Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом (14. 00. 27 хирургия)
|
|
Скачать 348.99 Kb.
|
|
На правах рукописи ДАНЕНКОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ НЕТИПИЧНЫЕ СПОСОБЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПЛОТНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ (14.00.27 – хирургия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2007 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, заслуженный врач России Е.В. Николаев), на базе хирургического отделении № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска (главный врач – П.В. Крячек). ^ доктор медицинских наук, профессор Николаев Евгений Витальевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия Защита состоится “ 16 ” марта 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева–Амурского, 35). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета. Автореферат разослан “11 ” февраля 2007 года. Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01 профессор Добрых Вячеслав Анатольевич ^ Актуальность проблемы. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала “золотым стандартом” в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; T.Manger et al., 1999; M.Suter, A.Meyer, 2001; J.Bender et al., 2002; L.Feldman et al., 2003). Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (А.С.Балалыкин, 1996; И.В.Федоров и соавт., 1998; А.Е.Борисов и соавт., 2002; З.И.Чагаева, 2004; А.Н.Курицын и соавт., 2005; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; R.Bailer, J.Flowers, 1995; C. Frantzides, 2000). Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2 % при хроническом холецистите (Б.К.Шуркалин и соавт., 2001) до 9,6–44,9% при остром холецистите (Р.К.Джорджикия и соавт., 2003; A.Warshau et al., 1994; T.Koperna et al., 1999; K.Michalowski et al., 1999; G.Borzellino et al., 2002). Кроме того, по данным C.Kum et al. (1996), если повреждения гепатикохоледоха после проведения ЛХЭ у больных с хроническим холециститом наблюдались в 0,2% наблюдений, то у больных с острым холециститом – в 5,5% случаев. Аналогичные данные приводят и другие авторы (В.В.Стрижелецкий, А.П.Михайлов, 2004; T.Kiviluoto et al., 1998). В то же время, переход на лапаротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом. Это связано с тем, что проведение “открытой” холецистэктомии при остром холецистите сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от 1,0% до 10,6% (Б.А.Королёв, Д.Л.Пиковский, 1990; H. Burhenne, 1989), в то время как после ЛХЭ, выполняемой по поводу острого холецистита, летальные исходы наблюдаются значительно реже – от 0,2% до 0,5% случаев (М.М.Винокуров и соавт., 2004; С.В.Лохвицкий, С.И.Токпанов, 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; G.Borzellino et al., 2002). Учитывая, что паравезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0–40,7% больных с острым деструктивным холециститом (С.С.Слесаренко и соавт., 1995; В.В.Егоров, 1997; З.И.Чагаева, 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Л.Ю.Подгорный и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006; K.Zucker et al., 1993), представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха. В литературе последних лет появились исследования, посвященные применению нетипичных способов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите, осложненном плотным инфильтратом (Б.С.Данзапов и соавт., 2003; И.С.Малков и соавт., 2003; С.И.Токпанов и соавт., 2003; Р.Т.Меджидов и соавт., 2005; А.К.Хабурзания и соавт., 2005; P. Chowbey et al., 2000; S.Mahmud et al., 2002; G.Beldi, A.Glattli, 2003; T. Ichihara et al., 2004; Y.Cengiz et al., 2005; J.Dolan et al., 2005; Y.Wang et al., 2006). В этих публикациях авторы предлагают при невозможности проведения стандартной ЛХЭ выполнять какой–нибудь один из нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомию “от дна”, холецистэктомию по Прибраму или субтотальную холецистэктомию. В то же время представляется практически значимым выработка показаний к каждому из нетипичных способов ЛХЭ в зависимости от разнообразных причин, а также изучение ближайших результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом. ^ � является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, благодаря широкому применению нетипичных способов ЛХЭ. ^
Научная новизна Разработаны технические особенности проведения различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом. Разработаны показания к применению различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом. Впервые на большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом. Доказано, что применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, уменьшает частоту повреждений гепатикохоледоха и летальность. Выработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению осложнений, возникающих при проведении нетипичных способов ЛХЭ. ^ � Установлено, что нетипичные способы ЛХЭ не сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений по сравнению со стандартным способом ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом. Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, сопровождается меньшей частотой повреждений гепатикохоледоха по сравнению со стандартным способом ЛХЭ. Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет статистически достоверно уменьшить послеоперационную летальность за счет уменьшения частоты перехода на лапаротомию. ^
^ Материалы диссертации доложены на V Международном конгрессе в г. Хабаровске (2006) , на научно–практической конференции “Новые технологии в хирургии” в г. Петропавловске–Камчатском (2006) на Краевом научно практическом обществе хирургов Хабаровского края. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в научной литературе. ^ Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите используются в повседневной практике хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 7 города Комсомольска на Амуре и в хирургическом отделении МУЗ ГБ № 11. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ДВГМУ. ^ Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (102 источника отечественных и 72 источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками. ^ Материал и методы исследования Работа выполнена на базе хирургического отделения № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска. Исследование основано на анализе результатов холецистэктомии лапароскопическим и “открытым” способами за период с января 1996 по июль 2006 года у 1760 больных с острым холециститом, из которых 247 (14,0%) были пациенты с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом. Все больные были разделены на две группы. За период времени с января 2001 года по июль 2006 года холецистэктомия по поводу острого холецистита была произведена у 1044 больных, из которых острый холецистит, осложненный плотным инфильтратом, наблюдался у 135 (12,9%). Это была основная группа. В этой группе ЛХЭ выполнялась в любые сроки от начала заболевания, причем в начале операции предпринимались попытки проведения стандартной ЛХЭ, а при возникновении технических трудностей ее проведения стремились выполнять нетипичные способы ЛХЭ. “Открытая” холецистэктомия применялась, в основном, при остром холецистите, осложненным разлитым перитонитом, у больных после верхнесрединных лапаротомий, а также при невозможности проведения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию. За период времени с января 1996 года по декабрь 2000 года холецистэктомия по поводу острого холецистита была произведена у 716 больных, из которых острый холецистит, осложненный плотным инфильтратом, наблюдался у 112 (15,6%). Это была контрольная группа. В этой группе больных операцией выбора при остром холецистите являлась “открытая” холецистэктомия. Стандартную ЛХЭ стремились проводить в первые 3–4 суток от начала заболевания, а при выявлении плотного инфильтрата, создающего опасность ранения гепатикохоледоха, выполняли переход на лапаротомию. Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по полу и возрасту представлено в таблицах № 1 и 2. Таблица 1 Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по полу
Таблица 2 Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по возрасту
Как видно из таблицы № 2, больные старше 60 лет по группам в процентном отношении составили: в контрольной – 60,7%, в основной группе – 63,0%. Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по характеру изменений со стороны желчного пузыря по данных патогистологического исследования, представлено в таблице № 3. Таблица 3 Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по характеру воспаления со стороны желчного пузыря
Сроки оперативного вмешательства от начала заболевания до операции представлены в таблице № 4. Таблица 4 Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по срокам от начала заболевания до операции
^ Всем больным, поступившим в клинику и подвергнутым холецистэктомии, проводилось комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме. Кроме общеклинических и биохимических анализов для уточнения диагноза применялись следующие специальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) и фиброгастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) при подозрении на холедохолитиаз. Ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуоденальной зоны выполняли с помощью ультразвукового аппарата “Алока–280”(Япония) и AU4 Idea (Италия) с линейным и секторальными датчиками, работающими в реальном режиме времени с использованием серой шкалы. ФГДС выполняли аппаратом JF–E фирмы “Olympus” (Япония), применяя галогеновый осветитель CLE–10. ЭРХПГ выполняли в рентгеноэндоскопическом кабинете, оборудованном рентгентелевизионной установкой ЕДП–750 (Россия), оснащенной электронно–оптическим преобразователем. При выполнении эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали эндоскопический инструментарий фирмы “Olympus”(Япония) и электрохирургический аппарат “PSD” фирмы “Olympus”(Япония) с прямоугольными импульсами высокочастотного напряжения. При расчетах и графическом оформлении работы использовались компьютерные средства статистической обработки данных: Биостат 4.03 (С.Гланц, 1999) и Microsoft Excel 8.0. Рассчитывалась средняя арифметическая (M) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (Р). Различие считалось достоверным при P<0,05. ^ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Показания к нетипичным способам ЛХЭ. По нашему мнению, показанием к ЛХЭ “ от дна” является наличие плотного инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря при условии выраженности субсерозного слоя в области ложа желчного пузыря и отсутствии гепатита, ассоциированного с циррозом печени. Это связанос тем, что при патологии печени нередко наблюдается выраженное кровотечение из ложа желчного пузыря, а субсерозное отделение желчного пузыря от печени не всегда бывает возможным вследствие плотной фиксации к ее ткани желчного пузыря. При выявлении высокой вероятности развития кровотечения из ложа желчного пузыря показано выполнение ЛХЭ по Прибраму. В этом случае удаляется свободная часть желчного пузыря с сохранением прилежащей к печени его стенки, что позволяет избежать развития выраженного паренхиматозного кровотечения. Таким образом, показанием для проведения ЛХЭ по Прибраму является опасность развития выраженного паренхиматозного кровотечения из измененных тканей печени в области ложа желчного пузыря. Обязательным условием проведения этого способа ЛХЭ является перевязка или клипирование пузырной артерии и пузырного протока, а также диатермокоагуляция слизистой оболочки на оставляемых стенках желчного пузыря. При невозможности лигирования (клипирования) пузырного протока из–за выраженного плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и печеночно–двенадцатиперстной связки показано проведение субтотальной ЛХЭ. Это название было предложено A.Csendes et al., (1989) и D.Cottier et al. (1991) и в последние годы все чаще применяется в литературе (G. Crosthwaite et al., 1995; K.Ransom, 1998; G.Beldi, A.Glattli, 2003). ^ Техника ЛХЭ “от дна” практически не отличается от описанной техники этой операции при “открытой” холецистэктомии. Особенностью ЛХЭ “от дна” при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, являлось постоянное применение электроотсоса, вводимого через дополнительный троакар, установленный левее срединной линии в эпигастральной области. Важным являлось также применение марлевого тупфера для кратковременной тампонады кровоточащих сосудов печени в сочетании с их диатермокоагуляцией. Учитывая технические сложности коагуляции кровоточащих сосудов печени при выраженном кровотечении, мы стремились отделять желчный пузырь от ложа небольшими порциями с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов. Учитывая опасность отрыва пузырного протока от желчного пузыря в инфильтрированных тканях, мы не стремились оставлять короткую культю пузырного протока, а клипировали (лигировали) и пересекали пузырный проток тотчас после отхождения его от желчного пузыря. Операция заканчивалась дренированием подпеченочного пространства двумя 10 мм дренажами для удаления скопившейся крови и выпота. ЛХЭ по Прибраму выполнялась через 5 троакаров. После клипирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока производилось вскрытие желчного пузыря, его передняя стенка и дно иссекались и помещались в специальный контейнер вместе с конкрементами для последующего удаления (Рис. 1).  Рис.1. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму (схема) Кровотечение из артерий стенок желчного пузыря останавливалось с помощью диатермокоагуляции. Слизистая оболочка остающейся части желчного пузыря коагулировалась. Субтотальная ЛХЭ также выполнялась через 5 троакаров. Техника этого вмешательства напоминала ЛХЭ по Прибраму, но при этом не производилось клипирование (лигирование) пузырного протока (Рис. 2).  Рис.2. Субтотальная лапароскопическая холецистэктомия (схема) Учитывая высокую вероятность развития желчеистечения в послеоперационном периоде после проведения субтотальной ЛХЭ, к шейке желчного пузыря подводился тампон и два дренажа диаметром 10 мм. При развитии желчеистечения по дренажам из брюшной полости в послеоперационном периоде больным выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с целью декомпрессии желчевыводящих путей, а при появлении симптомов местного перитонита проводилась релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости. ^ Для сравнительной оценки ближайших результатов лечения мы использовали следующие показатели: длительность операций, частоту перехода на лапаротомию, частоту повреждений гепатикохоледоха, частоту местных осложнений, частоту общих осложнений, послеоперационную летальность. Длительность операции является одним из показателей ее сложности. В представленной таблице № 5 показана длительность ЛХЭ, выполненных различными способами, у 106 больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом. Таблица 5 Длительность операции при проведении ЛХЭ различными способами
Как видно из таблицы, наименьшая длительность операции наблюдалась у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, при выполнении стандартного способа ЛХЭ. Все нетипичные способы ЛХЭ требовали больше времени для их выполнения и, особенно, холецистэктомия “от дна”. В то же время разница этих показателей статистически недостоверна (P > 0,05). Другим критерием, свидетельствующим об эффективности способа ЛХЭ, является частота перехода на лапаротомию. Этот показатель также как и предыдущий является относительным и зависит в первую очередь от опыта эндохирурга и только потом говорит о возможностях самого способа ЛХЭ. В то же время этот показатель широко используется в публикациях, посвященных ЛХЭ. В представленной таблице № 6 показана частота перехода на лапаротомию (конверсия) при различных способах ЛХЭ у 121 больного с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, которым предпринимались попытки проведения ЛХЭ. Таблица 6 Частота конверсий при проведении ЛХЭ различными способами
Прим.: * – достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (P < 0,05) Как видно из таблицы, частота переходов на лапаротомию в основной группе при выполнении стандартной ЛХЭ составила 9 (13,6%) случаев из 66 попыток проведения ЛХЭ, что статистически недостоверно выше (P > 0,05), чем при ЛХЭ “от дна” или ЛХЭ по Прибраму и статистически достоверно выше (P < 0,05), чем при субтотальной ЛХЭ. Также мы провели сравнительный анализ частоты переходов на лапаротомию при попытках проведения стандартной ЛХЭ у 66 больных и попытках выполнения нетипичных способов ЛХЭ у 53 больных, который представлен в таблице № 7. Таблица 7 Частота конверсий при проведении ЛХЭ стандартным и нетипичными способами
Прим.: * – достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (P < 0,05) Как видно из представленной таблицы № 7, частота переходов на лапаротомию при выполнении стандартной ЛХЭ была статистически достоверно выше (P < 0,05), чем при выполнении нетипичных способов ЛХЭ. Причинами конверсии при проведении стандартной ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, у больных основной группы, являлись следующие ситуации: невозможность идентификации пузырного протока и гепатикохоледоха в инфильтрате (3), интенсивное паренхиматозное кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря (2), невозможность обнаружения пересеченного пузырного протока в инфильтрате (2), профузное кровотечение из пузырной артерии (1), подозрение на рак желчного пузыря (1). Переход на лапаротомию при проведении ЛХЭ “ от дна” был связан с кровотечением из ложа желчного пузыря, что наблюдалось у 2 (9,5%) из 21 больного. Невозможность четкой визуализации пересеченного пузырного протока явилось причиной перехода на лапаротомию у 2 (10,0%) из 20 больных, которым предпринимались попытки проведения ЛХЭ по Прибраму. Именно эта ситуация явилась толчком к применению субтотальной ЛХЭ, которая не предполагает выделение и пересечение пузырного протока. Переход на лапаротомию при выполнении нетипичных способов ЛХЭ наблюдался в период освоения этих методик. Одним из наиболее важных критериев эффективности любой операции является частота общих и местных осложнений. Учитывая, что в литературе существуют различные оценки того, какие ситуации считать осложнениями после ЛХЭ, в своей работе мы учитывали только те осложнения, которые были непосредственно связаны с проведением лапароскопического вмешательства, сопровождались значительным ухудшением состояния пациента, представляли угрозу для его жизни и требовали проведения активного консервативного или оперативного лечения. Таким образом, мы, как и другие авторы (А.С.Балалыкин, 1996; Н.Шойхерт и соавт., 2005; В.П.Сажин и соавт., 2006; R.Bailer, J.Flowers, 1995), относили к местным послеоперационным осложнениям повреждение желчных путей, желчеистечение по дренажу брюшной полости, массивное кровотечение из брюшной полости, а такжеинфекционные внутрибрюшные осложнения (абсцессы брюшной полости, перитонит). К общим осложнениям мы относили тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), послеоперационную пневмонию и инфаркт миокарда, что соответствует мнению и других авторов (Ф.А.Бабаев и соавт., 2006; А.А.Голубев и соавт., 2006; А.А.Калиниченко и соавт., 2006; В.И.Ревякин и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006). С целью сравнения опасности проведения различных способов ЛХЭ нами проведена сравнительная оценка частоты повреждений гепатикохоледоха, частоты местных и общих послеоперационных осложнений, а также показателя послеоперационной летальности. Сравнительная характеристика частоты повреждений гепатикохоледоха после различных способов ЛХЭ представлена в таблице № 8. Таблица 8 Частота повреждений гепатикохоледоха при проведении ЛХЭ различными способами
Прим.: * – достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (P < 0,05) Как видно из анализа частоты повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотном инфильтратом, при проведении стандартной ЛХЭ травма гепатикохоледоха наблюдалась у 1 (1,8%) из 57 больных, что статистически достоверно выше (P < 0,05), чем при нетипичных способах ЛХЭ, при которых повреждения гепатикохоледоха не наблюдались. Сравнительная характеристика других местных осложнений после проведения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ (желчеистечение по дренажам брюшной полости, кровотечение по дренажу брюшной полости, образование внутрибрюшного абсцесса или разлитого желчного перитонита) представлена в таблице № 9. Таблица 9 Частота местных осложнений при различных способах ЛХЭ
Прим.: * – достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (P < 0,05) Как следует из данных таблицы № 9, частота местных осложнений после выполнения стандартной ЛХЭ наблюдалась у 8 (14,0%) из 57. Этот показатель статистически достоверно выше (P < 0,05), чем после ЛХЭ “от дна” (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (0%). В то же время, частота местных осложнений при стандартной ЛХЭ статистически достоверно ниже (P < 0,05), чем при субтотальной ЛХЭ (66,6%). При сравнении местных осложнений после стандартной и всех нетипичных способов ЛХЭ было отмечено, что частота местных послеоперационных осложнений после стандартной ЛХЭ была 14,0%, в то время как после нетипичных способах – 18,4%. Разница этих показателей статистически недостоверна (Р > 0,05). Мы также провели анализ методов лечения местных осложнений у больных основной группы с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, после применения стандартной и нетипичных способов ЛХЭ, который представлен в таблице № 10 . Таблица 10 Методы лечения местных осложнений после проведения ЛХЭ
Как видно из таблицы № 10, чаще всего желчеистечение по дренажу из брюшной полости купировались благодаря проведению ЭПСТ для декомпрессии желчевыводящих путей с последующим проведением релапароскопии и санации подпеченочного пространства при явлениях местного перитонита. Клиническая картина разлитого желчного перитонита развилась у 1 больного с недостаточностью культи пузырного протока после выполнения стандартной ЛХЭ, что потребовало проведение лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости с дополнительным лигированием пузырного протока. В двух случаях у больных наблюдалось формирование подпеченочных абсцессов, которые были санированы при релапароскопии. Причиной образование абсцессов было инфицирование холеомы. В 3 наблюдениях имело место выделение большого (более 100 мл в сутки) количество крови по дренажам брюшной полости. В двух случаях была произведена релапароскопия с удалением подпеченочной гематомы, в 1 случае кровотечение остановилось после проведения гемостатической терапии. Сравнительная характеристика общих осложнений после различных способов ЛХЭ представлена в таблице № 11. Таблица 11 Частота общих осложнений при различных способах ЛХЭ
Прим.: * – достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (P < 0,05) Как следует из таблицы, среди общих осложнений наиболее часто наблюдалась послеоперационная пневмония, которая встретилась в 4,5% случаев. Наиболее часто общие осложнения наблюдались после субтотальной ЛХЭ, что мы связываем с проведением у большинства из них двух наркозов (при проведении ЛХЭ и во время санационной лапароскопии). Так, частота общих осложнений после субтотальной ЛХЭ составила 16,7%, что статистически достоверно выше (P < 0,05), чем после стандартной ЛХЭ (7,0%), лапароскопической холецистэктомии “от дна” (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (5,6%). Всего же, частота общих осложнений после всех нетипичных способов ЛХЭ составила 8,2%, что статистически недостоверно выше (P > 0,05), чем после стандартной ЛХЭ (7,0%). Нами был проведен сравнительный анализ летальности после стандартной и всех нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненной плотным инфильтратом (Таблица № 12). Таблица 12 Летальность при проведении ЛХЭ стандартным и нетипичным способами
Прим.: * – достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (P < 0,05) Как видно из представленной таблицы, летальность при проведении стандартных ЛХЭ составила 1 (1,8%) на 57 операций, в то время как летальных исходов при выполнении нетипичных ЛХЭ не отмечено. Разница этих показателей статистически достоверна (P < 0,05). Летальный исход при выполнении стандартной ЛХЭ был связан с желчеистечением из культи пузырного протока, который привел к развитию разлитого перитонита у больного 79 лет, оперированного по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного плотным инфильтратом. Таким образом, сравнительный анализ стандартной и нетипичных способов ЛХЭ свидетельствует о том, что нетипичные способы не являются более опасными вмешательствами по сравнению со стандартной ЛХЭ, что позволяет рассматривать их в качестве альтернативы перехода на лапаротомию. С целью определения эффективности предлагаемой нами тактики лечения с заменой перехода на лапаротомию нетипичными способами ЛХЭ, мы провели сравнительный анализ ближайших результатов лечения острого холецистита у больных основной и контрольной групп. Контрольная группа включала в себя 716 случаев холецистэктомии по поводу острого холецистита, произведенных за период времени с января 1996 по декабрь 2000 года. Основная группа включала в себя 1044 случая холецистэктомии по поводу острого холецистита, выполненных за период времени с января 2001 по июль 2006 года. Изучалась частота переходов на лапаротомию, процент повреждений гепатикохоледоха, а также летальность. Частота переходов на лапаротомию при проведении ЛХЭ представлена в таблица № 13. Таблица 13 Частота перехода на лапаротомию (конверсий) при выполнении ЛХЭ у больных с острым холециститом
Примечание: * – различия статистически достоверны (Р < 0,001) Как видно из таблицы № 13, вследствие применения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите произошло статистически достоверное (Р < 0,001) снижение частоты перехода на лапаротомию. Основной задачей, которую мы ставили перед собой, внедряя нетипичные способы ЛХЭ, являлось уменьшение опасности травмы гепатикохоледоха. Еще в начале освоения ЛХЭ было отмечено более частое повреждение гепатикохоледоха при этой операции по сравнению с “открытой” холецистэктомией. Данное мнение сохраняется и по настоящее время. Мы провели сравнительный анализ частоты повреждений гепатикохоледоха в основной (где выполнялись стандартные и нетипичные способы ЛХЭ, а также “открытая” холецистэктомия) и контрольной (где выполнялась стандартная ЛХЭ и “открытая” холецистэктомия) групп больных с острым холециститом. Полученные результаты представлены в таблице № 14. Таблица 14 Частота повреждений гепатикохоледоха у больных с острым холециститом
Прим: * – различия с контрольной группой статистически достоверны (Р < 0,05) Как видно из таблицы № 14, в основной группе произошло статистически достоверное (Р < 0,05) снижение частоты повреждений гепатикохоледоха как при проведении ЛХЭ, так и в группе в целом. Не вызывает сомнения тот факт, что частота летальных исходов является самым важным показателем, свидетельствующим об эффективности выбранной лечебной тактики. Полученные данные о частоте летальных исходов в основной и контрольной группах представлены в таблице № 15. Таблица 15 Частота летальных исходов после холецистэктомии при остром холецистите
Прим: * – различия с контрольной группой статистически достоверны (Р < 0,05) Как видно из представленной таблицы № 23, наблюдалось статистически достоверное (Р < 0,001) снижение всей послеоперационной летальности в основной группе по сравнению с контрольной группой практически в 10 раз ( с 3,35% до 0,38%). По нашему мнению это произошло потому, что у больных основной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями применялась, как правило, ЛХЭ стандартным и нетипичными способами. ВЫВОДЫ
^
^
4. Лапароскопическая холецитсэктомия при нестандартных ситуациях// Тихоокеанский медицинский журнал,-2006.-№1.-С.74-77. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям