Учебное пособие для врачей Челябинск, 2005 аннотация
|
|
Скачать 1.41 Mb.
|
|
Государственное Образовательное Учреждение Дополнительного Профессионального Образования Уральская Государственная Медицинская Академия Дополнительного Образования МЗ РФ Кафедра терапии, функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины ШАПОШНИК О.Д. КЛИМАКС И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Учебное пособие для врачей Челябинск, 2005 АННОТАЦИЯ Пособие посвящено особенностям течения сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ИБС, сердечной недостаточности у женщин в климактерическом периоде. На основе данных литературы обобщены вопросы механизмов развития, клинического течения, лечебных мероприятий с учетом гормональных и метаболических сдвигов, возникающих в постменопаузе. Важное место в пособии занимают вопросы диагностики артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности у женщин в сравнении с мужчинами. Проанализированы современные подходы к назначению заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистой патологии. Пособие предназначено для врачей-кардиологов, эндокринологов, терапевтов, гинекологов, врачей общей практики. Учебное пособие подготовлено на кафедре терапии, функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Э.Г. Волкова) Уральской Государственной Академии Дополнительного Медицинского Образования (ректор Академии – д.м.н., профессор А.А. Фокин). Автор – Шапошник Ольга Дмитриевна, доцент кафедры терапии, функциональной диагностики, семейной и профилактической медицины УГМАДО. Рецензенты:
Издание одобрено Ученым Советом УГМАДО (протокол № 6 от 25.06.2004 г.) Учебное пособие издано при поддержке фармацевтической компании Гедеон Рихтер (Венгрия). Сокращения АД – артериальное давление; АГ – артериальная гипертензия; АФС – антифосфолипидный синдром; ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЗГТ – заместительная гормональная терапия; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; КС – климактерический синдром; КОК – комбинированные оральные контрацептивы; ЛГ – лютеинизирующий гормон; ЛЖ – левый желудочек; ЛП (α) – липопротеин-α; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности; МИ – мозговой инсульт; МК – мозговой кровоток; ММИ – модифицированный менопаузальный индекс; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ММС – метаболический менопаузальный синдром; НПВС (П) – нестероидные противовоспалительные средства (препараты); ОБ – объем бедер; ОП – остеопороз; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; ОТ – объем талии; ПГФ – паращитовидный гипертензивный фактор; ПКП – пероральные контрацептивные препараты; ПГТ – паратиреоидный гормон; СД – сахарный диабет; СН – сердечная недостаточность; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; Тl201 – радиоактивный талий; УГР – урогенитальные расстройства; ФВ – фракция выброса; ФНО-α – фактор некроза опухоли-α; ФР – факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ХС – холестерин; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ц-АМФ – циклический аденозинмонофосфат; ЦНС – центральная нервная система;
(Лукьянчиков В. и соавт., 1998) ВВЕДЕНИЕ Во всем мире отчетливо прослеживается тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. Так, по данным ВОЗ, к 2025 году средняя продолжительность жизни составит около 70 лет, а 20% населения планеты будет старше 60 лет. В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. Число пожилых женщин значительно превышает число пожилых мужчин. По прогнозу ВОЗ в начале XXI столетия средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составит 75-80 лет, а в развивающихся 65-70 лет. Каждая вторая женщина в мире будет старше 45 лет. Общая численность женского населения в возрасте старше 50 лет составляет на планете более 470 млн. человек. В России в настоящее время возрастная группа 40-69 лет представлена 26 млн. женщин. Как результат улучшения уровня жизни и роста ее продолжительности, большинство представительниц «слабого пола» примерно треть своей жизни будут проводить в менопаузе. Уже сейчас приблизительно 95% женщин в развитых странах доживают до 55 лет. Наступление менопаузы у каждой женщины сопровождается определенными физиологическими изменениями различных систем и органов, что обусловлено угасанием и прекращением функции яичников. В этот период жизни женщина уже выполнила свою очень важную биологическую функцию – продолжение рода, но развитие климактерического синдрома нередко резко меняет качество ее жизни. У достаточно большого числа женщин (40-60% случаев), вступающих в этот период, развиваются многообразные вазомоторные, нервно-психические, эндокринно-обменные нарушения, значительно ухудшающие не только качество жизни, но и прогноз. Познание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном (климактерическом) периоде, крайне важно для обоснования профилактики и лечения некоторых патологических состояний, характерных именно для этого периода жизни женщин. Диагностика и лечение патологических состояний в период климактерия имеют определенные особенности, которые далеко не всегда учитываются не только врачами-интернистами, но и кардиологами, эндокринологами и др. В этот период приспособления организма к новым условиям существования, наступающим в результате возрастной инволюционной перестройки гипоталамических центров и вторичных изменений периферических эндокринных желез, нередко возникают или проявляются многие заболевания. К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений в пери- и постменопаузальном периодах относятся вегетативно-сосудистые расстройства, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, урогенитальные нарушения, дистрофические процессы в коже, остеопороз, депрессия. С позиции врача-терапевта и кардиолога наиболее значимыми с практической точки зрения являются артериальная гипертензия (АГ), нарушения липидного и углеводного обмена, ускоряющих развитие атеросклероза. С наступлением менопаузы частота развития артериальной гипертензии, важного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, резко возрастает. Женщины в постменопаузе составляют около половины всех пациентов, страдающих артериальной гипертензией. В постменопаузальном периоде повышение АД выявляется у 80% женщин, а у половины из них АГ впервые появляется в период климакса. Заболевания сердечно-сосудистой системы до середины 80-х считались присущими, главным образом, мужчинам. В настоящее время представление о встречаемости сердечно-сосудистой патологии у женщин в значительной степени изменились. Несмотря на то, что смертность от заболеваний сердца у мужчин значительно выше, чем у женщин в возрасте моложе 70 лет, тем не менее, после 75 лет соотношение изменяется в противоположную сторону. В период поздней постменопаузы на фоне прогрессирующего атеросклероза развиваются тяжелые осложнения (ИБС, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), являющиеся ведущей причиной смертности и инвалидности женщин в этот период. Смертность женского населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации достигает 63% и является одной из самых высоких в мире, особенно от мозговых инсультов (Добротворская Т.Е., Мазур Н.А., 1997). Поэтому знания причин, особенностей течения, диагностики, методов профилактики и коррекции патологических состояний, связанных с возрастным снижением и «выключением» функции яичников, являются чрезвычайно важными для врачей всех профилей. ^ Климакс (климактерический период, климактерий) – возрастное физиологическое состояние организма, переход от репродуктивного периода к менопаузе. Он обусловлен инволюционной перестройкой высших отделов ЦНС, приводящей к нарушению цикличности и интенсивности секреции гонадотропных гормонов гипофизом, в результате чего возникает недостаточность функции половых желез. В климактерии, на фоне возрастных изменений всего организма, инволюционные процессы преобладают в репродуктивной системе. В основе этого лежит резкое снижение синтеза половых гормонов яичников, которые оказывают многостороннее влияние на функции различных органов и систем. Климакс наступает обычно у женщин в 45 – 55 лет (до 40 лет – преждевременный, после 55 лет - поздний). Причинами преждевременного климакса могут быть длительные отрицательные эмоции, обильная кровопотеря во время родов, опухоли гипофиза, продолжительная лактация, частые роды и аборты, недостаточное питание, хронические истощающие инфекционные заболевания, длительное умственное напряжение, тяжелый физический труд. Климактерический период, в зависимости от прекращения менструации делится на пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Рис. 1  (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996) Являясь нормальным состоянием, климактерический период характеризуется выраженными признаками старения. Климактерический синдром, сердечно-сосудистая патология, гипотрофические проявления в мочеполовой системе, остеопения и остеопороз – вот неполное перечисление патологии климактерического периода, обусловленной старением и выключением функции яичников. Пременопауза – предшествует менопаузе соматическими и психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников. Их раннее выявление позволяет предупредить развитие тяжелого климактерического синдрома. Пременопауза обычно начинается после 45 лет, продолжается от 2 до 10 лет. Сначала ее проявления незначительны. Как сама женщина, так и ее врач обычно либо не придают им значения, либо связывают их с психическим перенапряжением, однако гипоэстрогению следует исключать у всех женщин после 45 лет, обращающихся с жалобами на утомляемость, слабость, раздражительность. Наиболее характерное проявление пременопаузы – нарушения менструального цикла. В течение 4 лет, предшествующих менопаузе, этот симптом отмечается у 90% женщин. Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Точная дата менопаузы устанавливается лишь ретроспективно – после 12 месяцев отсутствия менструации. Менопауза - часть естественного процесса старения, собственно, это прекращение менструаций в результате угасания функции яичников, хотя гормональная активность продолжается еще 3 – 5 лет. Возраст менопаузы определяется ретроспективно, по истечении 1 года после последней менструации. Средний возраст наступления менопаузы – 51 год. Он определяется наследственными факторами и не зависит от особенностей питания и национальности, менопауза наступает раньше у курящих и нерожавших женщин. Менопауза возникает вследствие возрастных изменений в центрах гипоталамуса, приводящих к нарушению цикличности и интенсивности секреции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Одной из причин менопаузы является также увеличение секреции ФСГ, которое начинается за 6 месяцев до прекращения менструаций. С наступлением менопаузы, особенно при выраженной инволюции половой системы, появляется высокая секреция эстрогенов. Начало климакса характеризуется возникновением ановуляторных циклов: созревание фолликулов яичника продолжается, однако, процессы их созревания нарушены. Секреция эстрогенов и их тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз уменьшаются, в результате повышается секреция гонадотропных гормонов. В связи с этим в ряде случаев наступает активизация функции яичников, сопровождающаяся гиперэстрогенией, гиперплазией эндометрия, маточными кровотечениями. В период менопаузы менструации прекращаются, однако сохраняется относительная гиперэстрогения, постепенно переходящая в гипоэстрогению. В период менопаузы происходит значительная инволюция в половой сфере, что проявляется снижением эстрогенной функции яичников. Возникают атрофические изменения в матке, влагалище, яичниках (склероз), наружных половых органах и молочных железах. Рис. 2  (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996) Перименопауза – это начальный период снижения функции яичников, в основном после 45 лет, включая один год после менопаузы. Постменопауза – период жизни после менопаузы. Постменопауза – следует за менопаузой и продолжается в среднем треть жизни женщины. Для яичников – это период относительного покоя. Секреция эстрогенов яичниками в постменопаузе практически прекращается. Несмотря на это, у всех женщин в сыворотке крови определяется эстрадиол и эстрон. Они образуются в периферических тканях из андрогенов. Большая часть эстрогенов образуется из андростендиона, секретируемого, в основном, надпочечниками и в меньшей степени яичниками. Это происходит преимущественно в мышечной и жировой тканях. В связи с этим при ожирении уровни эстрогенов в сыворотке повышаются. У худых женщин уровни эстрогенов в сыворотке ниже, поэтому у них повышен риск остеопороза. Интересно, что климактерический синдром возможен даже при высоких уровнях эстрогенов у женщин с ожирением. Известно, что половые гормоны оказывают множественные эффекты на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы кроме матки и молочных желез локализуются также в клетках мочеполового тракта, костной ткани, мозга, сердца, артерий, кожи, слизистых оболочек рта, гортани, конъюнктивы и т.д. Таблица 1.  (^ В климактерическом периоде возрастной гормональный гомеостаз: а) обеспечивает адаптацию организма к переходу от репродуктивного к климактерическому периоду и физиологическое течение климактерия; б) при быстро наступившей гормональной недостаточности гормонов яичников обуславливает развитие климактерического синдрома; в) при избыточной секреции эстрогенов и повышенной чувствительности к ним рецепторов способствует развитию гиперпластических процессов в гормонально зависимых органах; Половые гормоны также оказывают влияние на функцию различных органов и систем организма: развивается остеопороз, гормональная кардиомиопатия, депрессивное состояние, гиперпластические процессы и опухоли гормонально-зависимых органов. На фоне дефицита половых гормонов могут возникать так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения климактерические расстройства принято разделять на три группы (Сметник В.П., 1995): ^ - вазомоторные - приливы жара, ознобы, потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение; - эмоционально-психические – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. ^ - урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цистальгии, недержание мочи; - кожа и ее придатки - сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. III группа - поздние обменные нарушения- остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания ^  (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и др., 1996) Наиболее известным ранним проявлением климактерических расстройств является климактерический синдром (КС) - это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий течение климактерического периода. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений. Полагают, что КС - это мультифакториальное заболевание, в развитии которого играют роль как наследственные и средовые факторы, так и соматическое состояние к периоду климактерия. Климактерический синдром чаще развивается у женщин, перенесших тяжелые физические и психические травмы, страдающих хроническими заболеваниями, а также, у проживающих в трудных бытовых и семейных условиях. У курящих женщин менопауза развивается в среднем на 2 года раньше по сравнению с некурящими. Влияние курения на процессы формирования менопаузы является дозозависимым и может быть опосредовано снижением продукции эстрогенов через токсические вещества, которые могут приводить к преждевременной деструкции премордиальных овоцитов. Особенности клинического течения климактерия и развитие климактерического синдрома, у женщин в значительной степени определяется резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы и имеют четкую связь с функциональным состоянием женской половой системы и изменением продукции половых гормонов со времени наступления этого физиологического периода в жизни женщины. Рис. 4  (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996) Климактерический период продолжается до 10-15 лет. Снижение функции яичников приводит к значительному снижению синтеза в них половых гормонов. Эти изменения влияют на физиологическое и психологическое состояние женщины. Кроме того, в эстрогензависимых органах и тканях происходят не только инволюционные изменения, но и нарушения метаболических процессов. К началу климактерического периода происходит «накопление повреждений», связанное с перенесенными заболеваниями, стрессовыми ситуациями, оперативными вмешательствами, а также с особенностями современного образа жизни: перегрузка информацией, высокий темп жизни, гипокинезия и т.д. Высокая частота, большая интенсивность и продолжительность воздействия неблагоприятных факторов обусловливают снижение уровня «ресурсов здоровья» и нарушают адаптационные механизмы, способствуя возникновению климактерического синдрома. КС - это патологический симптомокомплекс, развивающийся на фоне генетически детерминированных инволютивных изменений в яичниках. Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40 – 60% женщин на рубеже пре- и постменопаузы. Наибольшая частота и интенсивность типичных симптомов КС отмечается в течение первых 2-3 лет периода постменопаузы. ^ Климактерический синдром характеризуется «горячими» приливами, потоотделением и другими вазомоторными симптомами (транзиторная артериальная гипертензия, «мурашки», озноб и головные боли). Наиболее типичные симптомы: приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эпизоды приливов жара и потливости имеют вазомоторную природу. Они характеризуются повышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиения. Ощущение приливов возникает внезапно в области лица и распространяется на шею и грудь. Во время прилива жара температура кожи повышается на 0,5-1,50С, что отмечается по всей поверхности кожного покрова, но ощущается только в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара продолжается обычно несколько минут и часто сопровождается покраснением кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут сочетаться с головными болями и сердцебиениями. Провоцирующую роль играют эмоциональный стресс, возбуждение, страх. Указанные симптомы исчезают столь же быстро, как и появляются. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30 – 60 секунд после спазма в артериальных коленах капилляров. Это совпадает по времени с развитием венозного застоя. Повышение кожной температуры во время прилива сопровождается учащением частоты сердечных сокращений до 130 ударов в минуту. Феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление гипоталамической дисфункции. В литературе последнего десятилетия можно обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в центральной нервной системе в патогенезе указанного симптомокомплекса. Использование же -адренергических агонистов (клонидина, вералиприда, лафоксидина) при лечении климактерического синдрома оказывает хороший эффект. Рис. 5 ^  (Дробижев М.Ю., Центр психического здоровья РАМН) Лабильность гипоталамуса у больных КС сочетается с заметным снижением устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям, в том числе метеофакторам. Последние могут способствовать появлению или обострению вазомоторных вегетативных нарушений. Выраженная потливость чаще всего сопровождает «приливы», но бывает и независимо от них, особенно ночью. Потливость может быть очень выражена и способствует учащению простудных заболеваний. Нередко возникают парестезии: онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках и ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное время. Вестибулярные расстройства появляются вследствие ангиоспастических нарушений в области внутреннего уха и лабиринта. Они проявляются головокружением, тошнотой, шумом в ушах, нарушением равновесия. Тяжелый климакс может вызывать гипоталамические кризы (симпатоадреналовые и ваготропные):
Психо-эмоциональные симптомы в климактерический период характеризуются изменением настроения (депрессия, нарушение сна, нервозность, нарушение памяти, снижение полового чувства, концентрации внимания и мотивации, астенизация). Может отмечаться и повышение сексуальности, что объясняется возможной относительной гиперандрогенией в постменопаузе. Атрофические изменения во влагалище с симптомами вагинитов могут вести к болезненному половому акту (диспареунии), что также влияет на половую активность женщины. Расстройства сна бывают следствием частых приливов по ночам, что в свою очередь приводит к усталости, нервозности, нарушению памяти и т.д. Однако не все нарушения женской психики могут быть объяснены как проявления климактерического синдрома. Вихляева Е.М. (1997) рекомендует различать климактерический синдром по форме (течению) и степени тяжести. По форме климактерический синдром может быть типичным (неосложненным, возникающим у практически здоровых женщин), осложненным и атипичным. При типичной форме симптомы климактерического невроза (приливы, потливость, нарушение сна, головокружение и т.д.) возникают непосредственно в период пременопаузы или в первые годы менопаузы. При осложненной форме особенности клинической симптоматики определяются сочетанием климактерического синдрома с артериальной гипертензией или гипоталамическими нарушениями; данная форма обычно протекает тяжело и длительно, иногда атипично. В отличие от осложненной атипичная форма сочетается с заболеваниями, нередко склонными к приступообразному течению; при этом наблюдаются симпатико–адреналовые кризы, бронхиальная астма, климактерическая кардиомиопатия. Рис. 6  (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996) При легкой форме климактерического синдрома число «приливов» в течение суток не превышает 10, общее состояние не нарушено, работоспособность сохранена; при среднетяжелой число «приливов» может доходить до 20, нарушается общее состояние: отмечаются головокружение, ухудшение сна, памяти, снижается работоспособность. Тяжелая форма характеризуется резко выраженной симптоматикой с полной или почти полной потерей работоспособности. Установлено прямая зависимость тяжести климактерического синдрома и уменьшения индекса ЛГ/ФСГ: чем он ниже, тем тяжелее протекает климактерический синдром. При осложненной его форме, особенно в сочетании с гипоталамическими нарушениями, нет соответствия между числом «приливов» и тяжестью заболевания. Более широко используется метод расчета менопаузального индекса, предложенный в 1959 г. Kupperman H. и соавт. и известный в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой (1983). Таблица 2. Менопаузальный индекс
Каждый из отдельных симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности баллами от 0 до 3. Выделенные симптомокомплексы оцениваются по отдельности. Значение нейровегетативного симптомокомплекса, оцененное до 10 баллов, рассматривается как отсутствие клинических проявлений, 10 – 20 баллов – как слабая степень, 21 – 30 баллов – средняя, свыше 30 баллов – тяжелая форма. Обменно–эндокринные и психо–эмоциональные нарушения в пределах 1 – 6 баллов – слабая степень, 8 – 14 – средняя, более 14 – тяжелая. Таблица 3.  (^ Эффект от лечения может рассчитываться как положительный - при достаточно быстром снижении указанных значений, неполный – при замедленном, отрицательный – при отсутствии снижения. Диагноз климакса устанавливают на основании нарушения менструального цикла с последующей менопаузой в возрасте 45-55 лет после исключения других причин нарушения или прекращения менструаций (опухоли матки, гипофиза и т.д.). Климактерический синдром диагностируют на основании возникших "приливов", сопровождающихся потливостью, учащенным сердцебиением и т.д. Его дифференцируют с синдромом истощенных яичников. В этом случае возраст, как правило, не старше 37-38 лет, отсутствуют обменно-трофическиё "нарушения, отмечается исчезновение симптомов с полным восстановлением трудоспособности на фоне заместительной циклической терапии эстрогенами и препаратами желтого тела. Климактерий нередко требует исключения тиреотоксикоза, невроза, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д. Прогноз климактерического синдрома во многом зависит от длительности его течения, сочетания с сопутствующими заболеваниями и своевременного лечения. При неосложненной форме длительность синдрома обычно не превышает 2 лет, прогноз благоприятный, трудоспособность сохраняется. При осложненной форме прогноз во многом определяется сопутствующими заболеваниями, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной систем. При среднетяжелой форме климактерического синдрома трудоспособность снижена, а при тяжелой может быть полностью или почти полностью утрачена. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям