Протокол поддержки гемодинамики при инфекционно-токсичском шоке у детей и новорожденных септический шок у новорожденных
|
|
Скачать 92.72 Kb.
|
| ПРОТОКОЛ ПОДДЕРЖКИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ * Септический шок у новорожденных Диагноз. Септический шок следует заподозрить у любого новорожденного с тахикардией, респираторным дистрессом, нарушением питания, сниженным тонусом, нарушением окраски кожных покровов, тахипное, диареей или сниженной перфузией, особенно при наличии в анамнезе у матери хориоамнионита или длительного разрыва оболочек (рис. 1). Важным является аспект разграничения у новорожденного септического шока и кардиогенного шока, вызванного закрытием артериального протока у протокозависимом комплексном врожденном заболевании сердца. Любому новорожденному с шоком и гепатомегалией, цианозом, шумом в сердце или при наличии разницы в показателях артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях следует назначить стартовую терапию внутривенным введением простагландина до исключения комплексного врожденного заболевания сердца эхокардиографией. Врожденные нарушения метаболизма, приводящие к гипераммониемии или гипогликемии, могут протекать подобно септическому шоку, для исключения таких состояний необходимо выполнить соответствующие лабораторные исследования. Септический шок новорожденных типично сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением легких, что может вызывать недостаточность желудочков с шунтированием крови справа налево через фетальные коммуникации, вызывая цианоз. ^ Цели: (Уровень III). Поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенация, вентиляция; восстановление и поддержание кровообращения, что определяется как нормальная перфузия и артериальное давление; поддержание неонатальной циркуляции; поддержание пороговых значений частоты сердечных сокращений. ^ Капиллярное заполнение ≤ 2 сек, нормальный пульс без качественной разницы между периферическим и центральным пульсом, теплые конечности, темп мочеотделения > 1 мл/кг/час, нормальный ментальный статус, нормальное артериальное давление для данного возраста, нормальная концентрация глюкозы и кальция. Разница в предуктальной и постдуктальной сатурации кислорода < 5% Сатурация кислородом артериальной крови 95%. ^ Температура, предуктальная и постдуктальная пульсоксиметрия, внутриартериальное (пупочное или периферическое) артериальное давление, постоянная электрокардиография, артериальное давление, рН артериальной крови, темп мочеотделения, концентрация глюкозы и ионизированного кальция. ^ Необходим тщательный мониторинг и поддержание проходимости дыхательных путей, адекватной оксигенации и дыхания. Решение об интубации и искусственной вентиляции легких основывается на клиническом диагнозе повышенной работы дыхания, неадекватных респираторных усилий, выраженной гипоксемии или сочетании этих нарушений. Зачастую перед интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких необходима водная нагрузка, поскольку вентиляция под положительным давлением может снижать преднагрузку. ^ В соответствии с рекомендациями реанимации новорожденных может быть быстро обеспечен сосудистый доступ. Предпочтительнее катетеризация пупочной артерии и обеспечение венозного доступа. ^ Могут использоваться болюсы объемом по 10 мл/кг, регистрируя развитие гепатомегалии и повышенной работы дыхания. В первый час может потребоваться до 60 мл/кг. Инфузионные растворы следует вводить внутривенно с целью достижения нормальной перфузии и артериального давления. Содержащий 10% раствор глюкозы изотонический внутривенный раствор, вводимый с поддерживающей скоростью, будет обеспечивать соответствующую возрасту доставку глюкозы для предотвращения гипогликемии. ^ Пациенты в состоянии тяжелого шока постоянно нуждаются в сердечнососудистой поддержке при интенсивной инфузионной терапии. Хотя в качестве препарата первой линии может использоваться допамин, необходимо принять во внимание его влияние на сосудистое сопротивление легких. Исходно рекомендуется комбинация допамина в малых дозах (<8 мкг/кг/мин) и добутамина (до 10 мкг/кг/мин). Если адекватная реакция пациента на данное воздействие отсутствует, для восстановления нормального артериального давления и перфузии может быть назначено внутривенное введение адреналина (0,05–0,3 мкг/кг/мин). ^ . Исходно необходимы гипероксигенация 100% кислородом и индукция метаболического алкалоза (рН до 7,5) использованием NaHCO3 или трометамином до возможности использования NO. Можно также начать использовать умеренную гипервентиляцию для обеспечения респираторного алкалоза до достижения 100% сатурации кислородом и разницы между предуктальной и постдуктальной сатурацией <5%. При наличии в качестве исходного метода терапии следует использовать NO во вдыхаемой газовой смеси. ^ Цели: (Уровень III). Восстановление и поддержание пороговой частоты сердечных сокращения; поддержание нормального перфузионного и артериального давления; поддержание неонатальной циркуляции; ScvO2>70%; СВ>3,3 л/мин/м2; кровоток в верхней полой вене > 40 мл/кг/мин. ^ Капиллярное заполнение ≤ 2 сек, нормальный пульс без разницы между периферическим и центральны пульсом, теплые конечности, темп мочеотделения > 1 мл/кг/час, нормальный ментальный статус, нормальное артериальное давление для данного возраста. Сатурация в артериальной крови >95%. Разница между предуктальной и постдуктальной артериальной сатурацией <5%. ScvO2>70%. Отсутствие шунтирования крови справа-налево, трикуспидальной регургитации или недостаточности правого желудочка при эхокардиографическом исследовании. Нормальная концентрация глюкозы и ионизированного кальция. Кровоток в верхней полой вене > 40 мл/кг/мин. СВ>3,3 л/мин/м2. МНО в норме. Анионный промежуток и концентрация лактата в норме. Гипергидратация < 10%. ^ Пульсоксиметрия, анализ газового состава крови, электрокардиограмма, постоянный внутриартериальный контроль артериального давления, температуры, концентрация глюкозы и кальция, объем поступлений и выделений, темп мочеотделения, центральное венозное давление/сатаруция О2, СВ, кровоток в верхней полой вене, МНО, анионный промежуток, лактат. ^ . Потеря жидкости и сохраняющаяся гиповолемия вследствие капиллярной утечки могут сохраняться в течение нескольких дней. Продолжающееся восполнение жидкости должна быть направлена на достижение клинических реперных точек, включая перфузионное и центральное венозное давление. У новорожденных с гемоглобином >120 г/л инфузионной средой выбора являются кристаллоиды. Эритроцитарная масса может быть назначена новорожденным с гемоглобином <120 г/л. Диуретики или постоянная почечная заместительная терапия рекомендуются новорожденным с гипергидратацией 10% и более и неспособных поддерживать водный баланс естественным мочеотделением/экстраренальными потерями. Содержащий 10% раствор глюкозы изотонический внутривенный раствор, вводимый с поддерживающей скоростью, может обеспечивать соответствующую возрасту доставку глюкозы для предотвращения гипогликемии. Диуретики показаны пациентам с гиперволемией для предотвращения гипергидратации. ^ Для купирования септического шока у новорожденных с очень малой массой тела может быть использован 5-суточный курс пентоксифиллина внутривенно, вводимого с 6-часовым интервалом. У доношенных новорожденных с легочной гипертензией зачастую эффективно назначение NO в составе газовой смеси. Его максимальный эффект обычно наблюдается при 20 ppm. У новорожденных с нарушением функции левого желудочка и нормальным артериальным давлением может быть эффективным добавление нитрозовазодилататоров или ингибиторов фосфодиэстеразы III к адреналину (0,05–0,3 мкг/кг/мин), но при этом обязательно необходим мониторинг токсических эффектов. При использовании данных системных вазодилататоров важным является объемная нагрузка по данным клиники и колебаниям артериального давления. У новорожденных с недостаточностью щитовидной железы эффективным инотропом является трийодтиронин. В случаях рефрактерной гипотензии эффективным может оказаться норадреналин, но следует поддерживать ScvO2>70%. По показаниям следует дополнительно назначить инотропную терапию. Дополнительно может быть назначен гидрокортизон, если у новорожденного имеет место надпочечниковая недостаточность (определяется при пике концентрации кортизола после введения АКТГ <18 мкг/дЛ или базальной концентрации кортизола <18 мкг/дЛ при соответствующем объемном замещении пациента, нуждающегося во введении адреналина). Возможно рассмотрение вопроса о назначении по жизненным показаниям вазопрессина, терлипрессина или ангиотензина при наличии адекватного СВ, кровотока в верхней полой вене и/или мониторинге ScvO2. ^ У новорожденного с рефрактерным шоком следует подозревать недиагностированные сопутствующие патологические процессы (нуждающиеся в специфической терапии), включая перикардиальный выпот (перикардиоцентез), пневмоторакс (торакоцентез), продолжающуюся кровопотерю (заместительная терапия/гемостаз), гипофункцию надпочечников (гидрокортизон), гипотиреоидизм (трийодтиронин), врожденные нарушения метаболизма (ответная реакция на внутривенное введение глюкозы и инсулина или вещества, связывающего аммоний), и/или синие или обструктивные заболевания сердца (ответная реакция на простагландин Е1), или чрезмерно большой открытый артериальный проток (закрытие артериального протока). При исключении таких причин необходимо рассмотреть вопрос об использовании у доношенных новорожденных ЭКМО. В настоящее время показатель выживаемости при использовании ЭКМО у новорожденных с сепсисом достигает 80%. Во многих центрах принято, что рефрактерный шок или РаО2<40 мм рт.ст. после максимальной реализации терапии являются достаточными показаниями для поддержки ЭКМО. Скорость ЭКМО более 110 мл/кг не приветствуется из-за возможности гемолиза. При веновенозном ЭКМО в случаях персистирующей гипотензии и/или шока для терапии необходимо использовать допамин/добутамин или адреналин. При использовании веноартериального ЭКМО потребность в инотропах зачастую уменьшается, но не во всех случаях. При заполнении контура эритроцитарной массой концентрация кальция должна быть приведена к нормальной (обычно необходимо 300 мг СаCl2 на дозу эритроцитарной массы). У новорожденных с неадекватным темпом мочеотделения и гипергидратацией 10% несмотря на применение диуретиков при подключении контура ЭКМО лучше всего применить постоянную почечную заместительную терапию. * Brierley J., Carcillo J.A., Choong K. et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 666–688 ^ Выявление уменьшения перфузии, цианоза, РДС Поддержание проходимости дыхательных путей. Обеспечение венозного доступа в соответствии с неонатальными рекомендациями 0 мин ^ Болюсное введение по 10 мл/кг изтонического солевого раствора или коллоидного раствора до 60 мл/кг и более до улучшения перфузии или гепатомегалии. Коррекция гипогликемии и гипокальциемии. Начать антибиотики. Начать простагландин до исключения зависимого от протока поражения  5 мин Шок не купирован? 15 мин ^ Допамин методом титрования фармэффекта 5–9 мкг/кг/мин. Добавить добутамин до 10 мкг/кг/мин Шок не купирован? ^ адреналин методом титрования фармэффекта 0,05–0,3 мкг/кг/мин 60 мин Шок не купирован? ^ Мониторинг ЦВД в ОИТ, поддержание нормального АДср–ЦВД и ScvO2>70%, кровотока в верхней полой вене > 40 мл/кг/мин или СВ 3,3 л/мин/м2 ^ если ScvO2 < 70%, кровоток в верхней полой вене < 40 мл/кг/мин или СВ<3,3 л/м2/мин, добавить вазодилататор (нитровазодилататоры, милринон) с водной нагрузкой ^ если персистирующая легочная гипертензия в сочетании с ScvO2<70%, кровоток в верхней полой вене < 40 мл/кг/мин или СВ<3,3 л/м2/мин, добавить NO ингаляционно, рассмотреть милринон, рассмотреть илопрост в ингаляции или аденозин вв ^ расширить инфузионную терапию и добавить норадреналин. Рассмотреть вазопрессин, терлипрессин или ангиотензин. Использовать инотропы для поддержания ScvO2>70%, кровотока в верхней полой вене >40 мл/кг/мин и СВ 3,3 л/мин/м2 Шок не купирован? Рефрактерный шок: Исключение и коррекция перикардиального выпота, пневмоторакса. Использовать гидрокортизон при абсолютной надпочечниковой недостаточности и Т3 при гипотиреоидизме. Начать пентоксифиллин у новорожденных с очень малой массой тела. Рассмотреть закрытие артериального протока при гемодинамической значимости Шоку не купирован? ЭКМО Рис. 2. Алгоритм интенсивной терапии септического шока у новорожденных </40></18></18></120></8> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям