Заключительный клинический диагноз
|
|
Скачать 112.05 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИСТОРИЯ РОДОВ Ф.И.О. роженицы: Максимович Елена Николаевна Заключительный клинический диагноз: Беременность 276 дней. Роды II срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Оперированная матка. ХФПН. Гипотрофия плода.Кесарево сечение. Куратор: студент 409 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М. МИНСК 1999 Общие сведения
^ Родилась в 1973г. В г. Минске, вторым ребенком в семье служащих. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее специальное. Условия быта удовлетворительные. Не курит, алкоголь не употребляет. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Профессиональных вредностей нет. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ. Отец ребенка здоров. Привычных интоксикаций нет. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. ^ Первые месячные с 12 лет. Установились сразу.Продолжительность 6 дней через 26 дней. Выделения умеренные, болезненные.Начало половой жизни с 17 лет. В 1996г. была первая беременность.При помощи операции кесарева сечения родила девочку 3800 г. на 40-ой неделе. В 2001г. вторая, данная беременность. На сроке 36 недель женщина впервые явилась в женскую консультацию. Всего посетила консультацию 3 раза. Обследование : Кровь на RW: от 21.3.2001. Реакция Вассермана отрицательная Общий анализ крови от 21.3.2001. Hb -96 г/л Эритроциты – 2,9x1012 Лейкоциты – 17,4 х 109/л Палочкоядерные- 12% Сегментоядерные- 77% Лимфоциты- 11% Моноциты- 5% Эозинофилы- 1% РОЭ- 25 мм/ч Коагулограмма от 22.3.2001. Протромбиновый индекс- 108 г/л Время рекальцификации АПТВ 29.2 к 40 Кол-во фибриногена 4,5 г/л Время свертывания по Ли-Уайту 8’ Этаноловый тест CN+ Фибриноген В – CN+ Гематокрит 96/64 Общий анализ мочи от 21.3.2001. Цвет – с-ж Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1010 Белок – 0,075 г/л Реакция кислая Сахар - нет Эпителий - плоские ед. в поле зрения Желчные пигменты – нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – 1-2 в поле зрения ^ Эпителий- 3-4 в поле зрения Лейкоциты- 1-2 в поле зрения Бактериальная флора - отсутствует Срок беременности в настоящее время 40/41 неделя. Психопрофилактическая подготовка проведена. Школу материнства прошла. Дату первого шевеления плода не помнит. ^
Органы кровообращения. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 140/70 мм рт.ст., во время беременности - от 140/70 до 145/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. ^ При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Проведение перкуссии затруднено из-за ожирения II степени. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ^ Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. ^ Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Жалобы на нарушения зрения, слуха отсутствуют (состояние анализаторов в норме). ^ Уровень высоты дна матки на середине между пупком и мечевидным отростком (40 см выше лона). Окружность живота 105см. Диаметр головки плода 10см. Предполагаемый вес плода 2750г. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер 12см; поперечный размер 12см. Размеры таза женщины:
Пальпация живота беременной по Леопольду - Левицкому.
Положение плода продольное, головное предлежание, головка подвижна над входом в малый таз, I позиция, передний вид. Сердцебиение плода: слегка приглушено, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается слева, ниже пупка. Per vaginum 22.03.2001г. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое. Вход во влагалище свободный. Шейка матки сформирована, плотной консистенции, расположена кзади, 2 см,. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет. ^ Беременность 273 дня. Оперированная матка. Диагноз и его обоснование Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
Обоснование срока беременности :
^ Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. ^
Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий :
^ Беременность 276 дней. Роды II срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид.Оперированная матка. ХФПН. Гипотрофия плода. ^ Учитавая рубец на матке родоразрешить операцией кесарева сечения. Показания: оперированая матка. Условия: живой доношенный плод, отсутствие признаков инфекции. Согласие больной на операцию получено. Планируется эндотрахеальный наркоз оксид азота+кислород=1:3. Премедикация Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml. Клиническое течение родов 23.03.2000г. 9.40-10.20 Протокол операции. Кесарево сечение. Продольным разрезом по Пфаннемтимо с иссечением старого рубца послойно вскрыта брюшная полость. При вскрытии БП оказалось: в рану предлежит беременная матка. БП ограничена салфетками. Поперечный разрез брюшины вдоль маточно-пузырной складки на 2-3 см выше границы мочевого пузыря. Нижний лоскут брюшины вместе с верхушкой мочевого пузыря спущен книзу. Разрез нижнего сегмента матки на уровне наибольшего дмаметра головки. Тупым путем продолжаем до 12 см. За огловку извлечена девочка массой 2800 г., длиной 45 см.. Норма развития без видимых уродств и асфиксии.Лапаротомия по Джоэл-Кохеру, кесарево сечение по Старку. В рану на матке предлежит головка плода, за головку извлечен доношенный мальчик с признаками незрелости. Вес 2800 гр. Длина 57 см., оценка по Апгар 7/8 баллов:
Проведены мероприятя по отсасыванию слизи из ВДП и желудка.. Послед по передней стенке удален потягиванием за пуповину Внутривенно введен 1,0 г матилэргометрина. Обработка матки сухо и со спиртом. Матка ушита 2-рядным кетгутовым швом:1-й ряд с захватом слизистой, непрерывный, 2-й ряд – отдельные кетгутовые швы, перитонизация брюшины засчет пузырно-маточной складки, матка сократилась. Туалет брюшной полости на инородные тела. Брюшная стенка ушита послоцно, наглухо. Асептическая повязка. Общая кровопотеря – 650 мл. При катетеризации мочевого пузыря получено 100 мл прозрачной светлой мочи. Влагалище обработано спиртом. После рождения ребенка акушерка в стерильных перчатках обтирает его стерильной марлей смоченной в стерильном растительном масле. Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Потом кладут его на стерильную подогретую пеленку. Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку в нижней переходной складке глаза одну каплю 30% р-ра натриевой соли альбуцида. Промывание глаз после закапывания не производится. Раствор готовится в аптеке и меняется ежедневно, пипетки стерилизуют в автоклаве. Далее акушерка в два приема обрабатывает пуповину ребенка. Первый этап - после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от первого. Участок пуповины находящийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его. Второй этап – остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, что бы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 – 0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобками смыкают до их защелкивания. Остаток пуповины с наложенной скобкой остается открытым и уход за ним осуществляется без повязки. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного его взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и плечиков, на руки одевают браслеты из клеенки на браслеты предварительно пишут ФИО матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного. ^ За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2х часов. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, определяют пульс, справляются о самочувствии, периодически выясняют нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, PS нормального наполнения и не учащен, матка плотная, кровянистые выделения умеренные, родильницу переводят в послеродовое отделение. ДНЕВНИКИ 23.03.2001г. 12.00 состояние удовлетворительное,вышла из операционного наркоза в сознвнии, жалобы на умеренные боли в области операционной раны, t-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 84 уд/мин. Ритмичный, мягкий. В области послеоперационной раны матка плотная, на 1 поперечный палец ниже пупка. Моча по катетеру отходит, светлая, 700мл. Катетер удален. 24.04.2001г. Жалоб нет, состояние компенсированное, появился аппетит, t 36`7*С, язык чистый, влажный, молочные железы мягкие, соски чистые, живот мягкий, не вздут, послеоперационный рубец чистый, не инфильтрирован, матка плотная, лохии кровянистые умеренные. ^ Беременность 276 дней. Роды II срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Оперированная матка. ХФПН. Гипотрофия плода.Кесарево сечение. Эпикриз Максимович Елена Николаевна, 27 лет, проживающая по адресу ул. Мясникова 78-33 поступила в родильное отделение 5 ГКБ 20.03.2001 в 12.10. с диагнозом :Беременность 273 дня. Оперированная матка. В отделении роженице была выполнена оперция кесарева сечения. Послеоперационный период протекает без осложнений. Рана заживает первичным натяжением. Роженица продолжает находится в стационаре. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям