Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів icon

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів





НазваниеМіністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів
страница1/4
Дата27.03.2013
Размер1.29 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4
Міністерство охорони здоров’я України


Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького


НЕВРОЛОГІЯ


Модуль 2 «Спеціальна неврологія»


Навчально-методичні рекомендації

для аудиторної та самостійної роботи студентів

IV курсу медичного факультету

вищих медичних учбових закладів

III-IV рівнів акредитації


(2 частина)


Львів – 2011

Навчально-методичні рекомендації підготували викладачі кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: д.м.н., проф. Негрич Т.І.; к.м.н., доц. Король Г.М.; к.м.н., доц. Мар’єнко Л.Б.; к.м.н., доц. Боженко Н.Л.; к.м.н., доц. Матвієнко Ю.О.; к.м.н., доц. Малярська Н.В.; к.м.н., асист. Шоробура М.С.; к.м.н., асист. Мар’єнко К.М.; к.м.н. Сиротіна О.С.; асист. Вівчар Р.Я.


^ Відповідальний редактор: завідувач кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького д.м.н., проф. Пшик С.С.


^ Відповідальний за випуск: проректор з навчальної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.м.н., проф. Гжегоцький М.Р.


Рецензент: завідувач кафедри внутрішньої медицини №1, д.м.н., проф. Абрагамович О.О.


Навчально-методичні рекомендації розглянуті та затверджені профільною методичною комісією Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 13 від 05.05.2011 р.)




ПЕРЕДМОВА

Навчально-методичні рекомендації підготовлені з урахуванням сучасних теоретичних і практичних вимог до знань, умінь та навичок, необхідних майбутнім лікарям при наданні медичної допомоги хворим з неврологічною патологією. В рекомендаціях прийнятий до уваги новий підхід до викладання – об'єднання в єдиний комплекс навчання теоретич­ним основам неврології та практичним навичкам обстеження неврологічних хворих, методології поста­новки діагнозу неврологічного захворювання, що дуже важливо для практичної діяльності лікаря. Навчально-методичні рекомендації складені у відповідності з наступними нормативними документами: – типової навчальної програми з дисципліни «Неврологія» для студентів вищих медичних закладів, затвердженої 19.06.2007 року; освітньо-кваліфікаційними характеристиками (ОКХ) і освітньо-професійними програмами (ОПП) підготовки фахівців, затвердженими наказом МОН України від 16.04.03 за №239 “Про затвердження складових галузевих стандартів вищої освіти з напряму підготовки 1101 “Медицина”; експериментальним навчальним планом, розробленим на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ЕСТS) і затвердженим наказом МОЗ України від 31.01.2005 за №52 “Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня “Спеціаліст” кваліфікації “Лікар” у вищих навчальних закладах ІІІ-ІУ рівнів акредитації України за спеціальностями “Лікувальна справа”, “Педіатрія”, “Медико-профілактича справа”; – наказом МОЗ України від 31.01.03 за №148 “Про заходи щодо реалізації положень Болонської декларації у системі вищої медичної і фармацевтичної освіти”.

Програма дисципліни структурована на 2 модулі:

Модуль 1. Загальна неврологія;

Модуль 2. Спеціальна неврологія.

До складу Модуля 2. Спеціальна неврологія – входять 3 змістових блоки модулів:

Змістовий модуль 1. Судинні захворювання головного та спинного мозку. Пароксизмальні стани, цефалгії, порушення сну. Нейроінтоксикації. Травматичні ураження нервової системи.

Змістовий модуль 2. Інфекційні, інфекційно-алергічні, демієлінізуючі паразитарні захворювання нервової системи, пріонові інфекції, нейроберреліоз. Боковий аміотрофічний склероз.

Змістовий модуль 3. Захворювання периферичної нервової системи. Перинатальні ураження нервової системи. Соматоневрологічні синдроми. Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи. Вроджені дефекти хребта і спинного мозку.

^ Опис навчального плану з дисципліни “Неврологія” Модуль 2

Струк-тура

нав-чальної

дисцип-ліни

Кількість годин, з них

Рік нав-чан-ня

^ Вид

контролю

Всього

Аудиторних

СРС

Лек-цій

Прак-тичних занять
















4




Кредитів ЕСТS

2,5
















Модуль 2:

Змісто-вих модулів 3

75 год./ 2,5 креди-ти ЕСТS

12

40

23




Поточний та підсумко-вий

В тому числі, підсум-ковий модуль-ний контроль засвоєн-ня 1 модуля

8 год./ 0,3 креди-ту ЕСТS




4

4




_”_

Практичні заняття передбачають: 1) дослідження студентами неврологічного статусу здорової людини; 2) дослідження студентами статусу при різних захворюваннях нервової системи; виявлення симптомів і синдромів; 3) постанову топічного і клінічного діагнозу; проведення диференційного діагнозу; 4) призначення сучасного лікування неврологічних хворих; 5) вирішення ситуаційних задач, задач за типом ліцензійного іспиту «Крок-2».

Головною метою курсу з спеціальної неврології є навчання студентів навичкам обстеження неврологічних хворих, методології поста­новки діагнозу неврологічного захворювання, вибору тактики лікування та на­дання термінової допомоги при невідкладних станах.

Окреме місце повинно відводитись вивченню гострих станів – порушень кровообігу у головному мозку, епілептичного статусу, неврологічних больових синдромів, уражень нервової системи при патології внутрішніх органів, порушень функцій вегетативної і периферичної нервової систем. Для студентів медичного факультету передбачено поглиблене вивчення особливостей судинної патології головного мозку, інфекційних уражень нерво­вої системи, особливостей клініки і лікування периферійних захворювань нервової системи.

Крім того, для студентів цього факультету питання програми викладаються з урахуванням віку. Велика увага приділяється вивченню наслідків перинатальної патології і родової травми, спадково-дегенеративним захворюванням.

Також включені питання професійних захворювань нервової системи, які обумовлені інтоксикаціями, несприятливим впливом фізичних факторів зовнішнього середовища, емоційними та фізичними перевантаженнями. Важливо створити у студентів уявлення про патогенетичні механізми ви­никнення захворювань нервової системи, методи профілактики уражень нерво­вої системи.

Таким чином, студенти медичного факультету, які вивчатимуть курс нервових хвороб по запропонованій програмі, повинні знати клінічну анатомію, фізіологію нервової системи, симптоми ураження різних відділів нервової системи; повинні вміти поставити діагноз неврологічного захворювання, провести диференціальний діагноз та лікування хворих на судинні, інфекційні, демієлінізуючі, спадково-дегенеративні захворювання, епілепсію, захворювання периферичної та вегетативної нервових систем та інше.

За навчальною програмою вивчення дисципліни «Неврологія», побудованою на засадах Болонської системи, 36,7% навчального плану займає самостійна робота студента – самостійна підготовка до практичного заняття, індивідуальні творчі завдання, як проведення аналізу ефективності використання різних лікарських препаратів, методів діагностики і лікування, вивчення наукової літератури, участь у науково-практичних конференціях неврологічної клініки.

Рекомендується застосовувати такі засоби діагностики рівня підготовки студентів: контроль практичних навичок – вміння досліджувати неврологічний статус та інтерпретувати його при різних неврологічних захворюваннях; комп’ютерні тести; розв’язування ситуаційних задач та задач «Крок-2».


^ Тема 8: НЕЙРОСИФІЛІС. НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ПОЛІМІОЗИТУ-ДЕРМАТОМІОЗИТУ


І. Актуальність теми


Інфекційне ураження нервової системи при сифілісі виявляється в 10% випадків. Сифіліс нервової системи став рідким захворюванням тому що добре піддається лікуванню антибіотиками. Незважаючи на стертий атиповий перебіг і серорезистентні форми кількість випадків нейросифілісу зростає.

Своєчасна діагностика захворювання, знання етіологічного чинника розвитку хвороби, методи діагностики дозволять запобігти прогресуванню цієї недуги. В практиці лікаря будь-якої спеціальності може виникнути підозра на нейросифіліс, а тому треба знати форми його перебігу.

Поліміозит-дерматоміозит (хвороба Вагнера-Унферріхта-Хеппа) – системне захворювання сполучної тканини, характеризується ураженням попереково-смугастих та гладких м'язів запального генезу з поступовим розвитком рухових розладів. Етіологічні чинники розвитку хвороби різноманітні, клінічні форми – специфічні, нагадують різні дегенеративні, часто спадково обумовлені хвороби нервової системи. Специфічна клінічна картина поліміозиту дає право встановити правильний діагноз, провести диференційну діагностику, а отже призначити адекватну терапію.


^ II. Навчальні цілі заняття


Студент повинен знати:

1. Класифікацію клінічних форм нейросифілісу.

2. Етіологію, патогенез, клінічні прояви, методи діагностики та диференційної діагностики нейросифілісу.

3. Топічну діагностику різних рівнів ураження нервової системи.

4. Особливості серологічних досліджень в діагностиці нейросифілісу.

5. Класифікацію поліміозиту, перебіг хвороби та клінічні форми.

6. Класичні варіанти поліміозиту а також клініко-імунологічні субтипи хвороби.

7. Діагностичні критерії дерматоміозиту та особливості електроміографічного дослідження.

Студент повинен вміти:

1. Обстежити хворого з нейросифілісом.

2. Провести диференційну діагностику різних форм нейросифілісу.

3. Призначити додаткові дослідження для діагностики хвороби.

4. Оволодіти навичками інтерпрепації додаткових обстежень (крові, ліквору, КТ, МРТ).

5. Оцінити зміни ЕНМГ при дерматоміозиті чи поліміозиті, лабораторних показників та призначити лікування цієї нозологічної одиниці.


^ III. Виховні цілі заняття


Сформувати сучасний підхід до діагностики та прогнозу нейросифілісу. Враховувати важливість співпраці лікарів інших спеціальностей для вибору правильної поведінки з пацієнтами. Проводити просвітницьку роботу серед населення, на робочому місці з метою профілактики нейросифілісу.


ІV. Структурно-логічна схема теми


Нейросифіліс

Клінічні форми

^ Ранній (мезодермальний)

Пізній (ектодермальний)

Вроджений

Початок клінічних проявів

3-5 років після інфікування

7-8 років після інфікування




Перебіг

Ранній сифілітичний менінгіт, лікворосифіліс, гострий менінгоенце-фаломієліт, гіпертрофічний пахіменінгіт, судинна форма сифілісу, сифілітичне ураження периферійної нервової системи, цереброспінальна форма сифілісу, змішані та перехідні форми

Сухотка спинного мозку, прогресивний параліч, аміотрофічний спінальний сифіліс, спастичний спінальний параліч Ерба, гумма головного та спинного мозку, змішані та перехідні форми




^ Диференційна діагностика

Розсіяний склероз

Пухлини головного і спинного мозку

Інсульти

Інфекційні поліневрити

Фунікулярний мієлоз

Лікування

Водорозчинний пеніцилін (наростаючі дози)

Протизапальні препарати

Вітамінотерапія (А, В, С, глутамінова кислота)

Загальнозміцнюючі препарати




Поліміозит-дерматоміозит

Перебіг

Гострий

підгострий

хронічний

^ Клінічні форми

Класична

псевдоміопатична

псевдоаміотрофічна

псевдоміастенічна

міосклеротична

больова

варіант синдрому Мак-Ардля

^ Диференційна діагностика

Міопатія, аміотрофія, міастенія, радикулоневрит, гіпоталамічний синдром

Лікування

Глюкокортикоїди (преднізолон), імунодепресанти (метотрексат), амінохолінові препарати (делагіл), вітаміни групи В, кокарбоксилаза, АТФ, анаболічні гормони (нераболіл), плазмаферез


^ V. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття


п/п

Тестові завдання

Еталон відповіді

1

Вкажіть особливості спинномозкової рідини при сифілітичному базальному менінгіті.


А) каламутна, нейтрофільний плеоцитоз

В) нейтрофільний плеоцитоз, 10 клітин в 1 мкл

С) прозора, лімфоцитарний плеоцитоз

D) прозора, нейтрофільний плеоцитоз

Е) лімфоцитарний плеоцитоз, 100 клітин в 1мкл

С

2

Назвіть захворювання з якими треба диференціювати гумму головного мозку.


А) хорея Гентінгтона

В) боковий аміотрофічний склероз

С) розсіяний склероз

D) абсцес головного мозку

Е) субарахноїдальний крововилив

D

3

Вкажіть основні ознаки невралгічної стадії спинної сухотки.


А) парестезії, застійні диски

В) корінцевий біль, с-м Аргайля Робертсона

С) гіперефлексія колінних та ахілових рефлексів

D) парестезії, обернений с-м Аргайля Робертсона

Е) застійні диски зорових нервів, парестезії

В

4

У хворого 28 років, виник різкий біль голови, який підсилювався вночі, підвищилася температура тіла до 38°С, нудота, блювота. Обєктивно: менінгеальний синдром позитивний, зі сторони ЧМН – анізокорія та млява реакція зіниць на світло. На очному дні: гіперемія дисків зорових нервів. На шкірі живота та грудей – поодинокі розеоли. СМР прозора, лімфоцитарний плеоцитоз, реакція Вассермана, РІБТ позитивні. Встановіть найбільш імовірний діагноз.


А) розсіяний склероз

В) енцефаліт

С) субарахноїдальний крововилив

D) пухлина мозку

Е) нейросифіліс

Е

5

У чоловіка 50 років зявився сильний біль в ногах, який частіше виникав вночі. З часом приєдналося похитування при ході, яке посилювалося при поганому освітленні приміщення. Об’єктивно: реакція зіниць на світло – млява, на конвергенцію – збережена. Розлади м’язово-суглобового відчуття в нижніх кінцівках. На очному дні диски зорових нерві – сіруватого кольору. Реакція Вассермана, РІБТ позитивні. Встановіть клінічний діагноз.


А) сухотка спинного мозку

В) розлади спінального кровообігу

С) мієліт

D) гострий енцефаломієліт

Е) сирінгомієлія

А

6

Вкажіть, при якому захворюванні спостерігаються ущільнення та ретракції мязів?


А) ревматизм

В) ревматоїдний артрит

С) системний вовчак

D) дерматоміозит

Е) вузликовий периатрит

D

7

Хворий 45 років скаржиться на тупий біль голови, локалізований в потилиці та скронях, який посилюється вночі. Хворіє близько року. Періодично біль голови посилюється і супроводжується головокружінням, шумом у вухах. Об′єктивно: на тілі виконані «наколки», температура тіла – нормальна. Права очна щілина вужча за ліву, права зіниця – ширша. Реакція зіниць на світло відсутня, збережена на конвергенцію та акомодацію. Знижений слух. Колінні та ахілові рефлекси відсутні. В нижніх кінцівках знижена глибока чутливість. При виконанні пози Ромберга – похитується. Консультований ЛОРом: двобічний неврит слухових нервів. Консультований окулістом: неврит зорового нерва з обох сторін. При ЛП: лімфоцитарний плеоцитоз. Вкажіть, яка форма нейроінфекції виявлена?


А) ранній сифілітичний менінгіт

В) лікворосифіліс

С) прогресуючий параліч

D) аміотрофічний спінальний сифіліс

Е) спинна сухотка

Е

8

При якому захворюванні спостерігається багряна еритема на обличчі?

А) дерматоміозит

В) ревматоїдний артрит

С) системний вовчак

D) ревматизм

Е) вузликовий периартрит

А

9

Які неврологічні прояви характерні для поліоміозиту?


А) біль голови

В) радикулоневрит

С) розлади чутливості

D) сенситивна атаксія

Е) інтенційний тремор

В

10

Дівчинка 8 років скаржиться на біль в мязах, який посилюється протягом останніх 6 місяців, появилася важкість при підніманні по сходах, утруднена їзда на велосипеді та при одяганні. При огляді дитини виявлено набряк обличчя, лілову периорбітальну еритему, утруднення при ковтанні. Який попередній діагноз можна встановити?


А) ювенільний ревматоїдний артрит

В) ревматизм

С) системний червоний вовчак

D) дерматоміозит

Е) системна склеродермія

D

11

При огляді хворого 34 років виявлено: субфебрилітет, загальну слабкість, біль в мязах, який наростає при рухах, болючість та ущільнення тканин при пальпації мязів верхнього плечового поясу, плеча. На шкірі виявлено еритеми та пастозність тканин, вегетативні розлади в руках та плечовому поясі: мармуровий малюнок, ціанотичне забарвлення шкіри, зниження рефлексів. Вкажіть, про яке захворювання треба думати?


А) нейрофіброматоз

В) поліомієліт

С) дерматоміозит

D) менінгоенцефаломієліт

Е) боковий аміотрофічний склероз

С

п/п

Ситуаційні задачі

Еталон відповіді

1

Хвора віком 50 років скаржиться на біль і ранкову скутість у суглобах кистей, стоп і мязах, втрату маси тіла, швидку втомлюваність, періодичну лихоманку протягом останніх 6 тижнів. Об’єктивно: почервоніння шкіри на кистях, симетричний артрит променево-запястних, пястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів кистей і стоп. Атрофія мязів. Виявлені антитіла до антигенів HLA-OR4, нормохромна анемія, ШОЕ – 26 мм/год. На ЕНМГ – поліфазні портенціали дії мязових волокон з низькою амплітудою і короткою тривалістю. Швидкість преведення імпульсу по нервовому волокну не порушена. Яке захворювання визначає таку картину?


А) системна склеродермія

В) дерматоміозит

С) міастенія

D) системний червоний вовочак

Е) ревматоїдний артрит

В

2

Хвора віком 48 років скаржиться на біль у суглобах і мязах, біль голови, швидку втому, пітливість, серцебиття, підвищення температури тіла. Об’єктивно: дисфагія, висипка червоного кольору навколо очей, на вилицях і міжфалангових суглобах, набряк верхніх повік, тахікардія, симетричний артрит суглобів кистей, телеангіектазії, папули Гортона, атрофія подушечок пальців. В загальному аналізі крові: ШОЕ підвищене. СРП (+). Яке захворювання можна запідозрити?


А) дерматоміозит

В) міастенія

С) ревматоїдний артрит

D) системний червоний вовчак

Е) системна склеродермія

А

3

Хворий віком 37 років протягом 7 років вживає наркотики. З анамнезу відомо, що два місяці тому перехворів ангіною, яка проявлялася гарячкою та збільшенням лімфатичних вузлів. Через 2 тижні гарячка зникла, але лімфовузли збільшилися і появилися в інших місцях: по задній поверхні шиї та над ключицями. Протягом місяця скаржиться на біль голви, розлади сну, загальну слабкість, кашель та часті проноси. Хворий до свого стану відноситься некритично. Зі слів родичів, поведінка хворого змінилася. Об′єктивно: ейфоричний, не орієнтується в часі та просторі, зниженого живлення. Прояви центрального парезу VII та XII ч.м.н. зліва. Лівобічний геміпарез, Позитивний симптом Марінеску-Радовічі з обох сторін. Лівобічна гемігіпестезія. Хода атактична. Вкажіть, який вид атаксії проявляється у хворого?


А) мозочкова

В) сенситивна

С) вестибулярна

D) лобна

Е) істерична

В

4

Хворий віком 33 роки через місяць після випадкового статевого контакту, відчув слабкість, морозіння, біль голови, безсоння, розвинувся пронос. На обличчі зявилися червоні плями, збільшилися лімфовузли. Через 2 тижні виникла температура тіла 39,5°С, розвинувся сильний біль голови, спутана свідомість. Об’єктивно: голова запрокинена дозаду, менінгеальні симптоми позитивні. Зіниці різної величини, фотореакції відсутні, але збережена конвергенція. Сухожилкові рефлекси не викликаються. ЛП: білок – 1,5 г/л, лімфоцитарний плеоцитоз (50 кл. в 1 мл), реакція Васермана – позитивна. Вкажіть, який патологічний стан описаний у хворого?


А) гострий серозний менінгіт

В) бактерійний менінгоенцефаліт

С) сифілітичний менінгіт

D) спинна сухотка

Е) прогресуючий параліч

С

5

Хвора віком 29 років скаржиться на біль при рухах у суглобах кистей по обидва боки, їх набряклість, ранкову скутість, періодичне підвищення температури тіла. Об’єктивно: симетричні суглоби верхніх кінцівок набряклі, гарячі на дотик, еритематозні висипи на повіках і в ділянці скронь, на верхній частині спини і верхніх відділах рук, тріщин и на подушечках пальців рук, гіперкератоз, розлади пігментації, кальциноз. При дослідженні крові – виявлено зміни. При проведенні ЕНМГ – міопатичні зміни. Встановіть найбільш імовірний діагноз для хворої.


А) ревматизм

В) поліміалгії

С) дерматоміозит

D) склеродермія

Е) периартрит

С


^ VI. Орієнтовна карта для організації самостійного вивчення теми і оволодіння професійними вміннями і навиками

п/п

Основні завдання

Вказівки

1.

Оволодіти методикою обстеження хворого з інфекційною патологією нервової системи та системними запальними захворюваннями

Виконати у наступній послідовності:

1. скарги хворого

2. анамнез життя та хвороби

3. обстеження неврологічного статусу:

- функції черепних нервів

- рухову функцію

- розлади чутливості

- функцію тазових органів

- менінгеальні симптоми

- симптоми натягу

- огляд шкіри, пальпація мязів

2.

Провести курацію хворого на гострий та хронічний інфекційний процес та системні запальні захворювання

В ході обстеження виявити:

1. вогнище ураження

2. клінічну форму хвороби, стадію

3. оцінити прогноз захворювання

4. описати лікувальну тактику для окремого пацієнта

3.

Вивчити:

класифікацію нейросифілісу, поліміозиту-дерматоміозиту

Користуватися сучасною класифікацією




етіологію гострих та хронічних інфекцій нервової системи та системних захворювань

Розглянути всі можливі варіанти етіологічних факторів




патогенез нейросифілісу, поліміозиту-дерматоміозиту







клінічні форми нейросифілісу, поліміозиту-дерматоміозиту

Особливо детально розібрати клінічні особливості запальних захворювань нервової системи




диференційну діагностику різних форм нейросифілісу, поліоміозиту-дерматоміозиту







лікування різних форм нейросифілісу, поліміозиту-дерматоміозиту

Запам′ятати особливості лікування в різні періоди хвороби


VII. Література

Основна

1. Скочій П.Г. Нервові хвороби (част. 1). – Львів, 2000. – 795 с.

2. Краткий справочник врача-невролога / Под ред. А.А. Скоромца. – СПб.: Сотис, 1999. – 352 с.

3. Нервові хвороби / Під ред. С.М. Віничука. – Київ: Здоровя, 2001. – 694 с.

4. Шевага В.М., Паєнок А.В., Задорожна Б.В. Невропатологія. – Київ: Медицина, 2009. – 655 с.

Додаткова

1. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору / Под ред. Н.Н. Яхно. – М.: Медицинское информационное агенство, 2006. – 680 с.

2. Лоран А. Ролак. Секреты неврологии / Под ред. О.С. Левина. – М.: БИНОМ, 2008. – 584 с.

3. Классификации болезней нервной системы. Пособие для врачей / Под ред. Н.Г. Дубовской. – Москва: Триада, 2002. – 255 с.

4. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. – Москва: МИА, 2006. – 519 с.


Тема 9: УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ЗА НАЯВНОСТІ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ. ТУБЕРКУЛЬОЗ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ


І. Актуальність теми


ВІЛ-інфекція – інфекційне захворювання, спричинюється вірусом імунодефіциту людини, розвивається внаслідок довготривалої його персистенції в лімфоцитах, макрофагах і клітинах нервової тканини і характеризується прогресуючою дисфункцією імунної системи. Фінальна стадія цього захворювання називається синдромом набутого імунодефіциту (СНІД). 70% ВІЛ-інфікованих пацієнтів мають різні неврологічні симптоми, які розвиваються на всіх стадіях цього захворювання. Знання основних форм проявів нейроСНІДу допоможуть ранній діагностиці захворювання, своєчасній терапії, що дозволить попередити або затримати прогресування патологічного процесу і не тільки продовжити життя, але й зберегти його якість.

^ II. Навчальні цілі заняття


Студент повинен знати:

1. Сучасні напрямки дослідження етіології та патогенезу ВІЛ-інфекції, туберкульозу.

2. Протокол обстеження хворих на ВІЛ-інфекцію та туберкульоз згідно наказів МОЗ України.

3. Класифікацію неврологічних проявів ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

4. асвоїти етіологію, патогенез, клінічні прояви, методи дослідження та диференціальної діагностики ВІЛ-інфекції та туберкульозу, основні принципи лікування хворих, медико-соціальної експертизи.

5. Профілактику та шляхи зараження ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

Студент повинен вміти:

1. Обстежувати хворих на ВІЛ-інфекцію та туберкульоз.

2. Провести диференціальну діагностику ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

3. Призначити та оцінити додаткові методи обстеження для підтвердження ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

4. Оволодіти принципами лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та туберкульоз.


^ III. Виховні цілі заняття


Сформувати сучасний підхід до оцінки прогрозу ВІЛ-інфекції та туберкульозу. Вміти дотримуватись правил медичної деонтології, гуманно­го ставлення до хворого та родичів.

Сформувати систему правових уявлень, пов’язаних із надан­ням відповідних консультацій хворим ВІЛ-інфекцією та туберкульозом для покращання їх соціаль­ного захисту.

Оволодіти навичками встановлення психологічного контакту з хворими та їх родичами з метою надання реальної адаптованої специфічної терапії. Пропагувати сексуальну порядність, використання презервативів у разі випадкових статевих контактів. Важливою умовою безпеки є дотримання гігієнічних та моральних норм.


ІV. Структурно-логічна схема теми


Класифікація неврологічних синдромів при ВІЛ-інфекції

^ 1. Психо-неврологічні розлади (обумовлені дією інших етіологічних факторів, умовно, не пов’язаних з ВІЛ-інфекцією)

2.Первинний нейроСНІД, обумовлений дією ВІЛ-інфекції, без клініко-лабораторних даних імунодефіциту, симптоматики ураження інших органів, систем

^ 3. Вторинний нейроСНІД, обумовлений розвитком імунодефіциту, внаслідок активації опортуністичних інфекцій

1.1. Неврозоподібні розлади, астено-депресивні синдроми, гострі психогенні порушення, як ракція на інформацію про власне інфікування ВІЛ-інфекцією

2.1. СНІД-деменція (ВІЛ-енцефалопатія)

3.1. Прогресуюча багато фокусна лейкоенцефалопатія з наростаючою деменцією та гіперкінезами

1.2. Церебральні та периферичні вегето-судинні дистонії, епілептичний синдром, лікворо-гіпертензійний синдром, цефалгії, вестибулопатії, обумовлені перенесеними до моменту інфікування захворюваннями нервової системи

2.2. Менінгіт (менінгоенцефаліт)

3.2. Менінгіти, менінгоенцефаліти (токсоплазмозні, грибкові, герпетичні, цитомегаловірусні, протозойні, туберкульозні)

1.3. Ураження нервової системи у вигляді енцефалопатій, полінейропатій, ефедронового паркінсонізму (обумовлені токсичною дією вживання наркотичних засобів, алкоголю)

2.3. Васкулярний нейроСНІД

3.3. Абсцеси мозку (криптокок, туберкульоз, токсоплазмоз)

1.4. Посилення соматичної патології енцефалопатії, церебрастенії), обумовлена загостренням хронічних захворювань внутрішніх органів

2.4. Вакуолярні мієлопатії

3.4. Церебральні васкуліти з інфарктами мозку (токсоплазмоз, герпес, туберкульоз)

1.5. Ятрогенне ураження нервової системи у вигляді енцефалопатій, полінейропатій, ВСД, епілептичного синдрому, які розвиваються внаслідок токсичної дії специфічних препаратів, які використовіються для лікування клінічних проявів ВІЛ-інфекції

2.5. Периферичні нейропатії

3.5. менінгомієліти (герпетичний ВПГ-2, ЦМВ, zoster virus)




2.6. Енцефаломієло-поліневропатії

3.6. Полірадикуло-нейропатії




2.7. БАС-подібний синдром

3.7. Новоутвори ЦНС (лімфоми, саркома Капоші, недиференційовані пухлини)




2.8. Персистуюча міалгія







2.9. Енцефаломіопатія







^ Неврологічні ускладнення на різних стадія ВІЛ-інфекції

«Асимптомна» серопозитивна фаза

Клінічний комплекс пов'язаний зі СНІДом

СНІД

Атиповий серозний менінгіт

-

-

ВІЛ-енцефалопатія

-

Вакулярна мієлопатія

Запальні поліневропатії

-

Множинна мононевропатії

-




Дистальна симетрична сенсомоторна поліневропатія

Міопатія

-

Опортуністичні інфекції

-

Лімфома




^ Неврологічні аспекти ВІЛ-інфекції

Етіологія

Вірус СНІДу відноситься до неонкогенних ретровірусів людини, який належить до збудників повільних інфекції та володіє високою варіабельністю

Патогенез

Клініко-патоморфологічні дані нейро-СНІДу показують безпосереднє (первинне) ураження нервової системи і численні неврологічні ускладнення, спричинені інфекціями та новоутворами, які виникають внаслідок пригнічення імунітету хворих

^ Клінічні прояви

Первинне ураження нервової системи (безпосередній вплив ВІЛ-інфекції)

Фаза гострої інфекції (прояви перехідні): менінгіт, енцефаліт, мієлопатія, гостра нейропатія

^ Фаза хронічної інфекції (прогресуючий хронічний перебіг): вакуольна мієлопатія, сенсорна нейропатія, СНІД-деменція

Вторинне ураження нервової системи (виникає при СНІДі), а саме ураження:

Умовно-патогенними інфекціями, які активізуються в умовах імунодефіциту

Злоякісними пухлинами

1. віруси: простого герпесу, оперізуючого, цитомегаловірус – виникають менінгіт або енцефаліт

2. протозойні: (токсоплазма) церебральний токсоплазмоз може бути проявом менінгококового енцефаліту, менінгіту, об’ємного ураження

3. гриби: (кандидоз) менінгіт або абсцес мозку

4. бактерії: туберкульоми, абсцеси мозку

Первинна злоякісна лімфома головного мозку і саркома Капоші

Діагностика

Неврологічний, нейропсихологічний статус, МРТ, КТ, ПЕТ, дослідження ліквору, імунологічні дослідження

Лікування

Специфічне лікування ВІЛ-інфекції (противірусна (азідотімідин 5 мг/кг в/в і 10 мг/кг перорально), імуномодулююча, імуностимулююча терапія), опортуністичних інфекцій та захворювань, симптоматична терапія неврологічних ускладнень, санітарно-просвітницька робота




^ Форми ураження нервової системи при туберкульозі (згідно МБК-10)

А17

Туберкульоз нервової системи.

А17.0

Туберкульозний менінгіт (G01).

G01

Менінгіт при бактеріальних хворобах, який класифікується в інших розділах:




- А17.0 Менінгіт при туберкульозі:




- туберкульоз мозкових оболонок головного та спинного мозку;




- туберкульозний лептоменінгіт.

А17.1

Менінгеальна туберкульома (G07).

А17.8

Туберкульоз нервової системи іншої локалізації:




- G07 туберкульома головного мозку;




- G07 туберкульоз спинного мозку;




- G07 туберкульозний абсцес головного мозку;




- G05.0 туберкульозний менінгоенцефаліт;




- G05.0 туберкульозний мієліт;




- G63.0 туберкульозна поліневропатія.

А17.9

Туберкульоз нервової системи непідтверджений (G99.8)

G99.8

Інші підтверджені порушення нервової системи при хворобах, який класифікується в інших розділах.

В90-В94

Наслідки інфекційних та паразитарних хвороб

В90

Наслідки туберкульозу:




- В90.0 віддалені наслідки туберкульозу ЦНС




^ Клінічні стадії туберкульозного менінгіту

1 стадія

Рання, неспецифічна

- загальний дискомфорт

- астенія

- субфебрильна температура

- біль голови

2 стадія

Проміжна

- сонливість

- менінгіт

- помірно виражені неврологічні симптоми (парези черепних нервів)




3 стадія

Прогресуюча

- епілептичні напади

- виражені неврологічні симптоми (парези та паралічі)

- порушення свідомості (сопор, кома)




^ Критерії діагнозу туберкульозного менінгіту

Достовірний туберкульозний менінгіт

- наявність кислото-стійкої палочки туберкульозу в лікворі

- виділення Mycobacterium tuberculosis в лікворі

^ Вірогідний туберкульозний менінгіт

- менінгіт та зміни в лікворі

- запідозрений активний туберкульоз легень за даними рентгенографії

- наявність кислото-стійкої палочки туберкульозу в інших зразках, окрім ліквору

- наявність (клінічні прояви) інших форм екстрапульмонального туберкульозу.

^ Можливий туберкульозний менінгіт

- менінгіт та зміни в лікворі

та більше 4-ох ознак:

- в анамнезі туберкульоз

- тривалість більше 5-ти днів

- сплутана свідомість

- вогнищеві неврологічні зміни

- перевага лімфоцитів або жовтий колір ліквору

- співвідношення глюкози у лікворі/плазмі крові менше 0,5




^ Протитуберкульозні препарати

Назва препарату

Дози

Засоби першого ряду

Ізоніазид

10-15 мг/кг на добу в один прийом

Рифампіцин

10-20 мг/кг на добу в один прийом

Риифабутин

5 мг/кг на добу

Піразінамід

30 мг/кг на добу перорально в 1-3 прийоми

Етамбутол

15-20 мг/кг на добу перорально в 3-4 прийоми

Стрептоміцин

15-20 мг/кг на добу

^ Засоби другого ряду

Канаміцин, амікацин

15-20 мг/кг на добу в один прийом

Капреоміцин

15-20 мг/кг на добу, в/м один раз на добу

Циклосерин

15 мг/кг на добу в один прийом

Фторхінолони (ципрофлоксацин)

800 мг/добу в два прийоми

Етіонамід протіонамід

15-20 мг/кг на добу перорально в 2-4 прийоми

Аміносаліцилова кислота

150 мг/кг на добу в три прийоми


^ V. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття


п/п

Тестові завдання

Еталон відповіді

1

Пацієнт, 22 роки поступив з підозрою на туберкульозний менінгіт. Який додатковий метод обстеження потрібно провести пацієнтові?


А) УЗД судин гілок аорти

В) люмбальну пункцію

С) ЕХО-енцефалографію

D) комп’ютерну томографію

Е) МРТ головного мозку

В

2

Пацієнтка 18 років скаржиться на виражену втому, біль голови впродовж останніх 2-ох тижнів. Під час неврологічного огляду виявлено менінгіальні симптоми. Пацієнтку госпіталізували у неврологічне відділення з підозрою на менінгіт. Після проведення пункції спинномозкової рідини виявлено: колір жовтуватий, лімфоцитарний цироз, білок – 0,99 г/л, глюкоза – 1,5, під час стояння випала фібринова плівка. Який діагноз можемо запідозрити у пацієнтки?


А) ентеровірусна інфекція

В) токсоплазмоз

С) епідемічний енцефаліт

D) СНІД

Е) туберкульозний менінгіт

Е

3

Які з перерахованих ознак характерні для туберкульозного менінгіту?


А) лімфоцитаpний плеоцитоз

В) плівка фібрину в лікворі

С) низький рівень глюкози у лікворі

D) виявлення мікобактерії туберкульозу

Е) все вірно

Е

4

У хворого, що лікується в туберкульозному диспансері з приводу туберкульозу легень, протягом 3 тижнів турбують головні болі, інтенсивність яких наростає. Виявлено менінгеальні симптоми. Парезів кінцівок немає. Який попередній діагноз?


А) туберкульозний менінгіт

В) енцефаліт

С) пухлина головного мозку

D) інфаркт мозку

Е) субарахноїдальний крововилив

А

5

У хворого підтверджений діагноз туберкульозний менінгіт. Які із вказаних препаратів використовуються для лікування цього стану?


А) левоміцетин

В) рибонуклеаза

С) інтерферон

D) рифампіцин

Е) дезоксирибонуклеаза

D

6

Хворий поступив з попереднім діагнозом СНІД. Який метод обстеження рекомендовано провести пацієнтові?


А) провести забір крові у пацієнта для виявлення ВІЛ-інфекції, згода пацієнта не потрібна

В) провести забір крові у пацієнта, попередньо отримавши згоду, для виявлення ВІЛ-інфекції

С) електроенцефалографія

D) провести пункцію спинномозкової рідини для виявлення павутиноподібної плівки

Е) комп’ютерна томографія

В

7

У хворого підтверджений діагноз СНІД. Яке лікування потрібно назначити пацієнтові?


А) ізоніазид, рифампіцин

В) левоміцетин, ципринол

С) людський імуноглобулін

D) фінлепсин, топамакс

Е) азидотимідин, імуномодулятори

Е

8

Хворий страждає на СНІД. Повністю дезорієнтований, не розуміє переносного значення прислів’їв, забув назви навколишніх предметів, не виконує прості арифметичні дії, харчовий інстинкт посилений, критика до свого стану відсутня. Визначіть основний неврологічний психопатологічний синдром.


А) астено-депресивний

В) дементний

С) корсаківський

D) гебефренічний

Е) галюцинаторний

В

9

Пацієнт 29 років, поступив з діагнозом СНІД-деменція. Які симптоми характерні при цьому стані?

А) паралічі, втрата рухової функції

В) зниження пам'яті, афазія

С) порушення координації

D) тазові порушення

Е) ураження стовбуру мозку

В

10

Який неврологічний прояв нейроСНІДУ пов'язаний із первинним ураженням ВІЛ-інфекцією головного та спинного мозку?


А) лімфома мозку

В) саркома Капоші

С) токсоплазмозний менінгіт

D) абсцес мозку

Е) периферичні нейропатії

Е

п/п

Ситуаційні задачі

Еталон відповіді

1

У чоловіка віком 35 років, який є носієм ВІЛ, поступово погіршилась пам’ять, порушилась увага, з’явились лабільність поведінки, ослаблення інтелектуальної діяльності. Виявлено гіперрефлексію на кінцівках, симптоми орального автома­тизму, тремор у спокої і при виконанні координаторних проб. Який попередній діагноз можемо встановити пацієнтові?


А) пухлина лобної частки головного мозку

В) кліщовий енцефаліт

С) хвороба Альцгеймера

D) СНІД-деменція

Е) хвороба Паркінсона

D

2

Пацієнтка І., віком 17 років, поступила з підозрою на серозний менінгіт зі скаргами на інтенсивний біль голови, блювання до 5 разів на день, запаморочення, підвищення температури тіла до 38,8°С. З анамнезу відомо, що субфебрильна температура тіла, біль голови з’явилися 2 тижні тому. Лікувалася з причини ГРВІ, у зв’язку із погіршенням стану пацієнтка госпіталізована до лікарні. Продовж останніх 2 місяців відзначала зниження апетиту, підвищену втому, пітливість. Об'єктивно: ригідність потиличних мязів на 4 см., позитивний симптом Керніга з двох сторін, верхній та нижній симптом Брудзинського. Обмеження рухів очних яблук в сторони, парез конвергенції за рахунок лівого ока. Парезів не виявлено. Розладів координації не виявлено. Дослідження ліквору: цироз 150 клітин в 1 мкл (нейтрофіли – 72%, лімфоцити – 28%), білок – 0,33 г/л, глюкоза – 2,6 ммоль/л, хлориди – 79,7 ммоль/л. Рентгенографія органів грудної клітки: в обох легенях в середніх та нижніх відділах дрібні вогнищеві тіні. Заключення: гострий гематогенно дисемінований туберкульоз легень. Який діагноз можемо встановити пацієнтці?


А) туберкульома головного мозку

В) ВІЛ-менінгіт

С) туберкульозний менінгіт

D) грипозний менінгіт

Е) туберкульоз спинного мозку

С

3

Хворий А., віком 36 років, поступив у приймальне відділення з підозрою на менінгіт. Захворів гостро – виражений біль голови, багаторазове блюваггя, двоїння в очах, неадекватна поведінка, температура тіла 39,0°С. З анамнезу відомо, що пацієнт останні три місяці знаходився на тимчасовій роботі в Росії (важко працював, швидко втомлювався, ознаки запального процесу відчував впродовж 1-го місяця, не лікувався). Неврологічний статус: позитивний симптом Керніга з обох сторін, симптом Брудзінського, ригідність потиличних м’язів на 2 см., збіжна косина, рухи очних яблук обмежені на зовні, згладжена ліва носо-губна складка, лівобічний геміпарез, тонус м’язів знижений. Під час проведення пункції спинномозкової рідини виявлено: лімфоцитарний (82%) цитоз – 368 клітин в 1 мкл, глюкоза – 2,1 ммоль/л, хлориди 108 ммоль/л, випала фібринова плівка. КТ головного мозку – внутрішня гідроцефалія, серединні структури не зміщені. Враховуючи скарги, анамнез, неврологічний огляд, дослідження, який попередній діагноз можемо поставити пацієнтові?


А) ВІЛ-менінгоенцефаліт

В) розсіяний енцефаломієліт

С) пухлина головноо мозку

D) стрептококовий менінгоенцефаліт

Е) туберкульозний менінгоенцефаліт

E

4

У хворого на фоні загальної кволості, втомлюваності поступово протягом декількох днів з’явились різкий головний біль, нудота, субфебрильна температура. Через 2 дні виникла диплопія, опустилась верхня ліва повіка. Спостерігається розбіжна косоокість зліва. Виявляються ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга з обох боків. Активні рухи в кінцівках збережені, сила м’язів та рефлекси без змін. Аналіз ліквору: прозорий, безбарвний, підвищений лікворний тиск, виявляється фібринна плівка. Білок – 1,2 г/л; цукор – 1,5 ммоль/л, цитоз – 300 в 1 мкл (70% лімфоцити). Яке захворювання можна запідозрити у пацієнта, враховуючи низький рівень глюкози у лікворі?


А) діабетична поліневропатія

В) гематома головного мозку

С) пухлина гіпофізу

D) туберкульозний менінгіт

Е) субарахноїдальний крововилив

D

5

Мужчина віком 25 р., звернувся зі скаргами на зниження пам'яті, зауважив, що стало важко рахувати, читати, став повільний, підвищилася втома, слабкість в ногах. Пацієнт періодично вніутрішньовенно колов наркотики, герпетичні та грибкові висипи на шкірі, хронічний бронхіт. Об'єктивно: очні щілини, зіниці рівномірні, окорухова функція збережена, обличчя симетричне. Сухожилкові та періостальні рефлекси на кінцівках рівномірно знижені, мязова сила знижена в ногах. Порушення больової чутливості у дистальних відділах кінцівок. В перші дні перебування пацієнта в стаціонарі розвинулася нижньодолева стафілококова пневмонія. Який попередній діагноз можемо поставити хворому?


А) розсіяний склероз

В) туберкульоз

С) боковий аміотрофічний склероз

D) СНІД

Е) герпетичний менінгіт

D


^ VI. Орієнтовна карта для організації самостійного вивчення теми і оволодіння професійними вміннями і навиками

^ Основні завдання

Вказівки

Примітки

1. Оволодіти методикою обстеження хворого на СНІД/туберкульоз

Виконувати в наступній послідовності:

  1. Скарги хворого

  2. Детальний збір анамнезу

  3. Обстеження менінгіальних симптомів

  4. Обстеження функції ЧМН

  5. Обстеження рухової функції

  6. Обстеження функції мозочка

  7. Обстеження чутливості

  8. Дослідження вищих кіркових функцій

Звернути увагу на анамнез життя (наркозалежність, гомосексуальні зв’язки, низький рівень соціального життя і т.д.), наявність неврологічної симптоматики (менінгіальні симптоми/порушення психіки)

2. Провести курацію хворого на туберкульоз

В ході обстеження виявити:

  1. Ознаки туберкульозу

  2. Додаткові методи обстеження (виявлення первинного вогнища туберкульозу)

  3. Оцінити прогноз захворювання

  4. Призначити адекватне лікування

Звернути увагу на призначення протитуберкульозних препаратів, покази для переведення у тубдиспансер

3. Провести ку рацію хворого на ВІЛ-інфекцію

В ході обстеження виявити:

  1. Шлях зараження на ВІЛ-інфекцію

  2. Ступінь неврологічного дефіциту

  3. Наявність когнітивних порушень

  4. Оцінити прогноз захворювання

  5. Оцінити готовність пацієнта приймати адекватну терапію

Звернути увагу на психологічний стан пацієнта продовжувати специфічну терапію


VІІ. Література

Основна

1. Дубенко Є.Г., Віничук С.М. Нервові хвороби. – К.: Здоров’я, 2001. – 696 с.

2. Шевага В.М., Паєнок А.В. Захворювання нервової системи. – Львів: Світ, 2004. – 519 c.

3. Неврологія / За ред. Віничука С.М. – К.; Здоров’я, 2008. – 664 c.

Додаткова

1. Никифоров А.С., Коновалов А.Н. Клиническая неврология: Учебник. В трех томах. – Т. 2. – М.: Медицина, 2002. – 792 с.

2. Завалишин И.А., Бойко А.Н. Хронические нейроинфекции. – Москва, 2011. – 553 с.

  1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького інформаційний пакет

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський державний університет

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет
Клініко-патогенетичні предиктори формування вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт
Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я україни національний фармацевтичний університет грінцова ольга євгенівна

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМетодичні рекомендації для самостійної позааудиторної роботи студентів навчальна дисципліна

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров'я України Національний фармацевтичний університет Кафедра клінічної лабораторної
Лабораторна діагностика – невід’ємна частина клінічного обстеження хворого. Без даних лабораторних...
Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство освіти міністерство охорони І науки, молоді та здоров’я україни спорту україни нака

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я україни
Про затвердження Переліків назв лікарських форм та упаковок для лікарських засобів
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы