С. И. Михалевич д м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья Белмапо
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
^ Необходимо регулярно регистрировать интенсивность боли, изменения схемы обезболивания, эффективность анальгезии, побочные эффекты используемых препаратов и методов обезболивания. Вышеуказанные данные вносятся в отдельный раздел листа послеоперационного наблюдения или в специальную карту послеоперационного обезболивания.
^
Примечание. П - боль в покое; А - боль при активизации (кашель); ↓ - введение анальгетика; 6↓2 - интенсивность боли до и после введения анальгетика; С - пациент спит. ^ Успех обезболивания во многом зависит от степени информированности пациентов и их веры в компетентность врача. В связи с этим целесообразно предоставить пациентам детальную информацию о послеоперационной боли и способах борьбы с ней. Подобная информация обычно включает:
Информирование пациента и активное их участие в обезболивании является важной составляющей, которая не всегда выполняется в полном объеме. Для решения этой проблемы используются частные беседы, наглядная информация в виде брошюр, плакатов, ссылок на популярные интернет-сайты по обезболиванию. До оперативного вмешательства в беседе с пациентами и его родственниками целесообразно обсудить следующие вопросы:
^
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека. ^ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Предупреждение и лечение послеоперационной боли является одной из ключевых задач современной медицины. В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. Тем не менее в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством "Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice" (2005), переведенным на русский язык. В настоящее время во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 2). Таблица 2. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005)
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия. Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в его проведении: 1. Все более широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола. В различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%.
В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Максимально приближенное к решению проблемы адекватное обезболивание - это лечение послеоперационной боли, включающее множество факторов: хороший сестринский уход, сочетание нефармакологических и фармакологических методов, сбалансированная (мультимодальная) анальгезия с индивидуальным подбором безопасных средств разных уровней. Концепция мультимодальности предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимальных побочных эффектах. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 19, 23, 25] Используемые в настоящее время методы послеоперационного обезболивания представлены в таблице 3. ^
Однако, говоря о методах лечения послеоперационной боли, нужно всегда помнить, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей анальгезии был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными клиниками в настоящее время. Для этих целей целесообразно использовать НПВП. ^ Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания как в отечественных, так и в зарубежных стационарах. В то же время данные препараты не являются "золотым стандартом" лечения острой боли. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%.[2, 5, 13, 18, 23, 25] Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнетение сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики ЖКТ, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Различия в свойствах разных опиоидов обусловлены их различными взаимоотношениями с рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов, б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта), в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов. В соответствии с этим, опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств. Группа опиатных анальгетиков насчитывает более 20 препаратов. Наиболее часто используемые препараты: Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,02г, суточная - 0,05г. Наиболее важные побочные эффекты это: угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком и принят в качестве «эталонного» препарата группы наркотических анальгетиков, в сравнении с которым оценивается действие всех остальных опиоидов. Промедол применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он в 3-5 раз слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. В клинических дозировках не оказывает негативного воздействия на организм матери и плода. Омнопон представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,03 г суточная - 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и промедол, что обусловливает его меньшую популярность. ^ анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Из возможных побочных эффектов следует отметить развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты. Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, с 1989 г. он используется для купирования мышечного тремора в раннем послеоперационном периоде. Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. ^
^ КПА в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам себе вводит дополнительный болюс анальгетика, что придает ему ощущение независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медперсонала. Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и эпидуральная аналгезия, проводимая посредством непрерывной эпидуральной инфузии, в развитых странах в совокупности применяются у 35-50% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Данные методы характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. В уже упоминавшемся крупном британском исследовании (Dolin S., Cashman J., 2002) была проанализирована частота депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством внутривенной КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении (табл. 4). Таблица 4. Частота угнетения дыхания при различных вариантах послеоперационной опиоидной анальгезии (по Dolin S., Cashman J., 2002)
Полученные данные свидетельствуют о том, что стандартом мониторинга при опиоидной анальгезии должна быть пульсоксиметрия, лучше в сочетании с капнографией. Широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной анальгезии в нашей стране ограничено: а) дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА; б) проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков. Например, для проведения КПА промедолом шприц инфузионной помпы (50-60 мл) должен быть заполнен 100-110 мг препарата. При списывании 5 ампул промедола на одного больного в сутки могут возникнуть вопросы как у администрации клиники, так и у представителей структур, контролирующих расход наркотических анальгетиков в медицинских учреждениях.
Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Следовательно, необходимо воздействие и на неопиоидные механизмы развития боли. Надо отметить, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Вообще популярность послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов в последние годы существенно снизилась. Причин тому несколько, однако основным является тот парадоксальный факт, что достигнутая подобным образом адекватная анальгезия, как уже упоминалось, не сочетается со снижением частоты витальных послеоперационных осложнений. Впрочем и такое, не опасное для жизни, но достаточно распространенное осложнение эпидурального введения морфина, как интенсивный кожный зуд, может существенно ухудшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Следует помнить, что опиоидная эпидуральная анальгезия может маскировать проявления послеоперационных хирургических осложнений (несостоятельность анастомозов, перитонит и т.д.). (Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. 2003г.). В заключение данного раздела приведем некоторые постулаты доказательной медицины, касающиеся послеоперационного назначения опиоидных анальгетиков (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005):
^ Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли (Осипова Н. А., 1998; Овечкин А. М., 2000). Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков (Осипова Н. А. и др., 1999; Овечкин А. М., 2000). Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная эпидуральная анальгезия (ЭА), установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75-80% в первые трое суток после операции по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА (Asoh Т., 1987). Не оправдались опасения того, что НПВП повышают опасность образования эпидуральных гематом у пациентов с длительной ЭА. Исследование, включившее 2290 пациентов, которые получали в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака (25% от общего количества пациентов) и кетопрофена (85%) на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения (Bolivar M., 1999). На протяжении длительного времени НПВП использовались для обезболивания преимущественно после внеполостных вмешательств (ортопедия и т. п.), поскольку их применение в абдоминальной хирургии считалось опасным в отношении развития геморрагических осложнений. Активное включение НПВП в схемы мультимодальной анальгезии после полостных операций стало возможным благодаря появлению новых безопасных препаратов. Большие надежды были связаны с внедрением в клиническую практику селективных ингибиторов ЦОГ-2. На сегодняшний день из препаратов данной группы доступны мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб и парекоксиб. Теоретически селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) должны иметь клиническое преимущество перед другими НПВП. Сохраняя сопоставимый с ними анальгетический эффект, они не подавляют физиологической продукции простагландинов тканями, что должно сопровождаться снижением числа присущих НПВП побочных эффектов (ульцерогенное влияние на ЖКТ, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, нефротоксический эффект). Тромбоциты продуцируют только ЦОГ-1, cледовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на их функцию. Данный факт подтвержден клинически снижением кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периоде по сравнению с использованием неселективных НПВП. При этом в большинстве контролируемых исследований не выявлено достоверного влияния неселективных НПВП на увеличение интраоперационной кровопотери. В связи с этим отсутствие антитромбоцитарного эффекта ингибиторов ЦОГ-2, очевидно, является основанием для их преимущественного использования у пациентов с геморрагическими диатезами, параллельным назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной анестезией, предполагаемой большой кровопотерей. В последние годы неоднократно поднимался вопрос о крайне нежелательном тромбогенном потенциале селективных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты этого типа угнетают продукцию эндотелиального простациклина, сохраняя при этом синтез тромбоксана тромбоцитами, а также их способность к агрегации. В ряде исследований был выявлен повышенный риск развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших селективные НПВП. В настоящее время селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются предметом пристальных международных исследований, направленных на изучение безопасности их применения у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих стенокардией, гипертонией и т. д.). Рофекоксиб был отозван компанией-производителем с рынка, использование вальдекоксиба временно приостановлено до получения дополнительных данных о частоте кардиоваскулярных осложнений, а также побочных воздействий препарата на кожу и слизистые оболочки. Парекоксиб, инъекционный селективный ингибитор ЦОГ-2, в настоящее время доступен в клинике и рекомендован для кратковременного применения с целью послеоперационного обезболивания. Все НПВП у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должны использоваться с осторожностью. Нежелательные (побочные) эффекты НПВП включают в основном реакции со стороны ЖКТ (диспепсия, тошнота, боли в животе, эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, понос), ЦНС (головная боль, головокружение, сонливость, нарушение внимания, депрессивная симптоматика и психические расстройства), аллергические реакции (кожная сыпь, бронхоспазм). Возможны также нарушения зрения, слуха, функции печени и почек, а также эритродермия, синдром Лайелла. Эти отрицательные эффекты характерны в основном для длительного применения указанных препаратов. При парентеральном применении коротким курсом для послеоперационного обезболивания побочные эффекты не наблюдаются или встречаются крайне редко. Среди неселективных НПВП особый интерес представляет кетопрофен (Кетонал, LEK - Словения) - 2-(3-Бензоил-фенил) пропионовая кислота, клинически привлекательный вследствие целого ряда преимуществ. Кетонал (в суточной дозе 200-300 мг) по противовоспалительной и жаропонижающей активности не уступает, а по анальгетической превосходит большинство стандартных НПВП. Сравнительное исследование вводимых внутримышечно НПВП в послеоперационном обезболивании показало преимущества кетопрофена перед диклофенаком и кеторолаком при послеоперационном обезболивании после экстренных оперативных вмешательств. При использовании кетопрофена отмечен очень хороший уровень анальгезии. Кетопрофен подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров, стабилизирует лизосомальные мембраны, тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин, лимфокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы). Он блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Кетопрофен, благодаря исключительной жирорастворимое, быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе. Препарат способен оказывать центральное воздействие на уровне задних столбов спинного мозга (блокада NMDA-рецепторов). С практической точки зрения важно, что кетопрофен (Кетонал) выпускается в разнообразных формах - инъекционной (в/м и в/в), таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей. Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения (1,6-1,9 часа), исключающим кумуляцию. Препарат не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение. В специальных исследованиях была отмечена хорошая переносимость и не было выявлено выраженных фармакокинетических различий при назначении препарата больным молодого и пожилого возраста. Кетопрофен не вступает в значимые лекарственные взаимодействия с антацидами и блокаторами Н2-рецепторов, непрямыми антикоагулянтами, антидиабетическими препаратами. Недавно опубликованы данные, свидетельствующие о кардиопротективном эффекте кетопрофена: у препарата отсутствует ингибирующее действие на аспиринзависимое подавление агрегации тромбоцитов. С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП (100 мг кетопрофена) внутримышечно за 30-40 минут до кожного разреза, затем после операции в 1 сутки еще дважды, а на 2-е и 3-й сутки перорально в суточной дозе 300 мг. Монотерапия кетоналом (100 мг 2-3 раза в сутки) в 94,3% случаев обеспечивает оптимальное обезболивание после оперативных вмешательств малой травматичности (секторальная резекция молочной железы, лапароскопическая цистэктомия или лапароскопические операции на маточных трубах, сальпингэктомия из минилапаратомного доступа и др. При обезболивании после оперативных вмешательств средней травматичности (открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками) только в 20% случаев на фоне анальгезии кетоналом отмечалась необходимость дополнительного применения трамадола. При оперативных вмешательствах высокой травматичности (гистерэктомия с лимфаденэктомией и др.) применение кетопрофена позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Кетопрофен при внутривенном введении в стандартных дозировках не уступает по эффективности морфину и позволяет снизить потребность в фентаниле после протезирования суставов. Введение кетопрофена 200 мг/сут внутривенно позволяет на 40% снизить потребность в опиоидах после операции кесарева сечения. Безопасность кетопрофена подтверждена данными Комитета по контролю за безопасностью препаратов в Великобритании и в США. Среди НПВП он занимает второе место по наименьшей частоте смертельных побочных эффектов и поражений ЖКТ. Монотерапия препаратом не влияет на функцию дыхания. При сочетании морфина с кетопрофеном респираторная депрессия менее выражена, чем при моноанальгезии морфином. Кетопрофен не изменяет функцию мочеиспускания в отличие от опиоидов, вызывающих задержку дыхания и оказывающих влияние на сокращение детрузора. За последние десятилетия накоплен достаточно большой опыт использования кетопрофена, который благодаря своим уникальным свойствам и способности оказывать центральный анальгетический эффект, является более эффективным болеутоляющим и противовоспалительным средством, чем многие другие НПВП. Таким образом, применение безопасного НПВП кетопрофена для предупреждающей анальгезии и послеоперационного обезболивания позволяет вне зависимости от вида анестезиологического пособия значительно уменьшить интенсивность послеоперационных болевых ощущений и снизить потребность в опиоидах, что, в свою очередь, способствует ранней активации больных и улучшению течения послеоперационного периода в целом. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям