Принципы отбора и оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни 14.
|
|
Скачать 313.06 Kb.
|
|
На правах рукописи Чеклецова Елена Владимировна ПРИНЦИПЫ ОТБОРА И ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, МАНИФеСТИРУЮЩИМИ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ 14.01.08 – Педиатрия 14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ доктор медицинских наук, Мухина профессор Юлия Григорьевна член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, Готье профессор Сергей Владимирович ^ доктор медицинских наук, Запруднов профессор Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, Чжао профессор Алексей Владимирович ^ : Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится "15" марта 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1) Автореферат разослан "11 " февраля 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Котлукова доктор медицинских наук, профессор Наталья Павловна ^ Актуальность темы Трансплантация печени (ТП) является единственным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени у детей (Otte J.B., 2004; Готье С.В., 2006). С развитием новых хирургических технологий, тщательным отбором пациентов, появлением новых лекарственных препаратов, совершенствованием стандартов послеоперационного наблюдения процент выживания после трансплантации увеличивается (Emond J.C., 1993; Inomata Y., 1996). В настоящее время выживание больных в течение года после операции превышает 90%, а пятилетнее - составляет более 80% (Otte J.B., 2004; Muiesan P., 2007). Вместе с тем, доля больных, умирающих в ожидании донорского органа, достаточно высока, что определяет важность своевременной оценки факторов риска летального исхода. У взрослых и детей старшего возраста для оценки тяжести заболевания печени, состояния больного и прогноза выживания в период ожидания трансплантации широко применяется шкала Чайлд-Пью (Sherlock Sh., 1999). Одним из показателей в данной шкале является степень выраженности энцефалопатии, определение которой затруднительно у детей раннего возраста. Поэтому в педиатрической практике используются шкалы, включающие более широкий спектр лабораторных показателей, отражающих степень нарушений функций печени (Malatack J.J., 1987; McDiarmid S.V., 2002). Вместе с тем отсутствует единая шкала для оценки тяжести состояния и прогноза у детей раннего возраста, и особенно первого года жизни, что диктует необходимость поиска новых факторов, оказывающих влияние на выживание данных категорий больных. Успех ТП зависит от многих факторов, в том числе, от состояния больного на момент операции (Goss J.A., 1996; Готье С.В., 2002). Вопрос влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение посттрансплантационного периода до сих пор остается актуальным. Ряд авторов не выявил достоверно значимой взаимосвязи результатов трансплантации печени с исходным статусом пациента, тогда как опыт других показывает корреляцию между частотой развития посттрансплантационных осложнений и посттрансплантационной летальности с отдельными клиническими состояниями и лабораторными показателями (Otte J.B., 1994; Rodeck B., 1996; Hasegawa T., 1997; Bourdeaux Ch., 2005). Таким образом, отсутствие единых критериев оценки тяжести состояния детей, прогноза выживания, показаний и противопоказаний, а так же сроков проведения трансплантации печени у детей раннего возраста, различие взглядов относительно влияния исходного состояния пациента на развитие осложнений в послеоперационном периоде свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этих вопросов. ^ Обосновать диагностические критерии оценки тяжести состояния у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения трансплантации печени. ^
^ Впервые в отечественной клинической практике проведено исследование группы детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы, манифестирующих в течение первых месяцев жизни, которым была проведена трансплантация фрагмента печени. Проанализированы структура и сроки формирования билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы. Проведен анализ состояния тяжести детей с билиарным циррозом с учетом стандартной шкалы риска летального исхода, показано, что выживание детей раннего возраста с циррозом печени ниже показателей прогноза, приводимых в шкале. Предложены дополнительные критерии, не включенные в стандартную шкалу риска, повышающие достоверность прогноза выживания у детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Доказано влияние инфекционно-воспалительных заболеваний на сроки проведения трансплантации печени. Показано, что существенное влияние на частоту развития осложнений в раннем посттрансплантационном периоде могут оказывать степень выраженности белково-энергетической недостаточности и тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска, предшествующие операции на органах брюшной полости и выраженность портальной гипертензии. ^ Разработан алгоритм наблюдения детей раннего возраста с билиарным циррозом, позволяющий объективно оценивать тяжесть состояния, своевременно определять оптимальные сроки проведения трансплантации печени. Предложены дополнительные факторы риска летального исхода для детей раннего возраста с билиарным циррозом в период ожидания трансплантации печени. Обоснована необходимость динамического контроля маркеров инфекционно-воспалительного процесса периферической крови с целью своевременного выявления развития бактериальных осложнений и проведения адекватной антибактериальной терапии. Установлено, что степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, оцениваемая по шкале риска летального исхода, наличие инфекционных заболеваний в период ожидания трансплантации печени, а так же предшествующие операции на органах брюшной полости могут оказывать существенное влияние на развитие как инфекционных, так и хирургических осложнений в течение первых 30 суток после проведения трансплантации печени. Обоснована необходимость в проведении адекватной нутритивной поддержки, своевременном выявлении и санации очагов инфекции, коррекции жизнеугрожающих осложнений билиарного цирроза в периоде подготовки ребенка к трансплантации печени. ^ Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения абдоминальной хирургии и трансплантации ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ; кабинета катамнеза ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделения торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова. ^ Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детских болезней №2 и сотрудников ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 15 октября 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Гепатология сегодня» (2009 г., Москва), Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии» (2009 г., Москва). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, 3 из которых в центральной печати, в том числе 5 за рубежом. ^ Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … иностранных источника. Работа иллюстрирована … рисунками и … таблицами, дополнена … клиническими наблюдениями. ^ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, заведующая кафедрой д.м.н., профессор Мухина Ю.Г.), обследование и лечение больных проводилось на базе отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (руководитель отделения трансплантации печени до апреля 2008 г. – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Готье С.В.). За период с марта 1997 г. по апрель 2008 г. в отделении трансплантации печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН обследовано 85 детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в возрасте от 5 месяцев до 12 лет; 74 ребенка после трансплантации печени в течение первых 30 суток в возрасте от 7 месяцев до 12 лет. Всем больным проводилось стандартное обследование, включающее клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (табл. 1). У детей с билиарным циррозом дополнительно в качестве маркеров инфекционно-воспалительного процесса проводили расчет лейкоцитарных индексов, тяжесть состояния оценивалась по шкале риска летального исхода. Таблица 1. Основные методы обследования детей в период ожидания трансплантации печени и в раннем посттрансплантационном периоде
Степень белково-энергетической недостаточности определялась согласно критериальной шкале классификации недостаточности питания (Waterlow J.C., 1992). В работе использовалась бальная шкала риска летального исхода в течение 6 месяцев для определения степени тяжести состояния и оптимальных сроков проведения ТП (табл. 2). По сумме баллов шкалы определялся риск летального исхода в течение 6 месяцев. При сумме баллов более 40 имеется высокий риск летального исхода в течение 6 мес. (более 75%) в связи с развитием осложнений цирроза печени, при сумме 28-39 – риск составляет 50%, если сумма балов составляет менее 28, то вероятность развития осложнений минимальна и летальность в течение 6 месяцев составляет менее 25%. ^
С целью изучения структуры причин, сроков формирования, клинических проявлений и осложнений цирроза печени динамически обследовано 85 детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы в возрасте от 5 месяцев до 12 лет. В работе была использована посиндромная оценка поражения гепатобилиарной системы. Для определения факторов риска летального исхода в период ожидания ТП и оптимальных сроков проведения ТП использована динамическая оценка показателей у 72 детей с билиарным циррозом в возрасте от 5 до 36 месяцев (средний возраст 14,5±8,4 мес.). Оценка тяжести состояния проводилась в динамике по шкале риска летального исхода в течение 6 месяцев (табл. 2). Для отбора дополнительных лабораторных критериев, не включенных в шкалу риска, проанализированы показатели пациентов двух групп: 1 группу составили 10 обследованных детей раннего возраста из групп умеренного и высокого риска по шкале, умерших от осложнений билиарного цирроза в течение 1 месяца после поступления в стационар. В группу сравнения (2 группа) вошли дети (31) той же самой возрастной категории и степени тяжести, оцениваемой по шкале риска, выжившие более 1 месяца и которым была проведена трансплантация печени. Проводили сравнение маркеров инфекционно-воспалительного процесса в периферической крови (общее число нейтрофилов, количество юных форм нейтрофилов, нейтрофилный индекс и лейкоцитарный индекс интоксикации) у пациентов умерших в периоде ожидания ТП (группа 1) и выживших более 1 месяца (группа 2) за 1-3 дня до проведения ТП или летального исхода. Вычисление нейтрофильного индекса и лейкоцитарного индекса интоксикации проводили по формулам: п/я% +метамиел% +миел% НИ = --------------------------------------------- с/я% + п/я% + метамиел% + миел% (с/я%+2п/я%+3метамиел%+4миел%) х (пл.кл.+1) ЛИИ = ----------------------------------------------------------------------------------- (лимф%+мон%) х (эоз.+1) Оценивалось влияние тяжести состояния, степени выраженности белково-энергетической недостаточности, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний на выживание или развитие осложнений (прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности) у детей раннего возраста в период ожидания ТП. С целью изучения частоты и характера осложнений, а так же влияния исходного состояния потенциального реципиента на течение раннего посттрансплантационного периода, проведено динамическое обследование 74 детей после трансплантации печени в течение первых 30 суток. Возраст пациентов составил от 7 мес. до 12 лет, более половины обследованных детей были в возрасте до 2-х лет (67,6%). Диагностика послеоперационных осложнений основывалась на результатах классического физикального осмотра и данных лабораторно-инструментальных методов обследования (табл. 1). Оценивалось влияние на развитие посттрансплантационных осложнений и летальности в течение первых 30 суток после проведения ТП следующих показателей: степень БЭН, тяжесть состояния потенциального реципиента по шкале риска летального исхода, предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, этиология поражения гепатобилиарной системы, степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и кардии. ^ Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представлены в виде среднего (M) ± стандартная ошибка среднего (sds). Оценка различий между группами проводилась при помощи параметрических (t-Стьюдента) и непараметрических (χ2-Пирсона, Манна-Уитни) методов. Проверку гипотез проводили для уровня вероятности 95% (уровень значимости p<0,05). ^ Среди причин билиарного цирроза у исследуемой группы детей ведущее место занимала билиарная атрезия, которая диагностирована у 61,2% (n=52/85). Другими причинами были: болезнь Байлера у 12,9% (n=11/85), синдром Алажилля у 7,1% (n=6/85), болезнь Кароли у 1,2% (n=1/85). У 17,6% (n=15/85) детей этиологию поражения печени установить не представлялось возможным. При оценке распределения пациентов по возрасту отмечено, что наибольшее число составили дети в возрасте до двух лет – 70,6% (n=60/85 детей); 14,1% (n=12/85 детей) были в возрасте от 2-х до 3-х лет, дети более старшего возраста – 15,3% (n=13/85 детей). Таким образом, формирование билиарного цирроза в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы характерно в первые два года жизни. В клинической картине билиарного цирроза у всех обследованных детей выявлен синдром холестаза, у 94,1% - синдром портальной гипертензии, у 81,2% -печеночно-клеточная недостаточность, у половины детей (49,4%) – признаки гиперспленизма. Реже встречался гепаторенальный синдром (рис. 1).  Таким образом, у большинства детей (89,4%) отмечалось сочетание 3-х и более синдромов поражения печени. У 4 потенциальных реципиентов имело место сочетание 2-х синдромов, у 26 детей – 3-х синдромов, у 44 пациентов – 4-х синдромов и у 6 детей имело место сочетание 5 синдромных проявлений заболевания печени, определяющих тяжесть состояния больного, показания к проведению трансплантации печени, жизненный прогноз. Наряду с основными синдромными проявлениями цирроза печени более чем у половины обследованных детей отмечалась белково-энергетическая недостаточность различной степени выраженности (61,2%), а так же выявлена высокая частота инфекционных заболеваний (рис. 1).Применение шкалы риска летального исхода позволило нам разделить детей раннего возраста с билиарным циррозом с учетом степени риска летального исхода в течение 6 месяцев на 3 группы: низкого риска - 31 пациент, умеренного риска - 27 пациентов, высокого риска - 14 пациентов (рис.2). Как видно из данного рисунка, большинство детей составили группы низкого и умеренного риска (80,6%), что соответствовало вероятности летального исхода в течение 6 месяцев в 25-50% случаев, согласно использованной шкале, и только 19,4% детей имели высокий риск развития летального исхода.  ^ Вместе с тем, несмотря на стандартную терапию в условиях специализированного стационара, уже в течение первого месяца наблюдения и лечения (в среднем в течение 25,9±7,5 дней) 10 пациентов умерли от осложнений билиарного цирроза. Летальные исходы наблюдались не только в группе высокого риска, но и в группе умеренного риска (рис. 2). Полученные данные явились основанием для выявления дополнительных факторов, влияющих на выживание данной категории детей. При сравнении ряда биохимических показателей крови, не включенных в шкалу риска, выявлены достоверные различия у детей, умерших в течение 1 месяца после поступления в стационар (группа 1) и выживших более 1 месяца и которым была проведена ТП (группа 2) по уровню фибриногена, ГГТ, триглицеридов (табл. 3). ^
Статистически значимой разницы между другими показателями двух групп не получено. Полученные нами данные позволяют полагать, что при включении наряду с существующими показателями в шкале риска в комплекс оцениваемых в клинической практике таких показателей, как уровень фибриногена < 1,5 г/л, снижение в динамике значений ГГТ < 50 Ед/л и триглицеридов <1,2 ммоль/л можно добиться более объективной оценки тяжести состояния у детей ранней возрастной группы с циррозом печени, повысить уровень прогностической оценки выживания. Низкий уровень данных показателей можно рассматривать в качестве дополнительных критериев неблагоприятного прогноза заболевания, свидетельствующего о высокой вероятности летального исхода в течение 1 месяца. С целью изучения влияния инфекционных осложнений на тяжесть состояния ребенка, проведен анализ частоты развития инфекционных заболеваний у обследованных детей раннего возраста с билиарным циррозом. Установлена высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний, составившая 69% (n=50/72) у обследованных детей в период ожидания ТП. Самым частым проявлением инфекционного процесса был холангит, диагностированный у 64% детей (n=32/50), имеющий рецидивирующий характер у 40,6% (у 13 из 32 пациентов), трудно коррегируемый антибактериальными препаратами и значительно ухудшающий состояние больных. Другим частым проявлением бактериальной инфекции была пневмония, выявленная у 20%; с одинаковой частотой (8%) отмечены микробно-воспалительные изменения мочевыделительной системы и генерализованная инфекция. За период наблюдения у 16 (32%) детей с билиарным циррозом развитие инфекционно-воспалительных заболеваний способствовало нарастанию печеночно-клеточной недостаточности, которая у 5 детей явилась причиной смерти, у 3 детей по сумме баллов - перехода из группы умеренного риска летального исхода в группу высокого риска. У всех детей, умерших от осложнений билиарного цирроза, нами наблюдалось развитие инфекционных заболеваний. В связи с чем, наличие инфекционных осложнений можно рассматривать в качестве дополнительного фактора, влияющего на выживание детей с билиарным циррозом в период ожидания ТП. У больных с циррозом печени инфекционные заболевания могут протекать без отчетливых клинических признаков и симптомов, особенно на фоне проведения антибактериальной терапии, что было показано при анализе лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса в периферической крови у детей раннего возраста за 1-3 дня до проведения ТП (группа 2) или летального исхода (группа 1). У детей за 1-3 дня до смерти, при отсутствии клинических проявлений инфекционного заболевания, выявлено значительное повышение лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса, уровень которых статистически достоверно отличался от детей, которым была проведена ТП (табл. 4). Таблица 4. Различия лабораторных показателей периферической крови пациентов с летальным исходом (группа 1) и пациентов, перенесших ТП (группа 2)
В процессе динамического наблюдения за детьми с билиарным циррозом необходимо оценивать маркеры инфекционного процесса, позволяющие своевременно определить адекватную антибактериальную терапию, раннее назначение которой может оказывать существенное влияние на прогноз заболевания. Нами выявлена зависимость между частотой инфекционных осложнений и наличием и степенью выраженности белково-энергетической недостаточности у обследованных детей.   Рисунок 3. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний в зависимости от наличия и степени выраженности белково-энергетической недостаточности у детей с билиарным циррозом (n=44) У больных с белково-энергетической недостаточностью различной степени выраженности развитие инфекционных осложнений отмечалось достоверно чаще, чем у детей без БЭН (χ2 =5,44, р=0,019). Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний была прямо-пропорциональна степени выраженности БЭН (χ2 =6,33, р=0,0119) (рис. 3). Таким образом, состояние нутритивного статуса является одним из важнейших факторов, влияющих на выживание больных с хроническими заболеваниями печени. С учетом полученных данных, нами разработан алгоритм наблюдения за больными с билиарным циррозом, позволяющий более объективно оценивать тяжесть состояния и своевременно определить оптимальные сроки проведения ТП (рис. 4).            +           Рисунок 4. Алгоритм наблюдения детей с билиарным циррозом в исходе врожденных и наследственных заболеваний гепатобилиарной системы для определения оптимальных сроков проведения ТП Развитие инфекционно-воспалительного процесса отмечалось у 30% (n=22/74) детей в раннем посттрансплантационном периоде. Среди инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода наиболее часто выявлялось развитие воспалительного процесса в брюшной полости (45,5%). Другими проявлениями бактериального процесса были: пневмония (n=3/22), инфекция мягких тканей тыла стопы (n=1/22). В 7 (31,8%) наблюдениях отмечалось развитие генерализованного инфекционного процесса. Кандидозное поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта отмечалось у 1 ребенка. Хирургические осложнения в раннем посттрансплантационном периоде наблюдались у 42% (n=31/74) пациентов. Наиболее часто отмечалась несостоятельность билиодигестивного анастомоза, выявленная у 20 (47,6%) пациентов. Ранний посттрансплантационный период осложнился перфорациями кишечника у 12 (28,6%) больных, рецидивирующие перфорации отмечались у 2-х детей; развитие внутрибрюшного кровотечения наблюдалось у 6 (14,3%) пациентов. Сосудистые осложнения диагностированы у 4 (9,5%) детей (тромбоз воротной вены и печеночной артерии у 3-х детей и изолированный тромбоз собственной печеночной артерии у 1 ребенка). У 14 детей отмечалось сочетание хирургических осложнений и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Выживание пациентов в раннем посттрансплантационном периоде (в течение 30 суток после ТП) составило 94,6% (70 детей из 74). Летальность в раннем посттрансплантационном периоде – 5,4%. При оценке влияния степени выраженности белково-энергетической недостаточности на частоту развития осложнений и летальный исход в раннем посттрансплантационном периоде показано, что у детей с БЭН II-III ст. чаще отмечалось развитие генерализованного инфекционного процесса, хирургических осложнений (перфорации кишечной стенки, кровотечения), а так же неблагоприятный исход в ранние сроки после ТП была достоверно выше, чем у пациентов с БЭН I ст. и без нарушения нутритивного статуса (рис. 5).    Рисунок 5. Влияние белково-энергетической недостаточности различной степени выраженности на развитие осложнений и летальность в раннем посттрансплантационном периоде Учитывая полученные данные, можно считать, что нутритивный статус является одним из факторов, влияющих на заболеваемость (повышение частоты инфекционных и хирургических осложнений), а так же выживание реципиентов донорской печени в раннем посттрансплантационном периоде. Частота развития инфекционных осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от тяжести состояния, оцениваемой по шкале риска летального исхода, представлена в таблице 5. Как видно из представленных данных, у пациентов из групп умеренного и высокого риска достоверно чаще наблюдалось развитие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, и в том числе генерализованного инфекционного процесса. Частота развития хирургических осложнений не зависела от тяжести состояния реципиента. Таблица 5. Частота развития инфекционных осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде в зависимости от тяжести состояния по шкале риска (n=74)
*p=0,027; ** p=0,038. Развитие инфекционных осложнений в течение первых 30 суток после проведения ТП у детей с инфекционно-воспалительными изменениями в дотрансплантационном периоде наблюдалось достоверно чаще, чем у детей без бактериальных инфекций в периоде ожидания ТП (χ2=4,84; p=0,027). У 41,5% детей (n=17/41) с инфекционно-воспалительными изменениями в дотрансплантационном периоде отмечалось развитие инфекционных осложнений, тогда как среди детей без инфекционных осложнений в период ожидания развитие бактериальных инфекций выявлено только у 15,2% (n=5/33). Наличие предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости создает технические трудности при проведении ТП. Развитие спаечного процесса в брюшной полости затрудняет выполнение гепатэктомии, способствует повышенной травматизации петель кишечника. Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости проведены у 42 детей (58,7%), у 19% (8 пациентов) – неоднократные. Таблица 6. Частота развития осложнений в течение 30 суток после ТП в зависимости от ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости
*p=0,0001; **p=0,006. В результате проведенного исследования, выявлено, что у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с высокой степенью достоверности чаще развиваются хирургические осложнения (внутрибрюшные кровотечения, перфорации кишечной стенки, несостоятельность билиодигестивных анастомозов) в раннем послеоперационном периоде, требующие проведения повторных релапаротомий, у части пациентов – неоднократных (табл. 6). У детей, имевших ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, чаще отмечалось сочетанное развитие хирургических и инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, при сравнении с не оперированными пациентами (26,2% и 9,4% соответственно). Портальная гипертензия является жизнеугрожающим осложнением цирроза печени. Нами выявлена зависимость между степенью выраженности варикозного расширения вен пищевода и кардии, как одним из признаков синдрома портальной гипертензии, и развитием хирургических осложнений в послеоперационном периоде (перфорации полых органов – перфорации кишечной стенки). Частота развития перфораций кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде у детей с ВРВП 2-4 ст. выше, по сравнению с детьми с ВРВП 0-1 ст. (25% и 8,6% соответственно). Таким образом, выявленные в результате исследования особенности состояния потенциального реципиента, такие как степень выраженности белково-энергетической недостаточности, тяжесть состояния, инфекционные осложнения в предоперационном периоде, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, предрасполагающие к развитию осложнений в раннем посттрансплантационном периоде, определяют необходимость в их своевременном выявлении и коррекции в периоде подготовки к ТП. Выводы:
^
^
^ АЛТ - аланин-аминотрансфераза АСТ - аспартат-аминотрансфераза АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БЦ - билиарный цирроз БЭН - белково-энергетическая недостаточность ВРВП - варикозное расширение вен пищевода ГГТ - гамма-глутаминтрансфераза ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Лимф - лимфоциты Мон - моноциты Метамиел - метамиелоциты Миел - миелоциты НИ - нейтрофильный индекс ПТИ - протромбиновый индекс п/я - палочкоядерные нейтрофилы пл.кл. - плазматические клетки с/я - сегментоядерные нейтрофилы ТП - трансплантация печени УЗИ - ультразвуковое исследование ФЭГДС - фиброгастродуоденоскопия ЦП - цирроз печени ЩФ - щелочная фосфатаза ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхо - кардиографическое исследование Эоз. - эозинофилы |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям