Донецький національний медичний унивеситет ім. М. Горького
|
|
Скачать 75.73 Kb.
|
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГОКАФЕДРА ХІРУРГІЇ ім. К.Т.ОВНАТАНЯНА“ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА” Доц. Дудин А.М.Актуальность темыБыстрому развитию клинической гастроэнтерологии способствовали достижения хирургии,терапии,рентгенологии,Однако,этот прогресс в меньшей степени коснулся клинической эзофагологии. Многие вопросы физиологии,паталогии,морфологии и функции,диагностики,профилактики и лечения заболеваний и травм пищевода недостаточно известны широкому кругу врачей. Анатомо-физиологические сведения. Пищевод - верхний отдел пищеварительного тракта,представляющий собой трубку, соединяющую глотку с желудком. Длина его от VΙ шейного до XΙ грудного позвонка у мужчин составляет 24-26 см., у женщин – до 24 см., толщина 9 см. в норме. Стенка состоит из 4 слоёв: слизистый, подслизистый, мышечный и адвентициальный. Пищевод имеет три физиологические сужения: глоточно-пищеводное (15-17 см. от резцов),бифуркационное (на уровне бифуркации трахеи, 22-25см.) и пищеводного отверстия диафрагмы (37-41 см.). Отдельно должна рассматриваться функция, строение пищеводно-желудочного перехода или кардиального жома. Кровоснабжение шейного отдела – от нижних щитовидных артерий. Грудной отдел- в основном из собственно пищеводных, которые в количестве до 8 отходят от аорты. Кроме того, от бифуркации трахеи и ниже пищевод кровоснабжения от бронхиальных артерий и межреберных. Абдоминальный отдел – восходящая ветвь левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерии. Главная роль в иннервации пищевода принадлежит парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы. Проведение пищи по пищеводу осуществляется глотательным рефлексом. В норме через 1-2,5 секунды после глотка кардия раскрываеться. После прохождения пищеводного комка восстанавливается тонус нижнего пищеводного сфинктера, кардия закрывается. Этиология и патогенез. Причины заболевания пищевода довольно многообразны. Это и врожденная патология в виде пороков развития, и нарушения психического состояния пациентов, и органические изменения в нервных ганглиях в самой стенке пищевода, вследствиие перенесенного туберкулёза, медиастинита, и результат воздействия на слизистую оболочку агрессивных жидкостей. Инородные тела пищевода чаще встречаются в паталогически изменнёном органе (стриктуры, опухали, дивертикулы). Травмой считается нарушение целостности стенки пищевода вследствие воздействия физического фактора. Травматические разрывы пищевода немногочисленны, но смертельно опасны вследствие развития медиастенита. Причины развития доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода до сих пор не выяснены. Предраковыми считаются химический ожог, дивертикулит, стриктуры, доброкачественные опухоли, ахалазия и др. Важное значение придают генетическому и инволютивному факторам. Классификация. 1.Врождённые пороки развития, т.е. аномалии пищевода. В.Х.Василенко (1971г.) приводит следующие вариантыаномалий пищевода:
2. Дивертикулы пищевода 3. Нейромышечные заболевания рищевода (ахалазия, эзофагоспазм) 4. Химические ожоги и рубцовые сужения 5. Инородные тела пищевода 6. Травмы пищевода 7. Доброкачественные опухоли 8. Злокачественные опухоли. Симптоматика и клиническое течение. Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивания, рвота, отрыжка, икота, неприятный запах изо рта, кровотечения, слюнотечение и др. ^ Анатомы определяют дивертикул пищевода (ДП) как слепо оканчивающийся отросток или выпячивание органа. Первое описание дивертикула принадлежит Людлову (1974г.).Наиболее полно задачам клиники отвечает классификация Петровского-Ванцяна (1961г.) 1.фарингоэзофагеальные (ценкеровские); 2.бифуркационные; 3.эпифренальные; 4.спаечные (тракционные); 5.релаксационные (пульсионные). Кроме того, дивертикулы бывают врождёнными и приобретенными, истиными (сохраняющими структуру органа) и ложными (лишенными мышечной оболочки). ^ Несмотря на высокое развитие современной диагностики, у трети больных с расстройствами пищеварения, в том числе с расстройствами глотания, не выявляются анатомические дефекты. При объективном исследовании выявляются признаки расстройства моторной функции пищевода (дискинезия). Обычно у таких пациентов жалобы тесно связаны с физическим или психическим состоянием и развиваются на невротическом фоне. Различают две формы болезни: гиперкинетическую (эзофагоспазм, диффузный спазм, чёткообразный пищевод и др.) и гипотоническую, (гипокенетическую). Наиболее тонус и перистальтика пищевода ослабевает при эзофагитах, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазиях ΙΙΙ и ΙV стадии. Ахалазия кардии означает отсутствие расслабления мышечного сфинктера пищеводно – желудочного перехода во время акта глотания. Чаще всего возникает в возрасте 20 – 50 лет. Синоним этого заболевания – кардиоспазм, принадлежит Микуличу (1903г.). По Б.В.Петровскому (1962г.) различают 4 стадии заболевания с рекомендациями малоинвазивных вмешательств (кардиодилатация) в | – II – III стадиях и оперативного пособия в |V стадии (операция Геллера, Розетти). ^ Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайно или с суицидальной целью приёма агрессивных жидкостей (кислот, щелочей). Клиническая картина разделяется на 4 периода ( по Б.В.Петровскому):
Летальность в остром периоде от 4 до 10%. Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате ожога. Очень часто стриктуры формируется в зонах физиологического сужения пищевода. Стриктуры могут быть полными и неполными. По протяжённости стриктуры бывают короткими – до 3см., и длинными, нередко до 2/3 пищевода. Основной клинический признак – дисфагия. Диагностика – жалобы, анамнез и рентгенологическое исследование. ^ Клиника инородных тел пищевода может быть обусловлена как самим инородным телом, так и осложнениями, им вызванными. Чаще всего – боль за грудиной, дисфагия, дискомфорт при глотании. В случае перфорации – клиника медиастенита. Диагностика – ригидная или фиброволоконная эзофагоскопия с извлечением инородного тела. ^ Травмой пищевода считается нарушение целостности стенки, вследствие внезапного воздействия физического фактора. Травматические разрывы пищевода немногочисленны, но смертельно опасны. Самым частым видом внутренних травм пищевода являются инструментальные ( ятрогенные ) перфорации. Причины – эзофаго - , гастроскопии, бужирование, дилатации кардии, интубации трахеи, зондирование желудка. Внешние причины разрывов пищевода – ножевые, огнестрельные, колотые ранения, дорожно – транспортные происшествия, падения с высоты. Довольно редко встречается спонтанный разрыв пищевода. В мировой литературе до 1961 года описано около 300 случаев этой паталогии. Клинические проявления зависят от уровня повреждения пищевода. ^ Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно нередко. По характеру роста подразделяются на две большие группы: внутрипросветные (полипообразные) и внутристеночные (интрамуральные). Первая группа – полипы, папилломы, кисты. Вторая – лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, невромы и т.д. Клинические признаки – дисфагия, боли за грудиной, диспептические расстройства. ^ Рак пищевода встречается довольно часто. Смертность среди всех злокачественных заболеваний 5 - 6%. Наиболее часто им заболевают люди старше 60 лет. По патологоанатомическому признаку чаще всего встречается плоскоклеточный рак, затем аденокарцинома, реже саркома. По А.А. Русанову основными симптомами являются: дисфагия (73%), боли (17,2%), дискомфорт за грудиной (5,2%), регургитация (1,9%), похудение и слабость (2,2%) больных. Осложнения. Для дивертикулов – дивертикулит, перфорация, кровотечение, малигнизация. Ахалазия кардии – кровотечение, малигнизация, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы легких. ^ нарушения функции надгортанника, нарушение выхода из желудка, желудочно – кишечные кровотечения, медиастинит, образование пищеводно – трахеальных, бронхиальных свищей, малигнизация. ^ пролежни, свищи, кровотечения, медиастинит. Травма пищевода – кровотечения, свищи, медиастинит, перитонит. Доброкачественные опухоли пищевода – кровотечения, малигнизация. Злокачественные опухоли пищевода – кровотечения, нарушение функции глотки, охриплость, пищеводно – трахеальные, бронхиальные свищи. Диагностическая программа. Для диагностики заболеваний и повреждений пищевода необходимы следующие обследования:
Дифференциальная диагностика.
Лечение. Пороки развития практически все лечатся только оперативным путем. Наибольшие, быстроопорожняющиеся дивертикулы лечатся консервативно. Хирургическое лечение – при дивертикулите, изъязвлении, свищах, кровотечениях, озлокачествлении. Ахалазия кардии – кардиодилатация либо операция Геллера в той или иной модификации. Рубцовые стриктуры – бужирование. Хирургическое лечение показано больным с полными стриктурами, пищеводными свищами. Выбор метода пластики – желудок, тонкая, толстая кишки. Инородные тела пищевода – ригидная или фиброволоконная эзофагоскопия с извлечением инородного тела. В случае неудачи – оперативное пособие. Почти во всех случаях повреждений пищевода требуется оперативное лечение. Лечение доброкачественных опухолей пищевода – оперативное (эндоскопическое, трансторакальное). Лечение злокачественных новообразований пищевода – хирургическое. Радикальная операция Торека – Добромыслова (1913г.). Паллиативное пособие – гастростомия, реканализация опухоли. Литература.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям