Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью icon

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью





Скачать 88.08 Kb.
НазваниеСпинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью
Дата24.03.2013
Размер88.08 Kb.
ТипДокументы
Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью.

Белкин А.А., Зислин Б.Д., Доманский Д.С.


Клинический Институт Мозга, г.Екатеринбург, ООО Тритон ЭлектроникС, г.Екатеринбург.

Пытаясь найти методически адекватные решения проблемы церебротропной («brain oriented») интенсивной терапии, специалисты - нейрореаниматологи ведут комплексную научную разработку воспроизводимых способов нейромониторинга. В основе исследований – модель прогрессирования отека головного мозга, построенная на фундаментальной концепции Монро-Келли [9] о взаимосвязи между компонентами (мозг, кровь, спинномозговая жидкость) ригидной черепной коробки (у взрослых). Сущность связи состоит в том, что на всякое увеличение одного из компонентов системы, пропорционально уменьшается объем другого, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления (ВЧД). В современной интерпретации указанный принцип [1,3] реализуется системой церебральной защиты (СЦЗ). СЦЗ - комплекс механизмов компенсации, который определяется свойством податливости, то есть способностью адаптироваться к увеличению объема краниоспинальной системы.

Первым ответом на появление и распространение дополнительного объема является использование резерва эластичности мозгового вещества и свободных пространств внутри черепной коробки. Податливость краниоспинальной системы (Сс) обеспечивается соответствием между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости [9]. Именно преобладание резорбции позволяет освободить дополнительные пространства для «отекающего» мозга, сдерживая развитие микроциркуляторных нарушений. По мере исчерпания резерва краниоспинального комплайнса эффективное церебральное перфузионное давление (СРР) обеспечивается за счет повышения системного давления, что позволяет преодолевать возросшее периферическое сопротивление кровотоку. Система ауторегуляции мозгового кровообращения противодействует этому за счет резерва вазодилатации. Если терапия ВЧГ оказывается неадекватной – перфузионное давление начинает снижаться, чему способствует уменьшение церебральной фракции крови. Гипоперфузия провоцирует формирование новых участков ишемизированной ткани. В этих участках возрастает экстракция О2, достигая 100% [4,8]. Следует подчеркнуть, что вариант реализации СЦЗ признается далеко не всеми.

Все вышеизложенное определило цель нашего исследования: установить соотношение между показателями эластичности краниоспинального содержимого и ауторегуляции мозгового кровообращения при прогрессировании острой церебральной недостаточности, используя малоинвазивную методику спинальной инвазивной манометрии (СИМ).

Исследование проводилось у 136 больных в возрасте от 13 до 72 лет с различными этиопатогенетическими вариантами острой церебральной недостаточности (ОЦН) (таб. 1), находившихся в отделении нейрореанимации клиники нервных болезней и нейрохирургии ГКБ №40 Екатеринбурга в период с 2001 по 2004 гг. Всем больным проводилась спинальная инвазивная манометрия (СИМ) внутричерепного давления с синхронным исследованием церебральной гемодинамики с использованием транскраниальной допплерографии (ТКДГ).

Таблица 1

^ Распределение исследований в зависимости от этиопатогенетического фактора ОЦН





^ Количество больных

Число исследований

Субарахноидальное кровоизлияние

46

89

Внутримозговое кровоизлияние

72

151

Опухоль

9

23

Черепно-мозговая травма

9

24

ИТОГО

136

287



Каждый пациент обследован не менее 2 раз. Оценка эластичности краниоспинального проводилась на основании определения значения краниоспинального комплайнса (Сс)[6]? где:

^ Сс=0,4343 х PVI/P0
PVI=V/log Px/P0


Норма: PVI=33,0+2,8 мл
Сс=1,1+0,12 мл/мм рт. ст.

где: PVI - индекс «давление-объём»
Р0 - начальное давление после пункции субарахноидального пространства по методике СИМ ВЧД;
Рх - конечное ликворное давление, после эвакуации определённого объёма ликвора или введения фи-зиологического раствора по методике СИМ ВЧД.


^ Методика СИМ ВЧД:

после люмбальной пункции на уровне L3-L4 к павильону иглы (диаметр не менее 16G) через трехходовой кран и стандартную венозную магистраль подсоединяется прибор для измерения давления фирмы «Тритон электроникС» ИиНД 500/75 «Тритон» (Екатеринбург) ТНД-01 «Triton». Аппарат ИиНД 500/75 представляет собой малогабаритный (помещается в кармане халата) очень точный манометр с диапазоном измерения 0-500 мм вод.ст. с точностью ±1 мм вод. ст. Тонометру передаются колебания воздушного столба венозной магистрали, что не требует дополнительной потери ликвора на её заполнение. После пункции ликвородинамическими классическими компрессионными (Квеккенштедта, Стуккея) пробами определяется проходимость ликворных путей и правильность расположения иглы. Измеряется исходное давление (Р0). Далее, если есть опасность развития дислокационного синдрома, то эндолюмбально вводится 3-5 мл 0,9% NaCl, иначе выводится 5-10 мл СМЖ. Скорость инфузии или эксфузии 2 мл/мин. После этого регистрируется конечное давление (Рх). В момент измерения давления трехходовой кран установлен в положение “игла-манометр”, во время изменения объёма - в положение “игла-шприц”.

Параллельно с СИМ ВЧД осуществлялся мониторинг церебральной гемодинамики с использованием транскраниальной допплерографии (“Nicolet Legenda”) по специальному протоколу для отделений реанимации и интенсивной терапии [2,5] регистрировались сле-дующие ТКДГ показатели:

1. Vs- систолическая скорость, см/с

2. Vd – диастолическая скорость кровотока, см/с (в нашем исследовании эти по-казатели измерялись в средней мозговой артерии как основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации).

3. Vm – средняя скорость = (Vs+2Vd) • 3-1 см/с

4. Pi – пульсационный индекс = (Vs+Vd)Vm-1.

5. Ri - резистивный индекс = (Vs+Vd)Vs-1

6. КО - коэффициент овершута (N=1.23-1.35)

Коэффициент овершута (КО) [3, 7] – полуколичественно описывает величину вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения. Рассчитывается при проведении каротидного компрессионного теста следующим образом: после регистрации Vm, на 5-10 сердечных циклов проводилось пережатие ипсилатеральной общей сонной артерии и после восстановления кровотока вновь регистрируется Vm.

КО = Vm2 /Vm1 где,

Vm1 – исходная средняя скорость кровотока до компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии, Vm2 – средняя скорость первого-второго пиков после прекращения компрессии.

Верификация характера патологии, размера, локализации объёмного образования, степени дислокации мозговых структур, размеров желудочковой системы осуществлялись в динамике с помощью компьютерной томографии (“Philips Tomoscan CX/Q”) и магнитно-резонансной томографии (“Philips Gyroscan T5”). Для мониторинга артериального давления использовался осциллометрический метод (монитор “Datex Ohmeda”).

Дополнительно рассчитывалось церебральное перфузионное давления (ЦПД) на основании известного соотношения ЦПД=САД – Р0, где , Р0 ? начальное давление после пункции субарахноидального пространства по методике CИМ ВЧД.

Результаты заносились в компьютерную базу данных «ЭСТС®». Статистическая обработка данных производилась в программной среде «Биостатистика 4.03».


Результаты

1. Прежде всего, для проверки адекватности методики СИМ ВЧД у 28 больных была проведена серия синхронных измерений внутричерепного давления (ВЧД) с использованием субдурального датчика «Сodman», установленного через трефинационное отверстие и соединенного через трансдюссер с инвазивным каналом регистрации давления монитора “Datex”, и показателями аппарата ИиНД 500/75 (таб. 2).

Таблица 2

^ Измерение ВЧД различными приборами




Результаты исследования свидетельствуют, что независимо от уровня ВЧД, различия в показателях не превышают 0,14 мм рт ст., а на всем массиве составляют 0,04 мм рт ст., при весьма высокой тесноте корреляционных связей. Таким образом, корректность метода СИМ и точность аппарата ИиНД 500/75 для определения ВЧД была доказана.

2. При анализе всего массива данных был установлен диапазон значений Сс в зависимости от уровня ВЧД (таб.3). Оказалось, что достоверные различия значений возникают в диапазоне умеренной гипертензии, то есть значимое снижение эластичности краниоспинального содержимого развивается при превышении ВЧГ 24 мм рт. ст. При этом факт оперативного лечения не оказывает влияние на величину Сс (таб.4). Корреляция между Сс и уровнем ВЧД составила -0,56 (р=0,000) у неоперированных и -0,42 (р=0,000) у оперированных пациентов. Интересно, что корреляция отмечена только в диапазоне умеренно повышенного ВЧД (15-25 мм рт. ст.). В других диапазонах ВЧД корреляционная связь не установлена (r<0,2). Не установлена также функциональная связь Сс с показателями ТКДГ.

Таблица 3

^ Краниоспинальный комплайнс (Сс) при разных уровнях ВЧД**





Таблица 4

Краниоспинальный комплайнс в зависимости от операционного статуса больных**




3. При анализе данных (таб.5) мы распределили диапазоны значений ВЧД несколько нетрадиционно. В литературе принято рассматривать только первые три: до 15 мм рт ст. (норма), от 15 до 25 и свыше 25 мм рт. ст. После предварительного анализа в указанных интервалах мы не обнаружили значимых изменений исследуемых показателей. Введение дополнительного уровня ВЧД свыше 35 мм рт. ст. позволило выявить некоторые закономерности (таб.4). Краниоспинальный комплайнс достоверно снижается, начиная с уровня легкой гипертензии (15-25 мм рт. ст.), но после достижения умеренной гипертензии остается на неизменном уровне. Церебральное перфузионное давление поддерживается на уровне нормальных значений без значимых колебаний до уровня высокой гипертензии, когда выходит на уровень гипоперфузии (<65 мм рт. ст.). Среднее артериальное давление начинает реагировать на внутричерепную гипертензию примерно с уровня 26 мм рт. ст. без значимых колебаний в последующем. Скоростные показатели мозгового кровотока достоверно синхронно изменяются только при достижении тяжелой внутричерепной гипертензии. Из скоростных индексов только индекс резистивности (Ri) реагирует на гипертензию, но также только в диапазоне тяжелой ВЧГ. Аналогичная ситуация отмечена для коэффициента овершута (KO), его достоверное снижение наступает после достижения ВЧД уровня 35 мм рт. ст.

Таблица 5

^ Параметры компонентов системы церебральной защиты в зависимости от уровня ВЧД**





Обсуждение.

Отсутствие значимой корреляции между значениями основных компонентов СЦЗ указывает на независимость их реализации. Тем не менее, определенная стадийность осуществления механизмов церебральной защиты может быть выявлена. Как и предполагалось, первой линией защиты мозга в структуре СЦЗ оказался краниоспинальный комплайнс. Его реализация полностью осуществляется при ВЧГ средней степени. Вероятно конкретный механизм использования Сс индивидуален и зависит от преморбидного состояния ликвородинамики и трофического статуса паренхимы мозга (гипер-, гипо- или атрофии). Реакция системной гемодинамики проявляется уже в самом начале прогрессирования патологического процесса, достигая пика в диапазоне средней ВЧГ, оставаясь на этом уровне при последующем нарастании ВЧД. Итак, все указывает на то, что основные механизмы СЦЗ реализуются на уровне ВЧД в диапазоне 25-35 мм рт. ст. Тогда возникает вопрос: за счет чего уровень СРР остается в пределах нормы при тяжелой ВЧГ? Ответ очевиден – система ауторегуляции мозгового кровообращения как следующая ступень СЦЗ сдерживает развитие необратимой ишемии на фоне неуправляемой (в случае неэффективности терапии) ВЧГ. До тех пор, пока сопротивление кровотоку (Ri >0,7) в результате экстравазальной компрессии не истощит резерв вазодилатации (КО< 1.09) c последующим снижением скоростей, церебральная перфузия сохранится.


Выводы

1. Метод спинальной манометрии может быть рекомендован для широкого использования в неспециализированной РАО для оценки степени выраженности уровня внутричерепной гипертензии и эффективности противоотечной терапии.

2. Протокол мониторинга больного с церебральным повреждением помимо инвазивного определения ВЧД и Сс должен включать контроль церебральной гемодинамики, используя для этого наиболее информативные показатели транскраниальной допплерографии: скорость, индекс резистивности, коэффициент овершута


Литература

1. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю.. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999.№1 с.4-11.

2. Белкин А.А., Алашеев А.М., Инюшкин С.Н. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии. Методическое пособие для врачей. Издание Клинического института Мозга СУНЦ РАМН, Екатеринбург, 2004, 68 С.

3. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме // Журнал неврологии и психиатрии, 2000. – №6. – С. 38 – 40.

4. Плам Ф., Познер Д. Диагностика ступора и комы. Москва, М.,1986, с.148-155.

5. Aslid R, Lindengaard KF. Cerebral hemodynamics. In: Aaslid R (ed) Transcranial Doppler sonography. Springer, Vienna New York, 1986, pp 60-85.

6. Artru AA. Intracranial volume-pressure relationship following thiopental or etomidate. Anesthesiology. 1989 Nov; 71(5):763-8.

7. Giller CA. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir (Wien) 1991;108(1-2):7-14

8. Czosnyka M., Picard JD. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:813-821.

9. Lunberg N. The saga of the Monro-Kellie doctrine. In Ishii S., Nagai H. Intracranial Pressure, Springer-Verlag, 1983.p.68-76.

10. Marmarou A, Shulman K, LaMorgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system. J Neurosurg. 1975 Nov. 43(5):523-34.


** Использован метод однофакторного дисперсионного анализа, Крускала-Уоллиса, Даннета, Нюмена-Кейлса.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconЦереброваскулярные эффекты искусственной вентиляции легких у больных с острой церебральной недостаточностью

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconНовые подходы к респираторной терапии острой церебральной недостаточности

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconПароксизмальные состояния при церебральной ишемии

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconСиндром острой церебральной недостаточности (оцн) Белкин А. А., Зислин Б. Д., Лейдерман И. Н., Доманский

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconКритерии диагностики риска синкопальных состояний у детей с церебральной дисфункцией перинатального

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconПрограмма цикла «Интенсивная терапия острой церебральной недостаточности». Сертификационный цикл

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconСостояние протеолитических систем, сосудистого эндотелия и церебральной гемодинамики у новорожденных

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconИзменение церебральной гемодинамики у больных синдромом позвоночной артерии под действием переменного

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconМониторинг внутричерепного давления и церебральной оксигенации в условиях реанимационного отделения

Спинальная инвазивная манометрия для мониторирования состояния системы церебральной защиты у больных с острой церебральной недостаточностью iconТранскраниальная доплерография как метод диагностики и мониторинга церебральной недостаточности при

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы