«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям с врожденных пороков развития жкт»
|
|
Скачать 1.99 Mb.
|
|
4 Факторы, оказывающие влияние на выживаемость новорожденного с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта |
|
^
В г. Астане за исследуемый период выявлено 116, в СКО 40 детей с различными пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки. Среди врожденных пороков развития ЖКТ нами изучены наиболее распространенные нозологические формы, требующие оперативного вмешательства в первые часы и дни после рождения. Главным критерием оценки качества и своевременности оказания специализированной медицинской помощи являлся показатель выживаемости таких детей. Из 156 детей с ВПР ЖКТ умерло 107 (67,3±3,8%) детей в течение первого месяца после рождения. Одним из факторов, оказывающих влияние на выживаемость новорожденных, является нозологическая форма патологии. По нозологиям у новорожденных с ВПР ЖКТ наиболее часто встречалась: на первом месте в первой группе - пороки вызывающие низкую кишечную непроходимость – 21,4±5,5%, во второй группе - атрезия пищевода - 40±7,7%, в третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 23,3±5,5%, на втором месте являются пороки вызывающие высокую кишечную непроходимость – в I группе 19,6±5,3%, во II группе - 22,5±5,5%, в III группе – 21,7±5,3% (таблица 20). Таблица 20 – Случаи летального исхода детей с ВПР –ЖКТ в зависимости от нозологических форм.
Наиболее часто к летальному исходу приводит атрезия пищевода в первой - 90±9,5%, во второй – 100%. В третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 71,4±12,1%. Врожденная диафрагмальная грыжа и высокая кишечная непроходимость более чем в 70,5% случаев приводит к летальному исходу. При атрезии ануса в большинстве случаев удается излечить ребенка, так в первой группе летальность составила 40,0±21,9%, в третьей – 7,7±1,4%. Далее идут пороки развития передней брюшной стенки, в первой группе – 55,6±14,2%, в третьей – 16,7±1,5%. Таким образом, атрезия ануса и пороки развития передней брюшной стенки, являясь визуальной патологией, диагностируются в ранние сроки, что позволяет своевременно выявить патологию, провести соответствующее лечение с высоким показателем выживаемости новорожденных. Летальность новорожденных с ВПР ЖКТ зависит от сроков выявления патологии. На дородовом этапе ВПР ЖКТ были выявлены у 53 беременных (34,0±3,8%), после родов у 103 (66,0±3,8%) новорожденных, в том числе в течение первого часа после родов у 30 (19,2±3,2%), от 1 часа до 12 часов у 16 (10±2,4%), свыше 12 часов у 57 (36,5±3,8%) новорожденных. Наиболее часто ВПР ЖКТ выявляются на дородовом этапе (по данным УЗИ), либо после 12 часов после родов, когда проявляется клиническая картина патологии. При общем анализе структуры летальности новорожденных с ВПР ЖКТ в группах больных, у которых патология была выявлена по данным УЗИ до родов (34,0±3,8%) и клинически после рождения (66,0±3,8%), статистических различии не выявлено. При этом следует отметить, что патологии ЖКТ выявлены на УЗИ с 2006года по 2009 год, и в основном в первой и в третьей группе в сроке 31-34 недели (43,4±6,8%) беременности. В сроках беременности 16-19 недели в 3-х случаях выявлена патология передней брюшной стенки, при этом послеродовая летальность составила 33%. При выявлении патологии передней брюшной стенки после рождения летальность составила 100%. На 20-24 неделях в основном выявляется патологии передней брюшной стенки и высокая кишечная непроходимость, летальность в послеродовом периоде составила 75,0±3,9%. При выявления данных патологии после родов летальность составляет в первой группе – 64,5±6,7%, и в третьей - 30±12,6%. Таким образом, проведение УЗИ в наших исследованиях чаще всего выявляет патологию в сроке 31-34 недели. Наибольшая эффективность УЗИ отмечена при патологии передней брюшной стенки, позволяя снизить летальность на 66,7%. Наименьшая летальность наблюдается при диагностике ВПР в послеродовом периоде, когда ВПР выявляются в течение первого часа жизни, общая летальность составляет – 58,1±8,9% (рисунки 17 и 18).  Рисунок 17 – Частота развития летального исхода в зависимости от срока выявлении патологии (до суток)  Рисунок 18 – Частота развития летального исхода в зависимости от срока выявлении патологии (свыше суток) В зависимости от медицинских учреждений, где проходили роды по показателю летальности новорожденных с ВПР ЖКТ, клиники можно распределить на несколько уровней. Наименьшая летальность регистрировалась в Национальном Научном Центре Материнства и Детства - 50,0% ±7,70%, далее ПЦ г. Астана – 57,1±8,4% и ГР№1 г. Астана - 61,9±10,6. Наивысшая летальность отмечалась у детей, родившихся в родильных отделениях центральных районных больниц, и в областном перинатальном центре (ОПЦ) г. Петропавловска – 100% (таблица 21). Таблица 21 – Частота развития летального исхода в зависимости от места родоразрешения.
В зависимости от места операции летальность колебалась от 100% в ОДБ г. Петропавловска до 48,3% в ННЦМД г. Астана (рисунок 19).  Рисунок 19 - Летальность детей с ВПР ЖКТ по месту оперативного лечения. При анализе смертности новорожденных с ВПР ЖКТ наилучшие результаты отмечены у детей, при проведении оперативного лечения в г. Астане. Показатель летальности детей с ВПР ЖКТ при оперативном лечении: ННЦМД составил 48,3±6,5%, в ГДБ№2 - 57,1±6,6%. При оказании хирургической помощи в ОДБ г. Петропавловска показатель летальности составил 100%. Вышеуказанные данные позволяют судить о том, что детям с ВПР ЖКТ должна оказываться хирургическая помощь в г. Астане, лучше в ННЦМД. По срокам поступления новорожденных с ВПР ЖКТ в хирургический стационар от момента родов летальность колебалась от 40,0±7,7% до 100% (рисунок 20).  Рисунок 20 - Сроки поступления в хирургический стационар новорожденных с ВПР ЖКТ с момента родоразрешения и ее летальность. Наименьшая летальность регистрировалась в третьей группе в сроке поступлении детей до 24 часов – 46,2±6,9%, после 24 часов – 62,5±6,9%. В первой группе поступления детей до 24 часов - 81±8,6%, после 24 часов - 60±8,8%. Во второй (65±7,5%) и в третьей (86,7±4,4%) группах наибольшее количество поступало в первые сутки, а в первой группе поступали со вторых суток жизни (62,5±6,5%). По результатам нашего исследования выявлено, что если ребенок поступает в высокоспециализированное учреждения (ННЦМД) и в первые сутки, то летальность снижается до 40%. Зависимости летальности детей от сроков постановки на диспансерный учет беременной женщины с ВПР ЖКТ плода, нами не выявлено (таблица 22). Таблица 22 - Частота развития летального исхода у детей, в зависимости от срока взятия беременных женщин на диспансерный учет
В зависимости от сроков взятия на учет по беременности летальность колебалась: до 12 недель -62,5±6,5%; от 12до 20 недель -77,3±6,3%; от 20 до 25 недель - 80±8,9%; от25 до 30 недель – 77,8±13,9%; от 30 до 35 недель - 50±11,8%. Частота случаев летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от беременности по счету распределились следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от второй беременности (таблица 23). Таблица 23 – Частота случаев летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от случаев беременности по счету.
Летальность детей в зависимости от числа родов по счету наблюдается следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от первых по счету. Частота летального исхода детей с ВПР ЖКТ в зависимости от возраста роженицы в нашем исследовании сложились следующим образом (рисунок 21). Наиболее низкая летальность наблюдается у детей, родившихся от матерей в возрасте от 25 до 34 лет.  Рисунок 21 – Частота развития летального исхода у детей, в зависимости от возраста матери Изучена выживаемость детей в зависимости от веса новорожденного при рождении (рисунок 22).  Рисунок 22 Частота развития летального исхода у детей с ВПР ЖКТ, в зависимости от веса при рождении Очевидно, что выживаемость детей выше, соответственно частота развития летального исхода ниже, в группе доношенных детей весом более 2,5 кг при рождении. Достоверной разницы результатов лечения мальчиков от результатов лечения девочек нами не получено. Частота развития летального исхода составила соответственно 70,5±4,9% и 66,2±5,7%. Результаты лечения детей, родившихся в сельской местности ниже (летальность составила 87,5±4,8%), чем у детей, родившихся в городских условиях (летальность составила 60,8±4,7%). Данный факт объясняется лучшей организацией медицинской помощи: лучшим оснащением городских клиник, более близким расположением к ЛПУ, оказывающим высокоспециализированную помощь детям с ВПР ЖКТ, более высоким профессиональным уровнем медицинского персонала. Результаты лечения лучше у детей родившихся самостоятельно и в срок (таблица 24). Таблица 24 - Частота смертности в зависимости от вида родов.
Ведущее место в обеспечении своевременной и квалифицированной неонатальной помощи занимает проблема транспортировки, которая оказывает значительное влияние на летальность. Нами была исследована частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ. Дети, не транспортированные, автотранспортом выявлено, в третьей группе и составляло 42 (70±5,9%), летальность среди них - 50±7,7%. Все транспортировки осуществлялись автомобильным транспортом. Наименьшая летальность детей где время транспортировки новорожденных не превышает 30 минут; в третьей группе - 42,9±13,2, первой - 67,3±6,3%. Во второй группе – 100% летальность (рисунок 23).  Рисунок 22. Частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТРезультаты лечения лучше при проведении антенатальной транспортировки беременной женщины, по сравнению с неонатальной транспортировкой новорожденного после родов (таблица 25). Данный факт объясняется физиологическими условиями транспортировки плода. После родов, воссоздать физиологические условия для транспортировки имеет ряд сложностей. Таблица 25 -Частота смертности в зависимости от вида перевозки в хирургический стационар
Таким образом, наибольшее влияние на летальность новорожденных с пороками развития ЖКТ оказывает нозологическая форма. Транспортировку лучше организовать в антенатальном периоде, то есть необходимо усилить дородовую диагностику ВПР ЖКТ. Дородовая диагностика ВПР ЖКТ (проведение УЗИ на 31-34 неделях беременности), ведение беременности, родов в специализированном учреждении и раннее оперативное лечение в течение 1-х суток после родов позволяют снизить показатель младенческой смертности. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям