Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2012
|
|
Скачать 1.32 Mb.
|
 Кафедра хирургических болезней №1 Иванов С.В., Ярош А.Л., Розберг Е.П. Обследование больного в клинике хирургических болезней. Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. КУРСК 2012 Eritis sicut dii, scieutes bonumet malum. - Будете, как боги, знающие добро и зло. (Библия, Книга бытия 3,5) ВВЕДЕНИЕ. Обследование больных с хирургическими заболеваниями и ведение истории болезни является одной из важных составляющих работы врача. Установление диагноза у хирургического больного требует знания симптомов заболевания, умения проводить их анализ и на этой основе синтезировать из соответствующих признаков целостную картину болезни. Весьма важным является систематическое углубленное исследование больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, данные лабораторных и инструментальных методов исследований). Торопливость и стремление быстро установить диагноз, пренебрежение правилами и техникой обследования нередко приводят к недооценке одних и переоценке других симптомов и данных, что служит причиной ложного диагноза. Однако особое внимание необходимо уделить выявлению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания. Следует иметь в виду, что некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несущественные симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения. В случае, когда собрать анамнез невозможно, необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного. История болезни - документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение. Она, как и любой юридический документ, должна быть написана аккуратно, чётким, разборчивым почерком, без сокращений слов. В связи с тем, что навыки правильного написания истории болезни, а значит и врачебное мышление, формируются еще на студенческой скамье, интенсивно развиваясь в первые годы работы, мы посчитали целесообразным и полезным написание данного пособия. ^ Титульный лист академической истории болезни:КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1 Заведующий кафедрой: Иванов С.В. Преподаватель: ^ Ф.И.О. больного____________________________________ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основное заболевание:______________________________ Осложнение основного:______________________________ Сопутствующие заболевания:_________________________ Куратор: КУРСК 2011 ^ 1. Фамилия, имя, отчество 2. Возраст, год рождения 3. Место работы 4. Место жительства 5. Дата поступления 6. Дата курации I. Субъективный статус. Жалобы. В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу. Детализация каждой основной жалобы больного проводится по приведенной схеме: Боль: локализация, иррадиация, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, «опоясывающие» и др.), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступы, продолжительность приступов), условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются. Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах. Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь, смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель). Одышка: степень ее (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от других причин. ^ локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), условия появления (длительная ходьба, тяжелая физическая работа и т.д.) ^ характер, продолжительность приступов, частота, условия возникновения, чем купируются. Аппетит: отсутствие (анорексия), плохой, повышенный (полифагия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращение аппетита (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному виду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.) Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, (отсутствует) Глотание: свободное, затрудненное, болезненное. Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное. Отрыжка: воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлая, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела. Изжога: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, кислоты). Тошнота: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела), частота, продолжительность. Рвота: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, частота, сопровождается ли тошнотой. Количество рвотных масс, их вкус (пресный, кислый, горький), состав, запах, цвет, облегчает ли боли. Рвота кровью: частота, количество крови, вид. ^ время появления, постоянное или по временам, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы. Урчание в животе: время появления (натощак, после приема пищи), зависимость от рода пищи. Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах — бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), прием слабительного, не было ли кровотечения. Ощущения жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах, — не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов «на низ». Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый). Цвет: светло- или темно-коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый, примеси, слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты. Мочеиспускание: частота, количество мочеиспусканий днем, ночью (никтурия). Суточный диурез. Мочеиспускание свободное, нормальной струёй, тонкой, по каплям, прерывистое. Ненормальные ощущения при мочеиспускании (боли в конце мочеиспускания, в начале, ощущение жжения). Непроизвольное мочеиспускание. Ночное недержание мочи, Цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность. ^ интенсивность, время и условия появления. Лимфатические узлы: увеличение, боли, наличие свищей (отделяемое). Головокружение: характер, время наступления. Кратковременные потери сознания, обмороки. ^ (Anamnesis morbi). В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Предлагаемая схема вопросов:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания.
Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни. Анамнез жизни ^ Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование. ^ : как рос и развивался, здоровье. Работа, профессия: с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснить наличие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации). ^ : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни. Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия. Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение. Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане. ^ женат, холост. Живет в семье или отдельно. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти ^ в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей. ^ злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто. ^ непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). II. Объективный статус. ^ (STATUS PRAESENS). Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). Соответствует ли внешний вид возрасту. Сознание (ясное, нарушенное: помрачение – больной равнодушен к своему состоянию, на вопросы отвечает с замедлением, но разумно; ступор – оглушение, плохо ориентируется, на вопросы отвечает с запозданием; сопор – спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении, рефлексы сохранены; кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций). ^ (активное, вынужденное, пассивное). Выражение лица. Телосложение, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение). Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая и др.). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, участки пигментации, депигментации. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т. д.). Волосы (ломкость, выпадение). Подкожно-жировая клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки: общие, местные (расположение, плотность), выраженность (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема. ^ локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов. Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность болезненность, судороги (клонические, тонические), дрожание. ^ форма, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения (активные, пассивные) болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз). Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника, походка. ^ форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение. Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин. ^ степень увеличения, размеры, консистенция, поверхность, болезненность; наличие узлов, количество и размеры. Температура тела в момент исследования. Дыхательная система. Форма грудной клетки, деформации, ассиметрия, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания. Тип дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту, глубина (глубокое, поверхностное). Одышка и ее характер (экспираторная, смешанная, инспираторная). Удушье. Поверхностная пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменённое, отсутствует). Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленно-тимпанический). Определение нижних границ легких, активной экскурсии нижнего края легких. Аускультация. Дыхание: везикулярное (ослабленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные (различного калибра, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), их количество, влияние кашля на их появление или увеличение, крепитация. Шум трения плевры (место выслушивания). ^ Осмотр области сердца и крупных сосудов. Видимая пульсация дуги аорты и периферических артерий. Верхушечный толчок: локализация, характер, сила и высота. Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии — синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина. Дефицит пульса. Границы относительной тупости сердца (в норме: правая – 4 м/р на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая – на 1-2 см. кнутри от левой ср/ключичной линии, верхняя – 3 ребро по парастернальной линии). Поперечный размер сердца в см. Поперечный размер сосудистого пучка в см. Тембр тонов. Число сердечных сокращений, их ритм. Шумы, характер, места наибольшей интенсивности при выслушивании. Шум трения перикарда (локализация). Аускультация сосудов. Артериальное давление. Венозное давление (в норме – 60-100 мм.вод.ст.,). ^ Осмотр полости рта, запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона). Зубы: сколько отсутствует, шатающиеся зубы, протезы. Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета). Сухой, влажный, малиновый язык со сглаженными сосочками. Наличие изъязвлений, рубцов. Отклонение языка в сторону при высовывании. Глотка: окраска слизистой оболочки (нормальная, краснота), сухость слизистой, поверхность (гладкая, зернистая). Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах. Осмотр живота: конфигурация живота (нормальная, ладьевидная, втянутый живот, равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части - «лягушачий живот»). Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Рубцы, пупок. Осмотр заднепроходного отверстия. Пальпация поверхностная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Симптомы: Менделя, Блюмберга, болезненность в точке Mc-Burney и др. болевые точки. Расхождение прямых мышц живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости. Определение нижней границы желудка - большой кривизны по Образцову (методом глубокой скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией, аускультоперкуссией). Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову и Стражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, подвздошная, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная: размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность). Определение нижней границы печени перкуторно по срединно-ключичной, передней и средней аксиллярным линиям. Пальпация нижнего края. Характеристика края печени (острый, закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зернистая бугристая). Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной, срединной линии, по краю левой реберной дуги. Пальпация желчного пузыря (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность). Определение болевых зон. Симптомы Мюсси - Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера, Мерфи и др. (см. приложение). Верхняя и нижняя граница селезенки перкуторно (по средней аксиллярной линии) и пальпация нижнего края (консистенция, поверхность, болезненность). Размеры селезенки по Курлову. Пальцевое исследование прямой кишки: наличие геморроидальных узлов, анальной трещины, цвет кала на пальце. ^ Осмотр (покраснение кожи, припухлость, отечность). Поколачивание по поясничной области. Половые органы - наружный осмотр. Глубокая бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно). ^ Ориентация, общительность. Заторможенность, возбудимость. Интеллект, уровень развития. Нарушения в двигательной, чувствительной сферах. Очаговая неврологическая симптоматика и т.д. ^ (STATUS LOKALIS).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования больного. ^ План обследования разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований (неинвазивные, инвазивные), а также консультации специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного. ^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:
^ Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и должен включать в себя:
Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику; осложнением основного – заболевание, развивающееся как следствие основного. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Далее в соответствии с принятыми классификациями необходимо обосновать клинический диагноз, а именно привести доказательства:
^ (Реферат для академической истории болезни). В этом разделе описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается обобщающая характеристика механизма развития болезни у этого больного. Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний. В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием. Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска. ^ Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшения прогноза трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся: 1. Режим. 2. Диета. 3. Медикаментозная терапия:
Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения. Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения. ^ Все назначения в обязательном порядке заносятся в «Лист назначений», а основные показатели гомеостаза в «Температурный лист». ДНЕВНИКИ. Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом:
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного. В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, наметить план дальнейшего лечения. ^ Ф.И.О. больного___________________ Палата № ________________________ Режим____________________________ Диета_____________________________
^ Ф.И.О. больного __________________________
^ Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти). Основные жалобы при поступлении (кратко). Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях. Основные патологические данные по органам. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении: анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Клинический диагноз. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препаратов, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam). Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem). Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem). ^ Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы. Глава 2. Обследование больных с заболеваниями органов брюшной полости. При обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен ответить на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:
Именно поэтому цена верного диагноза резко возрастает, а времени для его ранней постановки отводится очень мало. ^ :
Детальный расспрос больного начинают с выяснения жалоб, которые при патологии органов брюшной полости чаще всего бывают следующими:
Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, бывают двух типов: висцеральные и соматические. ^ возникают при раздражении висцеральной брюшины (растяжение капсул внутренних органов: печень, селезенка, почки, мочевой пузырь; спазм и внезапное расширение какой либо части ЖКТ и мочевыводящей системы)
Соматические боли возникают при малейшем раздражении париетальной брюшины (раздражение бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью, гноем и т.д.; следствие воспаления, натяжения и перекручивания брюшины, трения воспалительно-измененных поверхностей).
Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это бывает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку органа и раздражения париетальной брюшины. Возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, предшествует появлению рвоты. Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями, почти никогда рвота не опережает болью. Кровотечение в просвет ЖКТ проявляется рвотой кровью, чаще всего типа «кофейной гущи» и меленой (характерно для верхних отделов ЖКТ). При кровотечениях из нижних отделов тракта - из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь. Сочетание мелены с кровавой рвотой указывает на значительно больший объем и темп кровопотери, чем при изолированной мелене. На мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятыми ногами, однако, с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость рвота бывает очень редко (при внематочной беременности). При осмотре больного обращают внимание на выражение лица, по страдальческому выражению которого можно определить, что он испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и запавшими глазами (лицо Гиппократа) вызывает подозрение на заболевание, с вовлечением в процесс брюшины. Также следует обращать внимание на наличие желтушности кожи и слизистых, которая говорит о нарушении билирубинового обмена и патологии желчных путей. Бледность и сухость кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, осложненных кровотечением и нарушением водно-электролитного баланса (перитонит, кишечная непроходимость, язвенное кровотечение и др.), а пониженная температура в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!). Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При наличии воспалительного процесса, обычно наблюдается отставание в акте дыхания того или иного участка брюшной стенки (симптом Сейла). Не следует ограничиваться только осмотром области живота, обязательно следует обследовать поясницу, наружные грыжевые отверстия, половые органы. В первую очередь нужно искать вздутие живота, нарушения движений его при дыхании, ассиметрию, изменение цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке. Пальпация живота в области воспаленной брюшины позволяет выявить непроизвольное рефлекторное защитное напряжение, так называемый «мышечный дефанс». Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение определяется путем сравнительной пальпации с противоположной стороной. Также определяется зона наибольшей болезненности, соответствующая локализации раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно и в такт с дыхательными движениями больного. При перкуссии обращают внимание болезненность при исследовании, на область печеночной тупости (ее исчезновение или уменьшение говорит о наличии воздуха в правом поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа), на наличие тупого звука в отлогих местах (скопление жидкости) и т.д. Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон (усиление перистальтики), характерна для механической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника (динамическая непроходимость). Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить содержимое (кровь, кал, мелена) и состояние ее стенок. Болезненность при надавливании на стенки кишки указывает на воспаление брюшины прямокишечно-пузырного или Дугласова пространства. Выпячивание или нависание передней стенки кишки возникает при скоплении в полости малого таза жидкости при перитоните и крови при кровотечении. При осмотре стула у больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение нужно помнить следующее:
^ Инструментальные методы исследования. ^ органов брюшной полости. При перфорации полого органа в большинстве случаев определяется воздух над печенью («газовый серп» - симптом Спижарного). При отсутствии этого симптома, но при подозрении на перфорацию можно провести пневмогастроскопию. Для этого в желудок вводят зонд и через него шприцем Жане нагнетают воздух (до 1 литра). При этом если имеет место «прикрытая» перфорация, воздух выходит в брюшную полость и определяется при рентгеноскопии. Отсутствие пневмоперитонеума и интенсивная боль при наполнении воздухом желудка говорит в пользу острого панкреатита. При контрастном исследовании больной принимает перорально взвесь Ва2SО4, с последующим контролем его пассажа по кишечнику при подозрении на его непроходимость. Контрастное исследование с использованием бария, при подозрении на перфорацию полого органа брюшной полости, противопоказано. ^ применяется в виде селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Это исследование показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв паренхиматозных органов, кровотечение неясной этиологии, острый панкреатит. К данному методу исследований стоит приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и лабораторные методы исчерпаны. ^ Является «золотым стандартом» в исследовании желчного пузыря и протоков. Позволяет с высокой точностью как подтвердить, так и опровергнуть диагноз острого холецистита. Выявляет конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, почти со 100% точностью верифицирует синдром механической желтухи, её типы (1 тип - гипертензия в общем желчном протоке, 2 тип – то же + гипертензия в желчном пузыре и общем печеночном протоке, 3 тип - то же + гипертензия долевых протоков). При поражении поджелудочной железы и окружающих её тканей традиционно оцениваются прямые и косвенные признаки. К первым относят изменение размеров поджелудочной железы, её контуров, структуры паренхимы, главного панкреатического протока и сальниковой сумки. Среди косвенных эхо-симптомов оценивают количество жидкости в брюшной и плевральной полостях, явления гастростаза, признаки динамической кишечной непроходимости, сдавлении нижней полой вены и брыжеечных сосудов, исчезновение границ между паренхимой железы и селезёночной веной. Наиболее значимы в прогностическом плане нарушения эхо-структуры и эхогенности паренхимы железы. При этом можно отметить следующее:
При наличии жидкости в брюшной полости исследование позволяет определить объем и локализацию экссудата, который может быть аспирирован, и отправлен на дальнейшие исследования. ^ В.С.Савельев и соавт., (1986 г.), считают показанными эндоскопические исследования всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него. ^ (J.Forrest, 1987). Активное кровотечение F-IA: струйное пульсирующее артериальное кровотечение. F-IB: капельное, вялое, венозное кровотечение; подтекание из под сгустка. Состоявшееся кровотечение F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне язвы F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы Состоявшееся кровотечение F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных стигматов Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB. ФГДС с осмотром БСДК является также обязательным методом исследования у больных с патологией желчных путей. Нас интересуют, преимущественно, данные дуоденоскопии. Состояние слизистой ДПК: воспаление, высыпание в виде «манной крупы» (характерно для острого панкреатита), изъязвление (эрозивный дуоденит, прорастание и распад опухоли головки поджелудочной железы), наличие свободной желчи в просвете кишки, её прозрачность (с «замазкой», с «песком»). Определение патологии сосочка: стеноз, вклиненный камень, папиллит, аденома, дивертикул, выделение крови (гемобилия). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки исследование позволяет осмотреть дефекты слизистой, размеры, характер процесса. Абсолютным противопоказанием к исследованию считается острая сердечно-сосудистая патология. ^ При этом исследовании контрастируется желчное дерево и панкреатический проток транспапиллярным доступом. Позволяет дифференцировать причины механической желтухи при дистальном варианте окклюзии холедоха. Сопрягаясь с транспапиллярными эндоскопическими хирургическими вмешательствами, позволяет контролировать эффективность извлечения конкрементов из желчных путей, эффективность эндоскопического дренирования внепеченочного желчного дерева. ^ Позволяет антеградно контрастировать желчное дерево при прямой транспариетальной пункции внутрипеченочных желчных ходов. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. Методика применяется как этап чрескожного чреспеченочного дренирования желчного дерева (ЧЧХС, ЧЧМХС) при синдроме механической желтухи, используется с целью уточнения уровня обструкции желчного дерева и ее причины преимущественно при проксимальном варианте окклюзии желчных путей. Фистулохолангиография. Контрастирование желчных путей через имеющийся у больного дренаж или стому. Выполняется, в большей степени, как контрольное исследование для оценки эффективности проводимого лечения и при подготовке к радикальным операциям. ^ . Выполняется при подозрении на непроходимость внепеченочного желчного дерева (расширение желчного протока более 12 мм, противоречивые результаты пальпации и зондовой ревизии холедоха), а также при нестандартной анатомии желчного дерева и подозрении на интраоперационную травму внепеченочных желчных путей. ^ Единственный метод, позволяющий визуально оценить состояние Вирсунгова и общего желчного протоков. Используют два комплекса эндоскопов, состоящих из «материнского» и «дочернего» аппаратов («дочерний» ультратонкий эндоскоп имеет наружный диаметр 2,4 мм). У больных хроническим панкреатитом можно наблюдать локальную гиперемию слизистой оболочки, а при камнях в протоке можно обнаружить мелкие, геморрагического характера изменения слизистой. При холедохоскопии можно обнаружить гной в желчных протоках, мутную желчь с детритом, а также язвенно – некротическе изменения эндотелия (при холангите).      Рис. 1 РПХГ (холедохолитиаз). Рис. 2 Фистулография («писчее перо», дистальный блок холедоха). ^ Признанными методами улучшения визуализации при исследовании органов брюшной и грудной полостей стали высокоразрешающая, затем спиральная, и в последние годы, мультипланарная томография. Высокоразрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями внутренних органов. Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называемых 3D изображений. Изображение зоны интереса строится на основании сканов во фронтальной, сагиттальной и косых проекциях. Метод позволяет моделировать предстоящее оперативное вмешательство в условиях пространственного восприятия процесса патологического процесса и анатомических структур. На основе этой методики возможно проведение виртуальных операций. В торакальной хирургии, с помощью СТ стало возможным получать картины, сходные с бронхоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастировании – и ангиографическими («компьютерная ангиография», наиболее приемлемая для диагностики ТЭЛА). Мультипланарная томография, при которой используется не один, а 4 – 8 детекторов, улучшает разрешение за счет сокращения времени сканирования, уменьшения артефактов, улучшения пространственного разрешения и более широких возможностей обработки изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Более информативна, чем КТ у больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. При контрастировании позволяет получить достаточно четкое изображение контрастировании легочных сосудов при одной задержке дыхания. ^ Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения. Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ.Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (18F – флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см. Информативность метода увеличивается при ее сочетании с КТ и создании совмещенных изображений^ Совершенно новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Этот метод заимствован из офтальмологии и модифицирован. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 – 2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно – белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому. Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции. ^ При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера локальной патологии). Биопсии, при патологии печени, избегают при некорригируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке. Ангиография. Целиакография либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли, венозная фаза артериограммы информативна при портальной гипертензии. Лапароскопия. В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами, прибегают к лапароскопии. ^ (В.М.Буянов,1986 г.)
Абсолютные противопоказания:
Глава 3. Обследование больных с заболеваниями органов грудной полости. Несмотря на то, что возможности диагностики заболеваний во многом расширились с внедрением в клиническую практику специальных приемов, роль и место субъективных и объективных методов исследования сохранили свое значение до настоящего времени. Основные методы исследования — осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация — нередко позволяют отметить совокупность признаков или отдельные симптомы, с большой достоверностью характеризующие развитие изменений, которые в сочетании с данными анамнеза дают возможность правильно решить вопрос не только о диагнозе, но и, зачастую, о лечебной тактике. При осмотре можно выявить один из самых постоянных признаков хронического гнойного процесса в легких – симптом «барабанных пальцев». Следует, однако, иметь в виду, что этот симптом встречается и при других заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипоксией тканей (инфекционный эндокардит, митральный порок сердца и др.). Вместе с утолщением ногтевых фаланг обращает на себя внимание и деформация ногтевых пластинок по типу «часовых стекол». Через 6—12 мес. после радикальных вмешательств изменения пальцев подвергаются обратному развитию, и нормальный их вид может свидетельствовать о хороших отдаленных результатах оперативных пособий. Более чем у половины больных гангреной легких имеется еще один специфический симптом – кровохарканье. При этом из легких при кашле выделяется мокрота с примесью того или иного количества крови. Следует различать кровохарканье и кровотечение. Выделение с мокротой крови в количестве более 50 мл считают кровотечением, которое бывает малым (до 100 мл), средним (до 500 мл) и обильным (более 500 мл). Существует три механизма наступления смерти при легочном кровотечении:
Для исследования легких, в зависимости от поставленной цели применяют все способы и методы перкуссии. При аускультации легких, в первую очередь, оценивают так называемые основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов. ^ - мягкий дующий шум, напоминающий звук, который образуется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха. Возникает в результате колебаний эластических элементов альвеолярных стенок в момент их наполнения воздухом в фазе вдоха. Прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь и первой трети фазы выдоха, постепенно угасая. Ослабленное везикулярное дыхание возникает, в основном, при значительном уменьшении общего количества альвеол или воспалительного набухания альвеолярных стенок. Жесткое дыхание (усиленное везикулярное, более глубокое по характеру) возникает при затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки, бронхоспазм). При этом вдох и выдох становятся более сильными и продолжительными. Саккадированное дыхание – везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох, обычно, не изменяется (при неравномерном сокращении дыхательных мышц, воспалительный процесс в мелких бронхах). ^ – грубоватый, продолжительный шум, напоминающий звук, который возникает при произношении буквы «х». Возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. В норме над легочной тканью оно не выслушивается. Если оно прослушивается наряду с везикулярным или вместо него над легочной тканью, то это патологическое бронхиальное дыхание является признаком развития патологического процесса. Оно проводится на поверхность грудной стенки при определенных условиях: заполнение альвеол экссудатом, кровью, сдавление альвеол при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. В таких случаях колебания стенок альвеол отсутствуют, и уплотненная безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником бронхиального дыхания на грудную стенку. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом. Подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом стеклянного или глиняного сосуда. Металлическое дыхание по своему характеру отличается как от бронхиального, так и от амфорического. Оно характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Металлическое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся с внешней средой. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям