Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів icon

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів





НазваниеМіністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів
страница1/4
Дата27.03.2013
Размер1.28 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4
Міністерство охорони здоров’я України


Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького


НЕВРОЛОГІЯ


Модуль 2 «Спеціальна неврологія»


Навчально-методичні рекомендації

для аудиторної та самостійної роботи студентів

IV курсу медичного факультету

вищих медичних учбових закладів

III-IV рівнів акредитації


(1 частина)


Львів – 2011

Навчально-методичні рекомендації підготували викладачі кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: д.м.н., проф. Негрич Т.І.; к.м.н., доц. Король Г.М.; к.м.н., доц. Мар’єнко Л.Б.; к.м.н., доц. Боженко Н.Л.; к.м.н., доц. Матвієнко Ю.О.; к.м.н., доц. Малярська Н.В.; к.м.н., асист. Шоробура М.С.; к.м.н., асист. Мар’єнко К.М.; к.м.н. Сиротіна О.С.; асист. Вівчар Р.Я.


^ Відповідальний редактор: завідувач кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького д.м.н., проф. Пшик С.С.


^ Відповідальний за випуск: проректор з навчальної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.м.н., проф. Гжегоцький М.Р.


Рецензент: завідувач кафедри внутрішньої медицини №1, д.м.н., проф. Абрагамович О.О.


Навчально-методичні рекомендації розглянуті та затверджені профільною методичною комісією Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 13 від 05.05.2011 р.)


ПЕРЕДМОВА

Навчально-методичні рекомендації підготовлені з урахуванням сучасних теоретичних і практичних вимог до знань, умінь та навичок, необхідних майбутнім лікарям при наданні медичної допомоги хворим з неврологічною патологією. В рекомендаціях прийнятий до уваги новий підхід до викладання – об'єднання в єдиний комплекс навчання теоретич­ним основам неврології та практичним навичкам обстеження неврологічних хворих, методології поста­новки діагнозу неврологічного захворювання, що дуже важливо для практичної діяльності лікаря. Навчально-методичні рекомендації складені у відповідності з наступними нормативними документами: – типової навчальної програми з дисципліни «Неврологія» для студентів вищих медичних закладів, затвердженої 19.06.2007 року; освітньо-кваліфікаційними характеристиками (ОКХ) і освітньо-професійними програмами (ОПП) підготовки фахівців, затвердженими наказом МОН України від 16.04.03 за №239 “Про затвердження складових галузевих стандартів вищої освіти з напряму підготовки 1101 “Медицина”; експериментальним навчальним планом, розробленим на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ЕСТS) і затвердженим наказом МОЗ України від 31.01.2005 за №52 “Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня “Спеціаліст” кваліфікації “Лікар” у вищих навчальних закладах ІІІ-ІУ рівнів акредитації України за спеціальностями “Лікувальна справа”, “Педіатрія”, “Медико-профілактича справа”; – наказом МОЗ України від 31.01.03 за №148 “Про заходи щодо реалізації положень Болонської декларації у системі вищої медичної і фармацевтичної освіти”.

Програма дисципліни структурована на 2 модулі:

Модуль 1. Загальна неврологія;

Модуль 2. Спеціальна неврологія.

До складу Модуля 2. Спеціальна неврологія – входять 3 змістових блоки модулів:

Змістовий модуль 1. Судинні захворювання головного та спинного мозку. Пароксизмальні стани, цефалгії, порушення сну. Нейроінтоксикації. Травматичні ураження нервової системи.

Змістовий модуль 2. Інфекційні, інфекційно-алергічні, демієлінізуючі паразитарні захворювання нервової системи, пріонові інфекції, нейроберреліоз. Боковий аміотрофічний склероз.

Змістовий модуль 3. Захворювання периферичної нервової системи. Перинатальні ураження нервової системи. Соматоневрологічні синдроми. Спадково-дегенеративні захворювання нервової системи. Вроджені дефекти хребта і спинного мозку.

^ Опис навчального плану з дисципліни “Неврологія” Модуль 2

Струк-тура

нав-чальної

дисцип-ліни

Кількість годин, з них

Рік нав-чан-ня

^ Вид

контролю

Всього

Аудиторних

СРС

Лек-цій

Прак-тичних занять
















4




Кредитів ЕСТS

2,5
















Модуль 2:

Змісто-вих модулів 3

75 год./ 2,5 креди-ти ЕСТS

12

40

23




Поточний та підсумко-вий

В тому числі, підсум-ковий модуль-ний контроль засвоєн-ня 1 модуля

8 год./ 0,3 креди-ту ЕСТS




4

4




_”_

Практичні заняття передбачають: 1) дослідження студентами неврологічного статусу здорової людини; 2) дослідження студентами статусу при різних захворюваннях нервової системи; виявлення симптомів і синдромів; 3) постанову топічного і клінічного діагнозу; проведення диференційного діагнозу; 4) призначення сучасного лікування неврологічних хворих; 5) вирішення ситуаційних задач, задач за типом ліцензійного іспиту «Крок-2».

Головною метою курсу з спеціальної неврології є навчання студентів навичкам обстеження неврологічних хворих, методології поста­новки діагнозу неврологічного захворювання, вибору тактики лікування та на­дання термінової допомоги при невідкладних станах.

Окреме місце повинно відводитись вивченню гострих станів – порушень кровообігу у головному мозку, епілептичного статусу, неврологічних больових синдромів, уражень нервової системи при патології внутрішніх органів, порушень функцій вегетативної і периферичної нервової систем. Для студентів медичного факультету передбачено поглиблене вивчення особливостей судинної патології головного мозку, інфекційних уражень нерво­вої системи, особливостей клініки і лікування периферійних захворювань нервової системи.

Крім того, для студентів цього факультету питання програми викладаються з урахуванням віку. Велика увага приділяється вивченню наслідків перинатальної патології і родової травми, спадково-дегенеративним захворюванням.

Також включені питання професійних захворювань нервової системи, які обумовлені інтоксикаціями, несприятливим впливом фізичних факторів зовнішнього середовища, емоційними та фізичними перевантаженнями. Важливо створити у студентів уявлення про патогенетичні механізми ви­никнення захворювань нервової системи, методи профілактики уражень нерво­вої системи.

Таким чином, студенти медичного факультету, які вивчатимуть курс нервових хвороб по запропонованій програмі, повинні знати клінічну анатомію, фізіологію нервової системи, симптоми ураження різних відділів нервової системи; повинні вміти поставити діагноз неврологічного захворювання, провести диференціальний діагноз та лікування хворих на судинні, інфекційні, демієлінізуючі, спадково-дегенеративні захворювання, епілепсію, захворювання периферичної та вегетативної нервових систем та інше.

За навчальною програмою вивчення дисципліни «Неврологія», побудованою на засадах Болонської системи, 36,7% навчального плану займає самостійна робота студента – самостійна підготовка до практичного заняття, індивідуальні творчі завдання, як проведення аналізу ефективності використання різних лікарських препаратів, методів діагностики і лікування, вивчення наукової літератури, участь у науково-практичних конференціях неврологічної клініки.

Рекомендується застосовувати такі засоби діагностики рівня підготовки студентів: контроль практичних навичок – вміння досліджувати неврологічний статус та інтерпретувати його при різних неврологічних захворюваннях; комп’ютерні тести; розв’язування ситуаційних задач та задач «Крок-2».


Змістовий модуль 1. СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОЛОВНОГО ТА СПИННОГО МОЗКУ. ПАРОКСИЗМАЛЬНІ СТАНИ, ЦЕФАЛЬГІЇ, ПОРУШЕННЯ СНУ. НЕЙРОІНТОКСИКАЦІЇ. ТРАВМАТИЧНІ УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ


^ Тема 1: СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОЛОВНОГО ТА СПИННОГО МОЗКУ


І. Актуальність теми


Cудинні захворювання головного мозку становлять від ЗО до 50% хвороб серцево-судинної системи. У структурі їх провідне місце належить гострим порушенням мозкового кровообігу, які уражають велику кількість населення в усіх країнах світу. На кожні 100 млн жителів припадає близько 500 тис. інсультів і церебральних судинних кризів на рік. За даними ВООЗ, смертність від інсультів становить 12—15 % загальної смертності, тобто посідає 2-ге — 3-тє місце після захворювань серця і злоякісних пухлин. Через рік після інсульту помирає 38—40% хворих, протягом 5 років — 69%. Переважна більшість хворих залишається стійкими інвалідами і лише 18—20% повертаються до трудової діяльності. Тому питання діагностики , лікування та профілактики судинних захворювань нервової системи мають не тільки медичне, а й велике соціальне значення.

Майбутній лікар зобов’язаний виявити наявність ЦВЗ, розпізнати їх характер, оскільки від своєчасної діагностики судинних порушень залежить надання терапевтичної допомоги, включаючи й ургентну,оскільки із судинними захворюваннями головного мозку стикаються не лише неврологи, але й лікарі інших спеціальностей – нейрохірурги, реаніматологи, ревматологи, педіатри.

II. Навчальні цілі заняття


Студент повинен знати:

1. Кровопостачання головного та спинного мозку.

2. Класифікацію судинних захворювань головного та спинного мозку.

3. Симптоми ураження судин вілізієвого кола.

4. Клінічні прояви та діагностику судинних захворювань головного та спинного мозку.

5. Лікування судинних захворювань головного та спинного мозку.

Студент повинен вміти:

1. Обстежувати хворого з ЦВЗ.

2. Досліджувати функцію нервової системи.

3. Оцінювати стан хворого з ЦВЗ.

4. Провести діагностику та диференційну діфгностику ЦВЗ.

5. Призначити лікування судинних захворювань головного та спинного мозку.


III. Виховні цілі заняття


Сформувати у студентів логічне мислення при постановці топічного та клінічного діагнозу. Виховати у майбутнього лікаря чуйність, гуманне відношення до пацієнта з церебро-васкулярними захворюваннями, а також вміння співчувати хворому, в якого виявлено порушення.


ІV. Структурно-логічна схема заняття


1. Динамічні порушення мозкового кровообігу (порушення кровопостачання мозку, при яких порушення функції мозку регресує впродовж 24 годин)

Етіологія

Гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин головного мозку, васкуліти різної етіології, захворювання крові, аномалії мозкових судин (мальформації), патологія серця, шийний остеохондроз та ін.

Патогенез

Спазм чи парез судин мозку (локальний чи обширний), ішемія та гіпоксія мозкової тканини, зміни фізико-хімічних властивостей крові.

^ Провідні клінічні прояви

Транзиторні ішемічні атаки

Симптоматика порушення залежить від залучення судинного басейну:

  • система сонних артерій (контралатеральні моно- і геміпарези, гемістезії, афазії, перехресний оптико-пірамідний синдром, синдроми ураження кори головного мозку);

  • вертебробазилярний судинний басейн (вестибуло-атактичний і мозочковий синдром, альтернуючі синдроми, зорові порушення, бульбарні розлади).

ДПМК по типу гіпертонічного кризу

  • загальномозкові симптоми ( головний біль, шум, дзвін у вухах, несистемне головокружіння, оглушеність, в’ялість, психомоторне збудження, вазомоторні реакції);

  • задньошийний симпатичний синдром (відчуття жару в ділянці потилиці, шиї, області скальпу голови, парестезії у кінцівках);

  • поєднання загальномозкових і вогнищевих симптомів, зв’язаних з порушенням кровообігу в каротидному чи вертебробазилярному судинному басейні.

Діагностика

Соматичне, неврологічне і офтальмологічне дослідження, рентгенографія, РЕГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ, коагулограма, МРТ чи КТ головного мозку.

^ Диференціальна діагностика

З вегетативно-судинними, солярними, наднирниковими кризами, епілептичними та неепілептичними пароксизмами, гіпертензивно-гідроцефальними кризами.

^ Принципи лікування

Нормалізація АТ, діяльності серця, дезагреганти, покращення кровообігу і метаболізму мозку, нейро- і ангіопротектори, статини, інші симптоматичні засоби згідно показів.




2. Гострі порушення мозкового кровообігу, які супроводжуються стійким порушенням функції мозку (інсульти)

Етіологія

Гіпертонічна хвороба, церебральний атеросклероз, васкуліти, патологія серця, захворювання крові, аномалії судин мозку, травми судин і оболонок мозку, шийний остеохондроз та ін.

Патогенез

При геморагіях:

- розрив стінки судини чи аневризми

- підвищена проникність судинної стінки (діапедез)

^ При ішемії (інфаркті):

- закупорка судини в результаті тромбозу, емболії;

- вазоспазм чи вазопарез

Класифікація

Геморагічний інсульт:

- паренхіматозний – крововилив у речовину мозку;

- субарахноїдальний – крововилив у підоболонковий простір;

- паренхіматозно-субарахноїдальний (змішаний),

- крововилив в шлуночки (вентрикулярний)

Ішемічний інсульт:

- кардіоемболічний,

- атеротромботичний,

- лакунарний,

- гемодинамічний,

- гемореологічна мікрооклюзія

^ Періоди інсульту

Гострий період інсульту (включно з періодом терапевтичного вікна) Період відновлення

Період залишкових ознак


Період передвісників

Гострий період інсульту (включно з періодом терапевтичного вікна)

Період відновлення

Період залишкових ознак

^ Провідні клінічні прояви

Молодий і середній вік, підвищений АТ, симптоми артеріальної гіпертензії в соматичному статусі, раптовий розвиток, порушення свідомості, виражені загальномозкові (запаморочення, біль голови, нудота, блювання) та вогнищеві симптоми (порушення рухів, чутливості, мови, зору, ковтання, координації), горметонія, оболонкові симптоми, симптоми дислокації мозку, ліквор – ксантохромний чи геморагічний.

Похилий вік, АТ нормальний чи підвищений. В соматичному статусі симптоми атеросклерозу, порушення серцевого ритму, виникає поступово чи раптово, свідомість збережена, рідше короткочасно страждає, вогнищеві симптоми переважають над загальномозковими, оболонкові симптоми відсутні або рідко, симтоми дислокації з’являються повільно, ліквор – без змін.

Діагностика

Соматичне, неврологічне та офтальмологічне дослідження, ліквородіагностика, КТ, МРТ, ангіографія, РЕГ, ЕЕГ, ЕхоЕГ, УЗДГ,коагулограма, інші дослідження.

^ Диференціальна діагностика

Диференціювати за характером інсульту, з пухлинами головного мозку, гострими нейроінфекціями, виключити кому соматичного і токсичного генезу.

^ Принципи лікування

Недиференційоване лікування (незалежно від характеру інсульту) – нормалізація дихання і серцево-судинних порушень, боротьба з набряком мозку, метаболічний захист мозку, нормалізація водно-електролітних порушень, ліквідація судомного синдрому, питання харчування та догляду. Диференційоване лікування. При інфаркті – реперфузія і нейропротекція. При геморагії – стимуляція гемостазу і нейропротекція. Оперативне лікування інсультів – за показами.




^ КРОВОПОСТАЧАННЯ СПИННОГО МОЗКУ

Зони судинного забезпеченя (на поперечному зрізі)

Передній ріг, передня біла спайка, основа заднього рогу та ділянки передніх та бокових канатиків, що прилягають (центральний артеріальний басейн)

Задні канатики і задні роги (дорсальний артеріальний басейн)



Периферичні ділянки передніх та бокових канатиків (периферичний басейн)

Гемодинамічні артеріальні басейни (по довжині спинного мозку)

Верхній (С1-Th2) – від хребтової гілки підключичної артерії

Нижній (Th3 – L5) – від сегментарних гілок аорти




^ ПОРУШЕННЯ СПІНАЛЬНОГО КРОВООБІГУ

Етіологія

Патологія серцево-судинної системи

Патологія, що призводить до стискання судин

Природжена (коарктація аорти, варикоз, артеріовенозні, артеріальні аневризми, гіпоплазія спінальних судин)

Набута (атеросклероз в поєднанні з артеріальною гіпертензією, діабетом, артеріїти, флебіти та інші запальні процеси в оболонках спинного мозку)

Компресія аорти і її гілок пухлинами і пухлиноподібними утворами грудної та черевної порожнини

Стиснення корінцево-спинномозкових артерій та корінцевих вен, грижою диска, пухлинами, інфільтратами

Патогенез

Тромбоз

Емболія корінцево-спинномозкових артерій

Недостатність спінального кровопостачання у разі серцево-судинної недостатності

Синдром «обкрадання»

Види порушень

Гострі

Повільно-прогресуючі (дисциркуляторні мієлопатії)

Минучі

Ішемічний спінальий інсульт

Гематомієлія, гематорахіс

^ Лікування в гострому періоді: покращення мікроциркуляції та метаболізму нейронів СМ (реополіглюкін, пентоксифілін, серміон, кавітон, дипіридамол, пірацетам, церебролізин, актовегін), дегідратаційні засоби, дезагреганти.

^ Лікування у відновному періоді: антихолінестеразні препарати (прозерин, нейромідин), засоби, що знижують тонус м’язів (мідокалм, баклофен, сидалуд), масаж, ЛФК, санаторно-курортне лікування.




^ МИНУЩІ ПОРУШЕННЯ СПІНАЛЬНОГО КРОВООБІГУ

Рівень ураження

Клінічні синдроми

Верхній судинний басейн

^ Синдром Унтергарншейдта

Раптова втрата свідомості (2-3 хв) під час різкого повороту голови, м’язова гіпотонія (3-6 хв)

Стовбур мозку та шийне потовщення

Шийне потовщення

^ Синдром раптового падіння («дроп-атака»)

під час повороту або відкидання голови донизу (1-2 хв – 1-2 год) без втрати свідомості

Нижній судинний басейн

^ Синдром мієлогенної переміжної кульгавості

слабкість і заніміння ніг, іноді з імперативними покликами до сечопуску і дефекації виникають після фізичного навантаження, без порушення пульсації артерій нижніх кінцівок та больових проявів, проходить після відпочинку (5-10 хв)

Артерія Адамкевича

Артерія Депрож-Готтерона

^ Синдром каудогенної переміжної кульгавості

Болісні парестезії, заніміння в дистальних відділах ніг, яке піднімається до пахвинної складки, промежини, іноді слабкість ніг




^ ІШЕМІЧНИЙ СПІНАЛЬНИЙ ІНСУЛЬТ

Шийний відділ

Середньогрудний відділ

Поперекове потовщення

Тетрапарез або тетраплєгія, чутливі розлади і порушення функції сфінктерів

Центральний парез або параліч ніг, провідникові розлади чутливості з Th5-Th6, порушення функції тазових органів

Периферичний нижній пара парез або параплегія, порушення чутливості в ногах, розлади сечопуску, трофічні порушення в ділянці крижів, сідниць, пятах

^ ПОВІЛЬНО-ПРОГРЕСУЮЧІ ПОРУШЕННЯ СПІНАЛЬНОГО КРОВООБІГУ (ДИСЦИРКУЛЯТОРНА ІШЕМІЧНА МІЄЛОПАТІЯ)

Клінічні синдроми

Спастико-атрофічний

Спастичний

Аміотрофічний

Сириномієлітичний


^ V. Матеріали методичного забезпечення практичного заняття


п/п

Тестові завдання

Еталон відповіді

1

У хворого Ц., 72 років, раптово виникли непритомність, блювання, затруднене дихання. У приймальному відділенні встановлено наступні зміни у соматичному статусі: AT – 220/100 мм рт. ст., ЧСС – 110-116 за 1 хв. Тони серця послаблені. В легенях, нижніх відділах вислуховуються вологі хрипи. У неврологічному статусі – свідомість потьмарена, голова та погляд повернені вліво, центральний парез VП пари нерва з правого боку. Правобічна геміплегія кінцівок. Симптом Бабінського викликається на правій нозі. Менінгеальні симптоми від'ємні. Встановіть попередній діагноз.


A) ішемічний інсульт у лівій півкулі мозку

B) геморагічний інсульт у лівій півкулі мозку

C) геморагічний інсульт у стовбурі мозку

D) тромбоемболічний інсульт у правій півкулі мозку

E) ішемічний інсульт у стовбурі мозку

В

2

Хвора М., 57 p., доставлена каретою швидкої допомоги в неврологічний відділ з високим артеріальним тиском (220/120 мм рт. ст.), гіперемією обличчя, серцебиттям, посиленою пітливістю. Об'єктивно констатується напружений частий пульс, посилення другого тону на аорті, рясне сечовиділення. Вогнищевої неврологічної симптоматики не спостерігається. Встановіть попередній діагноз.


A) геморагічний інсульт

B) транзиторна ішемічна атака

C) дисциркуляторна енцефалопатія

D) ішемічний інсульт.

E) гіпертонічний криз

Е

3

Хвора С., 40 років, у стоматологічному кабінеті раптово відчула різкий, пекучий біль у потиличній ділянці голови, нудоту, блювання, виражену слабкість у ногах. При огляді у соматичному статусі – сухі хрипи у нижніх відділах легень з двох сторін, AT – 160/100 мм рт. ст., пульс – 96 у хв., серцеві тони чисті, звучні. У неврологічному статусі – свідомість збережена, психомоторне збудження, склери очей ін'єковані. Сухожилкові рефлекси – одинакові з двох боків, парезів та паралічів черепних нервів і кінцівок не виявлено, м'язова сила і м'язовий тонус у них знижені. Пальпаторна болючість потиличних м'язів. Який характер гострого порушення мозкового кровообігу розвинувся у хворої?


A) емболічний характер інсульту

B) гематома правої півкулі мозку

C) діапедезний крововилив

D) церебральний гіпертонічний криз

E) субарахноїдальний крововилив

Е

4

У хворого наявні скарги на похитування при ході, утруднене виконання точних рухів, запаморочення, нудоту, блювання, які виникли раптово на фоні підвищеного артеріального тиску. При неврологічному обстеженні виявлено атаксію в позі Ромберга та при координаторних пробах, горизонтальний ністагм. ЧМН, чутливість, рухова система без порушень. Який судинний басейн уражений?


А) каротидний

В) вертебро-базилярний

С) базилярна артерія

D) середня мозкова артерія

Е) спінальні артерії

В

5

Хвора Л., 65 років, хворіє гіпертонічною хворобою біля 20 років, з максимальними цифрами артеріального тиску – 180/100 мм рт.ст. Вранці після сну розвинулась біль голови, запаморочення, слабість і відчуття оніміння у правій руці та нозі, мова стала затрудненою. При об'єктивному обстеженні – шум на лівій сонній артерії, AT – 190/110 мм рт.ст. Права носогубна складка згладжена, кутик рота опущений. Сухожилкові рефлекси підвищені в правих кінцівках і переважно в руці, м'язова сила в них знижена. Патологічний рефлекс Бабінського на правій стопі. Менінгеальних симптомів не виявлено. В басейні якої церебральної артерії знаходиться патологічний процес?


A) задньої мозкової артерії

B) середньої мозкової артерії

C) передньої мозкової артерії

D) основної артерії

E) передньої сполучної артерії

А

6

Хворий С., 48 років, поступив ургентно у неврологічний відділ в тяжкому стані з розладами свідомості (сопор). При огляді: AT – 240/100 мм рт. ст., пульс – 96 ударів на хв., серцеві тони чисті, звучні. У неврологічному статусі: психомоторне збудження, склери очей ін'єковані. Сухожилкові рефлекси – вищі зліва, рухи в лівих кінцівках відсутні, патологічні рефлекси Пусепа, Бабінського зліва; виражені менінгеальні симптоми – ригідність потиличних мязів, симптом Керніга з обох сторін. Пальпаторна болючість потиличних м'язів. Який характер гострого порушення мозкового кровообігу розвинувся у хворої?


A) емболічний інсульт

B) геморагічний паренхіматозний інсульт

C) транзиторна ішемічна атака

D) церебральний гіпертонічний криз

E) субарахноїдальний крововилив

Е

7

У хворого Н., 64 років, який переніс 2 роки тому ішемічний інсульт, утримується лівобічний геміпарез, поза Верніке-Мана, півкружна хода. Вкажіть локалізацію патологічного процесу.


A) ліва півкуля мозочка

B) стовбур головного мозку

C) внутрішня капсула

D) зоровий горб

E) базальні ганглії

С

8

У хворого часті ішемічні кризи з короткочасними розладами свідомості, скороминучою слабістю у правих кінцівках, патологічними рефлексами на правій стопі, легкими афатичними розладами. Вкажіть у якому судинному басейні є розлади кровообігу?


А) правій середній мозковій артерії

В) вертебральній артерії

С) задній нижній мозочковій артерії

D) задній мозковій артерії

E) лівій середній мозковій артерії

Е

9

У хворого С., 54 p., з підвищеним артеріальним тиском раптово розвинулися біль голови, запаморочення, шум у вухах, порушення мови. Остання стала нерозбірливою і затрудненою. В неврологічному статусі виявлено — горизонтальний ністагм, іншої вогнищевої патології не встановлено. Через 3 години після лікування симптоматика регресувала. Встановіть діагноз.


A) симптоматична артеріальна гіпертензія

B) транзиторна ішемічна атака

C) дисциркуляторна енцефалопатія

D) ішемічний інсульт

E) субарахноїдальний крововилив

В

10

Хворий С., 45 років, раптово відчув різкий, пекучий біль у потиличній ділянці голови, нудоту, блювання, виражену слабкість у ногах. При огляді у соматичному статусі: AT – 160/100 мм рт. ст., пульс – 106 ударів на хв., серцеві тони чисті, звучні. У неврологічному статусі – свідомість збережена, але контакт затруднений. Сухожилкові рефлекси – одинакові з двох боків, парезів та паралічів черепних нервів і кінцівок не виявлено, м'язова сила і м'язовий тонус у них знижені. Пальпаторна болючість потиличних м'язів. Вкажіть інформативний метод для підтвердження діагнозу розриву аневризми.


A) дослідження стану очного дна

B) електроенцефалографія

C) магніто-резонансна томографія

D) ангіографія судин головного мозку

E) ехоенцефалографія

D

п/п

Ситуаційні задачі

Еталон відповіді

1

Хвора Л., 65 років, хворіє гіпертонічною хворобою біля 20 років, з максимальними цифрами артеріального тиску – 180/100 мм рт.ст. Вранці після сну розвинулась біль голови, запаморочення, слабість і відчуття оніміння у правій руці та нозі, мова стала затрудненою. При об'єктивному обстеженні – шум на лівій сонній артерії, AT- 190/110 мм рт.ст. Права носогубна складка згладжена, кутик рота опущений. Сухожилкові рефлекси підвищені на правих кінцівках і переважно на руці м'язова сила в них знижена. Патологічний рефлекс Бабінського на правій стопі. Менінгенальних симптомів не виявлено. Яка неврологічна симптоматика переважає у хворої?


A) амнестична афазія

B) альтернуючий синдром

C) брахіофаціальний парез

D) моторна афазія

E) правобічний геміпарез

Е

2

Хвора Д., 37 років, госпіталізована в неврологічний стаціонар. Скарги на слабість в ногах, порушення чутливості в ногах, розлади сечопуску, що розвинулись раптово 1 місяць тому. Наявні периферичний нижній парапарез, порушення чутливості в ногах, розлади сечопуску, трофічні порушення в ділянці крижів, сідниць, пятах. Активні рухи і сила в руках збережені в повному обсязі, в ногах – відсутні. М’язовий тонус та фізіологічні рефлекси на руках збережені, на ногах підвищені. Патологічні рефлекси Бабінського викликаються з обох сторін, гіпестезія всіх видів чутливості від пупка донизу. Запальних змін крові та ознак об’ємного процесу на КТ не виявлено.В анамнезі – мієлогенна переміжна кульгавість. Встановіть діагноз.


A) ішемічний спінальний інсульт

B) мієлопатія

C) гематомієлія

D) спінальна пухлина

E) поперечний міеліт

А

3

У 12-ти річної дівчинки, що страждає від ревмокардиту раптово виникли блювання, сильний біль голови, підвищення температури тіла. Встановлено — покриви обличчя бліді, на щоках рум'янець. У неврологічному статусі — правобічна гемігіпестезія, підвищені сухо-жилкові рефлекси на правих кінцівках. Менінгеальні знаки від'ємні. Яке захворювання можна припустити?


A) пухлина головного мозку

B) ревмоваскуліт, ішемічна атака

C) герпетичний енцефаліт

D) гострий менінгіт

E) розсіяний склероз

В

4

59-річний банківський працівник уперше півроку тому відчув певні проблеми, оскільки декілька раз турбували приступи скороминучої слабості у правих кінцівках, що поєднувались з легкими розладами мови. При неврологічному обстеженні вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. МРТ, ЕЕГ – варіант норми. Лікар розцінив це як ТІА. Який з нижчеперерахованих препаратів використовують для профілактики повторних транзиторних атак?


A) ацикловір

B) аспірин

C) фенобарбітал

D) кавінтон

E) церебролізин

В

5

У віці 55 років пацієнт, який працює інженером, почав відзначати періодичну короткочасну втрату зору на ліве око. Хворіє гіпертонічною хворобою та ожирінням. При неврологічному обстеженні не було виявлено іншої неврологічної ситмптоматики крім правобічної анізорефлексії, на очному дні – ангіопатія сітківки. УЗДГ гілок дуги аорти – стеноз 70% лівої сонної атерії та наявність ембологенної атеросклеротичної бляшки в ній, МРТ, ЕЕГ – варіант норми. Який з методів вторинної профілактики інсультів буде найдоцільнішим у даному випадку?


A) каротидна ендартеректомія

B) гіпотензивна терапія

C) дезагрегантна терапія

D) терапія статинами

E) все перечислене в комплексі

Е

6

Хворий віком 66 років відзначив опущення правої повіки та слабість правих кінцівок, котрі виникли на фоні гіпертонічного кризу та поступово наростають протягом доби і створюють значний дискомфорт при виконанні професійних і повсякденних обов’язків. При неврологічному обстеженні наявний синдром Вебера, при МРТ-обстеженні – ішемічне вогнище в правій ніжці мозку. УЗДГ гілок дуги аорти – стеноз 77% правої сонної атерії та наявність атеросклеротичної бляшки в ній. Який вид ішемічного інсульту найбільш імовірний?


A) кардіоемболічний

B) атеротромботичний

C) лакунарний

D) гемодинамічний

E) гемореологічна мікрооклюзія

В


^ VI. Орієнтовна карта для організації самостійного вивчення теми і оволодіння професійними вміннями і навиками


^ Основні завдання

Вказівки

Примітки

Вивчити:

1. Анатомію кровопостачання головного та спинного мозку

Намалювати схему кровопостачання головного та спинного мозку




2. Клінічні ознаки різних видів інсультів

Скласти таблицю диференційної діагностики ішемічного та геморагічного інсультів




3.Етіологію та патогенез різних видів інсультів

Перерахувати етіологічні чинники виникнення ГПМК




4.Методику обстеження хворого з інсультом

5.Методи лікування ГПМК

Перерахувати типові ознаки ураження різних судинних басейнів головного та спинного мозку




Оволодіти:

1. Методикою обстеження хворого із ГПМК

Перевірити в наступній послідовності: ЧМН, м”язовий тонус, силу, рухи, рефлекси, мову, ходу, координацію, чутливість, менінгеальний с-м

Звернути увагу на ознаки дискоординації та порушення рівноваги, зміни мови та ходи.

Звернути увагу на наявність порушень ЧМН, загальномозкового та менінгеального синдрому

2. Проведенням курації хворого із ГПМК

При обстеженні: з’ясувати скарги хворого, зібрати анамнез, визначити неврологічні синдроми, встановити топічний діагноз, встановити клінічний діагноз, провести диференційний діагноз, призначити додаткові методи обстеження, призначити лікування

Звернути увагу на наявність у хворого ознак порушення свідомості.

VII. Література

Основна

1. Скочій П.Г.Нервові хвороби. – Ч1. – Львів, 2000. – 608 с.

2. Скочій П.Г. Нервові хвороби (пропедевтика). – Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 328 с.

3. Шевага В.М., Паєнок А.В. Захворювання нервової системи. – Львів: Світ, 2004. – 519 с.

Додаткова

Браславец А.Я. Неотложная неврология. – Х.: Факт, 2005. – 150 с.

Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2004. – 509 с.

Вінничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. – К.: Наукова думка, 2006. – 279 с.

Дубенко Є.Г., Вінничук С.М. Нервові хвороби. – К.: Здоров’я, 2001. – 696 с.


Тема 2: ^ ЕПІЛЕПСІЯ ТА НЕ-ЕПІЛЕПТИЧНІ ПАРОКСИЗМАЛЬНІ СТАНИ


I. Актуальність теми


Епілепсія (Е) є одним з найбільш поширених неврологічних захворювань: розповсюдженість її в популяції становить 0,8-1,2 %, від 1 до 5 % населення планети в якийсь період свого життя хворіли чи хворіють на епілепсію, від 7 до 11% всього населення хоча б раз в житті мали епілептичний напад, більше 6 млн. осіб в Європі страждають на епілепсію, у світі – до 70 млн.

Епілепсія становить не лише медичну, але й соціальну проблему, оскільки часто прогредієнтний перебіг захворювання веде до інвалідизації та ускладнення суспільно-виробничих та сімейних відносин.

Своєчасне обстеження хворого після виникнення першого епілептичного нападу та проведення диференційної діагностики з пароксизмальними станами неепілептичного генезу дозволить вчасно виявити етіологію захворювання та призначити адекватне лікування. В практиці лікаря будь-якого фаху може виникнути необхідність надання допомоги хворому на епілепсію, вміння диференціювати епілептичний напад з іншими пароксизмальними станами.


^ II. Навчальні цілі заняття


Студент повинен знати:

1. Сучасні напрямки дослідження етіології і патогенезу епілепсії.

2. Знати класифікацію епілептичних нападів (1981 р.) і епілепсії та епілептичних синдромів (ЕС) (1989 р.).

3. Засвоїти етіологію, патогенез, клінічні прояви, методи діагностики та диференційної діагностики Е та неепілептичних пароксизмальних станів (НПС), основні принципи лікування хворих, медико-соціальної експертизи

Студент повинен вміти:

1. Обстежувати хворих на Е.

2. Провести диференційну діагностику Е та НПС.

3. Призначити індивідуальне лікування хворому на Е.

4. Оволодіти навичками по інтерпретації додаткових методів обстеження (ЕЕГ, КТ, МРТ, Ехо-ЕГ).


III. Виховні цілі заняття


Сформувати сучасний підхід до оцінки прогнозу Е, відкинути застарілі погляди на перебіг захворювання, його однозначну ”невиліковність”, що значною мірою стигматизує хворих, погіршує якість їх життя.

Підкреслити важливість співпраці лікарів, педагогів, психологів, членів сімей хворих на Е, особливо дітей, для попередження формування егоцентричної поведінки, особистісних розладів.

Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту з хворими і їх родичами, особливо перед проведенням стоматологічних процедур.

Сформувати відповідальність за необхідність проведення на робочому місці просвітницької роботи серед населення з метою інформування щодо природи Е, що зменшить упереджене ставлення до хворих з боку суспільства.

^ IV. Структурно-логічна схема теми


Класифікація епілептичних нападів (1981)

^ 1. Парціальні (фокальні, вогнищеві)

2. Генералізовані напади

1.1. Прості парціальні (із збереженням свідомості)

2.1. Абсанси (типові і атипові)

1.1.1. Моторні

2.2. Міоклонічні

1.1.2. Сомато-сенсорні або специфічні сенсорні

    1. Клонічні




1.1.3. Вегетативні

    1. Тонічні

1.1.4. З психічними проявами

    1. Тоніко-клонічні

1.2. Складні парціальні (з порушенням або втратою свідомості)

2.6. Атонічні

1.3. Прості або складні парціальні з вторинною генералізацією

2.7. Астатичні




Класифікація епілепсій і епілептичних синдромів (1989)

I. Е і ЕС, пов’язані з певною локалізацією епівогнища –парціальна (фокальна) Е (ФЕ)

ІІ. Генералі-зована Е та ЕС (ГЕ)

ІІІ. Е та ЕС, які не можна віднести до ФЕ та ГЕ

ІV. Спеціальні синдроми

Ідіопатична ФЕ (пов’язана з віком)

Ідіопатична ГЕ (пов’язана з віком)

Е і ЕС з генералізова-ними і фокальними нападами

Напади, пов’зані з певною ситуацією (фебрильні, рефлекторні, інтоксикаційні)

Симптоматична ФЕ

Симптоматична ГЕ

Е і ЕС без певних проявів, характерних для ФЕ та ГЕ

Поодинокі напади або епілептичний статус

Криптогенна ФЕ

Криптогенна ГЕ










^ Діагностика епілепсії

Лікування епілепсії

Електроенцефалографія (ЕЕГ)

Медикаментозне (протиепілептичні препарати [ПЕП])

Комп’ютерна томографія

Хірургічне

Магнітно-резонансна томографія

Стимуляція блукаючого нерва

ЕхоЕГ

Кетогенна дієта




^ Основні групи протиепілептичних препаратів

I. Гетероциклічні сполуки

- барбітурати (бензонал, фенобарбітал, гексамідин)

- гідантоїни (фенітоїн)

- сукцинаміди (етосуксимід, суксілеп)

II. Трициклічні сполуки

- іміностильбени (карбамазепін)

- бензодіазепіни (діазепам, клоназепам, феназепам)

ІІІ. Похідні вальпроєвої кислоти

депакін, конвульсофін, вальпроком, енкорат

ІV. Сульфаніламіди

діакарб, зонісамід

V. Нові ПЕП

ламотриджин, топірамат, габапентин, леветирацетам, прегабалін, руфінамід, вігабатрин




^ Пароксизмальні неепілептичні стани

Мігрень

Синкопи (зомлівання): рефлекторні, ортостатичні, дисметаболічні, кардіогенні, неврогенні

Транзиторні ішемічні атаки


Гіпервентиляційний синдром

Парасомнії, нарколепсія

Панічні атаки


Гіпоглікемічні стани

Вестибулярні кризи

Приступи пароксизмальної тахікардії

Флюктуація свідомості

Екстрапірамідні розлади

Афективно-респіраторні пароксизми

Пароксизмальні міоплегії

Істеричні (конверсійні) приступи

Псевдоепілептичні напади

^ V. Матеріали методичного забезпечення практичного заняття


п/п

Тестові завдання

Еталон відповіді

1

Яка тривалість поодинокого неускладненого генералізованого тоніко-клонічного нападу?


А) 10 сек.

В) 2-4 хв.

С) 20 хв.
D) 1 год.

Е) 1 хв.

В

2

Якому захворюванню не притаманні епілептичні напади?


А) інсульт

В) енцефаліт
С) черепно-мозкова травма

D) сірінгомієлія

Е) пухлини головного мозку

D

3

Яке обстеження треба провести хворому в першу чергу після виникнення першого епінападу?


А) загальний аналіз крові

В) люмбальну пункцію

С) огляд очного дна

D) ЕЕГ

Е) РеоЕГ

D

4

Хворий віком 8 років “застигає” на декілька секунд, погляд фіксований в одну точку, на подразнення не реагує. Який тип нападу у хворого?


А) простий моторний

В) складний парціальний

С) абсанс

D) тонічний

Е) клонічний

С

5

У хворого раптово виникають неприємні відчуття запаху паленої гуми (нюхові галюцинації) тривалістю до 1 хв. Яка локалізація епілептогенного вогнища?


А) прецентральна закрутка

В) постцентральна закрутка

С) скронева частка

D) острівець

Е) потилична частка

C С

6

У хворого виникають клонічні судоми в правій кисті. Який це тип нападу?


А) генералізований клонічний

В) складний парціальний
С) абсанс
D) простий сенсорний
Е) простий моторний

Е

7

У хворої виникають жувальні, смоктальні, ковтальні рухи протягом 20 сек. На звернену мову не реагує. Який це тип нападу?


А) генералізований клонічний

В) складний парціальний (автоматизм)
С) абсанс
D) простий сенсорний
Е) простий моторний

В

8

Під час екстракції зуба у хворого віком 65 років виник перекос обличчя вправо, не зміг говорити протягом 20 хв., ослабла права рука. Судоми не спостерігались. Який ймовірний діагноз?


А) зомлівання

В) простий моторний напад
С) складний парціальний напад( автоматизм)
D) абсанс
Е) минуще порушення мозкового кровообігу

Е

9

У дівчини віком 15 років під час забору крові на загальний аналіз виникла втрата свідомості без судом. Об-но – бліда. Пульс частий, слабкого наповнення. АТ 60/40 мм рт. ст. Який найбільш імовірний діагноз?


A) рефлекторний синкоп

B) скороминуче порушення мозкового кровообігу

C) генералізований епілептичний напад

D) гіпоклікемічна кома

E) абсанс

А

10

Хвора К., 39 років, має часті напади, які починаються з неприємного відчуття в епігастрії, важкості в голові, потім порушується свідомість і хвора в такому стані кудись біжить, на когось нападає, знімає з себе одяг. Який це тип нападу?


А) абсанс

В) складний парціальний
С) генералізований атонічний
D) генералізований тонічний
Е) простий моторний

В

11

У чоловіка віком 31 рік вдень раптово виникають напади тривалістю 30 сек., що починаються з повороту очей і голови вліво, при цьому також спостерігається тонічна судома лівої руки з підніманням її догори і абдукцією. Свідомість не втрачає. Яка локалізація епілептогенного вогнища?


А) потилична частка

В) тім”яна частка
С) скронева частка

D) лобна частка
Е) острівець Рейля

D

12

Дівчина віком 15 років має наступні напади: стукає ритмічно правою рукою по ліжку, піднімає праву ногу, намагається встати, знову лягає, згинає обидві ноги, на запитання не відповідає. Напад триває 20-30 сек. Швидко приходить до свідомості і веде себе адекватно.

Який препарат призначити для лікування нападів?


А) фінлепсин

В) еуфіллін
С) галоперидол
D) кавінтон
Е) пірацетам

А

13

Жінка віком 28 років після сварки з чоловіком впала на підлогу, почались посмикування кінцівок, потім почала кричати, крутити головою в різні боки. На запитання не відповідала. Спробі втримати її чинила опір. Потім почала плакати. Через півгодини приступ закінчився.
Який імовірний діагноз?


А) абсанс

В) порушення мозкового кровообігу
С) істерія
D) генералізований тонічний напад
Е) простий моторний напад

С

14

Дівчинка віком 7 років страждає нападами короткочасного (5-6 сек.) виключення свідомості з посмикуваннями очних яблук вгору. Частота приступів – до 50 на день. Спадковість обтяжена (двоюрідна тітка страждає на Е). На ЕЕГ реєструються генералізовані розряди спайк-хвиль 3 Гц. Який це тип приступу?


А) псевдоепілептичний

В) порушення мозкового кровообігу

С) абсанс
D) простий моторний епілептичний
Е) мігрень

С

15

Хвора віком 20 років, учениця театрального коледжу, після одержання двійки на екзамені раптово впала на підлогу, очі провернуті вверх, тіло вигнуте дугою. При спробі відкрити очі, виміряти пульс і тиск чинить опір. Який імовірний діагноз?


А) епілептичний генералізований напад

В) істерія
С) ГПМК
D) менінгіт
Е) зомлівання

В

п/п

Ситуаційні задачі

Еталон відповіді

1

Після фізичного навантаження у хворого віком 72 років виникло запаморочення з наступною втратою свідомості на 15 сек. Після того, як хворий опритомнів, він скаржиться на запаморочення, утруднене дихання.

Об’єктивно: зіниці рівномірні, обличчя симетричне. Язик по середній лінії. Парезів немає. Сухожилкові рефлекси D=S. Патологічні рефлекси відсутні. 2 місяці тому переніс гострий інфаркт міокарду передньо-бокової стінки. Пульс 40 уд. за 1 хв. АТ 90/50 мм рт. ст. Який імовірний діагноз?


А) генералізований епілептичний напад

В) істерія

С) ішемічний інсульт

D) синдром Морганьї-Адамса-Стокса

Е) гіпоглікемічний стан

D

2

Хвора Н. віком 52 роки поступила в клініку із скаргами на похитування при ходьбі, періодичне потемніння в очах, болі в шийному віддлі хребта, приступи різкої слабкості в м’язах кінцівок і тулуба без втрати свідомості, які виникали при різкому русі або нахилі голови (раптово хвора падала “як підкошена”). Сьогодні зранку виник такий стан після миття голови в перукарні. В неврологічному статусі: непостійний горизонтальний ністагм, легка асиметрія носо-губних складок. Язик по середній лінії. Рухи в кінцівках збережені. Сухожилкові і періостальні рефлекси рівномірні, патологічних рефлексів немає. Нестійка в позі Ромберга. Хода з похитуванням. Який імовірний діагноз?


А) скороминучі ПМК у вертебро-базилярному басейні

В) астатичні генералізовані епінапади
С) серцево-судинна недостатність
D) зомлівання
Е) істерія

A

3

Хвора віком 26 років скаржиться на приступи, які виникають 2-3 рази на місяць. Вони починаються з відчуття спалахів перед очима, після чого виникає пульсуючий біль в голові з нудотою, часом з блювотою. Свідомість не втрачає. Бабуся хворої мала подібні приступи. Об-но: АТ – 130/80 мм рт. ст. Пульс – 76 уд. в 1 хв. Неврологічний статус – без патології. ЕЕГ – без пароксизмальних розладів, МРТ – варіант норми. Який імовірний діагноз?


А) прості сенсорні епінанапди

В) дисциркуляторна енцефалопатія

С) істерія

D) синкопальні стани

Е) мігрень

Е



4

Після стресу хворий віком 45 років, який страждає цукровим діабетом І типу, відчув загальну слабкість, різку пітливість, тремтіння рук, запаморочення з наступною втратою свідомості. Опритомнів через 3 хв., судоми не спостерігались. Об-но – блідий, пітливість. АТ – 80/60 мм рт. ст., пульс – 100 уд. на 1 хв. В неврологічному статусі – зниження сухожилкових рефлексів без порушення активних рухів. Черепно-мозкові нерви без патології. Глюкоза крові – 2.8 ммоль/л. Який імовірний діагноз?


А) епілепсія

В) істерія

С) кардіогенний синкоп

D) інсульт

Е) гіпоглікемічний стан

Е

5

Хвора віком 14 років після прийому ванни відчула шум у вухах, потемніння в очах, нудоту, не змогла самостійно вийти з ванни, впала і вдарилась об підлогу. Опритомніла через 3 хвилини. Об-но – бліда, пульс 98 уд в 1 хв. слабкого наповнення, АТ – 85/65 мм рт. ст. Менінгеальних знаків і вогнищевої неврологічної симптоматики немає. Який імовірний діагноз?


А) епілептичний генералізований напад

В) істерія
С) ГПМК
D) зомлівання

Е) менінгіт

D


^ VI. Орієнтовна карта для організації самостійного вивчення теми і оволодіння професійними вміннями і навиками


^ Основні завдання

Вказівки

Примітки

1.Оволодіти методикою обстеження хворого на епілепсію

Виконувати в наступній послідовності: скарги хворого, збір анамнезу, обстеження ЧМН, чутливості, рухової функції, мозочка, вищих кіркових функцій

Звернути увагу на обставини виникнення нападу, його тип, спадковість, наявність неврологічної симптоматики

2. Провести курацію хворого на епілепсію

В ході обстеження виявити: тип(и) і частоту епілептичних нападів, топічне розміщення епілептогенного вогнища, оцінити прогноз захворювання, описати ускладнення і коморбідну патологію, призначити лікування

Звернути увагу на призначення ПЕП залежно від типу, частоти та етіології нападів



  1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького інформаційний пакет

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров`я україни сумський державний університет

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет
Клініко-патогенетичні предиктори формування вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт
Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я україни національний фармацевтичний університет грінцова ольга євгенівна

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМетодичні рекомендації для самостійної позааудиторної роботи студентів навчальна дисципліна

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров'я України Національний фармацевтичний університет Кафедра клінічної лабораторної
Лабораторна діагностика – невід’ємна частина клінічного обстеження хворого. Без даних лабораторних...
Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство освіти міністерство охорони І науки, молоді та здоров’я україни спорту україни нака

Міністерство охорони здоров’я України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького неврологія модуль 2 «Спеціальна неврологія» Навчально-методичні рекомендації для аудиторної та самостійної роботи студентів iconМіністерство охорони здоров’я україни
Про затвердження Переліків назв лікарських форм та упаковок для лікарських засобів
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы