|
Форма для врачебного осмотра
|
Медицинское обследование
(заполняется врачом-терапевтом)
|
Данные о лице, проходящем медицинское обследование:
|
Ф.И.О.:
|
Дата рождения:
|
Профессия:
|
Дата врачебного осмотра:
|
Рост/Вес: см / кг
|
Анамнез жизни (какими заболеваниями страдал в течение жизни, когда, какое проводилось лечение, результаты лечения; проходил ли специальные методы обследования /ЭКГ, УЗИ, рентген, КТ, МРТ, радиоизотопные методы, эндоскопические методы, др./ когда и в связи с чем):
|
|
Да
|
Нет
|
Укажите подробности
|
^
|
|
|
|
2. Наружные покровы
Есть ли какие-либо признаки заболеваний кожи и ее придатков /волос, ногтей/ (расчесы, изъязвления и т.д.)?
|
|
|
|
^
а) Хрипы, кашель?
|
|
|
С какого времени? Причина?
|
б) Аномалии строения грудной клетки?
|
|
|
|
в) Иные признаки заболеваний органов дыхания?
|
|
|
|
г) Результаты перкуссии и аускультации?
|
|
^
а) Смещен ли верхушечный толчок?
|
|
|
|
б) Результаты аускультации сердца? (сердечные тоны)
|
|
в) Выслушиваются ли сердечные шумы?
|
|
|
Если “Да”: Систолический? Диастолический? Точка максимальной интенсивности, куда иррадиирует?
Являются ли выслушиваемые шумы органическими?
|
г) Артериальное давление, пульс
|
Пульс в минуту:_________
АД мм.рт.ст.(систолическое/диастолическое)
1-ое измерение:___________________________
2-ое измерение:___________________________
|
д) Отсутствует (снижен) пульс на артериях стоп?
|
|
|
На обеих стопах?
|
|
Да
|
Нет
|
Укажите подробности
|
е) Симптомы сердечной недостаточности или декомпенсации кровообращения (одышка, цианоз, отеки)?
|
|
|
|
ж) Варикозное расширение вен?
|
|
|
Степень распространенности, наличие трофических нарушений
|
^
а) признаки заболевания языка, небных миндалин, слизистой оболочки полости рта, глотки?
|
|
|
|
б) симптомы заболевания, выявленные при осмотре, пальпации и перкуссии живота (желудок, печень, желчный пузырь, аорта, селезенка, кишечник)?
|
|
|
|
в) Другие симптомы заболеваний органов пищеварения?
|
|
|
|
^
а) Жалобы пациента на нарушения мочеиспускания, отеки, боли; положительный симптом Пастернацкого)
|
|
|
|
б) ВОПРОСЫ ДЛЯ МУЖЧИН
Подозрение на наличие заболеваний мочеполовых органов (яички, простата)?
|
|
|
|
в) ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН
Подозрение на наличие заболеваний мочеполовых органов или молочных желез?
|
|
|
|
^
а) Симптомы заболеваний органов чувств, ухудшение зрения, слуха?
|
|
|
|
б) Изменение подошвенных, брюшных, коленных рефлексов, изменение ахиллова рефлекса, рефлекса Бабинского?
|
|
|
|
в) Признаки психо-неврологических расстройств?
|
|
|
|
^
а) Деформации костей?
|
|
|
|
б) Заболевания позвоночника?
|
|
|
|
в) Заболевания мышц, костей, суставов?
|
|
|
|
9. Другая патология
а) Увеличение лимфоузлов?
|
|
|
|
б) Изменение размеров и/или консистенции щитовидной железы?
|
|
|
|
в) Симптомы гормонального дисбаланса вследствие заболевания надпочечников, половых желез, щитовидной железы?
|
|
|
|
10. Заключение:
|
Подтверждаю, что я опросил и осмотрел пациента и ответил на все вопросы данной формы добросовестно и в соответствии с моей квалификацией.
|
Дата
|
Подпись и печать врача, проводившего осмотр
|
Настоящим разрешаю любому медицинскому работнику, обладающему информацией о моем состоянии здоровья предоставить ее по требованию в ОАО «СК «Прогресс-Гарант» в целях страхования жизни и здоровья.
Ф.И.О. и подпись лица, проходящего медицинский осмотр__________________________________________________________________________________
|
|
