Протокол №1

ПРОТОКОЛ № 1

Классификация острого панкреатита

1. 
   Отечный (интерстициальный) панкреатит;
   

1. 
   Некротический панкреатит (панкреонекроз).
   

1. 
   Инфилътративно-некротический панкреатит.
   

1. 
   Асептический вариант
   

1. 
   ферментативный оментобурсит и\или незрелая постнекротическая киста (интрапанкреатическая, парапанкреатическая, сальниковой сумки);
   

1. 
   наружный панкреатический свищ.
   

1. 
   Септический вариант
   

1. 
   гнойно-некротический панкреатит;
   

1. 
   гнойно-некротический парапанкреатит:
   

1. 
   гнойный оментобурсит;
   

1. 
   гнойно-панкреатический свищ,
   

1. 
   полное выздоровление (только при отечном панкреатите);
   

1. 
   хронический панкреатит;
   

1. 
   зрелая постнекротичеокая киота;
   

1. 
   стойкий панкреатический свищ.
   

ПРОТОКОЛ № 2

Диагностические критерии острого панкреатита

Типичная симптоматика

1. 
   Анамнез (острое начало после погрешности в диете, алкоголизация, травма живота, желчекаменная болезнь, и др.).
   
2. 
   Типичный синдром панкреатической колики (опоясывающие боли).
   
3. 
   Повторная рвота.
   
4. 
   Раннее вздутие живота.
   
5. 
   Болезненность и симптом “тестоватой припухлости” в эпигастрии без отчетливых признаков “раздражения брюшины”.
   
6. 
   Высокая активность амилазы кровы и (или) диастазы мочи.
   
7. 
   Необычно высокие величины концентрации гемоглобина крови и (или) показателя гематокрита.
   
8. 
   Гипергликемия выше 11 ммоль/л.
   

Минимальный диагностический комплекс

1. 
   Осмотр пациента хирургом с исключением симптоматики перфорации полого органа живота или кишечной непроходимости.
   
2. 
   Клинические анализы крови с определением концентрации тромбоцитов и лейкоцитарной формулы (с расчетом ЛИИ и абсолют­ного количества лимфоцитов); клинический анализ мочи.
   
3. 
   Исследование крови и (или) мочи на активность амилазы.
   
4. 
   Исследование плазмы крови на основные электролиты: Nа⁺, К⁺, Сa⁺⁺, Cl^-
   
5. 
   ЭКГ c заключением терапевта об отсутствии острого приступа ишемической болезни сердца.
   
6. 
   Рентгеновский снимок брюшной полости (исключение перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости, выявление пневматоза поперечноободочной кишки).
   
7. 
   При перитонеальном синдроме - лапароцентез с исследованием активности амилазы эксудата.
   

Оптимальный диагностический комплекс

8. 
   УЗИ брюшной полости (подтвервдение диагноза острого панкреатита, выявление ЖКБ, дифференциальный диагноз с острым холециститом).
   
9. 
   ФГДС (исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита)
   
10. 
    Лапароскопия (исключение острого холецистита, острого аппендицита, мезентериального тромбоза и др., а также уточнение формы острого панкреатита).
    
11. 
    Исследование перитонеального эксудата на активность ферментов (амилаза, липаза).
    
12. 
    ^ Исследование венозной крови забор из верхней полой вены (на активность трипсина и ингибитора, липазы крови), забор из периферической вены для определения признаков “портального уклонения панкреатической агрессии (билирубин, активность сывороточных аминотрансферазы, -глютаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы), концентрации свободного гемоглобина, активности сывороточных прокоагулянтов, спонтанного фибринолиза цельной крови.
    
13. 
    ^ Исследование артериальной крови на напряжение газов крови для определения признаков острого легочного повреждения (по отношению РаО₂/FiO₂) и для определения ацидотического сдвига (по величине стандартного бикарбоната плазмы крови - ниже 21 ммоль/л) иди по величине так называемого анионого зазора (Nа⁺ + К⁺ - Сl^- - менее 35 ммоль/л).
    
14. 
    Рентгенография органов грудной клетки (плевральный выпот, микроателектазирование, интерстициальный отек легких).
    

ПРОТОКОЛ № 3

Оценка тяжести острого панкреатита и прогнозирование его течения

1. 
   Кожные симптомы (гиперемия лица мраморность, цианоз, экхимозы брюшной отенки).
   
2. 
   Частота пульса > 120 или <70 ударов/мин.
   
3. 
   Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного кро­вяного артериального давления на 25-30% и более),
   
4. 
   Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч).
   
5. 
   Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль/л плазмы крови).
   
6. 
   Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%.
   
7. 
   Абсолютная лимфопения (менее 600/мкл).
   
8. 
   Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более 1500-2000 ед) и липазы (более 500 ед.).
   

1. 
   Первый по счету приступ панкреатита.
   
2. 
   Вторая половина беременности или недавние (до б месяцев назад) роды.
   
3. 
   Немедленное обращение за медицинской помощью и госпитализация в первые б часов заболевания.
   
4. 
   Тревожный диагноз направления (“перитонит”, “острый живот”, “острый инфаркт миокарда”, “алкогольный делирий” с болям в животе и т.п.).
   
5. 
   Холодные, влажные кожные покровы (“холодный пот”).
   
6. 
   Беспокойство и возбуждение.
   
7. 
   Распирающие боли в спине.
   

ПРОТОКОЛ № 4

1. 
   Голод в течение 2-3 суток.
   
2. 
   Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.
   
3. 
   Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).
   
4. 
   Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).
   
5. 
   Болеутоление ненаркотическими анальгетиками и ангибрадикиновыми препаратами (кетопрофен (Кетонал), бензофурокаин, кеторолак, лорноксикам)
   
6. 
   Внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (дротаверин, нитроглицерин), спазмоанальгетиков (баралгин и его аналоги) и холинолитиков.
   
7. 
   Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств.
   
8. 
   Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий (Интралипид, СМОФ-липид). Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/липиды (Кабивен).
   

9. 
   Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг МТ больного/ч на протяжении первых 12 ч сеанса.
   

1. 
   Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декотраны, полиоксидин и полиоксифумарин, гидроксиэтилированный крахмал - (Волювен, Рефортан до 50 мл/кг/сут. и т.п.) и устранение плазмопотери (плазмотрансфузия).
   
2. 
   Болеуталение – продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, маркаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.
   
3. 
   Антисекреторная терапия (5-фторурацил - 10 мг/кг МТ однократно с дополненим фамотидином (квамател внутривенно каждые 12 ч); при недссточном эффекте купирования гиперферментемии: даларгин внутривенно по 1-2 мг через 6 ч или октреотид (сандоcтатин) по 100 мкг подкожно через 6-8 ч). Омепразаол, Эзомепразол. При тяжелом панкреатите антисекреторную терапию можно начинать сразу с применения даларгина или октреотида (сандостатина).
   
4. 
   Детоксикация:
   

1. 
   Плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.
   
2. 
   Специфическая детоксикация при высоком уровне трипсина плазмы крови
   

1. 
   гемосорбция на полуселективном гемосорбенте Овосорб;
   

1. 
   антипротеазы внутривенно не менее 1500 тыс. КИЕ апротинина в первые сутки.
   

3. 
   Фракционный перитонеальный диализ (при установке лапаростомы и введедении перитонеального катетера-дренажа - лучше стандартного катетера Тенкоффа)
   

1. 
   с сеансовым промыванием не менее 4-8 сеансов в первые сутки и наличии ферментативного перитонита с уровнем амилазы более 2000 ед и/или липазы 500 ед;
   

1. 
   разовый объем вливания соответствует заполнению полости брюшины - 1,5-2 л;
   

1. 
   перитонеальный диализат стандартный; как вынужденная альтернатива может быть использован изотонический солевой раствор для инфузий с добавлением глюкозы до 1,5 г/л;
   

1. 
   длительность курса не менее 3 суток;
   

1. 
   контроль длительности диализа по уровню активности амилазы и клеточному составу оттекающей по катетеру-дренажу жидкости.
   

1. 
   Купирование “оксидантного стресса”: введение антиоксидантов внутривенно (унитиол - по 5 мл 20% внутривенно через 8 ч, олифен - по 140 мг через 12 ч,) или внутриаортально.
   
2. 
   Регионарная инфузионная терапия (катетеризация аорты и чревного ствола с перфузией спланхнического региона препаратами, ориентированными на выполнение задач 1, 2 и 4).
   

ПРОТОКОЛ № 5

1. 
   Пальпируемый перипанкреатический инфильтрат.
   
2. 
   Вторая волна токсикоза: лихорадка + лабораторный воспалительный синдром (белки острой фазы воспаления - СРВБ, сиаловые кислоты, орозомукоид; высокий уровень продуктов неферментного протолиза – МСМ)
   

1. 
   Антибактериальная химиотерапия - парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают:
   

1. 
   пефлоксацин (абактал) + метронидазол;
   
2. 
   цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения “моча-желчь” - роцефин (лендацин) или цефоперазон (сулперазон) + метронидазол;
   
3. 
   цефалоспорины IV-го поколения (максипим) или сульперазон + метронидазол.
   
4. 
   Карбапенемы - Меронем
   

1. 
   Нутриционная поддержка. Энтеральнсе зондовое питание через назоинтестинальный зонд полисубстратными смесями - Берламин модуляр, Изокал, Нутрен, Нутризон, Нутрилан, Пептамен, Эншур - до уровня не менее 30 ккал/кг МТ. Длительность зондового питания 10 - 14 дней.
   

2. 
   ^ Иммунотропная терапия: 2 внутривенных вливания препарата ронколейкин на 5-6 и 7-8 сутки от начала острого панкреатита. Доза ронколейкина: 250000-500000 ЕД. Разведение препарата: на 400- 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5-10 мл 10% альбумина. Скорость инфузии: 80-100 мл/ч.
   

Варианты течения и исходы реактивной фазы острого панкреатита

1. 
   Медленная редукция инфильтрата с нормализацией температурной кривой и показателей воспаления - рассасывание.
   
2. 
   Редукция токсического синдрома при отсутствии уменьшения размеров инфильтрата и длительной гиперамилаземией – исход в постпанкреатическую кисту.
   
3. 
   Прогрессирование токсикоза при увеличении размеров инфильтрата и при его распространении на отдаленные от поджелудочной железы области: исход в нагноение с переходом в фазу секвестрации с реальной возможностью развития панкреатитогенного сепсиса.
   

Интенсивная терапия больных с острым панкреатитом в фазе секвестрации проводится в сочетании с рациональным хирургическим воздействием на очаг по программе терапии высокоинвазивной инфекции.

1. 
   Изначальная установка 2 зондов – желудочный для декомпрессии, интенстинальный 30-40 см дистальнее связки Трейтца для проведения энтеральной поддержки и питания(обязательный контроль правильности установки интестинального зонда);
   
2. 
   ^ Состав глюкозо-электролитной смеси –на 1 л воды Регидрон 1 пакетик + Аскорбиновая кислота 1 г.+ Янтарная кислота 1г + Глутамин 10 г + Смекта 5 пакетиков;
   
3. 
   С 1-ых суток дополнительно вводится пробиотик Биобактон (по 1 флак. 3 раза/сут), продолжительность назначения 2- 4 недели;
   
4. 
   При наличии гипергликемии более 7 ммоль/л перейти на введение специализированной пит. смеси «Диазон»
   
5. 
   У пациентов с изначальной гипотрофией (ИМТ < 19 кг/м.кв. роста) и наличием абсолютной лимфопении показано назначение в составе парентерального питания первые 5 дней Дипептивена в количестве 2 мл/кг/сут ( на аминокислотном носителе)
   
6. 
   При благоприятном течении процесса и сохранности глотательной функции (при отсутствии ферментемии и сброса более 500 мл по желудочному зонду) начиная с 5-6 суток возможен переход на пероральный сипинг (Нутридринк) и естественное питание.