Заключительный клинический диагноз
|
|
Скачать 160.24 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ (зав. кафедрой – профессор Малевич Ю.К.) ИСТОРИЯ РОДОВ Ф.И.О. роженицы: Железкина Галина Владимировна Заключительный клинический диагноз: Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия 1 степени, анемия беременных легкой степени, Lues, нарушение жирового обмена II-III степени, внутриутробная гипоксия плода, многоводие; упорная первичная слабость родовой деятельности; амниотомия, кесарево сечение по Старку, стерилизация. Куратор: студент 425 группы Лечебно-профилактического факультета Хилимон Д.А. Преподаватель: асс. Сафина М.Р. МИНСК 1999 Общие сведения
^ Родилась в 1966г. В г. Минске, первым ребенком в семье служащих. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Условия быта удовлетворительные. Курит до 5 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей нет. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, ангины; в 1995г. Оперирована по поводу прободной язвы 12-ти перстной кишки, сифилис 1997г. Эпиданамнез: гепатиты, малярию, дифтерию, туберкулез отрицает. Накануне беременности заболела сифилисом, полный курс лечения не прошла. Отец ребенка злоров. Привычных интоксикаций нет. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. ^ Первые месячные с 14 лет. Установились сразу. Продолжительность 4 дня. Цикл 29 дней. Выделения обильные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. В 1988г. была первая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила девочку 3200 г. на 40-ой неделе. В 1992г. была вторая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила девочку 3450 г. на 41-ой неделе. Без осложнений. В 1994г. была третья беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила мальчика 2800 г. на 40-ой неделе, 18 апреля 1995г. С 3-й недели перевела ребенка на искусственное вскармливание по причине отсутствия грудного молока В 1998г. четвертая, данная беременность. На сроке 36 недель (26.0299г.) женщина впервые явилась в женскую консультацию. Всего посетила консультацию 3 раза. Исходный уровень артериального давления 140/80 мм.рт.ст. Рост - 164 см. Вес - 91,5 кг. (ожирение II степени). Обследование : Общий анализ крови 1.03.99 г. Hb -93 г/л Лейкоциты – 4,7 х 109/л Свертываемость крови 1`30`` - 6`00`` СОЭ - 27 мм/ч Общий анализ мочи от 1.03.99 г. Цвет – светло-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1006 Белок – 0,075 г/л Реакция кислая Сахар - нет Эпителий - плоские ед. в поле зрения Желчные пигменты – нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – 1-2 в поле зрения ^ от 1.03.99г. “u” – эпителий в большом количестве, Лейкоциты – 4 - 5 в поле зрения Флора - палочки “c” -- эпителий в большом количестве, Лейкоциты – 5 - 6 в поле зрения Флора - палочки 1.03.99 г. ИФА HBs Ag отрицательный Срок беременности в настоящее время 40/41 неделя. Психопрофилактическая подготовка проведена. Школу материнства прошла. Дату первого шевеления плода не помнит. ^
Рост - 164 см. Вес - 91,5 кг. (ожирение II степени) Температура - 36,7 градусов.
Органы кровообращения. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 140/70 мм рт.ст., во время беременности - от 140/70 до 145/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. ^ При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Проведение перкуссии затруднено из-за ожирения II степени. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ^ Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. ^ Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Отмечается постозность голеней, предплечий и лица. ^ . Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Жалобы на нарушения зрения, слуха отсутствуют (состояние анализаторов в норме). ^ Уровень высоты дна матки на середине между пупком и мечевидным отростком (40 см выше лона). Окружность живота 115см. Диаметр головки плода 10см. Предполагаемый вес плода 2940г. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер 12см; поперечный размер 12см. Размеры таза женщины:
Пальпация живота беременной по Леопольду - Левицкому.
Положение плода продольное, головное предлежание, головка подвижна над входом в малый таз, I позиция, передний вид. Сердцебиение плода: слегка приглушено, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается слева, ниже пупка. Per vaginum 27.04.99г. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище достаточной емкости. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 0,5см, непроходима для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет. Осмотр в зеркалах: шейка матки покрыта неизмененной слизистой оболочкой розового цвета. Наружный зев щелевидной формы. Дополнительные методы исследования
группа крови О (I) Rh+ Общий анализ крови 29.03.99 г. Hb -115 г/л Эритроциты - 4,0 х 1012/л Лейкоциты – 5,1 х 109/л Палочки - 7% Сегменты - 71% Эозинофилы - 2% Лимфоциты - 18% Моноциты - 2% СОЭ - 32 мм/ч Общий анализ мочи от 5.04.99 г. Цвет – светло-жёлтый Прозрачность – прозрачная Осадка нет Удельный вес - 1018 Белок – 0,075 г/л Лейкоциты – 1-3 в поле зрения Общий анализ мочи от 6.04.99 г. Цвет – светло-жёлтый Прозрачность – прозрачная Осадка нет Удельный вес - 1005 Белок – 0,075 г/л Реакция кислая Сахар - нет Желчные пигменты – нет Лейкоциты – 1-2 в поле зрения Эритроциты – 1-2 в поле зрения ^ от 28.03.99г. “u” – эпителий в большом количестве, Лейкоциты – 4 - 5 в поле зрения Флора - палочки “c” -- эпителий в большом количестве, Лейкоциты – 5 - 6 в поле зрения Флора - палочки Биохимический анализ крови 29.03.99 г. Общий белок 88 г/л Глюкоза - 4,5 ммоль/л Мочевина – 3,2 ммоль/л Мочевая кислота - 0,33 ммоль/л Билирубин общий 16,6 мкмоль/л 30.03.99 г. ИФА HBs Ag отрицательный 30.03.99 г. ИФА - положительный РМП - отрицательный Диагноз при поступлении Беременность 39-40 недель, нефропатия I-II степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода, контроль по сифилису в ГКВД, анемия беременных, нарушение жирового обмена II-III степени, осложненный акушерский анамнез (многоводие). Диагноз и его обоснование Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
Обоснование срока беременности :
^ Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. ^
Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий :
Диагноз: беременность 39/40 неделя, отеки беременных. ^ Многоводие – Клинический диагноз Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия I степени, анемия беременных легкой степени, Lues; нарушение жирового обмена II-III степени; внутриутробная гипоксия плода, многоводие, слабость родовой деятельности. План ведения беременности и родов Назначения до родов:
Синестрол 2%-0,2 внутримышечно 3 раза каждый час, затем – через каждые 8 часов – для подготовки шейки матки. Роды вести через естественные родовые пути. Провести индукцию путем амниотомиии. Показаниями являются:
Должны быть соблюдены условия:
Если в течении 2-х часов не разовьется родовая деятельность – начать родовозбуждение окситоцином (5 ЕД на 400мл 0,9% р-ра NaCl. Начальная скорость 8-10 капель в минуту). Допустимая кровопотеря – 0,5% от массы тела – 350 мл. Клиническое течение родов 5.04.99г. 10.00 жалоб нет, родовой деятельности нет, голова высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин., воды не отошли. Status Per vaginum : Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 1 см, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел. Вскрыт излилось 2000мл светлых околоплодных вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет. Диагноз : Беременность 41 нед., нефропатия I степени на фоне нарушения жирового обмена II-III степени, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода, амниотомия Роды возможны чкрез естественные родовые пути, если в течении 2-х часов не разовьется родовая деятельность – начать родовозбуждение. 5.04.99г. 12.00 жалоб нет, родовой деятельности нет, голова высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Согласно плана начато внутривенное капельное введение окситоцина 1,0 на 400мл. 0,9% р-ра NaCl. Начальная скорость 8-10 капель в минуту. 5.04.99г. 15.00 жалоб нет, родовой деятельности нет, голова высоко над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Неэффективна родостимуляция окситоцином. Назначено внутривенное введение энзапроста 5 мг на 400мл. 0,9% р-ра NaCl. При развитии родовой деятельности ввести 0,5 окситоцина. 5.04.99г. 17.00 жалоб нет,появились периодические боли внизу живота, родовой деятельности нет, сердцебиение плода аритмичное, урежается до 100 уд. в мин, учащается до 165 уд. в мин. Введение энзапроста 5 мг на 400мл. 0,9% р-ра NaCl (с целью стимуляции родовой деятельности). Подтекают светлые околоплодные воды. Диагноз : Беременность 41 нед., нефропатия I степени на фоне нарушения жирового обмена II-III степени, амниотомия, упорная слабость родовой деятельности, прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Показано разрешение родов путем кесарева сечения. Показаниями являются:
Условия:
5.04.99г. 19.45-20-30. Протокол №53. Кесарево сечение со стерилизацией. Лапаротомия по Джоэл-Кохеру, кесарево сечение по Старку. В рану на матке предлежит головка плода, за головку извлечен доношенный мальчик с признаками незрелости. Вес 2800 гр. Длина 57 см., оценка по Апгар 7 баллов:
В мышцу матки введено 10 ЕД окситоцина; внутривенно введен 1,0 г матилэргометрина. Послед по передней стенке удален рукой. Обработка матки сухо и со спиртом. Матка ушита 2-рядным кетгутовым швом, перитонизация брюшины, матка сократилась. В основание круглых связок ввели по 500 000 ЕД пенициллина, проведена стерилизация путем иссечения участков маточных труб, наложены шелковые лигатуры, выражен варикоз широких связок, туалет брюшной полости, лапаропексия по Старку. Катетеризация мочевого пузыря, моча светлая. Кровопоотеря 500 мл. ДИАГНОЗ после операции: Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия I степени, анемия беременных легкой степени, Lues; нарушение жирового обмена II-III степени; внутриутробная гипоксия плода, многоводие; упорная первичная слабость родовой деятельности; амниотомия, кесарево сечение по Старку, стерилизация. После рождения ребенка акушерка в стерильных перчатках обтирает его стерильной марлей смоченной в стерильном растительном масле. Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Потом кладут его на стерильную подогретую пеленку. Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку в нижней переходной складке глаза одну каплю 30% р-ра натриевой соли альбуцида. Промывание глаз после закапывания не производится. Раствор готовится в аптеке и меняется ежедневно, пипетки стерилизуют в автоклаве. Далее акушерка в два приема обрабатывает пуповину ребенка. Первый этап - после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от первого. Участок пуповины находящийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его. Второй этап – остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, что бы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 – 0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобками смыкают до их защелкивания. Остаток пуповины с наложенной скобкой остается открытым и уход за ним осуществляется без повязки. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного его взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и плечиков, на руки одевают браслеты из клеенки на браслеты предварительно пишут ФИО матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного. ^ За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2х часов. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, определяют пульс, справляются о самочувствии, периодически выясняют нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, PS нормального наполнения и не учащен, матка плотная, кровянистые выделения умеренные, родильницу переводят в послеродовое отделение. ДНЕВНИКИ 6.04.99г. 7.00 состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области операционной раны, ночь спала, t-36,7С, артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., пульс 84 уд/мин. Ритмичный, мягкий. В области послеоперационной раны матка плотная, на 1 поперечный палец ниже пупка. Моча по катетеру отходит, светлая, 700мл. Катетер удален. 7.04.99г. Жалоб нет, состояние компенсированное, появился аппетит, t 36`9*С, язык чистый, влажный, молочные железы мягкие, соски чистые, живот мягкий, не вздут, послеоперационный рубец чистый, не инфильтрирован, матка плотная, лохии кровянистые умеренные. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений (нарушение жирового обмена II-III степени, НЦД по гипертоническому типу, варикоз широких связок, операция) назначен гепарин подкожно. 7.04.99г. Жалоб нет, состояние компенсированное, аппетит хороший, t 36`7*С, язык чистый, влажный, молочные железы мягкие, соски чистые, живот мягкий, не вздут, послеоперационный рубец чистый, не инфильтрирован, матка плотная. ^ Беременность 286 дней. Роды IV срочные. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид; нефропатия I-II степени, анемия беременных, Lues; нарушение жирового обмена II-III степени; внутриутробная гипоксия плода, многоводие; упорная первичная слабость родовой деятельности; амниотомия, кесарево сечение со стерилизацией. Эпикриз 33 года на сроке 39/40 недель поступила 26.03.99г. в 3 ГКБ. Роды протекали нормально, без осложнений. Последовый и ранний послеродовый период не осложнены. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям