економіст та правознавець. Закінчила Донецький державний університет. Після отримання Олена Комова – економіст та правознавець. Закінчила Донецький державний університет. Після отримання...
	Высказывание М. Горького, вопросы		Н. В. Свиридов Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького

Симптоматика и клиническое течение острого холецистита

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Дифференциальный диагноз ЖКБ и ХХ

Похожие: