Методические рекомендации энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных
|
|
Скачать 1.04 Mb.
|
|
В случае, когда всасывательная способность глюкозо-солевого энтерального раствора превышает 50% и находится в пределах 65-95% от предложенного количества, проводят определение состояния переваривания и всасывания по отношению к низко концентрированным растворам (0,25-0,5 ккал/мл) полуэлементной или стандартной смеси. Усвоение менее 50% от предложенного объема (тестовые пробы проводят из расчета 400 мл) предполагает внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в объеме 2,5-3,5 л в сутки, а недостающие нутриенты вводят парентерально. При усвоении более 60% от введенного количества смеси проводят следующую тестовую пробу со смесью, увеличивая ее калорийность до 500 ккал/л по аналогичной схеме. По мере выявления усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим трансинтестинальным инфузиям смеси концентрацией 1000-2000 ккал/л. Таким образом, проведение поэтапных тестовых исследований позволяет определить конкретный объем и состав смесей, назначаемых, исходя из установленных дефицитов, состояния переваривания и всасывания тонкого кишечника. С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через многоканальные назогастроинтестинальные зонды осуществляются декомпрессия кишечника и кишечный лаваж глюкозо-электролитной смесью (2-3 л/сут.) с добавлением энтеросорбента (энтеродез 50-70 г/сут.), глутамина (20-30 г/сут.) и 2% раствора пектина. Как правило, уже через 10-12 ч. проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки, и к концу первых суток усваивается до 1000 мл глюкозо-электролитного раствора. Недостающий объем инфузионной терапии восполняется внутривенно. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания. Наряду с традиционной флаконной методикой возможно применение 2-х - 3-х секционных мешков "все в одном" (ОлиКлиномель, Кабивен, Нутрифлекс). На 2-е - 3-е сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементной смеси объемом от 1000-1500 мл (0,5 ккал/мл) до 1500-2000 мл/24 час. (1,0 ккал/мл) на 4-5 сутки. С 5-6 суток послеоперационного периода возможность проведения полного энтерального питания стандартной смесью (2000 мл/24 ч. - 2000 ккал) позволяет прекратить парентеральное питание, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической. Таблица 9 Состав глюкозо-электролитного раствора для внутрикишечного введения
Таблица 10 Проведение ПП и ЭЗП в послеоперационном периоде
Таблица 11 Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет
Полное восстановление всасывательной и переваривающей функции ЖКТ, на фоне указанной терапии, дает возможность перевода больного на оральное диетическое питание (табл. 11, 12), усиленное дополнительным приемом 500-1000 мл стандартной смеси (1,0 ккал/мл) в виде напитка в течение 10-15 суток для предупреждения послеоперационных осложнений и усиления репаративных процессов. КонсультантПлюс: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. 8. Энтеральное питание при заболеваниях органов пищеварения Сложную, с позиции реализации энтерального лечебного питания представляет собой группа больных с заболеваниями органов пищеварения: после операций на желудочно-кишечном тракте, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, воспалительными заболеваниями толстой и тонкой кишки, болезнью Крона, язвенно-некротическими поражениями кишечника, острым и хроническим панкреатитом, гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, энтеритом (лучевая и химиотерапия), муковисцидозом, диареей, пищевой аллергией, непереносимостью белков молока. Цель нутритивной поддержки у данного контингента больных не только устранение дефицита питания, но и метаболическое лечение слизистой оболочки кишечника. Болевой синдром, диспептические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запоры, диарея), а также структурные изменения слизистой оболочки желудка и кишечника резко изменяют функции ЖКТ, как основной причины недостаточности питания больного, прогрессирующей потери массы тела, гипоальбуминемии и анемии. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, назначается диета с ограничением продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, грубой клетчатки, а при осложненном течении заболевания используется принцип механического щажения (система стандартных диет, приказ МЗ РФ N 330, табл. 11). При обострении язвенной болезни в случае плохой переносимости отдельных продуктов или блюд (молока, клетчатки, жиров), при нарушении моторно-эвакуационной функции желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при вовлечении в патологический процесс других органов пищеварения (пищевода, желчевыделительной системы, поджелудочной железы) целесообразно включать в основной рацион специализированные пищевые смеси с целью сохранения оптимального химического состава, обогащения рациона витаминами, минеральными веществами и уменьшения нагрузки на ферментные системы. С этой целью используют полуэлементные смеси. По мере восстановления процессов пищеварения осуществляется переход на стандартные сбалансированные смеси. Для синдрома мальабсорбции характерно усугубление диспептических явлений, снижение аппетита, появление болевого синдрома, диареи. При этом наблюдается снижение количества потребляемой пищи до 500-1500 ккал/сутки, резкое ограничение рациона, нарушение усвоения пищи. Сохранение указанных симптомов длительное время (более 2-х недель) приводит к прогрессивному снижению массы тела, нарастанию белково-энергетической недостаточности. При отсутствие возможности введения необходимого количества нутриентов с пищей и недостаточном ее усвоение коррекция дефицита пищевых веществ и энергии осуществляется дополнительным введением в рацион смесей энтерального питания. Выбор которых проводится применительно к каждому конкретному случаю. Составляется программа "суточного рациона". При значительном нарушении функции пищеварения и всасывания больной переводится на энтеральные питательные смеси в качестве основного питания. Воспалительные заболевания кишечника характеризуются неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки, поверхностным при язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона. Причинами нарушения питательного статуса у больных с воспалительными заболеваниями ЖКТ являются анорексия, активное воспаление, применение стероидных гормонов, желудочно-кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции, энтеропатия с потерей белка, инфекционные осложнения и потеря жидкости, электролитов и питательных веществ при диареи. При этом потребности в белках могут возрастать до 2 г/кг/сут., расход энергии - на 30-50%. Наряду с потерей плазменных белков и электролитов через кишку в формировании питательной недостаточности большое значение имеет неадекватное естественное питание. Сами больные из-за частых позывов на дефекацию и гастроколитического рефлекса ограничивают прием пищи. С учетом тесной взаимосвязи структурных и функциональных изменений желудочно-кишечного тракта и состоянием питания, особую актуальность в лечении данной категории больных приобретает адекватное искусственное лечебное питание, основной задачей которого является полноценное обеспечение организма необходимыми нутриентами, энергией, пластическим материалом (белки), разрешение питательной недостаточности, метаболическое лечение слизистой оболочки кишечника. В этих случаях применяют полуэлементные смеси, на основе. Пептиды (ферментативный гидролизат сывороточного белка со средней степенью гидролиза) обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения. В качестве дополнительной питательной поддержки вне острой фазы заболевания или в период нормализации функций ЖКТ могут применяться смеси "Нутриэн Иммун", стандартные смеси. Реализация искусственного питания в терапии больных с заболеваниями ЖКТ зависит от степени тяжести патологии, нарушениях метаболизма и функционального состояния ЖКТ. Как альтернатива традиционному диетическому питанию возможно применение полного или дополнительного перорального питания. Полное искусственное лечебное питание применяют в тех случаях, когда с помощью дополнительного питания не удается обеспечить потребности больного в питательных веществах. Рекомендуемое суточное количество белка составляет 90-120 г, жиров - 90 г, углеводов - 300-400 г, жидкости до 1500 мл. Суточный режим энтерального питания смесью в виде напитка - дробный до 5-6 раз по 200-250 мл (1 ккал/мл). Как второй завтрак или полдник - 250 мл(250 ккал) в день (или по потребностям). В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменить. При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу (каша, кисель, соки) из расчета 100-200 г в день. Если применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного питания. В период обострения рекомендуется вводить смесь через тонкий зонд. При питательной недостаточности обычно необходима длительная нутритивная поддержка в течение нескольких месяцев. Однако даже короткие курсы энтерального питания в течение 2-4 недель улучшают пищевой статус и изменяют состояние пациента с долгосрочным улучшением пищевого статуса. В последнее время кардинально пересмотрено отношение к продолжительной голодной диете и полному парентеральному питанию при остром панкреатите, разработана новая концепция нутритивной поддержки. Одним из факторов стабилизации состояния больных является раннее энтеральное зондовое питание. Раннее энтеральное питание целесообразно, т.к. голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гипо- и диспротеинемии, метаболического ацидоза, снижение ОЦК, усугубление дегенеративных изменений в поджелудочной железе. Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта, уменьшить выраженность стрессовой реакции, увеличить мезентериальный и печеночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений, инфекционных осложнений и риск развития синдрома полиорганной недостаточности. Энтеральное питание повышает функциональную активность энтероцитов, способствует раннему восстановлению моторики кишечника, стимулирует цитопротекцию слизистого барьера кишечника, предупреждает развитие дисбиоза. Это способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и снижению риска бактериальной диссеминации и последующих септических осложнений. Гипергликемия, обусловленная стрессом, на фоне энтерального питания выражена значительно меньше, чем при парентеральном питании. Переход к энтеральному питанию следует начинать с установки микроирригатора (диаметр зонда 3-3,5 мм) эндоскопически или интраоперационно и проведенного на 20-30 см за связку Трейтца. Чем дистальнее вводятся в желудочно-кишечный тракт питательные вещества, тем меньше стимулируется экзокринная секреция поджелудочной железы, поскольку исключаются желудочная и кишечная фазы панкреатической стимуляции. Ранее считалось, что энтеральное питание следует считать своевременным тогда, когда отсутствует болевой синдром и защитное напряжение мышц в эпигастральной области, выслушиваются звуки кишечной перистальтики и больной чувствует голод. Однако согласно современной концепции, ранее энтеральное питание следует начинать уже с 3-4-х суток интенсивной терапии и на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства. По мере улучшения состояния больного, восстановления функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется переход на пероральный прием жидкой пищи (табл. 11). Основные принципы нутритивной поддержки при остром панкреатите: - Раннее начало нутритивной поддержки - через 24-48 часов после окончания оперативного вмешательства. - Средняя энергоемкость искусственного лечебного питания не должна превышать 35-40 ккал/кг массы тела. - Адекватный состав программы парентерально-энтерального питания: белки - 1,5-2 г/кг/сутки, липиды - 1-1,5 г/кг/сутки, углеводы - 5 г/кг/сутки. - Использование назоинтестинальных доступов (диаметр зонда 3-3,5 мм, расположен 20-30 см за связкой Трейтца, устанавливается под контролем эндоскопа) для начала энтерального зондового питания на 3-4 сутки заболевания на фоне адекватного дренирования желудка вторым зондом. - Мониторинг нутритивного статуса по параметрам: сывороточные уровни общего белка, альбумина, трансферина, абсолютное количество лимфоцитов, динамика массы тела, азотистый баланс. Таблица 12 Нутритивная поддержка при остром панкреатите ┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │1-е сутки │Энергия - 1800 ккал│ │Парентерально: ЖЭ 20% 500 мл + АК 10% │Белок - 100 г │ │1000 мл + ГЛ 20% - 500 мл + инсулин 20 ед. │ │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │2-е сутки │Энергия - 1800 ккал│ │Парентерально: ЖЭ 20% 500 мл + АК 10% │Белок - 100 г │ │1000 мл + ГЛ 20% - 500 мл + инсулин 20 ед. │ │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │3-е сутки │Энергия - 1800 ккал│ │Энтерально: ЭПС 500 мл капельно - 50 мл/ч. │Белок - 120 г │ │Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% │ │ │1000 мл + ГЛ 20% - 500 мл │ │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │4-е сутки │Энергия - 2100 ккал│ │Энтерально: ЭПС 1000 мл капельно - 75-80 │Белок - 90 г │ │мл/ч. │ │ │Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 500 мл│ │ │+ ГЛ 20% - 500 мл │ │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │5-е сутки │Энергия - 2100 ккал│ │Энтерально: ЭПС 1500 мл капельно - 100 мл/ч.│Белок - 110 г │ │Парентерально: АК 10% 500 мл + ГЛ 20% - 500 │ │ │мл │ │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │6-е сутки │Энергия - 2200 ккал│ │Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно - 125 мл/ч.│Белок - 130 г │ │Парентерально: АК 10% 500 мл │ │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │7-е сутки │Энергия - 3300 ккал│ │Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно - с │Белок - 120 г │ │калорийностью 1,5 ккал/мл 125 мл/ч - 150 │ │ │мл\ч │ │ └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘ -------------------------------- <*> ЖЭ - жировые эмульсии. АК - аминокислотные смеси. ГЛ - глюкоза. ПС - полуэлементная смесь (Нутриэн Элементаль, Пептамен). ЭПС - энтеральная питательная смесь (стандартная, типа диабет, Нутриэн Иммун). При лечении обострений хронического панкреатита или при развитии реактивного панкреатита используется диета с механическим, химическим щажением (табл. 11). При наличии диареи, обусловленной стеатореей, ограничивается количество жира в рационе, при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы ограничиваются простые углеводы. В острый период заболевания, когда больной не может полностью усвоить пищевой рацион, один или несколько приемов пищи целесообразно заменить, используя специализированные пищевые смеси. Предпочтение следует отдавать смесям, содержащим МСТ, полиненасыщенные жирные кислоты, а также смесям со сниженным количеством жира до 5-11 г/л (4,5-9% от общей калорийности рациона). Применение смесей позволяет скорригировать ограничительный рацион по содержанию витаминов, минеральных веществ. При выборе смеси следует обращать внимание на состав углеводного компонента (отсутствие лактозы, ограничение простых углеводов). С этой целью целесообразно использовать полуэлементные смеси, стандартные смеси или смеси типа "Диабет". При наличии риска развития недостаточности питания у больных с заболеваниями органов пищеварения (выраженные диспептические явления, боязнь приема пищи вследствие появления болевого синдрома, диареи, нарушения функции жевательного аппарата) дополнительно к рациону назначают смеси для энтерального питания общей калорийностью 400-500 ккал/день. В случае если нарушения функции желудочно-кишечного тракта незначительны используют полуэлементные смеси, стандартные смеси, Нутриэн Остео (показания к увеличению квоты белка), гиперкалорийные смеси (Нутризон Энергия, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Нутрикомп АДН Интенсив). В группу больных с риском развития недостаточности питания входят больные после оперативных вмешательств на органах пищеварения, с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с хроническим гастритом, в том числе атрофическим, хроническим панкреатитом, воспалительными заболеваниями кишечника, дискинезиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При наличии признаков недостаточности питания 1 степени два приема пищи (2-й завтрак и полдник) могут заменяться на смеси для энтерального питания, при этом дополнительный прием питательной смеси 400-500 ккал/день сохраняется, так что общее количество питательной смеси составляет 900-1000 ккал/день. Выбор питательных смесей зависит от степени нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Используются изокалорийные, безлактозные, безглютеновые полисубстратные питательные смеси. В условиях ограниченной возможности потребления пищи, выраженной клинической симптоматики (диспепсия, кишечный синдром, болевой синдром) рекомендуются полуэлементные смеси. Количество приемов пищи может варьировать от 6 до 8-10 раз в день в случаях ограниченного объема приема пищи. В этих ситуациях рекомендуется принимать питательные смеси по 100-150 мл за один прием. При наличии признаков недостаточности питания 2 степени, при выраженном синдроме мальабсорбции, при значительном ограничении рациона вследствие снижения аппетита в течение длительного времени, и диарее назначается мономерная электролитная смесь в количестве 1,5-2,0 л/сутки, энтеросорбенты, а также полуэлементные или стандартные смеси - 1000 ккал/сутки в течение 1-2-х дней. Затем оценивается состояние больного и решается вопрос о дальнейшей диетотерапии. Используются следующие варианты: - Полуэлементные или стандартные питательные смеси для ЭЗП назначаются как основное питание с постепенным увеличением калорийности рациона до 2000-2500 ккал/сутки на 3-5 сутки. Прием питательной смеси болюсный или маленькими глотками через трубочку. В дальнейшем используется высокобелковая диета (редуцированный вариант) с дополнительным приемом питательной смеси на 5-7 сутки с переходом на высокобелковую диету (расширенный вариант). - Назначается высокобелковая диета (редуцированный вариант) с дополнительным приемом питательной смеси для ЭЗП 500-800 ккал/сутки на 5-7 сутки с переходом на высокобелковую диету (расширенный вариант). - Круглосуточное зондовое питание полуэлементными или полисубстратными питательными смесями соответственно рассчитанными энергетическими потребностями. Рекомендовано дополнительное введение глутамина (Глутан), пектина (Пектинол). 9. Энтеральное питание при повреждениях опорно-двигательного аппарата, сочетанной травме В современных условиях переломы опорно-двигательного аппарата, как правило, многооскольчатые, сопровождаются кровопотерей, шоком, значительными разрушениями мышц, наличием костных отломков. Наличие большого массива некротических тканей, расстройства кровообращения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Резкое нарушение практически всех показателей обмена, нарастающий дефицит белка и повышенные энергозатраты обусловливают необходимость наиболее раннего включения в комплекс лечебных мероприятий нутритивной поддержки, направленной на оптимизацию и ускорение процессов консолидации переломов, репаративных процессов в тканях, обеспечение энергозатрат. Ликвидация гиповолемии, стабилизация гемодинамики, выход из состояния шока служат показаниями для назначения ИЛП. Парентеральное питание необходимое, как правило, в 1-е сутки после травмы или оперативного вмешательства, может осуществляться по общепринятым методикам. Одновременно, при условии отсутствия грубых нарушений функций ЖКТ (всасывания и переваривания) через зонд, установленный в желудок, начинают вводить стандартную смесь в концентрации 500 ккал/л. При повышенных потребностях в белке и тяжелой сочетанной травме - "Нутриэн Остео" (стандартная смесь с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витамина С, предназначена для восполнения пластических и энергетических потребностей организма больных, раненых и пострадавших когда потребности в белке увеличены. В 1 литре готовой смеси содержится 51 г белка, 37 г жира, 115 г углеводов). Следует учитывать, что процессы переваривания и всасывания в тяжелых случаях травматической болезни, как правило, несколько снижены. Хорошая усвояемость низкоконцентрированных растворов смеси позволяет уже на 2-3 сутки перейти на внутрижелудочное введение расчетной дозы в объеме 2500-3000 мл (2500-3000 ккал/сут.). В случаях отсутствия нарушений сознания, акта глотания возможно уже в первые часы посттравматического периода назначать оральное питание смесью в виде напитка. При тяжелой сочетанной травме с повреждением органов брюшной полости, объем, и путь реализации энтерального питания определяется функциональным состоянием ЖКТ и проводится соответственно данным раздела 7 - "Энтеральное питание у больных с хирургической патологией органов брюшной полости". В тяжелых случаях посттравматической болезни, особенно сопровождающейся гнойными осложнениями, сепсисом, иммунодефицитом целесообразно проводить энтеральное питание гиперкалорийной (1,25 ккал/мл), иммуномодулирующей смесью "Нутриэн Иммун" (3000-3500 ккал/сут.) с высоким содержанием глутамина, аргинина и омега-3 жирных кислот. 10. Энтеральное питание при ожоговой травме В основу рациональной нутритивной терапии тяжелообожженных положены, прежде всего, патогенетические представления о глубоком нарушении всех видов обмена веществ в зависимости от тяжести и стадии ожоговой болезни. В ограничении и компенсации гиперкатаболической реакции организма при интенсивном лечении пострадавших с ожоговой травмой, первостепенное значение имеет полноценное питание, реализация которого у данного контингента больных представляет значительные трудности. Ожоговый шок, интоксикация, гипертермия вызывают у обожженных серьезные нейропсихические сдвиги, расстройства функции органов пищеварительного тракта. Это проявляется гипо- и анорексией, тошнотой, рвотой, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника. В связи с тем, что энтеральный путь введения нутриентов в раннем посттравматическом (послеожоговом) периоде блокированы, резко возрастающие энергетические и пластические потребности организма обеспечиваются в основном средствами ПП. В среднем энергетическая потребность больного с ожогами более 30% поверхности тела для поддержания метаболического статуса составляет 3500-4500 ккал/сут. На фоне значительных метаболических нарушений потребности в калориях и белке у больных с обширными тяжелыми ожогами существенно повышены. При обширных ожогах метаболические потребности могут в 2,5-3 раза превышать исходный метаболизм, достигать своего пика к 6-10-му дню болезни и нормализоваться только после полного восстановления целостности кожных покровов. В результате резкого увеличения энергетических затрат при ожогах 40% поверхности тела, потеря массы тела может достичь 20-30%, при этом больной за неделю теряет 2-5 кг, а с присоединением сепсиса - 1 кг в день. Потеря массы тела свыше 30% может быть смертельной, поскольку нарушения питания больного являются основным предрасполагающим фактором для микробной инвазии, снижения иммунных защитных сил организма, развития септических осложнений. Потеря 10-20% массы тела требует принятия срочных мер, среди которых чрезвычайно важную роль играет установление правильного режима питания обожженных больных. Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения, лечебного питания как дополнительного источника энергии и баланса в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически тотчас по ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции в периоде шока. Такая необходимость включения дополнительных методов нутритивной поддержки в ранние сроки ожоговой болезни обусловлена не только вышеуказанными резко возросшими потребностями в калориях и белке, но и значительным снижением аппетита, вплоть до анорексии вследствие общего тяжелого состояния больного, высокой лихорадки, интоксикации, пищеварительных расстройств и др. Нельзя не учитывать тот факт, что ожоговая рана усугубляет нарушение метаболических процессов. Потери белка, воды и электролитов через ожоговую рану продолжаются непрерывно до восстановления целостности кожного покрова. Их усиливает генерализованный протеолиз, активация кининовой системы, эндотоксемия. Наиболее активная резорбция токсичных веществ из очагов некроза и паранекротической зоны начинается со 2-3-го дня после ожога. С 7-10-х суток системная эндотоксемия, поддерживающая обменные нарушения, является следствием комплексного воздействия продуктов распада тканей и бактериальной инфекции. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям