Бердникова Елена Константиновна функциональные кишечные колики и их коррекция у детей первых месяцев жизни
|
|
Скачать 460.81 Kb.
|
|
На правах рукописи Бердникова Елена Константиновна ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2011год Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития России. ^ доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ^ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Доктор медицинских наук, профессор ^ Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского. Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук Защита состоится « » 20 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д – 208.043.01 при ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «_____ »__________________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Землянская Зинаида Константиновна ^ Общеизвестно, что функциональные кишечные колики встречаются практически у 90% детей раннего возраста с различной интенсивностью и длительностью и у большинства детей полностью купируются в возрасте 3-4 месяцев. Однако, эта проблема по-прежнему вызывает интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов, а также невропатологов, учитывая отсутствие единого понимания механизма формирования кишечных дисфункций у детей и тактики их ведения. Кишечные колики, наряду с синдромом срыгивания и нерегулярным стулом, входят в понятие функциональных кишечных нарушений у детей первых месяцев жизни. (Коровина Н.А. и соавт., 2002; Savino F. еt al., 2003). Однако, на сегодня в практической деятельности педиатров отмечается высокая частота и широкий спектр, различных, не стандартизированных рекомендаций по изменению вида вскармливания, диеты матери, смены «смесей» («заменителей грудного молока»), а также диагностических и лечебных мероприятий. Часто имеет место высокая медикаментозная нагрузка на ребенка без доказательств ее эффективности. В данном контексте можно утверждать, что указанная проблема имеет важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение с учетом того влияния, которое оказывают страдания младенца на психологическое состояние семьи и часто необоснованные затраты на обследование и лекарственные средства, назначаемые ребенку. При этом следует отметить, что не всегда учитывается тот факт, что пищеварительная система ребенка первых месяцев жизни проходит сложный путь созревания и адаптации к внеутробному существованию (Хавкин А.И., 2001), и дополнительная медикаментозная нагрузка может привести к развитию истинных патологических состояний. (Roberts DM еt al., 2004, Savino F еt al., 2006, 2007 Kearney PJ et al.,1998; Kanabar D et al., 2001). Таким образом, изучение значимости отдельных факторов в формировании функциональных кишечных колик (или «чрезмерного» крика у ребенка), является актуальной проблемой для педиатрии. Предоставление этих данных для практического здравоохранения позволит разработать дифференцированную схему ведения детей с функциональными кишечными коликами в первые месяцы жизни. Это определило цель и задачи данного исследования. ^ Определить значимость различных факторов в возникновении функциональных кишечных колик у детей первых месяцев жизни и разработать дифференцированную тактику их ведения в амбулаторно-поликлинических условиях. ^ 1. Установить влияние различных факторов: видов вскармливания, диеты матери при грудном вскармливании; «смены формул» смесей при искусственном вскармливании, состояния кишечной микрофлоры, переваривания углеводов на степень выраженности функциональных кишечных колик у детей первых месяцев жизни. 2. Определить влияние психологического состояния матери и взаимоотношений в семье на степень выраженности и продолжительности функциональных кишечных колик. 3. Установить особенности течения функциональных кишечных колик у недоношенных детей различного гестационного возраста. 4. Проанализировать ведение детей первого полугодия жизни с функциональными кишечными коликами в амбулаторно-поликлинических условиях, оценить клиническую и экономическую эффективность различных методов лечения. 5. Разработать алгоритм оказания помощи при функциональных кишечных коликах у детей первых месяцев жизни. ^ . Установлено отсутствие значимого влияния на тяжесть течения функциональных кишечных колик таких факторов как: вид вскармливания, диета матери в период грудного вскармливания, изменение формулы смесей при искусственном вскармливании, изменения микрофлоры кишечника, изменения углеводного состава кала, то есть тех факторов, которым традиционно отводится ведущее место в патогенезе кишечных колик и на устранение которых направлены усилия педиатров. Установлена взаимосвязь повышенной тревожности матери с выраженностью крика и беспокойства ребенка, которые трактуются как проявления функциональных кишечных колик у младенцев. Доказано, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных расстройств возрастает с увеличением гестационного возраста. То есть, тяжелые кишечные колики не характерны для детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Научно обоснован алгоритм пошагового оказания помощи детям с функциональными кишечными коликами («степовая» терапия), который предусматривает последовательность действий (действие - оценка действия - действие), что позволяет у большей части детей минимизировать лекарственную нагрузку и выделить группу детей, требующих специального обследования для установления причины стойкого абдоминального синдрома. ^ . При установленном функциональном характере кишечных колик нецелесообразно выполнение следующих традиционно используемых педиатрами рекомендаций: изменение вида вскармливания (отмена грудного вскармливания), строгие ограничения в диете матери в период грудного вскармливания, изменение формулы смесей при искусственном вскармливании, коррекция микрофлоры кишечника. Показано отсутствие корреляции между уровнем углеводов в кале, определяемым методом Бенедикта и тяжестью и длительностью функциональных кишечных колик у детей первых месяцев жизни. Разработана дифференцированная схема оказания помощи детям раннего возраста с синдромом функциональных кишечных колик, основанная на пошаговой «степовой» терапии, позволяющая при последовательном выполнении этапов облегчения болевого синдрома у ребенка минимизировать лекарственную нагрузку, а также уменьшить материальные затраты на обследование и лечение. Применение «степовой» терапии позволяет выявить группу детей со стойким абдоминальным синдромом, которая требует более углубленного обследования для верификации причины кишечных болей. ^ в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделения коррекции развития детей раннего возраста ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Детской клиники «СМ-Доктор» (г. Москва), Балашихинской ЦДП № 1 (г.Балашиха Московской области), Детской поликлиники Королёвской Муниципальной Городской больницы № 2 (г.Королев Московской области). Материалы используются в учебном процессе ординаторов, аспирантов и врачей ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития, врачей детских поликлиник г,Москвы и Московской области. ^ . Материалы диссертации представлены на I, II, III, V, VII, IX Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2002, 2003, 2004, 2006, 2008, 2010 г), на XII , XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2005, 2007 г). Работа выполнена на базе отделения коррекции развития детей раннего возраста (руководитель д.м.н, профессор Е.С.Кешишян) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России (директор -. д.м.н, профессор А.Д. Царегородцев, главный врач – д.м.н. Г.Г. Осокина). Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ в отечественной печати. Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 210 работ, из них 63 отечественных и 147 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 24 таблицами. ^ обследованных детей и методы исследования. Для исследования были отобраны 294 здоровых доношенных ребенка: у 168 детей отмечались выраженные кишечные колики и у 126 детей их не было или они были незначительными и не вызывали активных жалоб у родителей. Критериями отбора являлись:
Отсутствие хотя бы одного из указанных критериев являлось обоснованием для исключения ребенка из исследования. Диагноз функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (кишечной колики), устанавливался по следующим критериям:
Тяжесть течения функциональных кишечных колик (ФКК) у детей оценивались по степеням (табл.1): I - легкие/отсутствие и II - тяжелые в зависимости от средней продолжительности болевого приступа и количества эпизодов в течение суток (по шкале M.A. Wessel, 1954). Таблица 1. ^
^ Учитывая сложность формирования групп здоровых доношенных детей в возрасте от 2 недель до 5 месяцев, соответствующих изложенным выше критериям, мы использовали следующую методологию отбора. Первоначально проводилось ежемесячное наблюдение и сквозное обследование 940 детей в возрасте от 2 недель и до 3-5 месяцев. В период наблюдения: родителям было предложено ведение дневников с ежедневной оценкой состояния ребенка (самочувствие, аппетит), времени возникновения приступов ФКК и связи с кормлениями, характера стула, диетой матери при грудном вскармливании, формулой молочной смеси при искусственном вскармливании, эффективностью проводимых мероприятий для снятия болевого приступа, такие «дневники наблюдения» были представлены нам родителями 624 детей. Из них 330 ребенка были исключены из исследования (по причине отсутствия одного или более критериев отбора). Таким образом, были выделены следующие группы детей: I группа - 168 детей первых месяцев жизни с тяжелыми функциональными кишечными коликами и II группа - 126 детей с легкими функциональными кишечными коликами и без них. Мы посчитали возможным объединить группу детей с легкими ФКК и без них, так как практически нет младенцев, у которых хотя бы несколько раз в первые месяцы жизни не отмечалась симптоматика, схожая с проявлениями кишечных колик. I и II группы были поделены на подгруппы по следующим признакам: вид вскармливания: I-а - исключительно грудное вскармливание 154 ребенка (ФКК тяжелой степени у 87 детей, легкой степени и/или отсутствие у 67 детей). II-б – искусственное вскармливание (для оценки значимости влияния вида вскармливания на тяжесть и длительность кишечных колик) 140 детей (ФКК тяжелой степени у 81 ребенка, легкой и/или отсутствие у 59 детей). В подгруппе I–a выделены 2 подгруппы: 78 детей, матери которых получали диетические ограничения в рационе питания; и 76 детей, матери которых не получали таких ограничений (для оценки значимости влияния питания матери на выраженность кишечных колик у детей). В подгруппе II–б проведено следующее деление: 45 детей, которые, несмотря на ФКК тяжелой степени, получали постоянно одну и ту же детскую смесь и 36 детей, которым проводилась смена смесей (для оценки влияния смены смесей на уменьшение выраженности кишечных колик у младенцев) в течение периода кишечных колик. Кроме этого, 120 детей, из I и II групп (по 60 из каждой группы) были обследованы на дисбактериоз 2 раза (в 1 и 3 месяца жизни) для оценки значимости состояния микрофлоры кишечника у младенцев на тяжесть младенческих кишечных колик. Для оценки корреляции между повышением уровня углеводов в кале, определяемого методом Бенедикта (как возможного признака «лактазной недостаточности» у детей) и тяжестью и длительностью функциональных кишечных колик, данный анализ был проведен 120 детям (60 - с тяжелой степенью и 60 - с легкой степенью и отсутствием ФКК) двукратно (в 1 и 3 месяца жизни). Подробнее характеристика групп и число наблюдений указана при изложении конкретных результатов по каждому разделу. Критерием отбора для наблюдения среди 159 недоношенных детей был только гестационный возраст (внутри групп анализировалось наличие или отсутствие кишечных колик): I группа составила 75 детей с гестационным возрастом менее 32 недель, из них 40 мальчиков и 35 девочек. II группа состояла из 84 детей, родившиеся на 33-37 неделе, из них 48 мальчиков, 36 девочек. Развитие недоношенных детей оценивалось с учётом их скорригированного возраста (разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации). Для оценки эффективности клинико-диагностических мероприятий при стандартном ведении детей с функциональными кишечными коликами в амбулаторной поликлинической сети и для оптимизации алгоритма ведения детей с ФКК, нами был проведен сравнительный анализ ведения (консультирования, обследования и терапии) 200 детей 1-3 месяцев жизни с доказанным синдромом функциональных кишечных колик в поликлиниках и нашем отделении, с учетом разработанного нами алгоритма. Дети были разделены на 2 группы: 100 детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, обратившихся к нам первично и 100 детей в возрасте 1-3 месяцев, прошедших обследование и терапию в поликлиниках г. Москвы и ближайшего Подмосковья. Для оценки значимости и влияния психологического состояния семьи, особенно матери, проведено обследования 100 семей. Оценка состояния здоровья и развития детей проводилась 1 раз в месяц в течение 3-6-9 месяцев, в зависимости от времени окончания кишечных колик у разных групп детей. Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 7 с использованием методов вариационной статистики – параметрического критерия Стьюдента, критерия кси-квадрат; регрессионного анализа: коэффициент корреляции Пирсона (r>0 –прямая корреляция, r=1 максимально сильная прямая корреляция). При сравнении однородных величин различия считались достоверными при р<0,05 (Гланц С., 1999). ^ Оценка значимости влияния различных факторов (видов вскармливания, диеты матери, изменения микрофлоры, изменения углеводного состава кала, психологического состояния матери) на тяжесть и длительность функциональных кишечных колик у доношенных детей в первые месяцы жизни. Прежде всего, мы оценили частоту возникновения функциональных кишечных колик в зависимости от вида вскармливания у всех 920 наблюдавшихся детей (на основании жалоб родителей). Оценка проводилась в возрасте 1-1,5 месяцев (начало и максимальная интенсивность ФКК). Из 920 детей – 780 были на грудном вскармливании, 140 на искусственном. Из 780 детей, получавших грудное молоко, тяжелые функциональные кишечные колики отмечались у 496 (63,6%). Из 140 детей, получавших искусственные смеси, ФКК тяжелой степени отмечались у 87 (62,1%). Таким образом, тяжелые функциональные кишечные колики могут возникать и при грудном и при искусственном вскармливании. По нашим данным не выявлено достоверного уменьшения частоты возникновения тяжелых функциональных кишечных колик при грудном вскармливании (р>0,05). Как указано в дизайне исследования, для контроля за динамикой течения тяжелых функциональных кишечных колик в зависимости от видов вскармливания, мы отобрали группы:
Продолжительность течения функциональных кишечных колик оценивалась в 1, 2, 3-4,5 месяцев. На грудном вскармливании, в возрасте 1-го месяца у 87 (100%) детей отмечались ФКК тяжелой степени. В возрасте 2 месяцев отмечается уменьшение количества детей 73 (83,9%) с тяжелыми функциональными кишечными коликами за счет купирования и перехода их в легкую степень у 14 (16,1%) детей. В возрасте 3 месяцев тяжелые ФКК сохранялись у 11 (12,7%), переход их из тяжелой в легкую степень и купирование у 76 (87,3%) детей. Таким образом, на грудном вскармливании функциональные кишечные колики тяжелой степени к 3 месяцам купировались в 87% случаев. В группе детей на искусственном вскармливании, в возрасте 1-го месяца у 81 (100%) ребенка отмечались функциональные кишечные колики тяжелой степени. В возрасте 2 месяцев уменьшение количества детей с тяжелыми ФКК 75 (92,6%) за счет перехода у 6 (7,4%) детей в легкую степень и купирование. В возрасте 3 месяцев функциональные кишечные колики тяжелой степени сохранялись у 24 (29,6%) детей (что в 2,2 раза больше, чем у детей на грудном вскармливании). Переход из тяжелой степени в легкую и купирование ФКК у 51 ребенка (62,9%), что в 1,5 раза меньше, чем у детей на грудном вскармливании. Таким образом, не выявлено зависимости тяжести течения функциональных кишечных колик от вида вскармливания, они возникали как на грудном, так и на искусственном вскармливании. У детей на грудном вскармливании отмечается тенденция к более быстрому купированию функциональных кишечных колик в возрасте 3 месяцев. Нами был проведен анализ влияния смены видов смесей на продолжительность и динамику течения тяжелых ФКК у детей 2 и 3 месяца жизни. Обследован 81 ребенок с тяжелым течением ФКК на искусственном вскармливании по базовым критериям: 45 детей, получали один вид смеси. У 36 детей проводилась смена смесей: 21 ребенку проводилась смена среди молочных адаптированных смесей различных фирм; 15 детям смена проводилась на кисломолочную смесь. Реакция детей на смену смесей оценивалась по дневникам родителей. В возрасте 2 месяцев из 36 (44,4% от общей группы и 100% группы детей, которым проводилась смена смесей) у 22 (27,2% от общей группы и 61,1% от группы детей, которым проводилась смена смесей) детей смена смеси проводилась неоднократно в связи с сохраняющимся болевым синдромом (как последствие смены «формул» различных фирм, так и одномоментное использование смесей различных фирм в течение дня). У 10 детей (27,7% от общей группы и 12,3% группы детей, которым проводилась смена смесей) отмечались проявления атопического дерматита, потребовавшие назначения дополнительного лечения. У детей, получавших один вид смеси отмечалось уменьшение и купирование ФКК к 3 месяцам у 41 (50,6%от общей группы и 91,1% от группы детей, получавших один вид смеси) ребенка. При смене смесей болевой синдром был более продолжительным у 18 детей (22,2% от общей группы и 50% от группы детей, которым проводилась смена смесей), также у 11 детей (13,6% от общей группы и 30,6% от группы детей, которым проводилась смена смесей), переведенных на кисломолочную смесь отмечалось усиление ФКК. Из 36 детей, которым проводилась смена смесей, уменьшение и купирование ФКК к 3 месяцам отмечалась у 7 детей (19,4% от группы детей, которым проводилась смена смесей и 8,6% от общей группы). У 29 детей (91,4% от группы детей, которым проводилась смена смесей и 19,4% от общей группы), болевой синдром сохранялся до 4 - 4,5 месяцев. Таким образом, при искусственном вскармливании, установлена тенденция к усилению тяжести и продолжительности функциональных кишечных колик при частой смене различных формул (заменителей грудного молока различных фирм), что согласуется с литературными данными (Чубарова А.И. и Степанкова Н.В., 2005). Для оценки влияния диеты матери при грудном вскармливании на течение и тяжесть функциональных кишечных колик у ребенка, нами была исследована группа из 154 доношенных детей в возрасте 1, 2 и 3 месяцев с тяжелой, легкой\отсутствием степенью ФКК. Дети в исследуемых группах были отобраны так, что, вид вскармливания был один – исключительно грудное молоко, никто из детей не получал никакого другого питания и медикаментов, кроме витамина Д. Из 154 кормящих матерей: 78 (50,6%) женщин соблюдали строгую диету без индивидуального подбора продуктов, потенциально влияющих на усиление болевого кишечного синдрома. Были исключены: коровье молоко, кисломолочные продукты, некоторые виды мяса (курица, говядина), рыба, сладости, многие виды овощей (помидоры, кабачок, тыква, свекла, огурцы, капуста и т.д.), все фрукты, кроме печеного яблока. У 76 (49,4 %) матерей ограничения в питании были индивидуальными (в возрасте 1-2 месяцев ребенка ограничение или исключение продуктов, потенциально вызывающих усиление кишечных колик: капуста, огурцы, редис, майонез и т.д). В обеих группах детей в 1 месяц жизни тяжелые и легкие функциональные кишечные колики встречались у детей примерно с равной частотой. Так тяжелой степени ФКК отмечались у 42 (57,6%) детей первой группы и у 45 (59,2%) детей второй группы, легкой степени в первой группе у 36 (42,4%) детей и у 31 (40,8%) детей во второй группе. В возрасте 2 месяцев жизни также не отмечалось существенных различий в течение функциональных кишечных колик, в обеих группах отмечалось увеличение количества тяжелых ФКК: 28 (58,3%) в первой группе и 25 (65,7%) во второй. Количество легких функциональных кишечных колик в этом возрасте уменьшилось за счет перехода их в тяжелые и купирование: в первой группе у 28 (58,3%) детей и во второй группе у 11 (28,9%) детей. Купирование ФКК отмечалось у 6 (12%) детей первой группы и у 2 (5%) детей второй группы. В 3 месячном возрасте в обеих группах отмечалось значительное уменьшение тяжелых функциональных кишечных колик, они сохранялись у 7 (8,9%) детей первой группы и у 8 (10,5%) детей второй группы, купировались у 71 (91%) детей первой группы и у 68 (89,5%) детей второй группы. Таким образом, не выявлено достоверных различий (Р>0,05) в тяжести и продолжительности течения функциональных кишечных колик у детей первых трех месяцев, находящихся на грудном вскармливании при соблюдении матерью строгой диеты или при сохранении полноценного питания кормящей женщиной с индивидуальными ограничениями некоторых продуктов, потенциально влияющих на усиление метеоризма и болевого синдрома. Также, по субъективной оценке кормящих матерей, эффективность соблюдения диеты, в том числе гипоаллергенной диеты при ФКК была незначительной. Известно, что становление микробиоценоза кишечника у новорожденных происходит с различной степенью скорости и существенно отличается от естественного микробиоценоза взрослых (Самсыгина Г.М., 2003, Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991). Многими педиатрами предполагается высокая значимость состояния микрофлоры кишечника (роль в усилении газообразования, нарушения всасывания и т.п), как одного из компонентов патогенеза ФКК у детей первых месяцев жизни. По данным отечественной литературы, у значительного числа детей (не менее 30–40% наблюдаемых детей, а в возрасте от 1 до 3–4 мес. – не менее чем у 50% клинически здоровых детей) в фекалиях наряду с типичной кишечной палочкой, бифидобактериями и лактобактериями выявлялись стафилококки (104–5/г), энтерококк (104–6/г), такие энтеробактерии, как Klebsiella, Proteus (102–4/г), грибы рода Candida (Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н., 1999. Кешишян Е.С., 2006). Учитывая это, мы пытались определить влияние наиболее часто встречаемых изменений в микрофлоре кишечника (по результатам стандартного обследования кала на дисбактериоз) у детей первых месяцев жизни, находившихся на грудном и искусственном вскармливании на тяжесть и продолжительность функциональных кишечных колик. Были обследованы 120 доношенных детей, которым проводилось исследование микрофлоры в 1 - 2 и 3 - 4,5 месяцев жизни. Дети были разделены на 2 группы: 1-я группа - 60 детей на грудном вскармливании была разделена на 3 подгруппы по тяжести течения ФКК: легким, отсутствием и тяжелым течением по 20 детей в каждой подгруппе. 2-я группа состояла из 60 детей на искусственном вскармливании и также была разделена на 3 подгруппы: с легким, отсутствием и тяжелым течением ФКК по 20 детей в каждой подгруппе. В результате проведенного обследования у всех детей, независимо от вида вскармливания и степени тяжести ФКК, были выявлены однотипные изменения в составе микрофлоры кишечника (табл.2). Таблица 2. Частота выявления нарушений микрофлоры кишечника у доношенных детей в возрасте 1-2 месяцев в зависимости от видов вскармливания и тяжести течения функциональных кишечных колик.
Аналогично была оценена частота выявления нарушений микрофлоры кишечника у этих же детей в динамике в возрасте 3-4 месяцев также в зависимости от видов вскармливания и предшествующей тяжести течения функциональных кишечных колик в возрасте 1-2 месяцев (так как к 3-4 месяцам у всех исследуемых детей ФКК купировались) (табл.3). Таблица 3. ^ 3-4 месяцев в динамике в зависимости от видов вскармливания и предшествующей (в 1-2 месяца) тяжести течения функциональных кишечных колик.
В возрасте 3-4 месяцев жизни у детей, находившихся на грудном вскармливании, увеличение количества бифидо- и лактобактерий, достоверно выше (Р<0,05), чем при искусственном вскармливании, что согласуется с литературными данными (Edwards C, Parret A, 2002; Moro G, Arslanoglu S., Fanaro S, Chierici R, Guerrini P, Vigi V, 2005) и подтверждает бифидо-и лактогенный эффект грудного молока Учитывая то, что у всех обследованных детей и на грудном и на искусственном вскармливании с различной предшествующей тяжестью ФКК, в возрасте 3-4 месяцев болевой синдром купировался, а изменения микробиоценоза, по-прежнему, сохранялись в различных комбинациях во всех группах. Можно предположить, что эти изменения не определяют тяжесть и длительность кишечных колик и при удовлетворительном состоянии и самочувствии ребенка не требуют медикаментозной коррекции. В настоящее время лактазной недостаточности отводится ведущая патогенетическая роль в формировании кишечных дисфункций у детей первых месяцев жизни (Самсыгина Г.М., 2003; Kanabar D., 2004), при этом кишечная колика является лишь одним из симптомов лактазной недостаточности. Мы не ставили под сомнение, что транзиторная лактазная недостаточность существует и может определять кишечные колики и болевой синдром у ребенка. Факт возможной транзиторной лактазной недостаточности и ее коррекции мы учли в разработанном нами алгоритме ведения ребенка с функциональными кишечными коликами, как одну из базовых рекомендаций при первичном консультировании родителей (см.ниже). Мы поставили задачу оценить корреляцию между уровнем углеводов в кале, определяемым методом Бенедикта и тяжестью ФКК. Это связано с тем, что в последнее время наиболее распространенным исследованием, проводимом практически у 95% детей раннего возраста г.Москвы (где широко внедрена данная методика), является определение углеводного состава кала с лабораторной верификацией по методу Бенедикта (превышение уровня углеводов в кале свыше 0,25%). На основании увеличенного содержания углеводов устанавливается диагноз: лактазная недостаточность, что приводит к необоснованной отмене грудного вскармливания, назначению низко- и безлактозных смесей, назначению ферментативных препаратов. Учитывая это, мы пытались сопоставить тяжесть функциональных кишечных колик в зависимости от содержания углеводов в кале у детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Нами обследована группа 60 детей, находившихся на грудном вскармливании (у 30 детей отмечались ФКК тяжелой степени, у 30 детей легкой и отсутствие) и 60 детей на искусственном вскармливании (у 30 детей отмечались ФКК тяжелой степени, у 30 детей легкой и отсутствие), уровень углеводов определялся в возрасте 1 и 3 месяцев жизни. (табл. 4) Содержание углеводов в стуле достоверно выше на грудном вскармливании, чем на искусственном (Р<0,05), что с учетом одинаковой выраженности болевого синдрома у исследуемых групп детей свидетельствует о значимости иных, не связанных с перевариванием углеводов, факторов патогенеза функциональных кишечных колик. Возможным объяснением полученных результатов служит высокий уровень лактозы в грудном молоке и низкий - в смесях (в том числе в низко- и безлактозных). У детей, находящихся на грудном вскармливании уровень углеводов кала был в диапазоне 0,8 - 2,0% , на искусственном 0,4 - 1,8%, т.е. уровень углеводов кала у всех детей, независимо от видов вскармливания и тяжести течения колик превышает общепринятый нормальный показатель 0,25%, особенно в первые месяцы жизни. При повторном исследовании в возрасте 3-4 месяцев, было отмечено, что в группе доношенных детей уровень углеводов в кале снизился в 98% случаев. Таблица 4. Показатели уровня углеводов в анализах кала у детей на грудном и искусственном вскармливании в возрасте 1-2 и 3-4 месяцах жизни в зависимости от тяжести функциональных кишечных колик.
Таким образом, нами установлено что, содержание углеводов в стуле у здоровых доношенных детей первых месяцев жизни не коррелирует (r=0,01) с тяжестью болевого синдрома при ФКК. Основываясь на полученных результатах, диагностическая значимость теста на содержание углеводов в стуле представляется ограниченной при сохранении прежних нормативов (до 0,25% г/л) у доношенных детей первых месяцев жизни, В последнее время в литературе все больше обсуждается вопрос о крике ребенка, как выражении его психологического дискомфорта, например, при недостатке телесного и эмоционального контакта с матерью, депрессивном состоянии матери, при укорочении периода кормления, повышенном уровне тревожности семьи. С целью определения психологического состояния матери и его влиянии на течение функциональных кишечных колик у ребенка было обследовано 100 матерей с жалобами на повышенное беспокойство ребенка, длительный плач. Женщины были разделены на 2 группы: 1-ая - 50 матерей, обратившихся к нам впервые и 2-ая - 50 матерей, обратившихся после первичного обследования и лечения в поликлинической сети и других лечебных учреждениях и 100 их здоровых доношенных детей с функциональными кишечными коликами 1-ой степени (легкие и отсутствие) и 2-ой степени (тяжелые) в возрасте 1-3 месяцев. Все матери прошли тестирование по госпитальной шкале тревоги Тейлора и по результатам тестирования были разделены на три подгруппы: I – отсутствие тревожности (15 женщин); II - пограничное состояние (47 женщин); III – наличие тревожности (38 женщин). По результатам тестирования и проведения опроса родителей были выявлены значимые факторы в ранговой последовательности: возраст матери старше 35 лет, материальное благосостояние семьи, конфликтные отношения в семье, промежуток между рождением детей более 12 лет, влияющие на повышенную тревожность матери. Мы сравнили оценку тяжести состояния ребенка, по мнению матерей с различной степенью тревожности (I-III) с объективной врачебной оценкой состояния ребенка. Матери первой группы (обратившиеся первично), даже с высокой (III) степенью тревожности более объективно оценивали состояние ребенка, чем матери второй группы, прошедшие не один курс диагностики и лечения своего ребенка и уверенные в его тяжелой болезни. В результате опроса женщин, нами установлены основные факторы «врачебного вмешательства», влияющие на тревожность матерей и дискомфортных состояний у детей, которые мы также расположили по ранговой значимости: в 94-98% случаев родители обоих групп были ориентированы на рождение нездорового ребенка с учетом анамнеза и возраста матери. Родители в 92-96% случаев не представляли, что такое кишечные колики. В 38% случаев матерям 2-ой группы было рекомендовано отказаться от грудного вскармливания, при этом, грудное молоко отменялось при превышении уровня углеводов в кале в 40% случаев, при высевании в грудном молоке эпидермального и золотистого стафилококка в 60% случаев. Также, во 2-ой группе была проведена необоснованно смена питания при искусственном и смешанном вскармливании в 32% случаев. В 95% случаев было проведено исследование микрофлоры кишечника, 64% детей получали медикаментозную терапию без достаточных оснований. Исследование анализа кала на углеводы в 100% случаев проводилась во 2-ой группе, отмена грудного вскармливания по результату анализа – 38% случаев. При обучении матери правильному уходу за младенцем, разъяснению причин беспокойства малыша, налаживанию правильного вскармливания, с учетом особенностей младенческого организма, более спокойно себя чувствовала мать, тщательно выполняла рекомендации по облегчению ФКК, что способствовало уменьшению беспокойства у ребенка. Медикаментозное же вмешательство было минимальным. ^ . Нами изучены особенности течения кишечных колик у недоношенных детей в зависимости от срока гестации, особенностей адаптации новорожденного, заболеваний и исхода неонатального периода. Было обследовано 159 недоношенных детей: первую группу составили 75 детей с гестационным возрастом менее 32 недель; из них 40 мальчиков и 35 девочек; вторая группа составила 84 ребенка с гестационным возрастом 33-37 недель: из них 48 мальчиков, 36 девочек. Неонатальный период у всех детей протекал на фоне выраженной морфофункциональной незрелости. Нашими исследованиями не выявлено существенных различий протекания кишечных колик у мальчиков и девочек в группах, дальнейшие расчеты проводились в общей группе. Среди детей, рожденных в срок от 27 до 32 недель гестации (в среднем 29,36±0,86), с массой тела от 820 до 1750 грамм (в среднем 1385±80,53), период ранней адаптации протекал с осложнениями, обусловленными глубокой недоношенностью, дыхательными расстройствами, неврологическими нарушениями. На искусственной вентиляции легких (ИВЛ) находилось 56 (74,6%) детей от 1 до 79 суток (в среднем 18,66± 2,85). По данным нейросонографии (НСГ) у 59 детей этой группы (78,6%) отмечались признаки гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Все дети получили от 2 до 7 курсов антибактериальной терапии (в среднем 5,03±1.71 курсов). Все дети длительно находились в стационаре, от 29 до 48 дней (в среднем 45,63±1,94), что оказывало существенное влияние на процессы становления функций желудочно-кишечного тракта, формирования микрофлоры кишечника, ферментативной системы. У 69 обследованных детей (92%) представленной группы отмечалось снижение аппетита, малые прибавки массы тела отмечались у 64 детей (85,3%) в первые 3 месяца жизни и у 59 (78,6%) в возрасте от 3 до 6 месяцев. Тяжелые кишечные колики в этой группе отмечались у 8 детей (10,6%) (2 ребенка с перивентрикулярной лейкомаляцией 1степени, 6 детей - без поражения ЦНС). У остальных детей проявления кишечных колик было минимальным. Средний возраст начала кишечных колик в этой группе составил 3,07±0.90 месяца (скорригированный возраст1-1,5 месяца), средний возраст окончания кишечных колик 5,14±0,58 месяцев (скорригированный возраст 3-3,5 месяца). Кишечные дисфункции в виде: замедления перистальтики и на ее фоне склонности к запорам, отмечались у 49(65,3%) детей, повышенного газообразования у 13(17,3%) детей. Среди детей, рожденных в срок от 34 до 37 недель гестации (в среднем 34,57±0,40), с массой тела от 1170 до 3750 грамм (в среднем 2223,70±98,21). На ИВЛ находилось 25 детей (29,7%) от 1 до 35 суток (в среднем 10,8±1,82), 52 ребенка (61,9%) получили от 1 до 7 курсов антибактериальной терапии (в среднем 5,03±1.71). У 15 детей (17,8%) отмечались признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Время пребывания в стационаре у детей этой группы от 5 дней до 3 месяцев, что также оказывало патологическое влияние на процессы становления функций ЖКТ, формирования микрофлоры кишечника, ферментативной системы. Функциональные кишечные колики отмечались у 53 детей (63%), то есть достоверно (р<0,05) чаще, чем у детей с гестационным возрастом менее 32 недель и аналогично группе доношенных детей. Средний возраст начала колик составил 2,30±0,35 месяцев, окончания 5,14±0,32 месяца. Корреляционный анализ среди недоношенных детей показал сильную прямую положительную зависимость наличия функциональных кишечных колик от гестационного возраста, соответствующую r=0,6. Нами не было установлено корреляционной зависимости связи наличия кишечных колик с длительностью ИВЛ r=0,03, количеством курсов антибактериальной терапии r=0,01, поражением ЦНС r=0,01, длительностью пребывания в стационаре r=0,01. Таким образом, проведенные нами исследования установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных расстройств растет с увеличением гестационного возраста, хотя у недоношенных детей отмечается удлинение периода заселения микрофлоры желудочно-кишечного и незрелость ферментной системы более выражена, чем у доношенных детей. Это может быть обусловлено тем, что иннервация кишки столь незрела у глубоко недоношенных детей, что отсутствует сама способность к формированию спазма, а на фоне усиления газообразования кишка легко растягивается, также не вызывая болевого синдрома. Из 159 недоношенных детей (независимо от вида вскармливания), у 144 детей (90,6%) в первые месяцы жизни уровень углеводов в кале регистрировался достаточно высоким 1,6–2,0, к 4-5 месяцам отмечалось незначительное снижение этого показателя у 38 (23,9%), и соответствие возрастным нормативам отмечалось к 12 месяцам. ^ наиболее распространенных методов обследования и лечения детей с функциональными кишечными коликами в амбулаторно-поликлинических условиях. Для оценки клинической и экономической эффективности ведения здоровых детей в первые месяцы жизни с кишечной дисфункцией, был проведен анализ заключений консультаций специалистов и объема диагностических исследований терапии, предлагаемых в амбулаторно-поликлинических условиях. Необходимо отметить, что большинство амбулаторных обследований производилось на коммерческой основе. Проанализировано 100 амбулаторных карт детей 1-4 месяцев жизни, обращавшихся к педиатру с жалобами на длительный крик, возникающими во время кормления, или же непосредственно после. При описании статуса ребенка только в 10% историй развития была отмечена динамика веса конкретно за период жалоб (а не стандартно в виде ежемесячного контроля) и состояние детей в межприступный период. К специалистам были направлены 78 детей (78%): невропатологу – 57 детей (73,07%), гастроэнтерологу 72 ребенка (92,3%), консультации невропатолога и гастроэнтеролога были проведены у 51 ребенка (65,3%). После первичной консультации у невропатолога, детям были назначены следующие обследования: НСГ – всем консультированным детям (100%), из них 36 детям обследование проводилось двукратно, 16 – трехкратно; электроэнцефалография (ЭЭГ) - 8 детям (14%), рентгенограмма шейного отдела позвоночника – 6 детям (10,5%). После проведенных исследований, все дети были консультированы невропатологом повторно. Наиболее часто детям назначались следующие препараты: глицин 18 (31,5%), фенибут 12 (21,05%), триампур, диакарб, аспаркам 31 (54,3%), кавинтон 21 (36,8%). Положительного эффекта на течение кишечных колик сразу после назначения лечения не отмечено, выраженное уменьшение приступов ФКК отмечается к 3 месяцам жизни. Однако, в 3 месячном возрасте в большинстве случаев, происходит физиологическое окончание функциональных кишечных колик. Таким образом, в этом возрастном периоде, улучшение на фоне терапии не является достоверным. Консультации гастроэнтеролога были проведены 72 детям: из них 26 детям была проведена 1 консультация, 46 детей были консультированы гастроэнтерологом повторно. В числе диагностических мероприятий, назначенных этим детям в связи с болевым синдромом, в рамках диспансерного или коммерческого медицинского обслуживания (по данным анамнеза и предоставленных родителями анализов), были следующие: исследования кала ребенка – микробиологическое исследование кала (анализ кала на кишечную микрофлору), копрологическое исследование, анализ кала на углеводы; исследования матери - бактериологический анализ грудного молока. Большинству детей исследования проводились более двух раз. Для оценки затрат на терапию нами был проведен анализ препаратов, применявшихся у детей в связи с кишечной дисфункцией, который показал весьма широкий спектр медикаментозных средств. На основании проведенного анализа можно заключить, что наиболее широко в терапии кишечных дисфункций у детей первых месяцев жизни применяются ветрогонные и спазмолитические препараты: их применяли у 82% детей, что объясняет наибольшие затраты на приобретение препаратов данной группы. Наиболее распространенными среди этих лекарственных средств были препараты симетикона и растительные средства на основе фенхеля (44% и 25%, соответственно, из числа 100 детей). Средства для коррекции кишечной микрофлоры применялись у 46% детей. Среди препаратов данной группы следует отметить наибольшую распространенность применения про- и пребиотиков (30% детей), терапия которыми, учитывая курсовой прием (10-15 дней) и относительно невысокую стоимость, была наименее затратной (9,2%). У 14,5% детей терапия кишечной дисфункции осуществлялась с помощью бактериофагов и «кишечных антисептиков», затраты на которые составили 1/8 от общего числа затрат; с учетом того, что у 8,1% детей коррекция микробиоценоза кишечника проводилась на фоне иммунобиологической терапии (с использованием препаратов «КИП» и «Виферон»). Совокупное лечение этими препаратами составило 20% от общих затрат. Терапия ферментными препаратами была проведена 11,5% детей, что было сопоставимо с затратами на ее проведение, составившими 11,2% общей стоимости лечения кишечной дисфункции. При этом в 1/3 случаев ферментотерапии применялся фермент лактаза, затраты на который составили 82% от стоимости всех ферментных препаратов. В оставшихся 2/3 случаев, что соответствовало 18% от общей стоимости ферментной терапии, проводилась заместительная терапия комплексными пищеварительными ферментами (амило-, липо- и протеолитического спектра – препараты «Мезим Форте», «Панзинорм», «Креон», «Абомин»). На основании проведенного анализа можно говорить о высокой частоте назначения медикаментозных средств, при кишечной дисфункции в исследуемой группе детей. Следует также отметить, что большинство детей принимали комбинацию из 2 и более препаратов. Согласно данным литературы, доступная на сегодня терапия биопрепаратами и симптоматическими средствами при ФКК показали свою доказательную эффективность лишь в работах с ограниченной выборкой детей и ни одно из средств не участвовало в крупных многоцентровых испытаниях (Crotteau C., 2006), что ограничивает рекомендации по их использованию. Таким образом, нами установлено, что на практике отмечается массивная терапия функциональных кишечных колик, затратная для родителей и не имеющая эффекта для ребенка, в ряде случаев даже усиливающая их проявления, что определяется нарастанием тревожности и беспокойства родителей, повторного обращения к врачам, нарушения доверия и связи в целом «врач-больной». В дальнейшем это может надолго нарушить в целом приверженность данной семьи к выполнению рекомендаций, представляемых педиатром. ^ Нами был разработан алгоритм ведения детей с кишечными коликами, так называемая «пошаговая» или «степовая» коррекция. В идеологию «степовой» коррекции заложен путь от простых мероприятий к более сложным, что позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка. Алгоритм действий построен по принципу действия-оценки действия- действия. То есть родителям предлагается определенный объем действий, направленный на улучшение самочувствия ребенка с последующей оценкой предлагаемых действий. Следующий шаг увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих. Что необходимо знать о ребенке врачу:
При общем удовлетворительном состоянии ребенка, нормальных показателях физического развития, отсутствии соматических и неврологических нарушений – дополнительное обследование ребенку не назначается – проводится «степовая» терапия: I этап. Консультирование семьи (беседа с родителями с акцентом на физиологию возникновения дисфункции кишечника у младенца, крика, особенности детского сна). Оценка психологического состояния матери. Коррекция питания: при грудном вскармливании - поддержка грудного вскармливания; оценка правильности проведения грудного вскармливания: диета матери,оценка реакции матери на молоко (коровье или козье), оценка правильности прикладывания к груди, положения ребенка, длительности кормления и эффективности сосания. При смешанном и искусственном вскармливании акцентировать внимание на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнением соски молоком, размером и количеством отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут. II этап. Физические методы: положение, облегчающее боль, сухое тепло на живот, массаж живота и т.д. При усиленном метеоризме и вздутии живота, применение растительных ветрогонных средств и\или препаратов симетикона III этап. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий предполагается преимущественная роль в генезе кишечной колики спазма участков кишечника: показано применение механических методов: применение очистительной клизмы, газоотводной трубки, слабительных свечей. При отсутствии эффекта назначение медикаментозных спазмолитических средств. Наши исследования, проведенные на группе 100 детей с тяжелыми кишечными коликами, показали следующие результаты: эффективность степовой коррекции на первом этапе составила 19%, на первом и втором этапе в совокупности- 61% и, наконец, эффективность всего комплекса степовой терапии - 14%. При этом следует отметить, что у 6 детей (6%), несмотря на комплекс проведенных мероприятий не только не было отмечено положительной динамики, но и появилось нарастание симптоматики с присоединением других кишечных расстройств: запоров, диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела. Указанная группа детей нуждалась в более углубленном обследовании с целью верификации нозологической формы заболевания и назначения соответствующей терапии. Выводы:1. Тяжесть и длительность функциональных кишечных колик у здоровых детей первых месяцев жизни не зависит от: видов вскармливания (грудное, искусственное), диеты матери (при грудном вскармливании), изменений микрофлоры кишечника и повышения уровня углеводов кала у ребенка. При частой смене вида смесей у детей, находящихся на искусственном вскармливании, отмечается тенденция к более тяжелому и пролонгированному течению функциональных кишечных колик. 2. Психологическое состояние матери оказывает существенное влияние на степень выраженности и продолжительность младенческого крика. У матерей с высокой степенью тревожности беспокойство детей расценивается как проявление тяжелого течения кишечных колик, приводящее к большей обращаемости за медицинской помощью, полипрагмазии, формированию убежденности в болезни ребенка и вторичному усилению тревоги у матери. 3. У глубоконедоношенных детей со сроком гестации до 32 недель, кишечные колики практически не отмечаются. Время начала кишечных колик у недоношенных детей со сроком гестации 33-35 недель более раннее и соответствует 41-43 неделям скорригированного возраста, продолжительность колик увеличивается до 5-6 месяцев. 4. При ведении детей первых месяцев жизни с синдромом кишечных колик в амбулаторно - поликлинических условиях в 78% случаях проводится множество исследований, включающих лабораторные методы обследования, консультации невропатолога и гастроэнтеролога. В 46-75% случаев имеет место полипрагмазия, необоснованная отмена грудного вскармливания и частая смена смесей у детей при искусственном вскармливании. Отсутствие соответствующего консультирования родителей, множество диагностических и лечебных процедур, приводят к усугублению психологического напряжения в семье, формированию отношения к ребенку как к больному и, как следствие, к большему беспокойству ребенка и учащению приступов «чрезмерного крика». 5. Применение в тактике наблюдения и ведения детей первых месяцев жизни с диагнозом функциональные кишечные колики алгоритма пошаговой «степовой» коррекции, позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные кишечные колики (в 94% случаев), или выявить наличие патологического процесса у ребенка (в 6% случаев). ^ Врачам–педиатрам в амбулаторно-поликлинической сети, а также медицинским работникам, занимающимся ведением детей раннего возраста, рекомендуется при наличии абдоминального синдрома, проводить оценку «чрезмерного» крика ребенка в соответствии с алгоритмом действий врача-педиатра по следующей схеме: 1. На основании анализа анамнеза соматического и неврологического статусов исключить острые хирургические, неврологические, соматические инфекционные заболевания. Объективно оценить жалобы родителей и состояние ребенка (согласно представленным критериям: наличие выраженного болевого синдрома, проявляющегося внезапным криком (плачем) на фоне или после кормления и сопровождаемого общим беспокойством, психо-эмоциональным и двигательным возбуждением; возраст ребенка (2 недели – 5 месяцев); удовлетворительный нервно-психический и соматический статус ребенка вне приступов болевого синдрома; нормальные прибавки массы тела). Убедившись в функциональном характере, определить данное состояние как функциональные кишечные колики (МКБ10 К59.9 или R68.1.). 2. Функциональные кишечные колики расценивать как пограничное состояние адаптации ребенка, требующее наблюдения и проведения пошаговой «степовой» терапии, построенной по принципу действия-оценки действия- действия I этап. Родителям, после беседы о состоянии ребенка, объяснений физиологического, функционального генеза кишечных колик, предлагается определенный объем действий, направленный на улучшение самочувствия ребенка с последующей оценкой предлагаемых действий. Коррекция питания: при грудном вскармливании - поддержка грудного вскармливания; оценка правильности проведения грудного вскармливания: диета матери, решение вопросов об ограничении объемов выпиваемого матерью молока, оценка правильности прикладывания к груди, положения и длительности нахождения ребенка у груди и длительностью сосания. При смешанном и искусственном вскармливании акцентировать внимание на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнением соски молоком, размером и количеством отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут. Следующий шаг, после оценки эффективности, увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих II этап. Физические методы: положение, облегчающее боль, сухое тепло на живот, массаж живота и т.д. При усиленном метеоризме и вздутии живота, применение растительных ветрогонных средств и\или препаратов симетикона Следующий шаг, после оценки эффективности, увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих III этап. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий предполагается преимущественная роль в генезе кишечной колики спазма участков кишечника: показано применение механических методов: применение очистительной клизмы, газоотводной трубки, слабительных свечей. При отсутствии эффекта назначение медикаментозных спазмолитических средств. 3. При сохраняющемся или усиливающимся на фоне проводимой терапии, болевом абдоминальном синдроме, нарушении физического развития, присоединении каких-либо других симптомов, проводить дополнительное обследование ребенка, с назначением соответствующей терапии.  Алгоритм действий врача -педиатра ^
Список сокращений. ГВ – грудное вскармливание ИВ – искусственное вскармливание ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЖКТ – желудочно-кишечный тракт НСГ - нейросонография ФКК – функциональные кишечные колики ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалограмма </3></3></3></3> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям