Некоторые аспекты пато-, морфогенеза, диагностики и клинического течения
|
|
Скачать 272.83 Kb.
|
|
На правах рукописи САТТАРОВА МАХБУБА ИСКАНДАРОВНА ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТО-, МОРФОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ). 14.00.47 - гастроэнтерология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ДУШАНБЕ – 2007 Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан
доктор медицинских наук, профессор Мироджов ^ Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Асадуллаев Самад Хидаятович - доктор медицинских наук ^ Абдуллоевич Ведущая организация: Таджикский НИИ профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан Защита состоится «___» ________________ 2007 года ____ часов на заседании диссертационного совета К 047.006.01 при Институте гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (734064, г. Душанбе, ул. Маяковского, 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан Автореферат разослан «___»______________ 2007 г. Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Одинаев Р.И. Общая характеристика работы ^ Вирусный гепатит С представляет собой актуальную проблему современной гепатологии. Интенсивное изучение ВГС проводится с 1989 г., когда группой исследователей во главе с Houghton, был выделен геном возбудителя заболевания. Занимая скромное место в этиологической структуре острых ВГ, он является ведущим в развитии хронических форм поражений печени (до 50-80%). По некоторым данным более 500 млн. человек во всем мире являются хроническими носителями HCV-инфекции [Подымова С.Д. 1998; Мироджов Г.К. и др., 2000, 2001; Серов В.В., Апросина З.Г. 2002; Шерлок Ш., Дули Дж. 2002; Мансуров Х.Х. и соавт. 2004; Sainz B. Jr., Chisari F.V., 2006; Smyk-Pearson S., et al. 2006; Yee H.S., et al. 2006]. У большинства людей, перенесших острый гепатит С, иммунная система оказывается неспособной элиминировать вирус, что позволяет ему длительное время размножаться в гепатоцитах и ряде клеток органов и систем [Neau D., et al. 2003; Rosen H.R., 2003; Shirakura M., et al. 2006]. При этом у пациентов развивается выраженный гуморальный и клеточный иммунный ответ, к структурному и неструктурным белкам вируса [Kanda T., et al. 2006; Lanford R.E., et al. 2006; Wagoner J., et al. 2006]. Вместе с тем остаются неизученными значения этих белков вируса в патогенезе хронического гепатита С [Мироджов Г.К., 2006; Николаева Л.И. и др., 2006; Muir A.J., McHutchison J.G., 2006; Nattermann J., et al. 2006; Sainz B. Jr., Chisari F.V., 2006; Soderholm J., Sallberg M. A., 2006]. Отличительной особенностью ВГС является многолетнее торпидное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение инфекционного процесса вызывают практически все генотипы HCV. Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения HCV инфекции, вызванной генотипом 1в [Буеверов А.О., 1998; Майер К.П., 1999; Блохина Н.П., 2000; Konishi M., et al. 2006; Mazzaferro V., et al. 2006; Quiroga J.A., et al. 2006]. В литературе встречаются единичные исследования, посвященные значению вирусной нагрузки, генотипам вируса и иммунологического статуса в патогенезе хронического гепатита С. Идентификация генотипов HCV имеет важное клиническое значение, поскольку выявлена связь между генотипом вируса и тяжестью течения острого и хронического гепатита HCV [Mancini N., et al. 2006]. Установлено, что у 72%, инфицированных генотипами 1а и 1в, гепатит протекал тяжело и вызвал развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [Feray C., 2006; Lagging M., et al. 2006; Kobayashi M., et al. 2006; Thomas F., et al. 2007]. Более того, при инфицировании генотипом 1а и 1в наблюдается выраженная виремия и повышение активности трансаминаз, что требует применения более высоких доз и продолжительности лечения интерфероном [Wang J., et al. 2006]. В тоже время, при заражении генотипом 4, который преобладает в основном на Среднем Востоке, интерферонотерапия оказывает более эффективное действие [Мансуров Х.Х. и соавт. 2004; Hagan H., et al. 2006; Haqshenas G., et al. 2006]. Хотя механизм повреждающего действия вируса на гепатоциты, особенно на начальных этапах заболевания, до конца не изучен, однако важная его роль отводится иммунным нарушениям, в частности, участию различных цитокинов, которые создают условия для репликации вируса. Вместе с тем, до настоящего времени не проводились исследования, посвященные роли цитокинов в патогенезе хронического гепатита С. В этой связи несомненно важным и актуальным является дальнейшее изучение клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических особенностей течения хронического ВГС, с учетом вирусной нагрузки, генотипов, и уровней некоторых цитокинов. ^ явилось изучение клинико-функциональных, вирусологических, иммунологических и морфологических особенностей поражения печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, включая доноров крови. ^ 1). Изучить клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические особенности поражения печени у доноров крови, с наличием суммарных анти-HCV. 2). Изучить клинико-биохимические, вирусологические и иммунологические особенности поражения печени у больных ХГС в зависимости от вирусной нагрузки и генотипа вируса. 3). Выяснить значение структурного и неструктурных белков вируса С в диагностике его репликации и патогенезе хронического гепатита. 4). Уточнить морфологические особенности поражения печени у больных ХГС. ^ Установлено, что у доноров крови носителей суммарных анти-HCV, наблюдаются различные изменения в ткани печени - от минимального до хронического активного гепатита, которые протекают клинически латентно, что зависит от степени участия иммунопатологических механизмов и окислительного стресса. Показана важная роль апоптоза в патогенезе хронического гепатита С в зависимости от степени вирусной нагрузки и генотипа вируса. Установлено, что у больных ХГС между уровнем Тх (CD4+) и степенью вирусной нагрузки имеет место обратная корреляция – при снижении Тх наблюдается высокая виремия, а при их повышении наоборот, происходит снижение репликации вируса. Впервые показано значение структурного и неструктурных белков вируса гепатита С в патогенезе хронизации гепатита. Показано, что уровень антител к core-антигену и неструктурному белку NS5 коррелирует с активностью репликации вируса и генотипами 1в и 3а, тяжестью жировой дистрофии, некроза и фиброза в ткани печени. В процессе репликации вируса происходит снижение синтеза интерлейкина – 2 и γ-интерферона с одновременным повышением интерлейкина-10 – ингибитора α-интерферона. ^ Разработан алгоритм диагностики, прогноза и противовирусной терапии хронического гепатита С в зависимости от характера клинического течения, степени репликации вируса, различных его генотипов, особенностей участия иммунных механизмов. На основании результатов исследования структурного и неструктурных белков вируса гепатита С предложен способ косвенной оценки степени репликации вируса, что имеет важное практического значение для назначения противовирусной терапии. По материалам диссертации разработаны и изданы методические рекомендации «Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение)» [2001]. ^ 1. У доноров крови, носителей суммарных анти-HCV наблюдаются различные изменения в ткани печени от минимального до выраженной активности гепатита, которые протекают с некоторыми нарушениями иммунологических процессов и окислительного стресса. 2. Хронический гепатит вируса С чаще всего протекает латентно, с различной степенью повышения активности ферментов процесса переаминированиям, окислительного стресса, иммунных нарушений, вирусной нагрузки и генотипа вируса. 3. При хроническом гепатите вируса С повышенные уровни анти-core протеина и анти-NS5 коррелируют с высокой вирусной нагрузкой (более 100 тыс. копий/мл) и генотипами 1а и 1в. 4. В патогенезе хронического гепатита вируса С важную роль играют интерлейкины и апоптоз: при активном процессе с высокой вирусной нагрузкой наблюдается повышение ИЛ-2 и апоптоза лимфоцитов с одновременным снижением ИЛ-10 и g-интерферона. 5. Хронический гепатит вируса С имеет характерные морфологические признаки – преобладание стеатоза, апоптоза, «песочных ядер», лимфоцитарной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов в паренхиме печени и портальных трактах, а также фиброз различной степени выраженности. 6. Нормальный уровень ферментов процесса переаминирования при высокой вирусной нагрузке у больных хроническим гепатитом С связан с отсутствием участия иммунных нарушений, а также преобладанием апоптоза в ткани печени – естественной гибели печеночных клеток без выброса ферментов в периферическую кровь. ^ Материалы диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию академика Х.Х.Мансурова «Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Душанбе, 2000), 6-ой - 11-ой Российских Гастроэнтерологических Недель (Москва, 2000-2006); симпозиуме «Гепатология сегодня» (Москва, 2005), а также симпозиуме, посвященном 40-летию Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан и 80-летию акад. Х.Х.Мансурова (2005). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ. ^ Результаты исследований внедрены в клинике Института гастроэнтерологии АН РТ, городской клинической больнице № 5, ГМЦ, на кафедре терапии Таджикского Института Последипломной подготовки Медицинских кадров. ^ Текст диссертации изложен на 115 странице машинописи и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, три главы результатов собственного исследования, обсуждение и выводы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками. Библиография содержит 246 источников, из них 167 иностранных авторов. ^ Материал и методы исследования. Материалом исследования служили данные клинико-функционального, вирусологического, иммунологического и морфологического обследования 685 пациентов хроническим гепатитом C вирусной этиологии, находившихся на лечении в клинике Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (табл. 1). Т а б л и ц а 1 ^
Всего было обследовано 685 пациентов – 304 хроническим HCV вирусным гепатитом, и 381 донор крови с наличием суммарных анти-HCV в сыворотке крови. Все больные были распределены на 3 группы в зависимости от тяжести патологического процесса. Первую группу составили больные хроническим гепатитом HCV-вирусной этиологии с минимальной активностью процесса (169 чел.), вторую - больные хроническим гепатитом c умеренно выраженной активностью (86 чел.). Третью – хроническим гепатитом с выраженной активностью (49 чел.). Для оценки степени отклонения исследуемых показателей использовали кровь условно здоровых лиц (20 чел.). Доноры крови (381 чел., 201 мужчина и 180 женщин) также были распределены на 3 группы в зависимости от активности патологического процесса: I группа - доноры с отсутствием активности АлАТ (189 чел.), II группа – больные с умеренно выраженной активностью (113 чел.) и III группа пациентов с высокой активностью АлАТ (79 чел). При анализе больных по полу, возрасту, и длительности заболевания выяснилось, что женщин было 294, причем в возрасте до 20 лет (55 чел.), 21-30 лет (112 чел.), 31-40 лет (65 чел), 41-50 лет (34 чел) и старше 50 лет (28 чел.). Мужчин было 391, среди которых в возрасте до 20 лет (92 чел.), 21-30 лет (129 чел.), 31-40 лет (106 чел), 41-50 лет (44 чел.) и старше 50 лет (20 чел). Таким образом, наибольший процент заболевших приходится на самый молодой и трудоспособный возраст, как среди мужчин, так и среди женщин. ^
На основании результатов исследования нами выделены три группы доноров с наличием анти-HCV. Первая группа 189 человек, которые практически не предъявляли каких-либо жалоб, активность трансаминаз и показатели иммунного статуса были в пределах нормы. Данные лица хотя считаются неактивными носителями вируса гепатита С, однако нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. У второй группы доноров крови (113 человек) с наличием анти-HCV было обнаружено умеренное повышение активности трансаминаз (до 3 раз). Эти доноры также считали себя практически здоровыми лицами. Однако при тщательно собранном анамнезе многие из них жаловались на незначительную слабость и диспепсические явления. У более половины пациентов (53%) обнаруживалась гепатомегалия. У этой группы пациентов наблюдались нарушения показателей окислительного стресса и иммунного статуса. При исследовании содержания гидроперекисей и диеновых коньюгатов наблюдалось достоверное их повышение с одновременным снижением активности каталазы. Эти данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях развития патологического процесса происходит изменения со стороны показателей окислительного стресса. Одновременно с изменением окислительного стресса у этой группы доноров отмечалось умеренное снижение индекса супрессии (Тс/Тх) и незначительная гипергамма-глобулинемия, преимущественно за счет IgG (табл. 2). Необходимо отметить тот факт, что между умеренным повышением активности трансаминаз, показателями окислительного стресса у доноров крови с наличием анти-HCV наблюдается прямая коррелятивная связь. У 3-х доноров крови этой группы удалось получить биопсийный материал из ткани печени, где констатирована картина хронического минимального гепатита – мелко-среднекапельное ожирение гепатоцитов, единичные апоптотические тельца, пролиферация Купферовских клеток, умеренное расширение портальных трактов за счет фиброза и лимфоцитарной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов. Указанная группа пациентов нуждается в проведении интерферонотерапии. Т а б л и ц а 2 ^ с умеренным повышением активности трансаминаз
У третьей группы доноров крови с наличием анти-HCV (79 человек) констатировано повышение активности ферментов процесса переаминирования от 5 до 9 раз (табл. 3). Т а б л и ц а 3 ^
Пациенты этой группы жаловались на выраженную общую слабость, утомляемость, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, незначительный зуд кожи, кровоточивость десен и боли в суставах. Объективно выявлялись увеличение размеров печени, малые печеночные знаки и расчесы на коже. Эти клинические данные соответствовали картине хронического гепатита выраженной активности, которая была подтверждена результатами ультразвукового исследования и морфологического изучения пунктатов печени. Анализ результатов исследования окислительного стресса, антиоксидантной защиты и иммунологического статуса у этой группы пациентов показал их резкое нарушение. Прежде всего отмечалось повышение показателей гидроперекисей более чем в 5 раз, малонового диальдегида и диеновых коньюгатов более чем в 1,5 раза. Одновременно с этим наблюдалось прогрессирующее снижение активности каталазы. При хроническом гепатите выраженной активности у доноров крови с наличием анти-HCV также имеет место значительное нарушение иммунологических показателей. Несмотря на снижение всех популяций лимфоцитов и супрессорного индекса имеет место повышение уровня иммуноглобулинов, особенно IgG и циркулирующих иммунных комплексов. Восьми пациентам данной группы доноров проведена пункционная биопсия печени. У 5 пациентов гистологические изменения соответствовали картине хронического гепатита умеренной активности – жировая дистрофия гепатоцитов была более выражена, чем при минимальном гепатите, выявлялись очаги ступенчатых некрозов инфильтрированных лимфоцитами, множество апоптотических тел, а портальные тракты были значительно расширены за счет инфильтрации лимфоцитами. Пограничная пластинка была сохранена. У 3-х больных установлена морфологическая картина хронического гепатита выраженной активности – наряду с тяжелым ожирением паренхимы обнаруживались обширные очаги некроза, напоминающие мостовидные, в портальных трактах имел место интенсивный фиброз и гистиолимфоцитарная инфильтрация, которая разрушала пограничную пластинку и проникала внутрь долек. Данная группа больных также нуждается в проведении интерферонотерапии. Нами проводился анализ клинико-функциональных, иммунологических, вирусологических и морфологических данных 304 больных хроническим гепатитом С. Прежде всего установлено, что большинство больных самостоятельно обратились в клинику с жалобами на слабость, тупые боли в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, артралгию и миалгию. Следует отметить, что у большинства больных имело место проявление хронического гепатита легкой активности, в 2 раза реже (86 больных) констатирована картина хронического гепатита умеренно выраженной активности и лишь у 49 больных наблюдались признаки хронического гепатита выраженной активности. Наиболее яркие клинико-лабораторные, иммунологические проявления хронического гепатита С наблюдались при выраженной активности процесса. У этой группы больных обнаруживались желтуха различной степени выраженности, кожный зуд, сосудистые звездочки, печеночные ладони. Печень всегда была увеличена и имела плотноватую консистенцию. У 12 больных наблюдалась умеренная спленомегалия. У 56 больных ХГ умеренно выраженной активности и у всех 49 больных выраженной активности имели место внепеченычные проявления заболевания – боли в суставах и мышцах, увеличение щитовидной железы, кожные изменения в виде дерматомиозита. При хроническом гепатите выраженной активности развивались изменения со стороны показателей периферической крови – анемия, тромбоцитопения, лимфоцитоз и эозинофелия и увеличение СОЭ. Гистологические изменения связывают с аутоиммунными процессами, которые часто присоединяются при хроническом гепатите С. По мере прогрессирования процесса наряду с повышением активности трансаминаз наблюдалась гипербилирубинемия, высокий уровень щелочной фосфатазы и 5-нуклеотидазы, а также резкое нарушение процесса окислительного стресса. Одновременно с этим отмечались выраженные нарушения иммунологических показателей – резкое снижение Тх и повышение количества цитотоксических лимфоцитов, апоптоз периферических лимфоцитов, а также выраженная гипергаммаглобулинемия за счет IgG.  ^ Нами установлено, что индекс гистологической активности и индекс фиброза при высокой степени жировой дистрофии гепатоцитов, некроза печеночных клеток и лимфоцитарной инфильтрации достоверно выше, чем при умеренном их развитии в ткани печени. При сопоставлении уровня виремии и генотипов вируса С со степенью активности хронического гепатита установлена следующая картина. У больных хроническим гепатитом выраженной активности практически всегда наблюдается высокая виремия (количество РНК > 100 тыс. копий/мл) и генотипы 1в, 1а и 3а. В тоже время высокая виремия и вышеуказанные генотипы могут встречаться также у больных с легкой, умеренной активностью процесса и даже при нормальном уровне трансаминаз. Все это свидетельствует о том, что активность процесса в большей степени связана с подключением иммунологических нарушений индуцируемых вирусом гепатита С. Поражение печеночных клеток при вирусном гепатите С происходит двумя путями – прямым цитопатическим и непрямым иммунопатическим. Прямое цитопатическое действие вируса С осуществляется его структурным и неструктурнымии белками. Впервые нами уточнены значение структурного и неструктурных белков вируса гепатита С в патогенезе хронического гепатита. Нами показано, что у больных с высокой виремией (РНК>100 тыс. копий/мл) всегда в периферической крови обнаруживались антитела к core- протеину, т.е. наличие этих антител свидетельствуют о повышенной репликации вируса. Если антитела к NS3 и NS4 в одинаковой степени обнаруживались при высокой и низкой виремии, то антитела к NS5 в 2раза чаще выявлялись при повышенной репликации вируса С (табл. 4). Т а б л и ц а 4 ^ крови больных ХГС с различной степенью виремии
Одновременно с этим нами установлено, что антитела к неструктурному белку NS5 чаще (87,5%) обнаруживались при генотипе 1в и 1в+3а (100%). Эти данные дают основание предположить, что по результатам определения этих антител можно косвенно судить о степени репликации вируса С и его генотипов, что имеет важное клиническое значение. В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема цитокинов и их роль в патогенезе хронических диффузных поражений печени, в том числе хронического гепатита вируса С (Ф.И. Ершов и О.И. Кисилев, 2005). Нами проводилось исследование ряда цитокинов – γ-интерферона, ИЛ-2 и ИЛ-10 в сыворотке крови больных хроническим гепатитом вируса С. Одновременно проводилось сопоставление уровня цитокинов с количеством Тх в периферической крови. Установлено, что при хроническом гепатите С с нормальным уровнем и незначительным повышением трансаминаз наблюдается подавление Т-супрессоров и активация Т-хелперов, которые приводят к высокому синтезу γ-интерферона и ИЛ-2, которые стимулируют образование эндогенного α-интерферона и тем самым подавляют процесс репликации вируса в гепатоцитах. Одновременно с этим у данной группы больных происходит снижение синтеза ИЛ-10, который является ингибитором эндогенного α2-интерферона. У больных хроническим активным гепатитом вируса С не только резко уменьшается количество Т-супрессоров, но и подавляется уровень Т-хелперов. В результате подобной иммунносупрессии значительно снижается синтез γ-интерферона и ИЛ-2 и тем самым происходит выраженная репликация вируса. Более того, последнему способствует значительное повышение уровня ИЛ-10, который подавляет образование эндогенного α-интерферона. Полученные нами данные позволяют по новому взглянуть на механизмы противовирусной защиты иммунной системы и патогенеза развития хронического гепатита вируса С. На основании результатов наших исследований и данных современной литературы нами предлагается алгоритм диагностики, патогенеза и прогноза хронического гепатита (схема). У лиц с наличием анти-HCV в периферической крови могло развиться несколько ситуаций: 1). Трансаминазы в норме, отсутствует вирусная нагрузка и нет РНК-вируса. Подобные пациенты являются неактивными носителями вируса С и нуждаются в диспансерном наблюдении. 2). Трансаминазы повышены до 3 раз, вирусная нагрузка менее 100 тыс. копий/мл. Этим больным необходимо исследование показателей окислительного стресса, уровня Т-хелперов, ИЛ-10, ИЛ-2, γ-интерферона и апоптоза. При выявлении каких-либо серьёзных изменений со стороны показателей окислительного стресса и антиоксидантной системы, а также содержания интерлейкинов необходимо проведение пункционной биопсии печени. В биоптатах печени обычно обнаруживается картина хронического минимального гепатита с повышенным количеством апоптотических тел. Эти больные нуждаются в проведении интерферонотерапии до наступления вирусологического ответа и длительном диспансерном наблюдении в течение от 2 до 5 лет. 3). Трансаминазы повышены более чем в 3 раза, вирусная нагрузка более 100 тыс. копий/мл. У этой группы больных всегда констатируются повышенные уровни показателей окислительного стресса и ИЛ-10 на фоне резкого подавления антиоксидантной защиты. При этом, у этих пациентов происходит резкое снижение Т-хелперов и синтеза γ-интерферона и ИЛ-2. Клинически наряду с печеночными обнаруживаются внепеченочные проявления. При пункционной биопсии в пунктатах констатируются признаки хронического активного гепатита. По всем показателям эти больные нуждаются в интерферонотерапии с последующим длительным диспансерным наблюдением. Таким образом, результаты наших исследований показывают, что хотя при хроническом гепатите вируса С происходит генерализованное поражение практически всех органов и систем где участвуют вирусные и иммунные факторы патогенезе, которые приводят к дальнейшему развитию более тяжелых форм поражений печени – цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, однако течение этого заболевания длительное время остается малосимптомным. В связи с этим ранняя диагностика и своевременное проведение противовирусной терапии хронического гепатита С продолжают оставаться важнейшими задачами современной гепатологии. ВЫВОДЫ
^ Предложенный алгоритм диагностики, прогноза и противовирусной терапии хронического гепатита С позволяет не только выявить ранние клинические признаки болезни и характер течения процесса, но и уточнить степень репликации вируса, тяжесть поражения печени в зависимости от различных генотипов, а также особенности участия иммунных нарушений в прогрессировании процесса. Все это позволит решить вопрос проведения ранней противовирусной терапии или взятие больных на диспансерный учет, что имеет важное практическое значение для ведения больных хроническим гепатитом С. Предложенный способ косвенной оценки репликации вируса по уровню структурного и неструктурных белков с учетом активности ферментов процесса переаминирования позволят проводить противовирусную терапию даже в условиях неспециализированного гепатологического стационара. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Генотипы вируса гепатита С. //Пробл. ГАЭЛ, 2000, №1-2, С.18-25. (Соавт. Г.К. Мироджов, X.X. Мансуров, Ф.М. Тишкова, А.Л. Муратов) 2. Особенности поражения печени у доноров крови - носителей анти-HCV //Пробл. ГАЭЛ, 2001, №1-2 (21), С. 42-51.(Соавт. Г.К. Мироджов, Ф.М. Тишкова, Р.И. Одинаев, А.М. Муратов) 3. Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение) //Пробл. ГАЭЛ, 2002, №1-2 (22), С. 17-32) (Соавт. X.X. Мансуров, Г.К. Мироджов, Ф.X. Мансурова).
6. Опыт проведения интерферонтерапии у больных вирусными поражениями печени //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели. Москва, 2002. С. 333. (Соавт. Х.Х. Мансуров, Г.К. Мироджов, Ф.Х. Мансурова). 7. Хронический гепатит вируса С (Некоторые аспекты серологической оценки активности инфицированного процесса) //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели. Москва. 2002. С.335. (Соавт. Г.К. Мироджов, Ф.Х. Тишкова, Р.И. Одинаев). 8. Хронические гепатиты вирусной этиологии (клиника, диагностика и лечение). //Методические рекомендации. Душанбе, 2002, 16 с. (Соавт. Мансуров X.X., Мироджов Г.К., Мансурова Ф.X.). 9. Некоторые аспекты патогенеза вторичного Т-клеточного иммунодефицита при хронических вирусных гепатитах. //Пробл. ГАЭЛ, 2006, №1-2, С.47-52. (Соавт. Г.К. Мироджов, Ф.Х. Мансурова). 10. Некоторые особенности течения HbeAg-негативного хронического гепатита. //Пробл. ГАЭЛ, 2006, №1-2, С.65-68. (Соавт. Г.К. Мироджов, Р.И. Одинаев). 11. Структурный и неструктурные белки вируса С в патогенезе хронического гепатита. //Пробл. ГАЭЛ, 2006, №3-4, С.42-45. (Соавт. Х.Х. Мансуров, Г.К. Мироджов, Р.И. Одинаев, М.С. Юнусов). ^ ХДПП – хроническое диффузное поражение печени ЦП – цирроз печени ВГС, ХГ С, HCV – вирусный гепатит С Анти-HCV – антитела к вирусу гепатита С ИГА – индекс гистологической активности МДА – малоновый диальдегид ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЦР – полимеразная цепная реакция ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза ЩФ – щелочная фосфатаза  Разрешено в печать 12.04. 2007 г. Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 13.04.2007 г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60х84 1/16. Объем 1,1 усл. п.л. Тираж 100 экз. </30> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям