Протокол поддержки гемодинамики при инфекционно-токсичском шоке у детей и новорожденных новые основные рекомендации в дополнениях 2007 года
|
|
Скачать 172.29 Kb.
|
| ПРОТОКОЛ ПОДДЕРЖКИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ * Новые основные рекомендации в дополнениях 2007 года В силу успешности ранее опубликованных рекомендаций 2002 г. сбор и обсуждение новых литературных данных для обновленных рекомендаций 2007 г. были направлены на то, чтобы получить ответ на вопрос, какие изменения (если таковые имеются) должны быть включены в обновленные рекомендации. Выполнен опрос членов согласительного комитета, существуют ли клинические данные, используемые в 2007 г., которые не были включены в рекомендации 2002 г. и должны быть рекомендованы в руководстве 2007 г. Было рекомендовано всего несколько таких дополнений. Из наиболее значимого – изменений в акцентах в рекомендациях 2007 г. в сравнении с рекомендациями 2002 г. нет. Сохранена необходимость уделить особое внимание на: 1) Реанимационные мероприятия использованием инфузионной терапии и инотропных препаратов, непосредственно направленных на достижение пороговых величин частоты сердечных сокращений (ЧСС), нормального артериального давления и капиллярного заполнения ≤ 2 сек; 2) Последующую гемодинамическую поддержку в отделении интенсивной терапии, направленную на достижение ScvO2 > 70% и сердечного индекса 3,3–6,0 л/мин×м2. Новые рекомендации 2007 г. включают следующее: 1) Рекомендации 2002 г. рекомендовали не назначать препараты, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему, до обеспечения центральной вены. Это было связано с имевшей место и сохраняющейся обеспокоенностью о возможности периферически вводимых вазоактивных препаратов (особенно вазопрессоров) приводить к повреждению периферической вены/ткани. Однако после внедрения руководства 2002 г. данные литературы показали, что в зависимости от наличия опытного персонала для обеспечения центрального доступа мог потребоваться интервал времени в два и более часов. Поскольку летальность увеличивалась при задержке во времени, необходимой для применения инотропов, рекомендации 2007 г. в настоящее время рекомендуют назначать инотропы (не вазопрессоры) в периферическую вену до обеспечения центрального доступа. Согласительный комитет по-прежнему рекомендует тщательный мониторинг зоны периферического доступа для предотвращения повреждения периферической вены/ткани. 2) В руководстве 2002 г. отсутствовали рекомендации, какой(ие) седативный/анальгетик использовать для обеспечения катетеризации центральной вены и/или интубации. С того момента многие редакторские статьи и когортные исследования привели данные, что использование этомидата сопровождалось увеличением тяжести заболевания, сказывающееся на летальности взрослых и детей с септическим шоком. Руководство 2002 г. в настоящее время констатирует, что этомидат не рекомендуется для детей с септическим шоком, если только он не используется в формате рандомизированного контролируемого исследования. В настоящее время большинство в согласительном комитете использует атропин и кетамин для обеспечения инвазивных вмешательств у детей в состоянии септического шока. Опыта по использованию кетамина у новорожденных с септическим шоком мало, комитет не дает рекомендаций для данной возрастной группы. 3) С момента 2002 г. сердечный выброс (СВ) может регистрироваться не только с помощью катетера в легочной артерии, но также с помощью Доплер эхокардиографии, контурного катетера для регистрации пульсового индекса или термодилюционным катетером, вводимым в бедренную артерию. Применение лекарственных средств методом титрования фармакологического эффекта для достижения СВ 3,3–6,0 л/мин×м2 в рекомендациях 2007 г. остается целевым показателем для пациентов с персистирующим шоком, резистентным к катехоламинам. Доплер эхокардиография может также использоваться для достижения кровотока в верхней полой вене (КВПВ) > 40 мл/мин×кг у новорожденных с очень малой массой тела (НОММТ). 4) С момента рекомендаций 2002 г. опубликованы ряд сообщений о потенциально новых жизнеспасающих методах терапии. В серии наблюдений и сообщениях о случаях акцентировано внимание на использовании у детей эноксамина и левосимендана. В отличие от вазопрессина, который рядом авторов предложен в качестве жизнеспасающей терапией при вазоплегии, данные препараты некоторыми исследователями рассматриваются как препараты при устойчивом кардиогенном шоке. У новорожденных имели место сообщения об успешном использовании при легочной гипертензии простациклина в ингаляции и аденозина внутривенно. Рекомендации 2007 г. рекомендуют дальнейшее исследование этих препаратов для соответствующей категории пациентов. 5) В руководстве 2002 г. не приводились рекомендации относительно дегидратации в постресусцитационном периоде. Хотя интенсивная инфузионная терапия остается ключевым и первым этапом реанимационных мероприятий при септическом шоке, в двух когортных исследованиях показано значение дегидратирующей терапии при гипергидратации в результате инфузионной терапии пациентов с септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Руководство 2007 г. рекомендует дегидратацию использованием диуретиков, перитонеального диализа или постоянной почечной заместительной терапией пациентов, которые были адекватно восполнены, но не способны в последующем поддерживать водный баланс естественным мочеотделением. К такому можно прибегнуть при развитии у таких пациентов гепатомегалии, влажных хрипов или гипергидратации более 10% от массы тела. РЕКОМЕНДАЦИИ Септический шок у детей Диагноз. Триада симптомов воспаления (лихорадка, тахикардия, вазодилатация) часто встречаются у детей с доброкачественным инфекционным процессом (рис. 1). Септический шок предполагается, когда у ребенка с такой триадой имеют место отклонения ментального статуса, манифестирующие в виде раздражительности, несоответствующего ситуации крика, сонливости, спутанности, нарушения взаимодействия с родителями, апатичности или ребенок теряет сознание. Клинический диагноз септического шока выставляется ребенку при: 1) подозрении о наличии инфекционного процесса, проявляющегося гипотермией или гипертермией, 2) клинических признаках неадекватной перфузии тканей, включающих любое из следующего – нарушение сознания по непродуктивному типу или отклонения сознания, удлинение капиллярного заполнения > 2 сек (холодный шок), ослабление пульса (холодный шок) или избыточное капиллярное заполнение (теплый шок), напряженный периферический пульс, увеличение пульсового давления (теплый шок) или снижение темпа мочеотделения < 1 мл/кг/час. Гипотензия не является необходимым симптомом для клинического диагноза септического шока; но подтверждает диагноз у ребенка с клиническим подозрением в отношении инфекционного процесса. ^ Цели: (Уровень III). Поддержание или восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенация, искусственная вентиляция; поддержание или восстановление кровообращения (нормальная перфузия и артериальное давление); поддержание или восстановление граничной частоты сердечных сокращений. ^ Капиллярное заполнение ≤ 2 сек, нормальный пульс без качественных различий между периферическим и центральным пульсом, темп диуреза > 1 мл/кг/час, нормальный ментальный статус, нормальное для данного возраста артериальное давление (на неинвазивный метод регистрации давления можно полагаться только при возможности пульсового определения пульса), концентрация глюкозы в норме, нормальная концентрация ионизированного кальция. ^ Пульсоксиметрия, постоянная электрокардиография, артериальное давление, пульсовое давление. Необходимо обратить внимание на пульсовое давление и диастолическое давление для обеспечения возможности разграничения между низким сосудистым сопротивлением (увеличение пульсового давления в связи со снижением диастолического артериального давления) и высоким сосудистым сопротивлением (уменьшение пульсового давление). Температура, темп диуреза, концентрация глюкозы, ионизированного кальция. ^ Необходим тщательный мониторинг и поддержание проходимости дыхательных путей и дыхания. Комплайенс легких и работа дыхания могут меняться в достаточной степени быстро. На ранних этапах сепсиса у пациента зачастую имеет место респираторный алкалоз вследствие центрально обусловленной гипервентиляции. По мере прогрессирования сепсиса у пациента может развиваться гипоксемия, а также метаболический ацидоз, и повышенный риск формирования респираторного ацидоза вследствие комбинации паренхиматозного поражения легких и/или неадекватных респираторных усилий в связи с нарушением ментального статуса. Принятие решения об интубации трахеи и искусственной вентиляции легких основывается на клиническом анализе степени повышенной работы дыхания, гиповентиляции и нарушения ментального статуса. Ожидание подтверждающих лабораторных тестов не рекомендуется. Для обеспечения работы дыхания расходуется до 40% сердечного выброса. Поэтому интубация трахеи и искусственная вентиляция легких может оборвать шок. По возможности до и во время интубации трахеи рекомендуются нагрузка объемом и назначение инотропных/вазоактивных препаратов в периферическую или центральную вену из-за опасности наличия относительной или абсолютной гиповолемии, дисфункции миокарда, риска подавления эндогенной гормональной реакции на стресс препаратами, назначаемыми для обеспечения интубации. Этомидат не рекомендуется. В качестве седативно/индукционного варианта выбора с целью обеспечения стабильности сердечно-сосудистой системы могут использоваться кетамин с атропином в премедикации и бензодиазепины после интубации. Для облегчения интубации при условии уверенности возможности сохранения проходимости дыхательных путей может назначаться короткодействующий мышечный релаксант. ^ . Необходимо быстро обеспечить сосудистый доступ. Если надежный сосудистый доступ не может быть обеспечен в течение короткого интервала времени (минуты), необходимо зафиксировать внутрикостный доступ. Необходимо немедленно начать инфузионную терапию с такой скоростью и в таком объеме, которые не вызывают гепатомегалию/хрипы. Необходимо напомнить, что хрипы могут быть выслушаны у ребенка с пневмонией, являющейся причиной сепсиса; поэтому на их наличие как на симптом перегрузки жидкостью полагаться можно не всегда. При подозрении или подтверждении пневмонии инфузионную терапию необходимо осуществлять при тщательном мониторинге работы дыхания ребенка и сатурации кислородом. Пациенту с рефрактерностью к инфузионной терапии назначить инотропный препарат (малые дозы допамина или адреналина) в периферическую вену, если установлен катетер в периферическую вену или внутрикостно, одновременно с обеспечением доступа к центральной вене. При введении через катетер, установленный в периферическую вену или внутрикостно, инотроп следует инфузировать в разведенном виде или в составе вторичного раствора носителя, поступающего с такой скоростью, чтобы быть уверенным в своевременном достижении препарата сердца. Необходимо следить за потребностью в уменьшении дозы при появлении данных за инфильтрацию/ишемию периферического участка вследствие альфа-адренорецепторно опосредованных эффектов, развивающихся при более высоких концентрациях адреналина и допамина. При необходимости в силу состояния гемодинамики и обеспечении центрального венозного доступа допамин, адреналин или норадреналин могут вводиться в качестве основного препарата. Общепринято до прекращения введения в периферическую вену зафиксировать фармакологический эффект препаратов, которые начали вводить в центральную вену. ^ . Болюс инфузионных сред объемом 20 мл/кг (изотонические кристаллоиды или 5% альбумин) может обеспечиваться быстрым внутривенным введением или использованием приспособлений для скоростной инфузии (мешки давления), одновременно регистрируя симптомы перегрузки жидкостью (то есть появление повышенной работы дыхания, хрипов, ритма галопа, гепатомегалии). При отсутствии таких клинических проявлений могут назначаться подобные болюсные введения объемом до 200 мл/кг и более на протяжении первого часа. Обычно на протяжении первого часа ребенку необходимо ввести 40–60 мл/кг жидкости. Целью быстро выполняемой инфузионной терапии является достижение нормальной перфузии и артериального давления. Подлежит коррекции гипогликемия и гипокальциемия. Для обеспечения соответствующего возрасту поступления глюкозы и предотвращения гипогликемии с соответствующей скоростью вводится содержащий 10% глюкозу изотонический раствор. ^ Допамин может быть назначен методом титрования фармакологического эффекта в центральную вену. Если у ребенка имеет место рефрактерный к инфузионной терапии терапии/допамину шок, может быть назначен вводимый в центральную вену адреналин для холодного шока (0,05–0,3 мкг/кг/мин) или норадреналин методом титрования фармакологического эффекта для теплого шока с целью восстановления нормальной перфузии и артериального давления. ^ . Если ребенок относится в группе риска абсолютной надпочечниковой недостаточности или недостаточности надпочечниковогипофизарной оси (например, фульминантная пурпура, врожденная гиперплазия надпочечников, применение стероидов в анамнезе, отклонения со стороны гипоталамо-гипофизарной оси) и остается в состоянии шока, несмотря на внутривенное введение адреналина или норадреналина, может быть использован гидрокортизон в идеале после отбора пробы крови для последующей регистрации исходной концентрации кортизола в крови. Гидрокортизон может использоваться как в виде перемежающейся, так и постоянной инфузии, которая может колебаться от 1–2 мг/кг/сут для ситуаций, расцениваемых как стрессовые, до 50 мг/кг/сут методом титрования фармакологического эффекта для купирования шока. ^ Цели: (Уровень III). Перфузия в норме: капиллярное заполнение ≤ 2 сек, пороговая частота сердечных сокращений, перфузионное давление (АДср – ЦВД или АДср – внутриабдоминальное давление) в соответствии с возрастом. ScvO2>70%, СВ>3,3 л/мин/мин2 и < 6,0 л/мин/м2. ^ Капиллярное заполнение ≤2 сек, пороговая частота сердечных сокращений, нормальный пульс без качественной разницы между периферическим и центральным пульсом, теплые конечности, темп мочеотделения > 1 мл/кг/час, нормальный ментальный статус, СВ >3,3 и <6,0 л/мин/м2 с нормальной величиной перфузионного давления (АД среднее – центральное венозное давление, или АД среднее – внутрибрюшное давление) для данного возраста, ScvO2>70%; максимально возможная преднагрузка для максимально возможного СВ, АД среднего – центральное венозное давление; нормальное МНО, анионный промежуток, лактат. ^ Пульсоксиметрия, постоянная электрокардиография, постоянное внутрибрюшное давление, температура (ядра), темп диуреза, центральное венозное давление/сатурация кислородом и/или давление в легочной артерии/сатурация кислородом, СВ, глюкоза, кальций, МНО, лактат, анионный промежуток. ^ Потери жидкости и сохраняющаяся гиповолемия вследствие диффузной капиллярной утечки могут сохраняться в течение ряда дней. Инфузионное замещение следует сориентировать на достижение клинических реперных точек, включая перфузию, центральное венозное давление, эхокардиографические показатели конечно-диастолического объема, давление заклинивания легочных капилляров/конечно-диастолический объем (при доступности), СВ. Кристаллоиды являются средой выбора у пациентов с гемоглобином > 100 г/л. Детям с гемоглобином < 100 г/л может быть назначена трансфузия эритроцитарной массы. Свежезамороженная плазма рекомендуется пациентам с удлинением МНО, но в виде инфузии, а не болюса. После купирования шока для извлечения жидкости у пациентов с гипергидратацией 10% и более и неспособностью поддерживать водный баланс естественным мочеотделением/внепочечными потерями могут быть применены диуретики/перитонеальный диализ/постоянная почечная заместительная терапия. Для терапии повышенной концентрации лактата и увеличенного анионного промежутка могут применяться обеспечение адекватной доставки кислорода, так и стабилизация обмена глюкозы. Адекватную доставку кислорода (признаком является ScvO2 > 70%) можно достичь поддержанием гемоглобина ≥ 100 г/л и СВ > 3,3 л/мин/м2 использованием адекватного объемного подпора и поддержки инотропами/вазодилататорами при необходимости (как описано ниже). Соответствующую доставку глюкозы можно достичь назначением содержащих 10% глюкозу изотонических растворов с поддерживающей скоростью. При последующем развитии гипергликемии соответствующее потребление глюкозы может быть достигнуто инфузией инсулина методом титрования фармакологического эффекта для купирования гипергликемии (поддержка концентрации глюкозы ≤150 мг/дЛ [8,3 ммоль/л]). Назначение глюкозы с меньшей скоростью (например, 5% раствор глюкозы или 10% раствор глюкозы в меньшем объеме) не будет обеспечивать доставку необходимого количества глюкозы. ^ У детей с рефрактерным к инфузионной терапии и допамину шоком на протяжении ряда дней может потребоваться гемодинамическая поддержка. Резистентный к катехоламинам шок у детей может проявляться сниженным СВ/высоким системным сопротивлением сосудов, высоким СВ/низким системным сопротивлением сосудов или сниженным СВ/низким системным сопротивлением сосудов. Хотя у детей с сохраняющимся шоком сердечная слабость обычно прогрессирует, с течением времени гемодинамический статус может полностью меняться. При нарушении перфузии (включая сниженный темп мочеотделения, ацидоз, сохраняющуюся гипотензию, несмотря на гемодинамическую поддержку под контролем клинического статуса, артериального давления, сатурации кислородом в артериальной крови и ScvO2) должны использоваться катетеризация легочной артерии, контурный катетер для регистрации пульсового индекса, термодилюционный катетер, вводимый в бедренную артерию, Доплер ультразвуковое исследование. Дети с резистентным к катехоламинам шоком могут реагировать на изменения режима терапии нарушений гемодинамики разрешением шока. Терапию необходимо направить на поддержание сатурации в смешанной венозной крови/ScvO2 >70%, СВ>3,3 < 6,0 л/мин/м2, нормальное перфузионное давление для данного возраста (АДсреднее – центральное венозное давление). ^ Данный клинический статус подобен таковому у детей с кардиогенным шоком, у которых узловым направлением терапии является уменьшение постнагрузки желудочков и результирующим увеличением выброса желудочками сердца. Следовательно, для пациентов с септическим шоком, резистентным к адреналину, и нормальным артериальным давлением нитропруссид или нитроглицерин являются вазодилататорами первой линии. Если при использовании нитропруссида развиваются токсические эффекты цианидов и изотиоцианата, при использовании нитроглицерина – токсические эффекты метгемоглобина или сохраняется состояние со сниженным СВ, клиницист должен заменить их на милринон или инамринон. Как указывалось выше, длительный период полужизни данных препаратов может вести к замедлению разрешения токсических эффектов (гипотензия и/или тахиаритмии), особенно при нарушении функции почек или печени. Подобные токсические эффекты могут быть купированы, в частности, инфузией норадреналина или вазопрессина. Для предотвращения гипотензии при использовании нагрузочных доз милринона или инамринона может потребовать дополнительная водная нагрузка. В случаях упорного синдрома сниженного СВ эффект могут дать левосимендан и эноксимон. Недостаточность щитовидной железы является основанием для замещением гормонов щитовидной железы трийодтиронином, надпочечников или гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой окси – гидрокортизоном. ^ . Для увеличения диастолического артериального давления и системного сосудистого сопротивления к адреналину может быть добавлен норадреналин. При достижении адекватного артериального давления к норадреналину для улучшения СВ и ScvO2 может быть добавлен добутамин, ингибитор фосфодиэстеразы III (в частности эноксамин, обладающий минимальными вазодилатирующими свойствами) или левосимендан. При недостаточности щитовидной железы показано замещение тиреоидных гормонов трийодтиронином, при недостаточности надпочечников или гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой оси – замещение гидрокортизоном. ^ . Если введение норадреналина методом титрования фармакологического эффекта и инфузионная терапия не купируют гипотензию, помощь в восстановлении артериального давления могут оказать малые дозы вазопрессина, ангиотензина или терлипрессина. Но данные сильные вазоконстрикторы могут уменьшать СВ, в силу этого рекомендуется, чтобы они использовались с мониторингом СВ/ScvO2. В таком случае может потребовать дополнительная инотропная терапия, например, малые дозы адреналина или добутамина или сокращение инфузии вазопрессора. Терлипрессин является длительно действующим препаратом в сравнении с ангиотензинном или вазопрессином, поэтому токсические эффекты сохраняются более длительное время. Как и при других формах тяжелого шока, при соответствующих показаниях могут быть добавлены гормоны щитовидной железы или надпочечников. ^ У детей с рефрактерным шоком следует заподозрить одно из следующих иногда развивающихся патологических состояний (лечение заключается в парантезе): перикардиальный выпот (перикардиоцентез), пневмоторакс (торакоцентез), гипофункцию надпочечников (замещение гормонами надпочечников), гипотиреоидизм (замещение гормонами щитовидной железы), продолжающуюся кровопотерю (замещение крови/гемостаз), повышенное внутрибрюшное давление (перитонеальный катетер или открытие брюшной полости), наличие некротических тканей (удаление очага инфекции), неадекватный контроль инфекционного процесса (удаление очага или использование антибиотиков по возможности с наименьшей минимальной подавляющей концентрацией, предпочтительнее < 1, использование внутривенного иммуноглобулина при токсическом шоке), чрезмерную иммуносупрессию (отмена иммуносупрессантов), недостаток иммунной системы (восстановление иммунной функции; например, факторы роста лейкоцитов/трансфузия при сепсисе на фоне нейтропении). В случае оказания помощи при таких потенциально обратимых причинах значимой альтернативой, которую необходимо рассмотреть, становится ЭКМО. Но в настоящее время ожидаемая выживаемость при ЭКМО не превышает 50%. Если у клинициста складывается впечатление, что исход был бы лучше при ЭКМО, поток более 110 мл/кг/мин не рекомендуется, поскольку он может сопровождаться гемолизом. Необходима регистрации свободного гемоглобина и поддержание концентрации < 10 мкг/дЛ использованием правильно подобранного катетера, контура, оксигенатора для данного возраста. Необходимо нормализовать концентрацию кальция в эритроцитарной массе, используемой для заполнения контура (обычная потребность составляет 300 мг СаCl2 на дозу эритроцитарной массы). При токе ЭКМО < 110 мл/кг/мин с отрицательным давлением <-25 мм рт.ст. может потребоваться дополнительный венозный доступ. При этом может также потребоваться дополнительное внутригрудное дренирование. Расположение канюли следует перепроверить использованием рентгенографии грудной клетки и ультразвуковым контролем. Необходимо также рассмотреть вопрос о высоко потоковой заместительной почечной терапии (>35 мл/кг/час), в частности у пациентов с риском гипергидратации, с септическим шоком и пурпурой. Такая экстракорпоральная терапия может уменьшить потребность в инотропах/вазопрессорах в течение 6 ч. * Brierley J., Carcillo J.A., Choong K. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 666–688 ^ Выявление уменьшения уровня сознания и перфузии. Начать подачу О2 с большой скоростью. Обеспечить вв/вк доступ 0 мин ^ Болюсное введение по 20 мл/кг изотонического солевого раствора или коллоидного раствора до 60 мл/кг и более до улучшения перфузии или появления хрипов в легких или гепатомегалии. Коррекция гипогликемии и гипокальциемии. Начать антибиотики При наличии второго периферического венозного доступа начать вводить инотропный препарат  Шок не купирован? 5 мин ^ Начать инотропный препарат вв/вк. Использовать атропин/кетамин вв/вк/вм для обеспечения при необходимости центрального венозного доступа и восстановления проходимости дыхательных путей. Купировать холодный шок допамином, вводимым в центральную вену титрованием фармэффекта, или при резистентности – адреналином, вводимым в центральную вену титрованием фармэффекта. Купировать теплый шок норадреналином, вводимым в центральную вену титрованием фармэффекта 15 мин дозы: допамин до 10 мкг/кг/мин, адреналин 0,05 до 0,3 мкг/кг/мин Шок не купирован? ^ Начать гидрокортизон при риске абсолютной недостаточности надпочечников 60 мин Мониторинг ЦВД в ОИТ для детей, обеспечение нормальных показателей АДср–ЦВД и ScvO2>70% ^ 1. Инфузия и адреналин титрованием фармэффекта, ScvO2>70%, Hb>100 г/л 2. Если ScvO2 остается <70%, добавить вазодилататор с объемной нагрузкой (нитровазодилататоры, милринон, имринон, другие). Рассмотреть левосимендан Холодный шок на фоне низкого АД: 1. Инфузия и адреналин титрованием фармэффекта, ScvO2>70%, Hb>100 г/л 2. Если сохраняется гипотензия, рассмотреть норадреналин 3. Если ScvO2 остается <70%, рассмотреть добутамин, милринон, эноксамин или левосимендан Теплый шок на фоне низкого АД: 1. Инфузия и норадреналин титрованием фармэффекта, ScvO2>70%, 2. Если сохраняется гипотензия, рассмотреть вазопрессин, терлипрессин или ангиотензин 3. Если ScvO2 остается <70%, рассмотреть малые дозы адреналина Шок не купирован? Персистирующий резистентный к катехоламинам шок: Исключение и коррекция перикардиального выпота, пневмоторакса, внутриабдоминального давления > 12 мм рт.ст. Рассмотреть катетер в легочную артерию, PICCO, FATD и/или Доплер УЗИ для подбора инфузионной терапии, инотропных препаратов, вазопрессоров, вазодилататоров, гормонов. Цель СВ> 3,3 < 6,0 л/мин/м2 Шоку не купирован? Рефрактерный шок: ЭКМО Рис. 1. Алгоритм интенсивной терапии септического шока у детей |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям