История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
|
|
Скачать 116.5 Kb.
|
|
Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Кафедра терапии и профессиональных заболеваний клиники им. Е. М. Тареева ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила студентка 4 курса Преподаватель 2004 I. Общие сведения
II. Анамнез (Anamnesis)
Жалобы на длительный кашель, усиливающийся при физической нагрузке, с отделением небольшого количества мокроты жёлтого цвета; на одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 пролёт лестницы) физической нагрузке; на периодические колющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией под лопатку при нагрузке; на тянущие боли внизу живота, не связанные с положением тела и нагрузкой; на пастозность голеней (по вечерам).
В молодости страдала хроническим отитом. В 2000 г. появились боли в сердце, одышка при нагрузке, диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II ф. к., обследована в ВКНЦ, назначен приём кардикета, верошпирона периодически, верапамила при приступах сердцебиения с эффектом. В марте 2002 г. Появились приступы кашля, в конце с отхождением густой жёлтой мокроты в небольшом количестве. Обследована в 61 ГКБ, отмечено тяжёлое состояние, хрипы в лёгких, (нижнедолевая пневмония двухсторонняя?). Май 2002 г. – рентгенография – усиление и деформация рисунка – диагноз фиброзирующий альвеолит, эмфизема, диффузный пневмосклероз. После выписки состояние улучшилось до относительно удовлетворительного, приступы кашля стали реже (по ночам), мокроты меньше, кардиалгии реже. Рентгенологические изменения сохранялись, одышка усилилась. С 2002 г. получает кортикостероиды, затем к терапии добавлен колхицин. Несколько госпитализаций в кл. им. Е.М.Тареева в связи с обострением хронического обструктивного бронхита: в марте 2003, в октябре 2003, В 2003 – биопсия – подтверждён диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. В 2003 – КТ. Настоящее ухудшение состояния в течение месяца, когда стала нарастать одышка, усилился кашель с мокротой, появились отёки голеней. Госпитализация 27.10.2004 г.
В детстве перенесла малярию. В молодости хронический отит. Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была. Отравлений не было. Инвалид II группы.
Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, парфюмерных изделий больная не отмечает.
Отец погиб в войну, мать умерла 63 лет от перитонита, братья и сёстры: брат погиб на фронте, другие родственники здоровы. Семейное положение: вдова. Дети: дочери 36 и 42 лет, одна страдает болезнью почек.
Дата рождения 11.03.29, место рождения Москва. Развитие в детстве без отставания от сверстников, перенесла малярию. Артрит. Образование среднее, профессия красильщица. Профессиональные вредности были (кислоты, краска, хлорсодержащие вещества) в течение 45 лет до 1985 г. (пенсия по возрасту). Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное, достаточное, склонность к мясной пище. Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики отрицает. Дата последней менструации: менопауза с 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии, донорство отрицает, экстракции зубов были. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Острый вирусный гепатит не переносила. ^ Состояние больной удовлетворительное, tº тела – 36,6 ºС. Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо не выражает болезненных изменений. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 155 см, масса тела – 65 кг. ИМТ = 27. Нарушений осанки и походки не отмечается. ^ бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, эластичность ее хорошая. Волосы не изменены. Ногти в виде часовых стёкол. Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 3 см), распределен равномерно. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 2 см. Пастозность голеней. ^ при осмотре не видны, не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника деформации не отмечаются. Пальцы рук – «пальцы Гиппократа». Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объёме. ^ Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, коническая, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 24 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. ^ При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук. Подвижность нижних краёв лёгких уменьшена (2 см). Аускультация лёгких При аускультации над лёгкими определяется крепитация в базальных отделах. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. ^ Перкуссия сердца Границы сердца не изменены. Аускультация сердца Акцент 2 тона над лёгочным стволом. Частота сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Исследование сосудов Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление: на левой руке 180/70 мм рт. ст., на правой руке - 180/70 мм рт. ст. При исследовании вен – без особенностей. Капиллярного пульса нет. ^ Система пищеварения без особенностей. Печень не пальпируется. Перкуссия: 9-8-7 (по Курлову). Селезёнка не пальпируется. ^ При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ^ перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется. Нервно-психический статус Сознание ясное, нет головных болей, нет головокружения, сон нарушен из- за приступов кашля.. Оценка общего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено, память не снижена, настроение ровное, общителеьна, уравновешена, не суетлива. Органы чувств Без особенностей. Эндокринная система Без особенностей. ^
^
^
^
П=4, С=49, Э=6, Л=33, М=8 ^
^
^ IgA: 310 IgМ:215 IgС:300 Комплемент 37,0 Электрокардиограмма Ритм: синусовый, правильный. Частота сокращений в I минуту 70. Заключение: ЭОС расположена горизонтально. Ритм синусовый, правильный. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. ^ Заключение: незначительные диффузные изменения печени, выраженные диффузные изменения поджелудочной железы, признаки левостороннего нефроптоза. ^ идиопатический фиброзирующий альвеолит свидетельствуют:
Стадия сотового лёгкого выставлено на основании:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Назначения:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям