"Язвенные гастродуоденальные кровотечения"
|
|
Скачать 1.06 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ сибирский военный округ войсковая часть 46151 Командир части подполковник м/с Ю. Колесник РЕФЕРАТТЕМА: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения".Выполнил: командир операционно-перевязочного взвода старший лейтенант м\с Ю. Селезнев КЯХТА, 2003 г.Содержание:
Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Задачи исследования:
Глава 1. Введение. Актуальность Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) с давних пор привлекала внимание клиницистов. Несмотря на наличие обширной литературы, посвящённой изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКК, многое в этой проблеме до настоящего времени остается спорным и переменным. В последние десятилетие наблюдается оживление дискуссии на эту тему. Такое положение можно объяснить многими причинами, среди которых немаловажное значение имеет серьёзный прогресс в решении диагностических затруднений. Однако главных причин две: это, прежде всего большая распространённость значительного числа заболеваний, осложняющихся ЖКК. Вторым, не менее важным обстоятельством является неудовлетворённость эффективностью диагностики и лечения больных с кровотечениями из пищеварительного тракта. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению. Последние годы внедрены новые методы распознавания локализации источника кровотечения, такие как эндоскопические, радионуклидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили так же выявить такие заболевания, источник кровотечения при котором раньше оставался не установленным. В лечении ЖКК также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций позволили улучшить результаты лечения этих тяжёлых больных. ^ (обзор литературы). Наблюдение многих авторов (Джанелидзе, Юдин, Разанов, Петров, Стручков, Финстерер, Джонсон, Пальмер и др.) свидетельствуют о том, что в 50-70% случаев причиной ЖКК служили язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Очевидно, этим и объясняется интерес большинства авторов к кровотечениям язвенной этиологии. Кроме того по мнению многих авторов не язвенное кровотечение не представляет непосредственной угрозы для жизни больного и в большинстве случаев легко поддаётся консервативному лечению. Так, В.Братусь (1972 г.) указывает, что язвенные кровотечения клинически протекают наиболее тяжело и дают самую высокую летальность. С другой стороны данные Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1961 г.), подвергнувших анализу истории болезни умерших от ЖКК в клинике Института имени Склифосовского с 1950 по 1959 гг. показали, что кровотечения не язвенной этиологии протекают более тяжело и летальность при них в 2 раза превышает летальность от кровотечений язвенного происхождения. Не язвенное кровотечение часто возникает на фоне или в результате тяжёлых расстройств дыхательной системы, ССС и нейроэндокринной систем, являясь осложнением таких тяжёлых заболеваний, как злокачественные новообразования, цирроз печени и т.д. Многие авторы (Кац, МакКиннон 1964 г.) отмечали уменьшение в течение последних лет кровотечений на почве язвенной болезни. Авторы связывали это обстоятельство прежде всего с внедрением в клиническую практику раннего эндоскопического исследования при ЖКК. Если, как утверждают авторы до применения эндоскопии язва считалась причиной кровотечения 48-75%, а острое поражение слизистой оболочки желудка (эрозии, острые язвы) - в 5% случаев, то с применением ранней эндоскопии острые поверхностные поражения слизистой оболочки желудка составляют 15 - 30%, а хронические язвы 25-58% всех ЖКК. По данным Л.В. Поташова (1982 г.), наблюдавшего 609 больных с ЖКК, больные с геморрагическими осложнениями острых и хронических гастродуоденальных язв составляет 66%, рак желудка, осложнившийся кровотечением, был выявлен в 11% наблюдений. У 51 больного (8,4%) источником геморрагии были расширенные вены пищевода. В 27 наблюдениях (4,4%) установлен геморрагический гастрит. У остальных больных причиной кровотечения послужили прочие заболевания. Актуальность изучения патогенеза, методов лечения гастродуоденальных язв для врачей-хирургов не нуждается в подробной аргументации. Достаточно сказать, что ежегодно по поводу ЯБ оперируется 80 тыс. больных, среди них составляют 80% молодые люди до 40 лет, частота заболевания мужчин превышает в 4-5 раз заболеваемость среди женщин. Летальность при гастродуоденальном кровотечении 4-10% при консервативном лечении, и 5-30% при оперативном лечении. Всякий раз, когда через короткое время после внезапно возникшей обильной кровавой рвоты в приёмный покой хирургического отделения доставляют больного, бледное и испуганнде лицо которого покрыто холодным липким потом, а блестящие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще смотрят на врача, у последнего прежде всего и неотступно возникают мучительные вопросы: Какова природа появившегося желудочного кровотечения? Что послужило непосредственно и причиной его возникновения? Продолжается ли еще кровотечения, а если остановилось, то какова реальная угроза его возобновления ? Вопросы эти сложны и неравнозначны. В решении их хирург встречается с почти парадоксальным явлением: не смотря на увеличившиеся за последнее десятилетие возможности установления природы кровотечения непосредственно в разгар катастрофы в связи с умножением клинического опыта, ранним применением рентгенологического и эндоскопического обследований, внедрением современных методов гематологического исследования возникают порой по-прежнему непреодолимые диагностические затруднения. Новые методы обследования расширили возможность диагностики на высоте кровотечения, сделали её более совершенной, но этим она не стала более простой. Внедрение современных методов обследования способствует выявлению всё большего количества заболеваний, могущих стать причиной острого желудочного кровотечения. Сложность положения усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Современная классификация желудочно-кишечных кровотечений, которой чаще всего пользуются в клинической практике, строится с учётом различных факторов (таблица 1). Однако в клиническом диагнозе, который формулируется на основе такой классификации, не получают отражения ряд факторов, имеющих определяющее значение в выборе хирургической тактики. Например, в диагнозе не отражаются особенности реакции на кровопотерю. Эта реакция зависит от возраста, характера и выраженности фоновых заболеваний и т.д. Таким образом, оценка состояния больного желудочно-кишечным кровотечением требует разностороннего подхода, при котором формируется конкретное обоснованное тактическое решение. Большинство авторов выделяют 4 степени острой кровопотери и постгеморрагического шока: лёгкую, среднюю, тяжелую и очень тяжёлую. I степень (лёгкая кровопотеря): однократная кровавая рвота или мелена, общеклинические, лабораторные показатели крови в пределах нормы, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 10% (500 мл). II степень (среднее кровотечение): минимальная тахикардия 84-100 уд/мин., некоторое снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции -бледность кожных покровов, холодные конечности, проявляется повторной кровавой рвотой и повторной меленой, гематокрит - 0,35-0,40 л/л, дефицит ОЦК-15-25% (750-1250 мл). Ш степень (тяжёлое кровотечение): - тахикардия - 120 уд/мин, снижение пульсового давления, САД=80 мм рт. ст., беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, склонность к коллапсу, олигурия, обильная мелена или рвота кровью, дефицит ОЦК 25-35% (1250-1750мл). Кроме того острую кровопотерю следует считать тяжёлой, если (несмотря на удовлетворительные клинические показатели), больной впадал в коллапс и неоднократно терял сознание. IV степень (очень тяжёлое кровотечение): тахикардия больше - 120 уд/мин, САД - ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия, гематокрит 0,20-0,25 л/л дефицит ОЦК до 50% (2500 мл). Если имеется возможность определения ГО (глобулярного объема) можно использовать классификацию Горбашко А.И. ^ 2 ст. дефицит ГО до 30% 3 ст. дефицит ГО 30% 4 ст. дефицит ГО более 30% Таблица №1 Классификация ЖКК. I по этиологии: 1. Язвенное кровотечение при: А. хронических, каллезных и пенетрирующих язвах Б. пептических язвах желуд.-киш. анастомозов В. острых язвах - токсическое, или лекарственное воздействие - стрессовые язвы - возникающие при заболеваниях внутренних органов - эндокринные заболевания (с-м Золлингера-Эллисона) 2. Неязвенное кровотечение при: А. варикозное расширение вен пищевода и желудка Б. ущемлённая грыжа пищеводного отверстия В. с-м Маллори-Вейсса Г. эрозивный геморрагический гастрит Д. опухоли желудка и кишечника Е. дивертикулы Ж. другие редкие заболевания (болезнь Крона) ^
Следует заметить, что защитные свойства покрывных тканей пищеварительного канала во многом зависят от функциональной координации различных его отделов. Имеется в виду адекватная двигательная активность, координация работы сфинктеров, взаимная корреляция многообразной секреторной деятельности. Понятие о резистентности к повреждённому воздействию было бы неполным без характеристики регенераторных возможностей тканей внутреннего покрова. В нормальных условиях прорыв передовых «линий защиты» ещё не означает развития серьёзной патологической ситуации, угрожающей вовлечением в процесс внутристеночных кровеносных сосудов. Очевидно, что достаточно грубое одномоментное механическое повреждение слизистой оболочки пищеварительного канала в ходе биопсии не приводит к распространению и прогрессированию деструкции. Дефект полностью эпителизируется в течении 3-4 суток. Таким образом в абсолютном большинстве случаев возникновение источника кровотечения при заболеваниях ЖКТ связано с нарушением диагностического равновесия между действием агрессивных агентов содержимого и резистентностью тканей внутреннего покрова. ^
^ Согласно единодушному мнению исследователей, главным пусковым моментом в цепи постгеморрагических реакций является снижение ОЦК. Именно оно даёт начало интенсивной нейровегетативной и эндокринной деятельности, следствием которой являются изменения в основных системах жизнеобеспечения: система центральной гемодинамики, система микроциркуляции, система внешнего дыхания, система крови, метаболизма. Таблица №3. ^ В подавляющем большинстве случаев острые кровотечения возникают не в больничной обстановке, а в домашних или других внебольничных условиях ,это обычно затрудняет диагностику. Самочувствие больного и объективные данные в значительной мере зависят от остроты и тяжести кровотечения. Из анализа нередко удаётся установить, что в течении более или менее длительного времени после неожиданно появившейся слабости, головокружения больной сохранял трудоспособность и продолжал работать. Степень клинической реакции, по-видимому, зависит не только от количества потеряной крови в единицу времени, но и от толерантности организма. Полагают, что заметное нарушение гемодинамики при нормальной реактивности организма наступает после кровопотери превышающей 0,5л. Выраженный язвенный анамнез, особенно указания на болевой синдром, а также на усилившиеся боли в эпигастрии за несколько дней до начала кровотечения и исчезновения их вскоре после возникновения геморрагии в значительной мере помогают в диагностики острых язвенных кровотечений. Ведь нельзя не согласиться с утверждением С. С. Юдина, что порой (даже и сегодня) в лечебном учреждении может отсутствовать аппаратура для своевременной объективной диагностики, и в руках врача, встретившегося с острым желудочным кровотечением, нет более мощного диагностического оружия, чем тщательно собранный анамнез. Безусловно, на клиническое течение и общее самочувствие больного действует так же скорость кровопотери и особенно исходное состояние ВНС. Острые профузные желудочные кровотечения даже при достаточной реактивности организма рано отражаются на состоянии больного- При этом объективно отмечается острое обескровливание организма - значительное опустение кровеносного русла. Головокружение, резкая слабость, холодный пот на лице, тахикардия появляются рано или тотчас же после возникновения профузной геморрагии. Гораздо чаще возникает коллаптоидное состояние. Кровавая рвота бывает чаще, чем при умеренных кровотечениях, а появляется обычно вскоре после начала осложнения. Даже при самых оптимальных защитных силах организма профузное кровотечение представляет опасность для жизни больного; весьма угрожающей является утрата 1/4-1/3 общего количества крови. Клиническая картина болезни при острых язвенных кровотечениях не отличается однообразием. Она зависит прежде всего от степени кровопотери, локализации и особенностей язвы, возраста больного, наличие сопутствующих заболеваний, определяющих сопротивление организма кровопотере. Основным внешним проявлением всякого желудочного кровотечения является кровавая рвота (haematemesis ) и чёрный, дегтеобразный стул (melena). Известно так же и третье возможное направление изменения крови при желудочном кровотечении - это аспирация её из желудка через пищевод. Наиболее ранним внешним клиническим проявлением острой желудочной геморрагии чаще всего является кровавая рвота .В редких случаях , особенно при профузном кровотечении, она возникает внезапно, после кратковременного ухудшения самочувствия больного( слабость, головокружение).Нередко вслед за профузной кровавой рвотой наступает непродолжительное обморочное состояние, кожа лица покрывается холодным липким потом, значительно снижается АД, появляется выраженная тахикардия. Комплекс таких признаков, как резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот на лице, учащённое дыхание, частый нитевидный пульс, аритмия, выраженный систолический шум на верхушке, весьма низкое АД, нередко кратковременное обморочное состояния, расценивается как коллапс! Количество и характер извергающихся рвотных масс зависит не только от остроты и массивного кровотечения, но и от наличия содержимого в просвете желудка (пищевые массы, соки) до возникновения кровотечения. Окрашенные кровью содержащиеся в обильном количестве пищевые массы в желудке и желудочный сок, особенно при сужении привратника, могут иногда создавать ошибочное представление о весьма массивном кровотечении. В литературе не утвердилось единого мнения о причине рвоты при желудочном кровотечении. Рассматривать её как следствие переполнения желудка излившейся кровью часто нет достаточных оснований. Как показывает практика, здоровый человек нередко допускает чрезмерное переполнение желудка пищей и различными жидкостями
(например, пивом), и это обычно не вызывает рвотного рефлекса. Между тем несравненно меньшее наполнение желудка кровью вызывает вначале тошноту, а затем рвоту. Следовательно, рвотный рефлекс имеет и какой-то иной генез. Он, по-видимому, прежде всего центрального. Мозгового происхождения. Его нужно рассматривать как реакцию вегетативной нервной системы (ВНС) на кровопотерю (гипоксию). Сам факт переполнения желудка при этом играет не ведущую, а подчинённую роль. На возможность рвоты при остром желудочном кровотечении оказывает большое влияние и локализация язвы. Важно помнить, что острая геморрагия из язвы ДПК вовсе не исключает забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты. Всё же кровавая рвота при дуоденальной язве встречается примерно в 2 раза реже, чем при желудочных. Мелена при дуоденальном, а порой желудочном кровотечении может быть первым проявлением этого осложнения ЯБ. Однако из анализа почти всегда удаётся установить, что слабость, головокружение, «мушки» перед глазами появляются гораздо раньше, иногда за сутки или ещё раньше до мелены. Характер мелены зависит от массивности и быстрого продвижения крови по ЖКТ. В подавляющем большинстве наблюдений стул при этом действительно чёрный, как дёготь. Но изредка, когда кровотечение очень обильное, вскоре возникает непроизвольное испражнение, цвет которого не чёрный, а тёмно-вишнёвый. Это, по-видимому, объясняется быстрым продвижением крови по кишечнику и имеет важное прогностическое значение. Таким образом мелена является постоянным признаком острого гастродуоденального язвенного кровотечения, между тем как haematemesis наблюдается далеко не всегда. По данным Братуся - лишь в 62%.При этом кровавая рвота бывает в 80% кровотечений из язвы желудочной локализации и в 48% - из дуоденальной. Характер и частота рвотных масс, мелена, таким образом, имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Необходимо отметить, что при желудочной локализации язвы острое кровотечение раньше и чаще проявляется кровавой рвотой. А при дуоденальной первым проявлением кровотечения чаще бывает мелена. Имеются основания считать, что не прекращающиеся или даже усиливающиеся боли в эпигастрии после начала желудочного кровотечения свидетельствуют об обострении воспалительно-деструктивного процесса в краторе язвы. Последнее, по видимому, является причиной не только кровотечения, но в редких наблюдениях - одновременно и перфорации язвы. С другой стороны характерным признаком кровотечения из язвы считается исчезновения имевшихся до этого болей - признак, впервые описанный Бергманом (1926г). У людей пожилого возраста нередко возникает стенокардия как ведущий симптомокомплекс язвенно-дуоденального кровотечения. Отмечаются изменения на ЭКГ нарушение ритма, тахикардия, снижение вольтажа и зубца Т, и т.д. Подводя итог изложению общих клинических проявлений кровотечения в просвет ЖКТ, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что в этих проявлениях находит отражение как действие самых агрессивных факторов острой кровопотери, так и особенности реакции организма, связанные с фоновым его состоянием и адекватностью проводимых лечебных мероприятий. ^ В процессе диагностики перед врачом стоят следующие задачи: установить факт внутреннего кровотечения, выявить причину и локализацию источника кровотечения, определить величину острой кровопотери. А при остановке кровотечения уяснить вероятность его возобновления и стабильность гемостаза. Первая задача решается относительно просто на основании оценки больного и известного симптомокомплекса острой кровопотери. Гораздо сложнее при острых гастродуоденальных кровотечениях диагносцировать характер и локализацию источника геморрагии. Жалобы и тщательно собранный анамнез чаще всего позволяют предположить наличие язвы. Тем не менее в стационаре дежурный хирург обязан уточнить жалобы больного и анамнез заболевания, помня о том, что анамнестические сведения позволяют правильно установить диагноз в 30-35%, если кровотечение возникло впервые. При повторных геморрагиях точность диагностики по анамнестическим данным может восрасти до 50-60%. Кроме того, значительная часть данных объективного обследования, получены при остром гастродуоденальном кровотечении, отражает не природу кровотечения, а степень обескровливания организма. Это относится прежде всего к показателям ЧСС, наполнения пульса, АД, степени постгеморрагической анемии. Однако показатели АД и ЧСС не всегда адекватны степени острой кровопотери. Лишь повторное определение их через установленные интервалы времени, определение «индекса шока» в зависимости от тяжести состояния придают им необходимую диагностическую значимость. На основании однократного анализа крови так же нередко можно сделать ошибочный вывод о степени тяжести кровопотери и не распознать продолжающегося кровотечения, так как вследствии сгущения крови в первые часы кровотечения количество эритроцитов в 1 мл может оставаться на нормальном уровне или даже быть слегка повышенным. Эти исследования в процессе лечения и диагностического наблюдения необходимо повторять не однократно и оценивать результаты их в сравнительном аспекте. Падение уровня Нв (гематокрита) и эритроцитов с одновременным повышением числа лейкоцитов при повторных исследованиях всегда свидетельствует о наличии продолжавшегося кровотечения. Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить путём определения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и её компонентов по разведению индикатора (меченный Сг31, альбумин I1), вводимое в кровеносное русло. Неотложное рентгенологическое исследование при острых гастродуоденальных кровотечениях широко вошло в клиническую практику. Рентгенологическое обследования больных, находящихся в тяжёлом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. Обнаружение источника кровотечения при рентгенологическом обследовании составляет в среднем 75-78%. В отдельно хорошо оснащённых лечебных учреждениях для обнаружения источника геморрагии может использоваться селективная целиако - и, мезентериография. (по данным Ерюхина Л. 1986г.) Нашими хирургами А.И.Горбашко, Ю.Г. Шапошниковым разработана методика локализации источника продолжающегося кровотечения внешней радиотелеметрисй с использованием для этого внутривенно введёных эритроцитов, меченных Сr51. Было установлено, что кровотечение в объёме 50мл в просвет желудка в первые сутки и 70-120мл. на 2-3 сутки после введения индикатора сопровождаются локальным повышением уровня радиоактивности над проекцией источника кровотечения. Неотложная эндоскопия современными эндоскопами нашла широкое применения над методом выявления источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Этот метод позволяет выявить источник геморрагии в 96,4% случаев. Неотложная эндоскопия должна выполнятся больным с профузным гастродуоденальными кровотечениями до рентгенологического исследования желудка и ДПК как наиболее информативный и безопасный метод выявления характера и локализации источника кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) при острых гастродуоденальных кровотечениях позволяет с большой вероятностью прогнозировать устойчивость гемостаза и возможность рецидива геморрагии с учётом некоторых морфологических особенностей источника геморрагии (размеры язв, глубина пенетрации, состояние тромбированного сосуда) с учётом степени тяжести острой кровопотери. Диагностика ЭФГДС позволяет определить не только источником кровотечения, его локализацию и характер. При остановившемся кровотечении, кроме того, возможно определение надёжности гемостаза. Признаками устойчивости гемостаза является отсутствие свежей крови в желудке или ДПК, наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. Гемостаз следует считать неустойчивым на основании следующих клинико-эндоскопических критериев: при хронических и пенетрирующих язвах желудка и ДПК, когда на дне язвы четко определяются тромбированные, пульсирующие сосуды, а тромбы в них красного цвета или коричневого цвета; при наличии рыхлого сгустка красного цвета в острых язвах, в разрывах слизистой при синдроме Маллори-Вейса; при обнаружении рыхлых тромботических масс в расподающейся опухоли желудка, на эрозии пищевода и желудка и ДПК. Вероятность рецидива кровотечения при наличии названных примеров значительно возрастает у лиц пожилого и старческого возраста, при острой кровопотери средней и тяжёлой степени, а так же у больных, перенёсших в период острой геморрагии глубокий коллапс. ^ Абсолютным противопоказанными считают эндоскопические исследования у больных с ЖКК при следующих состояниях: а) резкая деформация шейного отдела позвоночника. б) агональное состояние. Инфаркт миокарда следует расценивать как относительно противопоказание. Если активная терапия не даёт положительных результатов достижение гемостаза и восполнение ОЦК и решается вопрос об окончательной остановке кровотечения оперативным путём, инфаркт миокарда (ИМ) не может служить противопоказанием. Если тяжелое кровотечение происходит на фоне ИМ с выраженной лёгочно-сердечной недостаточностью (3 и 4 степени), противопоказание к эндоскопии становится абсолютным. Инфекционные заболевания не считаются противопоказанием. Коллапс так же не является противопоказанием к ФГДС. В таких случаях ФГДС выполняют в операционной с интенсивным введением консервированной крови, плазмы, коллоидов и т.д. Если в течение 20-30 мин реанимационные мероприятия не приводят к положительным результатом, а АД находится ниже 70-75мм.рт.ст. и кровотечение продолжается, то больным следует дать интубационный наркоз для выполнения ФГДС и операции. Если реанимационные мероприятия устраняют признаки коллапса, тогда под местной анестезией ФГДС производят после улучшения состояния, не снимая больного с операционного стола. Дальнейшая тактика должна определятся результатами ФГДС, но повышенную настороженность должны вызывать больные с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, особенно пожилого и преклонного возраста. Осложнения эндоскопии: опасности и осложнения эндоскопии могут возникнуть на любом этапе её проведения; при местном обезболивании, во время введения эндоскопа в пищевод и желудок, при выполнения обследования и биопсии. Такие осложнения, как перфорация пищевода и желудка, остановка сердца, приступ бронхиальной астмы, представляют реальную угрозу для жизни больного. Опасная реакция на местную анестезию, с применением менее токсичных анестетиков типа ксилокаина реакции стали легче и протекают легче. Повреждение опухоли с развитием артериального кровотечения, развитие тяжёлого эзофагоспазма также имеет место. Во время ФГДС при синдроме Маллори-Вейса у некоторых больных возникают интенсивные рвотные движения с высоким выворачиванием слизистой оболочки кардиопищеводной зоны в пищевод с возникновением разрывов и сильного кровотечения. Несмотря на возможность возникновения осложнений, при точном соблюдении техники ФГДС этот метод является в целом относительно безопасным. Лечебная эндоскопия: операции на высоте кровотечения, осложняющего различные заболевания пищеварительного тракта, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, сопряжены с высоким риском, послеоперационная летальность достигает 10-32% (Лыткин, Румянцев). В связи с этим поиск методов остановки гастродуоденальных кровотечений, предупреждение их рецидивов консервативным путём и стремление хирургов производить операционное пособие при таких кровотечениях на фоне восполненной кровопотери и нормализации функций жизненно важных систем организма больного являются понятными и вполне обоснованными. При лечебной эндоскопии для остановки кровотечений может быть применён ряд методов: а) Обкалывание источника кровотечения кровоостанавливающими медикаментами (Норадреналин, 96% СзН50Н и др.); Первый препарат вызывает спазм сосудов, что и способствует гемостазу. Спирт обладает гидрофильным свойством, что ведёт к быстрому отёку тканей, сдавлению сосудов и их тромбированию. б) При капиллярных, венозных кровотечениях гемостаз может быть достигнут орошением источника кровотечения хлорэтилом. Механизм гемостаза связан, видимо с кратковременным криовоздействием. в) Применение аппликаций плёнкообразующими полимерами - биологическими веществами на основе цианакрилатов находит всё более широкое распространение. С этой целью применяют лифузоль, гастрозоль, клей МК-6, МК-7, МК-8. г) В последние годы разработан метод лазерной фотокоагуляции. Обязательное условие - это хорошая видимость источника кровотечения и отсутствие в желудке большого количества крови. При продолжающемся кровотечении рекомендуется предварительно промыть желудок ледяной водой. д) В настоящее время наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза относительно простым и доступным, является эндоскопическая диатермокоагуляция источника кровотечения. Предварительно необходимо удалить кровь и сгустки. Коагулировать следует ткань рядом с сосудом! Нельзя коагулировать непосредственно сосуд, ибо образовавшийся тромб «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к рецидиву кровотечения. е) Эмболизация кровоточащих сосудов: метод получил распространение в клиниках хорошо оснащённых, специализированных. Савельев B.C. приходит к выводу высокой эффективности этого метода на основании 58 эмболизаций у 46 больных. Эндоваскулярную эмболизацию выполняют после селективной или суперселективной катетеризации, как правило, левой желудочной артерии введением через катетер эмболизирующего синтетического материала, чем достигается постоянная окклюзия сосуда. ж) Наиболее эффективное современное гемостатическое средство-препарат капрофер. Капрофер- карбонильный комплекс трёххлористого железа и аминокапроновой кислоты. По интенсивности гемостатического эффекта он значительно превосходит все существующие гемостатики. При взаимодействии препарата с кровью практически мгновенно образуется сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности. Обладая выраженным адгезивным свойством и антисептическим эффектом, капрофер ускоряет регенерацию и эпителизацию раневой поверхности, способствует образованию нежной грануляционной ткани. Отмечается его противоотёчное, противовоспалительное, антифибринолитическое действие (эффективное средство при острых язвах, синдроме Маллори-Вейса). з) Клиппирование сосуда в язве - современный, достаточно надёжный способ остановки кровотечения, но ещё недостаточно освоенный и широко вошедший в практику метод. Это также объясняется дороговизной расходного материала (металл с памятью формы). ^ Успех лечения больных с язвенными кровотечениями зависит от полноты диагностических выводов, выбора рациональной хирургической тактики, состояние компенсаторных механизмов и резервных возможностей конкретного больного. Обычно, борьбу за жизнь больного начинают с консервативных мероприятий: инфузионно-трансфузионной терапии, введение гемостатических препаратов (викасол, гемофобин, фибриноген, тромбин, аминокапроновая кислота и т.д.), промывание желудка «ледяной» водой. После остановки кровотечения и отмывания желудка зонд может быть оставлен в желудке для контроля, диагностики повторного кровотечения и для повторных промываний. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят для борьбы с анемией, улучшением реологических свойств крови, процессов микроциркуляции. При экстренной гастродуоденоскопии применяют всё методы локального гемостаза. При спонтанно остановившемся или остановленном желудочно-дуоденальном кровотечении больным, кроме проводимой инфузионно-трансфузионной и гемостатической терапии назначают для ослабления агрессивного действия кислотно-пептического фактора антациды, Н2- блокаторы. Сложным и чрезвычайно ответственным является вопрос о необходимости оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденалъных кровотечениях, о сроках его проведения и выбора метода операции. Абсолютными показаниями к экстренной операции (на высоте кровотечения) являются: A) Продолжающееся кровотечение у больных, находящихся в состоянии геморрагического шока, с клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы. В таких случаях уточнение источника кровотечения и попытки его остановки консервативными способами не целесообразны из-за опасности потери времени. Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны. ^ Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны. Операции на высоте кровотечения должны выполнятся под прикрытием переливания крови и других трансфузионных сред, применения гемостатических препаратов и совершенного анестезиологическою обеспечения. Операции на высоте кровотечения сопряжены с высоким риском, трудно переносятся обескровленным больным, сопровождаются большой летальностью, по этому раньше такие вмешательства называли «операцией отчаяния». В этой связи среди хирургов сложилось единое мнение: операция на высоте кровотечения должна быть минимальной по объёму и технически простой. Больным старше 60 лет рекомендуется прошивать сосуд через гастротомическое отверстие и дополнять это стволовой поддиафрагмальной ваготомией с дренирующей пилоропластикой. При низких язвах ДПК, пилородуоденальной зоны на передней стенке можно ограничиться иссечением язвы и проведением стволовой ваготомии. У лиц более молодого возраста при отсутствии резкого обескровливания организма при каллезных и глубоких язвах желудка необходимо выполнение дистальной резекции при низких язвах и проксимальной резекции с пилоропластикой при высоких, кардиальных язвах. К сожалению, при операции на высоте кровотечения состояние больного, значительное обескровливание, преклонный возраст, наличие тяжёлого основного или сопутствующих заболеваний позволяют выполнить только минимальное вмешательство. Тогда операцию приходится ограничивать только прошиванием язвы через гастротомическое отверстие. Очень велик риск рецидива кровотечения при хронических каллезных и пенетрирующих язвах у лиц, перенёсших в прошлом многократные желудочные кровотечения, у больных в возрасте старше 60 лет. Всем этим больным показаны «срочные» операции в течение 24-48 часов после остановки кровотечения. Операции в раннем интервале, после хотя бы кратковременной предоперационной подготовки и возмещения кровопотери, несут значительно меньший риск по сравнению с операциями на высоте кровотечения. В связи с этим в раннем интервале чаще могут быть выполнены патогенетические операции. При ЯБ такими вмешательствами являются резекции желудка. Лишь у отдельных очень ослабленных больных и лиц пожилого возраста , отягощённых сопутствующими заболеваниями, операции могут быть ограничены иссечением или прошиванием язвы и, как правило стволовой ваготомией с пилоропластикой. Антрумэктомия с ваготомией показана при язвах пилородуоденальной зоны, сочетающихся со стенозом привратника. Оперативные вмешательства, выполняемые в позднем периоде на 2-3 недели после кровотечения, практически мало отличаются от плановых операций по поводу ЯБ. Таким образом, своевременная диагностика источника кровотечения, восполнение кровопотери и правильный выбор метода лечения - основные задачи, стоящие перед врачом при поступлении больных с кровотечением из пищеварительного тракта. Организованные мероприятия в виде создания в больших городах хорошо оснащенных специализированных центров для этой группы больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ердечного
ыброса
икроциркуляции легких
екроз клеток
-и печени
.С. Централизация
ертвого простраства
ВШ
ыделения БАВ, тканевых факторов
окращений миокарда
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям