Пособие для врачей Челябинск, 2008 год
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
.ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ “УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ” Профилактика инсульта, основанная на доказательствах. Пособие для врачей Челябинск, 2008 год Профилактика инсульта, основанная на доказательствах: Пособие для врачей первичной медицинской помощи. Подготовлено коллективом авторов: доцентом А. Е. Манойловым, профессором Э.Г.Волковой, профессором Г.Н.Бельской, профессором А.А.Фокиным, доцентом А.А.Разживиным Рецензент: А.И.Кузин – профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Рассмотрено на заседании УМК УГМАДО. Протокол №11 от 26.04.2008г. Утверждено на заседании Ученого Совета УГМАДО. Протокол №3 от 04.04. 2008 г. Задачи и цели пособия. В настоящем пособии, основанном на доказательной медицине, дан обзор сведений об установленных и потенциальных факторах риска инсульта, а также предоставлены рекомендации по снижению риска инсульта. Представленная книге информация предназначена в первую очередь для врачей первичной медицинской помощи. В основу пособия легли новые адаптированные для регионарных условий клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (19), Американского Кардиологического Колледжа, Американской Ассоциации Сердца (13,15) Содержание: Предисловие………………………………………………………………………………………4 Список сокращений………………………………………………………………………………5 1. Общие принципы профилактики инсульта………………………………………………6 2. Первичная профилактика инсульта………………………………………………………6 ^ ………………………..19 4. Контроль факторов риска у всех больных ишемическим инсультом или ТИА…...20 ^ ……………………………………………………………………………………………..23 6. Медикаментозное лечение больных с кардиогенной эмболией………………………24 7. Антитромботическая терапия некардиогенного инсульта/ТИА……………………..27 ^ ^ ………………………………………………………………………………………..32 ^ ……………………………………………………………...34 Сведения об авторах клинических рекомендаций……………………………………………36 Cписок использованной литературы……………………………………………………….…37 Предисловие. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) остаются одной их главных проблем общественного здравоохранения. Человеческие и экономические потери, связанные с инсультом огромны. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре общей смертности в РФ, ненамного уступая заболеваниям сердца. Россия лидирует в мире по смертности от мозгового инсульта (МИ), котoрая в 3-10 раз выше, чем, например, в США, Франции и Швейцарии. 4412 человек умерло в 2006 в Челябинской области от ишемического инсульта. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями возросла в нашем регионе с 34,4/1000 в 2003 г. до 47/1000 в 2007 г. Инсульт занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. Через 6 месяцев доля больных, ставших инвалидами, составляет 70-80% (2,5). Инсульт - жизнеугрожающее событие, калечащее не только личность, но всю его семью и других заботящих о нем лиц. Несмотря на успехи в лечении отдельных пациентов с острым ишемическим инсультом с помощью внутривенного введения тканевого активатора плазминогена и многообещающие другие виды неотложной помощи, эффективная профилактика является наилучшим лечением для снижения бремени инсульта. Особенно важна первичная профилактика, так как более 70% инсультов является первым событием. В настоящее время стало возможным выявление лиц высокого риска (подверженных инсульту) и разработка для них специфических профилактических мероприятий. Воздействие на поведенческие факторы риска (ФР) инсульта, медикаментозная ( антиагреганты, антикоагулянты) и хирургическая профилактика (каротидная эндартерэктомия) – все они доказали высокую эффективность (9,10,13,15,18). Врачи первичного медицинского звена ведут большинство пациентов до и после инсульта. Именно на них возлагается основная забота о предупреждении инсульта(18). Однако различные опросы врачей первичной медицинской практики показали, что они не используют многие лечебные и диагностические возможности для профилактики инсульта. У медицинских работников выявлены существенные пробелы в знаниях современных клинических рекомендаций по инсульту. Проблема профилактики инсульта зачастую сводится к не эффективным курсам (сезонным) вазоактивных и нейротропных препаратов (17). Ишемический инсульт представляет междисциплинарную проблему, решение которой относится к сфере терапии, общей практики, кардиологии, неврологии, сердечно-сосудистой хирургии. Широкое внедрение рекомендаций, основанных на доказательной медицине среди врачей первичной медицинской помощи, будет способствовать применению по-настоящему эффективных мероприятий по профилактике первого и рекуррентного инсульта. ^ АД артериальное давление АГ артериальная гипертензия АССА асимптоматический стеноз сонной артерии АК антагонисты кальция БРА блокаторы рецепторов к ангиотензину ВНОК всероссийское научное общество кардиологов ЦВЗ цереброваскулярные заболевания ЦНС центральная нервная система ЦАГ церебральная ангиография ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОТ объем талии ПМК пролапс митрального клапана ССЗ сердечно-сосудистые заболевания СН сердечная недостаточность СД сахарный диабет ТИА транзиторная ишемическая атака ИБС ишемическая болезнь сердца иАПФ ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИМ инфаркт миокарда ИМТ индекс массы тела КЭЭ каротидная эндартерэктомия МНО международное нормализованное отношение МИ мозговой инсульт ХС ЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности ХСН хроническая сердечная недостаточность ЭКГ электрокардиография ЭхоКС эхокардиоскопия ФП фибрилляция предсердий ФР фактор риска ^ Различные медикаментозные и хирургические вмешательства, наряду с изменением образа жизни способствуют профилактике инсульта. Некоторые из них могут широко использоваться из-за их низкой стоимости и низкого риска, другие дороги и обладают существенным риском, но применимы в группах пациентов высокого риска. Оценка клинического профиля риска пациента может помочь в выборе профилактического лечения. ФР называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Если ФР, является причиной болезни, то его устранение можно использовать в качестве профилактической меры, независимо от того, известен или нет патогенез заболевания (6). Известны биологические (артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия) и поведенческие ФР (курение, употребление алкоголя, ожирение, гиподинамия) инсульта. Причинные ФР инсульта классифицируются, согласно возможности их устранения: не поддающиеся изменению и изменяемые и степени доказанности (с высокой степенью подтвержденные ФР, недостаточно подтвержденные ФР) (7,13). При сочетанном воздействии ФР вероятность развития МИ возрастает в геометрической прогрессии (при наличии 1-2 факторов риск инсульта составляет 6%, 3 факторов и более -19%) (7). ^ Мероприятия первичной профилактики направлены на устранение или уменьшение воздействия ФР. 1. Оценка риска первого инсульта Большинство лиц имеют более 1 ФР. Каждый пациент должен быть оценен по ФР инсульта. Использование шкалы риска необходимо рассматривать как инструмент выявления лиц, которые получат пользу от лечебных мероприятий и лиц, которых, не обязательно подвергать терапии из-за наличия ФР. ^ К не устранимым ФР инсульта относятся возраст, пол, низкий вес при рождении, национальность и генетические факторы. Хотя на эти факторы не возможно повлиять, их необходимо принимать во внимание у лиц с высоким риском инсульта и у тех, кто может получить пользу от продуманной профилактики и лечения устранимых ФР(7). ^ С высокой степенью подтвержденные и поддающиеся изменению ФР ишемического инсульта(13)
Как видно из таблицы 1,странение некоторых ФР, особенно АГ, дислипидемии, существенно снижает риск инсульта. Ниже подробно рассматриваются очевидные ФР инсульта. ^ (ИБС, сердечная недостаточность или клинически проявляющееся поражение периферических артерий нижних конечностей) значимо повышают риск первого инсульта в сравнении с лицами без ССЗ. Лечение ССЗ (ИБС) (например, тромбоцитарными антиагрегантами, статинами) может снизить одновременно и риск инсульта. ФР первого инсульта и ФР ИБС частично совпадают. ^ . Вне сомнения, АГ - важнейший ФР и для ишемического инсульта, и для церебрального кровоизлияния (3,7,14,17). Связь между АД и сердечно- сосудистым риском постоянная, стойкая и не зависит от других ФР. Риск инсульта увеличивается вместе с повышением АД. АД растет с возрастом. Более чем у 2/3 лиц > 65 лет отмечается повышенное кровяное давление. Имеются неоспоримые данные, что постоянное длительное снижение АД способствует предупреждению инсульта у большинства больных, а также уменьшению поражения других органов-мишеней (СН и почечную недостаточность)[14,19]. Ценность постепенной нормализации систолической АГ доказана у пожилых лиц(14,19). Снижение систолического АД на 8-10 мм рт.ст. в условиях длительной гипотензивной терапии уменьшает в 2 раза частоту развития инсульта(5). Различные группы гипотензивных препаратов, включая тиазидные диуретики, ингибиторы ангитензин - превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), ß-блокаторы и антагонисты кальция (АК) уменьшают у больных АГ сердечно-сосудистый риск, в том числе, риск МИ. Антигипертензивная терапия приводит к снижению частоты инсульта на 35-44%. Современные клинические руководства рекомендуют снижение АД до < 140/90 (в некоторых подгруппах больных даже ниже) (3,19). В таблице 6 предоставлены рекомендации Объединенной национальной комиссии США (ОНК 7) по предупреждению, выявлению и лечению высокого АД, опубликованные в 2003г. В настоящем докладе выделены 4 группы АД. Категории нормальное и высокое нормальное АД объединены в одну – предгипертензия. Также объединены II и III степень, поскольку лечение больных совпадает (14). Классификация и определение АГ Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007г. совпадает с рекомендованной Всероссийским научным обществом кардиологов ( см. таблица 3). Классификация ЕОК более подробна, но в общих чертах соответствует определению и классификации АГ ОНК-7 (19). Таблица 3. Определение и классификация артериального давления ЕОК (мм Hg)
Изменения в рекомендациях ЕОК - 2007 касаются стратификации общего сердечно-сосудистого риска, с выделением 4 категорий пациентов (Таблица 4). Подразумевается 10 летний риск фатальных и не фатальных ССЗ у лиц без лечения. Термин “добавочный” означает, что во всех группах риск выше , чем средний для популяции. Таблица 4. Стратификация риска ССЗ на 4 категории добавочного риска (ЕОК -2007)
СПОМ – субклиническое поражение органов мишеней, МС – метаболический синдром, СС- сердечно-сосудистый. Все пациенты согласно руководству ЕОК должны быть классифицированы не только на основании степени повышения АД, но и в смысле общего сердечно-сосудистого риска на основании различных факторов риска, поражения органов и сопутствующих заболеваний (таблица 5). Таблица 5. Клинические переменные, которые необходимо учитывать при определении общего СС риска (ЕОК -2007)
ОХС – общий холестерин сыворотки, ХС ЛНП –холестерин сыворотки липопротеидов низкой плотности, ХС ЛВП – холестерин сыворотки липопротеидов высокой плотности, ТГ –триглицериды, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка Таблица 6. Классификация и лечение АД (ОНК-7).
АД можно взять под медикаментозный контроль у большинства больных, однако для этого требуется г.о. комбинированная терапия ≥ 2 антигипертензивными средствами. Выбор препарата необходимо индивидуализировать, но в целом, снижение АД является более важным, чем специфический препарат, используемый для этих целей (13,14,17). Несмотря на эффективность антигипертензивной терапии, простоту диагностики и наблюдения АГ, у значительной части населения заболевание не выявляется или неадекватно лечится. Рекомендуется регулярное обследование на выявление АГ (по крайней мере, каждые 2 года у большинства взрослых и более часто в особых группах и у пожилых) и соответствующее ведение пациентов, включающее изменение образа жизни, диеты и лекарственную терапию. Подробно вопросы ведения АГ см (3,14,17) . В.Курение. Курение – мощный независимый ФР ишемического инсульта, примерно удваивающий риск этого заболевания (8,13). Кроме того, курение отчетливо связано с 2-4 кратным увеличением риска геморрагического инсульта. Курение также усиливает действие других ФР. Например, выявлен синергизм между применением оральных контрацептивов и курением в отношении риска, как церебрального инфаркта, так и кровоизлияния. Накапливается все больше сведений, что пассивное курение также повышает риск ССЗ и инсульта. Безусловно, наиболее эффективное профилактическое мероприятие - не курить никогда и свести к минимуму пассивное курение. Риск инсульта снижается также при прекращении курения. Отказ от курения связан с быстрым уменьшением риска инсульта и других ССЗ до уровня, который близок, но не достигает аналогичного у никогда не куривших лиц. Стойкое прекращение курения трудно достижимо. Однако имеются эффективные поведенческие и фармакологические методы терапии никотиновой зависимости. Речь идет о комбинации: никотин заместительной терапии, социальной поддержки и тренировки навыков по отказу от курения (8,13). ^ . Лица с II типом СД подвержены развитию атеросклероза, у них чаще выявляются атерогенные ФР, выраженная АГ ,ожирение и дислипидемии. Считается, что сочетание гиперглиемии и АГ повышает число осложнений диабета. Как показано в ряде исследований, можно снизить риск инсульта у пациентов с диабетом 2 типа, путем тщательной, постоянной нормализации АД. Наряду с другими мероприятиями по снижению риска инсульта больным СД рекомендуется целевое АД< 130/80. К обязательным препаратам относятся иАПФ и БРА. Улучшение гликемического контроля само по себе не приводит к значимому снижению инсульта, однако уменьшает развитие микрососудистых осложнений СД (нефропатия, ретинопатия и периферическая нейропатия). Установлено также, что назначение статинов пациентам-диабетикам снижает у них риск первого инсульта (9,13,14). ^ Все пациенты с ФП и искусственными клапанами сердца нуждаются в приеме антикоагулянтов. Уровень необходимой гипокоагуляции зависит у них от типа клапана, его расположения и наличия других ФР. Антикоагулянты несомненно показаны больным постоянной или пароксизмальной формой ФП с одновременным поражением клапанов сердца (особенно с митральным стенозом), поскольку у них наивысший риск тромбоэмболий. Когда остальные ФР взяты под контроль, ФП сама по себе в 3-4 раза увеличивает риск МИ. Инсульты, вызванные ФП, характеризуются большими размерами и выраженной инвалидностью. Абсолютный риск МИ варьирует в 20 раз у пациентов с ФП, в зависимости от возраста и сопутствующих ССЗ. Разработано несколько схем градаций риска (стратификации) МИ у больных с ФП. Одной из них является CHADS2 (аббревиатура для английских выражений: застойная сердечная недостаточность, гипертензия, возраст ≥75 лет, сахарный диабет и перенесенные инсульт или ТИА).(13) Таблица 7. Стратификация риска не клапанной формы ФП и рекомендации по лечению.
Клиническими испытаниями окончательно установлена ценность антитромботической терапии в снижении риска МИ у больных с ФП. Риск снижается на ≈ 60% при подобранной дозе варфарина и на ≈ 20% при приеме аспирина. Большинство больных ФП моложе 75 лет (без МИ и ТИА в анамнезе) принимая только аспирин, имеют низкий риск МИ (1-2% год) и у них не оправдано использование антикоагулянтов для первичной профилактики МИ. Важно также знать, что медикаментозный контроль ритма при ФП, скорее всего, не уменьшает вероятность развития МИ. Антитромботическая терапия – краеугольный камень профилактики инсульта при МП! Распространенность ФП, как и риск МИ увеличивается с возрастом. В ряде исследований обнаружено, что только 1/2 больных ФП кандидатов на антикоагулянтную терапию, получают варфарин. Одновременно с возрастом увеличивается вероятность медикаментозных кровотечений. У пожилых лиц (> 75 лет) риск кровотечения в 2 раза больше, в сравнении с пациентами младшего возраста. Тем не менее, антикоагулянтная терапия всегда оправдана, когда риск ишемического инсульта больше риска кровотечения. Кроме возраста, риск кровотечения увеличивают плохо контролируемая АГ, одновременный прием аспирина и НПВС. Для первичной профилактики МИ у больных с ФП без поражения клапанов, скорее всего, оптимально целевое МНО 2,0-2,5. На практике у большинства больных ФП ориентируются на показатели МНО от 2 до 3. У очень пожилых лиц, чтобы минимизировать риск кровотечения, для первичной профилактики МИ некоторые эксперты рекомендуют целевое МНО= 2 (границы 1,6-2,5). Ответы на дополнительные проблемы профилактики МИ можно также найти в клинических руководствах 10,12. ^ . Заболеваниям сердца, также повышающим риск тромбоэмболий, являются дилатационная кардиомиопатия, патология клапанов сердца (пролапс митрального клапана, эндокардит, протезированные клапаны сердца) и врожденные интракардиальные дефекты (не закрытое овальное окно, дефект межпредсердной перегородки, аневризма межпредсердной перегородки). До 40% криптогенных (с неустановленной причиной) МИ у молодых пациентов потенциально связано с кардиальной патологией. Риск ЦВЗ тесно связан не только с клинической, но бессимптомной кардиальной патологией. К группе повышенного риска МИ относятся также пациенты с инфарктом миокарда. Острые коронарные синдромы сопровождаются МИ в 0,8%. ИМ индуцирует развитие ФП – известной причины кардиогенной эмболии. Вероятность развития МИ у пациентов с сердечной патологией обратно пропорциональна фракции выброса (ФВ). Послеоперационный МИ развивается у 1-7% пациентов, оперированных на сердце (преимущественно АКШ и операции на открытом сердце). К идентифицированным ФР МИ после операций на сердце относятся: ЦВЗ в анамнезе, пожилой возраст пациента, СД и ФП. Другие ФР послеоперационного инсульта - продолжительность искусственного кровообращения и атеросклероз аорты. В различных клинических руководствах рассматриваются некоторые стратегии снижения риска МИ у пациентов с различной патологией сердца. Считается рационально назначать варфарин больным ИМ с подъемом сегмента ST с дисфункцией ЛЖ и нарушением регионарной сократимости миокарда. Варфарин может быть назначен пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ с или без СН (11,12,13). ^ Таблица 8. Оптимальные значения липидных параметров плазмы (новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003 г.)
В научных исследованиях показано увеличение частоты МИ у пациентов с повышенным уровнем общего холестерина (ОХС), особенно при концентрации 6,2-7 ммол/л. В частности, выявлено 25% повышение частоты ишемического инсульта на каждые 1 ммоль повышения содержания холестерина. Связь между риском МИ и ДЛП подтверждена и у мужчин и у женщин(7.13). Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) очевидно также является ФР ишемического инсульта. Выявлена тенденция к развитию ишемического инсульта у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). Утолщение интимы сонных артерий, - маркер атеросклероза. Уровень липопротеидов ассоциирован с утолщением интимы сонных артерий, измеренное ультразвуковым методом. Коррекция нарушений липидного обмена тормозит прогрессирование асимптоматического атеросклероза сонных артерий, определяемого по толщине их интимы. Наиболее подтверждены в крупных многочисленных исследованиях профилактические эффекты статинов. Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена существенно снижает риск МИ у пациентов с ИБС. Рекомендуется не медикаментозная (диета, регулирование веса тела, физическая активность) и медикаментозная терапия дислипидемий у пациентам с очевидным ССЗ. Особо рекомендуется коррекция нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом. Более подробно см (1). ^ . Асимптоматический стеноз сонных артерий (АССА) >50% выявляется в среднем у 5-10% мужчин и у женщин >65 лет, АССА >80% у ≈1% (13). Ежегодный риск МИ лиц с АССА ≈ 1-3,4%. К подгруппе очень высокого риска МИ относятся пациенты с стенозом >75%, прогрессирующим стенозом, заболеванием сердца и относящиеся к мужскому полу (4,9,7,13). Больным с АССА показано обследование, направленное на выявление других корригируемых причин МИ, и последующая интенсивная коррекция обнаруженных ФР. С учетом противопоказаний всем пациентам рекомендуется прием аспирина. Профилактическое хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия - КЭЭ) рассматривается в группе тщательно отобранных больных с высокой степенью АССА (70-99%), причем в специализированных хирургических отделениях с низкой частотой операционных осложнений < 3% (все инсульты и летальный исход). Тщательная селекция пациентов для оперативного лечения производится с учетом сопутствующих расстройств больного, ожидаемой продолжительности жизни и других индивидуальных факторов. У больных с высоким риском оперативных осложнений в качестве альтернативы КЭЭ используется каротидная ангиопластика со стентированием. Однако достоверная информация о сравнительной эффективности и безопасности этой операции пока отсутствует (13). ^ . Некоторые аспекты питания человека связаны с риском инсульта. Увеличение потребления фруктов и овощей дозозависимым образом приводит к снижению риска МИ. В ряде исследований обнаружена связь повышенного риска инсульта и высокого уровня потребления натрия. Напротив, высокий уровень употребления калия снижает риск инсульта. Эффекты натрия и калия, возможно, частично опосредованы через изменение АД. К.Гиподинамия. Гиподинамия ассоциирована с повышением риска МИ. Польза регулярной физической активности для снижения риска преждевременной смерти и ССЗ хорошо установлена. В ряде исследований подтверждено благоприятное влияние физической активности также в отношении инсульта. С увеличением продолжительности физических нагрузок их защитный эффект возрастает. Профилактическое влияние физической активности может быть частично опосредовано, благодаря снижению АД и массы тела, уменьшению содержания фибриногена в крови, подавлению активности тромбоцитов, повышению концентрации ЛВП. Рекомендуются ежедневные регулярные физические упражнения ≥30 мин умеренной интенсивности с ЧСС равной 65-75% от максимальной для возраста: бодрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде или другие виды аэробной нагрузки (1,13). Занятия с пациентами высокого риска ССЗ проводятся под медицинским наблюдением. Разработаны реабилитационные программы для больных с физическим/неврологическим дефицитом. ^ . Лица с индексом массы тела (ИМТ) 25-29,9 кг/м² классифицируются как имеющие избыточный вес, с ИМТ ≥30 кг/ м² - ожирение. Абдоминальное ожирение определяется по окружности талии: для мужчин > 102 см, для женщин >88 см. Увеличение массы тела прямо пропорционально связано с повышенным риском МИ. Возможно это опосредуется через другие ФР инсульта (АД, липиды крови, инсулинорезистентность). Пока не проведено клинических испытаний по изучению эффекта снижения массы тела на риск инсульта. Однако выполнено множество исследований, в которых показано снижение АД вслед за похуданием. В среднем, снижение массы тела на 5,1 кг уменьшает систолическое и диастолическое АД на 4,4 и 3.6 мм.рт.ст, соответственно. Похудание опосредованно может снизить риск МИ (7,13). </120></65></55> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов Челябинск, 2002 год |
|
Учебное пособие для врачей Челябинск 2009 |
|
Учебное пособие для врачей и студентов Челябинск 2003 |
|
Учебное пособие для врачей Челябинск, 2005 аннотация |
|
Учебное пособие для врачей и инструкторов-методистов лфк челябинск, 2005 |
|
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 |
|
Методическое пособие для врачей общемедицинской сети 2009 год |
|
Пособие для врачей Лечение и профилактика микозов 2005 год |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям