Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов





НазваниеУчебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница1/8
В. Я. Латышева
Дата24.03.2013
Размер2.45 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8
Министерство здравоохранения республики беларусь


Учреждение образования

«гомельский государственный медицинский университет»


Кафедра неврологии и нейрохирургии

с курсом медицинской реабилитации


медицинская Реабилитация

при основных заболеваниях

терапевтического

и неврологического профиля



Учебно-методическое пособие к практическим занятиям

по медицинской реабилитации

для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета

медицинских вузов


Гомель

ГомГМУ

2012

УДК 616-036.82:[616.1/.4+616.8](072)

ББК 51.1,3я7

Л 27


Авторы:

В. Я. Латышева, З. П. Кокоша, Н. В. Галиновская, П. Н. Ковальчук


Рецензенты:

кандидат медицинских наук,

заведующий отделением физиотерапии и медицинской реабилитации

Республиканского научно-практического центра

радиационной медицины и экологии человека

А. В. Макарчик;

кандидат медицинских наук, доцент,

декан лечебно факультета

Гомельского государственного медицинского университета

В. А. Подоляко


Медицинская реабилитация при основных заболеваниях терапев-

Л 27 тического и неврологического профиля: учеб.-метод. пособие к

практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов / В. Я. Латышева [и др.]. –– Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. –– 152 с.

ISBN 978-985-506-422-1


В учебно-методическом пособии представлен реферативный материал для подготовки студентов 6 курса лечебного факультета к практическим занятиям по специальности «Медицинская реабилитация». В 5 разделах кратко обобщены современные представления о саногенетических возможностях организма при основных инвалидизирующих заболеваниях терапевтического и неврологического профиля, возможностях и формах реабилитационных мероприятий, а также отдельно рассмотрены вопросы медико-социальной экспертизы.

Предназначено для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов.


Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 11 апреля 2012 г., протокол № 3.


УДК 616-036.82:[616.1/.4+616.8](072)

ББК 51.1,3я7


ISBN 978-985-506-422-1  Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2012

Содержание


Список условных обозначений 5

Введение 7

Тема 1. Медицинская реабилитация пациентов

с основными заболеваниями сердечно-сосудистой системы 9

Основные учебные вопросы 9

Принципы и задачи медицинской реабилитации пациентов

с болезнями системы кровообращения 9

Медицинская реабилитация при соматоформной

вегетативной дисфункции 9

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при артериальной гипертензии 13

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при ишемической болезни сердца: стабильной стенокардии,

инфаркта миокарда, постинфарктном кардиосклерозе 17

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при острой ревматической лихорадке 26

Современные подходы к реабилитации пациентов

после хирургического лечения приобретенных пороков сердца 32

Профилактика развития атеросклероза –– важнейшее реабилитационное

направление по снижению болезней системы кровообращения 39

Тема 2. Медицинская реабилитация при основных

заболеваниях органов дыхания 43

Основные учебные вопросы 43

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при хронической обструктивной болезни легких 43

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

у пациентов с пневмонией 50

Медицинская реабилитация и медико-социальная

экспертиза пациентов с бронхиальной астмой 55

Тема 3. Медицинская реабилитация при основных

заболеваниях органов пищеварения 66

Основные учебные вопросы 66

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

у пациентов с хроническим гастритом 66

Медицинская реабилитация пациентов и медико-социальная

экспертиза при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки 75

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при хронических гепатитах и циррозе печени 85

Тема 4. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями

эндокринной системы, суставов и мочевыделительной системы 89

Основные учебные вопросы 89

Медицинская реабилитация пациентов с ожирением 89

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

пациентов с сахарным диабетом 94

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

пациентов с ревматоидным артритом 101

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при пиелонефрите 111

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при хроническом гломерулонефрите 116

Тема 5. Медицинская реабилитация при основных

заболеваниях нервной системы 125

Основные учебные вопросы 125

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при нарушении мозгового кровообращения 125

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при вертеброгенной патологии 132

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при основных заболеваниях периферической нервной системы 137

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при черепно-мозговой травме 144

Литература 149


список условных обозначений


АГ

–– артериальная гипертензия

АД

–– артериальное давление

АКШ

–– аортокоронарное шунтирование

АПФ

–– ангиотензинпревращающий фермент

АС

–– атеросклероз

БА

–– бронхиальная астма

ВКК

–– врачебная консультативная комиссия

ВН

–– временная нетрудоспособность

ВОЗ

–– Всемирная организация здравоохранения

ВЭМ

–– велоэргометрия

ГБО

–– гипербарическая оксигенация

ДАД

–– диастолическое артериальное давление

ДДТ

–– диадинамические токи

ДМВ

–– дециметровые волны

ДН

–– дыхательная недостаточность

ИБС

–– ишемическая болезнь сердца

ИМ

–– инфаркт мозга

ИПР

–– индивидуальная программа реабилитации

ИРТ

–– иглорефлексотерапия

КРГ

–– клинико-реабилитационная группа

ЛОР

–– оториноларингология

ЛФК

–– лечебная физическая культура

МИ

–– мозговой инсульт

МР

–– медицинская реабилитация

МРЭК

–– медико-реабилитационная экспертная комиссия

МСЭ

–– медико-социальная экспертиза

НК

–– недостаточность кровообращения

НПОП

–– неврологические проявления остеохондроза позвоночника

ОРЛ

–– острая ревматическая лихорадка

ОФВ1

–– объем форсированного выдоха за 1 с

ПАД

–– пульсовое артериальное давление

ПеМП

–– переменное магнитное поле

ПНС

–– периферическая нервная система

РА

–– ревматоидный артрит

РП

–– реабилитационный потенциал

САД

–– систолическое артериальное давление

СВД

–– соматоформная вегетативная дисфункция

СВЧ

–– сверхвысокая частота

СД

–– сахарный диабет

СМВ

–– сантиметровые волны

СМТ

–– синусоидально-модулированные токи

СОЭ

–– скорость оседания эритроцитов

СПВ

–– селективно-проксимальная ваготомия

ССЗ

–– сердечно-сосудистые заболевания

ССС

–– сердечно-сосудистая система

УВЧ

–– ультравысокая частота

УЗ

–– ультразвук

УФО

–– ультрафиолетовое облучение

ФК

–– функциональный класс

ФНС

–– функциональная недостаточность сустава

ХАГ

–– хронический агрессивный гепатит

ХГ

–– хронический гастрит

ХОБЛ

–– хроническая обструктивная болезнь легких

ХРБС

–– хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН

— хроническая сердечная недостаточность

ЦНС

–– центральная нервная система

ЧМТ

–– черепно-мозговая травма

ЧСС

–– частота сердечных сокращений

ЭКГ

–– электрокардиография

ЯЖ и ДК

–– язва желудка и 12-перстной кишки



ВВЕДЕНИЕ


Реабилитация в настоящее время сформировалась в самостоятельную науку, которая имеет конкретный субстрат исследования –– саногенетические механизмы в их биосоциальном единстве, методику исследования –– использование специфических функциональных нагрузок, многообразие специальных методов реабилитации, понятийные аппарат и терминологию, а также специализированные организационные формы в структуре здравоохранения.

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза в практике врача-терапевта направлены на максимальное восстановление и ликвидацию ограничений жизнедеятельности у пациентов, вызванными заболеваниями внутренних органов.

Значительная распространенность заболеваний и травм нервной системы, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся длительным и стойким нарушением основных способностей человека, ставят проблему реабилитации в неврологии в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.

В настоящее время ССЗ являются основной причиной инвалидности и смертности. Это обусловлено высокой распространенностью ССЗ и ведущей их ролью в трудопотерях населения. Так, у 17–19 % взрослых (1,4 млн жителей Республики Беларусь) отмечается АГ, у 13 % (около 900 тыс.) ––ИБС. В трудоспособном возрасте от ССЗ умирает каждый 3-й –– 30,7 %. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре первичного выхода на инвалидность.

Кардиологическая служба имеет значительный опыт МР по сравнению с другими подразделениями терапевтической службы. Модель кардиологической МР, в основном, относящаяся к МР пациентов с ИБС и инфарктом миокарда, используют в здравоохранении как исходный образец для внедрения в практику лечения и МР пульмонологических, гастроэнтерологических и других пациентов терапевтического профиля.

Одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире является ХОБЛ, которая представляет значимую медицинскую и социальную проблему. Хроническая обструктивная болезнь легких с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, тяжелую бронхиальную астму, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

В различных районах мира частота ХОБЛ достигает 10–40 % и занимает 4-е место в мире среди причин смертности с прогнозируемым ростом в ближайшие десятилетия. Экономический ущерб связан с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью.

В Республике Беларусь около 44 тыс. пациентов страдает бронхиальной астмой (БА), что составляет 0,4 % населения. По данным Европейского общества пульмонологов распространенность БА в России, как и в большинстве стран Европы, составляет 5–8 % среди общей популяции, причем 20 % из них страдают тяжелыми формами этого заболевания.

В течение последних десятилетий во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от БА.

Ежегодно в среднем в Республике Беларусь регистрируется 2,5 млн обращений по поводу болезней органов дыхания, из них более 70 % составляют заболевания верхних отделов дыхательных путей.

Заболевания пищеварительной системы относятся к числу наиболее распространенных среди населения. Около 50 % жителей планеты страдают ХГ, который, как правило, предшествует язве. На 1 тыс. населения приходится 6,5 случаев язвы. Наряду с распространенностью, их социальное значение определяется также хроническим рецидивирующим течением, обусловливающим длительную, а подчас –– и стойкую утрату работоспособности.

Одной из важнейших проблем неврологии являются сосудистые заболевания головного мозга. По данным ВОЗ, распространенность МИ в экономически развитых странах составляет от 16 до 47 случаев на 1 тыс. чел. населения. В структуре общей смертности инсульт занимает 3-е место после заболеваний сердца и злокачественных новообразований. В целом, в развивающихся странах от инсульта умирают 10 % пациентов. Еще большой процент пациентов становятся инвалидами: 30 % перенесших инсульт полностью не восстанавливаются, а еще 20 % нуждаются в постороннем уходе. Ежегодно в Республике Беларусь на инвалидность выходят около 6,5 тыс. инвалидов с МИ, 25–30 % из них становятся инвалидами I группы, к трудовой деятельности возвращаются не более 10 % пациентов.

От 60 до 96 % населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, причиной которых является поражение позвоночника. На долю вертеброгенных заболеваний нервной системы приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости (от 60 до 90 % по данным разных авторов) с временной утратой нетрудоспособности.

В структуре неврологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности на долю заболеваний ПНС в амбулаторно-поликлинических учреждениях приходится 76 % всех случаев и 72 % дней временной нетрудоспособности (ВН), а в неврологических стационарах –– соответственно 55,5 и 48,1 %.


ТЕМА 1

^ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

С ОСНОВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


Основные учебные вопросы

  • Принципы и задачи медицинской реабилитации пациентов с болезнями системы кровообращения.

  • Медицинская реабилитация при соматоформной вегетативной дисфункции.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при АГ.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при ИБС — стабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз.

  • Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при ОРЛ.

  • Современные подходы к реабилитации пациентов после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.

  • Профилактика развития атеросклероза — важнейшее реабилитационное направление по снижению болезней системы кровообращения.


Принципы и задачи медицинской реабилитации пациентов

с болезнями системы кровообращения


Принципы и задачи:

    1. Отказ от курения и приема алкоголя.

    2. Уменьшение массы тела.

    3. Нормализация АД.

    4. Улучшение липидного профиля.

    5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

    6. Оптимизация режима нагрузок.

    7. Улучшение психоэмоционального состояния.

    8. Предупреждение поражения органов-мишеней и развития клинических проявлений.

    9. Сохранение социального статуса.

    10. Предупреждение инвалидности.

    11. Наиболее полный возврат к труду.


Медицинская реабилитация при соматоформной

вегетативной дисфункции


Для СВД характерны многочисленные клинические проявления, из которых наиболее стойкими и частыми являются кардиоваскулярные расстройства, респираторные и вегетативные нарушения, астенизация и плохая переносимость сложных жизненных ситуаций.

^ Различают синдромы СВД:

  • нарушение сосудистого тонуса (пограничная гипертензия или гипотония);

  • кардиальный синдром: тахи- или брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, неврогенная экстрасистолия, кардиалгия;

  • вегетативная дистония (симпато- или ваготония).

В основе реабилитационных мероприятий при СВД любого типа лежат воздействия, направленные на нормализацию нарушенных процессов в ЦНС, а затем и на нарушение гемодинамики.

Основным этапом МР СВД является амбулаторно-поликлинический. При необходимости дополнительного обследования пациенты госпитализируются для исключения органических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС).

I. Немедикаментозные методы.

Решающее значение в МР пациентов с СВД имеет:

  • ведение здорового образа жизни;

  • устранение конфликтных ситуаций;

  • выработка индивидуального стереотипа труда и отдыха;

  • полноценный сон;

  • исключение бытовых и профессиональных интоксикаций и вредностей;

  • полноценное питание, достаточная витаминизация пищи.

II. Кинезотерапия.

Физические методы МР играют ведущее значение.

При выборе комплекса кинезотерапии следует учитывать характер и выраженность клинических проявлений заболевания, его тяжесть, уровень физической активности пациента, состояние его кардиореспираторной системы.

Для определения толерантности к физической нагрузке используются как самые простые нагрузочные пробы (Летунова, Мартине, 6-минутный тест), так и ВЭМ или тредмил-тест.

Наиболее часто на амбулаторно-поликлиническом этапе применяется проба Мартине (20 приседаний за 30 с) с руками, вытянутыми вперед. Для оценки пробы сразу после приседаний, на первой минуте и в течение трех минут производится подсчет пульса и измерение АД. Учитываются систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД) и пульсовое АД (ПАД). В норме восстановления исследуемых параметров наблюдается в течение 3-х мин. Тип реакций на физическую нагрузку (проба Мартине) приведен в таблице 1.

Толерантность к физической нагрузке определяется по формуле Волкова и Цикулина:

1550 – (3,2 × возраст) + (5,23×рост) – (7,36 × ДАД) – (5,44 × САД)

В таблице 2 представлены данные оценки толерантности у мужчин и женщин.

Таблица 1 –– Тип реакции на физическую нагрузку у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией

Реакция

Пульс

САД

ДАД

ПАД

Восстановление

В норме

Учащение

до 100 %

Повышение

на 15–30 %

Снижение

на 15–30 %

Повышение

на 60–100 %

Полное восстановление ЧСС и АД через 3 мин — реакция здоровых или тренируемых пациентов

Гипертоническая

Учащение

более 100 %

Незначительное

повышение

Повышение

на 15–30 %

Повышение

Чаще 5 мин и более

Гипотоническая

Учащение более 100 %

Повышение

0–10 %

Повышение

Норма

Чаще 5 мин и более

Дистони-ческая

Резкое

учащение

Повышение

Снижение

до низких

значений

Повышение

Чаще 8–10 мин

и более

Ступен-чатая

Резкое

учащение

Повышение

на 2-й мин

Повышение

незначительное

Повышение

Замедленное

(неадекватная

реакция)

Таблица 2 –– Толерантность к физической нагрузке для соматоформной вегетативной дисфункции

ФК

Оценка

Мужчины

Женщины

ФК-I

высокая

1350 кГм/мин и более

1200 кГм/мин и более

ФК-II

удовлетворительная

750–1200 кГм/мин

600–1050 кГм/мин

ФК-III

низкая

450–600 кГм/мин

450 кГм/мин

ФК-IV

крайне низкая

менее 300 кГм/мин

менее 300 кГм/мин


Необходимо добиваться, чтобы человек выполнял физические нагрузки по 30 мин/день, т. к. любое увеличение физической активности оказывает благоприятное влияние на здоровье. Интенсивность нагрузки можно оценивать по ЧСС или по ощущениям пациента. На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС до 60–75 % от максимальной. Возможные варианты нагрузок включают в себя быструю ходьбу или бег трусцой, езду на велосипеде, плавание, теннис, ходьбу на лыжах. Программы физических тренировок следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать ее до умеренного уровня.

III. Массаж: сегментарно-рефлекторный.

IV. Психотерапия.

Пациенты с СВД нуждаются в эффективной психотерапии, необходимость которой зависит от психологических особенностей личности, наличия явной или маскированной депрессии, а также разнообразной соматической патологии. В процессе работы необходимо преодолеть элементы кардиофобии, добиться активного участия в процессе реабилитации.

^ В ИПР включают: релаксационный тренинг, групповую психотерапию, индивидуальную терапию, аутогенные тренировки, гипнотические техники.

V. Физиотерапия.

Для получения седативного эффекта пациентам с кардиальным, гипертензивным и аритмическим типами заболевания применяют электросон с частотой импульсов не выше 10–15 Гц, при гипотоническом типе –– с возрастающей частотой от 10 до 40 Гц.

При гипертензивном типе применяют электрофорез брома, магния, кальция, эуфиллина, но-шпы или папаверина по методике общего воздействия либо по воротниковой методике, при гипотензивном –– электрофорез брома и кофеина.

Пациентам с кардиальным типом назначается электрофорез новокаина, никотиновой кислоты преимущественно по транскардиальной методике либо по методике общего воздействия (при выраженной астенизации), при аритмическом синдроме –– электрофорез новокаинамида, панангина по транскардиальной методике.

Из методов гидротерапии применяют души –– дождевой, циркулярный, подводный душ-массаж, обливания, сухие и влажные укутывания, хвойные, кислородные ванны (при гипотензивном, кардиальном, вазомоторном вариантах).

Климатолечение пациентов с СВД включает различные виды аэротерапии, воздушные и солнечные ванны, талассотерапию. Не следует направлять таких пациентов на климатические курорты в сезоны года с жаркой, душной погодой, метеолабильных –– в сезоны с неустойчивой погодой.

Пациентам с СВД применяют углекислые, сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые ванны. Температура всех видов ванн 35–36 ºС. Углекислые ванны применяют с постепенным в течение курса снижением температуры от 35 до 32–31 ºС при выраженном преобладании процессов возбуждения, независимо от типа заболевания лучшее действие оказывают углекислые ванны с концентрацией 0,8–1,2 г/л, при выраженной астенизации –– с высокой концентрацией (2 г/л).

Лечебное воздействие на ССС и нервную систему оказывают плавание и физические упражнения в бассейне с пресной и, особенно, с минеральной водой.

VI. Нетрадиционная терапия.

В случае гипотонического синдрома показаны тонизирующие препараты, а также адаптогены растительного происхождения: настойки жень-шеня, заманихи, экстракта элеутерококка, пантокрин и др. В случае гипертензивного синдрома показано применение настойки и сока черноплодной рябины, боярышника, шиповника.

С целью седативного эффекта применяют фиточаи с ромашкой аптечной и мятой, а также корнем валерианы или пустырника.

Выраженный благоприятный эффект на пациентов с СВД оказывает использование ИРТ.

VII. Медикаментозный аспект МР.

Пациентам с СВД показаны малые транквилизаторы, которые эффективны в преодолении вегетативной дисфункции. При недостаточном эффекте психотропных средств у пациентов с гипертензивным типом могут быть применены гипотензивные препараты. Средством выбора в этом случае являются бета-адреноблокаторы.

VIII. Медико-социальная экспертиза при СВД.

При вегетативно-сосудистых кризах (симпатоадреналовых, вагоинсулярных, смешанных) ВН определяется только при тяжелых и средней тяжести. Характер, тяжесть и частота кризов определяется в стационарных условиях.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при артериальной гипертензии


Артериальная гипертензия –– синдром стойкого повышения АД: САД –– 140 мм рт. ст. и выше, ДАД –– 90 мм рт. ст. и выше.

Около 90 % всех случаев синдрома приходится на эссенциальную АГ, остальные 10 % составляют симптоматические (вторичные) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы, коарктацией аорты и другими причинами.

Согласно определению ВОЗ, реабилитация кардиологических пациентов –– это сумма мероприятий, направленных на устранение основной причины заболевания, а также обеспечения наилучших возможностей для физического, социального и ментального состояния пациентов, для предупреждения или возобновления нормального статуса в общественной жизни. При этом реабилитационные мероприятия должны быть органично включены в общий лечебный процесс.

Основные задачи реабилитации пациентов с АГ:

  1. Нормализация АД.

  2. Уменьшение массы тела.

  3. Отказ или уменьшение потребности в курении.

  4. Улучшение липидного профиля.

  5. Улучшение психоэмоционального состояния.

  6. Повышение толерантности к физической нагрузке.

  7. Оптимизация режима нагрузок.

  8. Предотвращение поражения органов-мишеней.

  9. Предупреждение осложнений.

  10. Сохранение социального статуса.

  11. При возможности наиболее полный возврат к труду.

  12. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

Реабилитация пациентов с АГ проводится на амбулаторно-поликлиническом этапе МР.

Индивидуальная программа реабилитации должна включать следующие методы:

I. Немедикаментозные методы.

1. Рациональное питание.

2. Нормализация массы тела.

3. Отказ от курения или значительное ограничение.

4. Отказ от употребления алкоголя.

5. Расширение двигательной активности.

6. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.

II. Кинезотерапия.

При выборе физических нагрузок определяют режим, интенсивность, частоту и постепенность физических нагрузок. При этом следует обращать внимание на развитие, характер течения заболевания, профиль факторов риска, наличие поражения органов-мишеней, поведенческие особенности и личные цели и желания.

Дозирование физических нагрузок проводят с учетом физической работоспособности и ФК. Определение дозирования проводится на велоэргометре, где N –– мощность субмаксимальной нагрузки.

— ФК–I — высокая физическая работоспособность (для мужчин N > 1350 кГм/мин, для женщин — N > 1200 кГм/мин).

— ФК–II — удовлетворительная физическая работоспособность (для мужчин 750 < N < 1200 кГм/мин, для женщин — 600 < N < 1050 кГм/мин).

— ФК–III — низкая физическая работоспособность (для мужчин 450 < N < 600 кГм/мин, для женщин N = 450 кГм/мин).

— ФК–IV — очень низкая физическая работоспособность (для мужчин и женщин N < 300 кГм/мин).

У мужчин среднего возраста показатели на порядок ниже: при ФК–I — высокая (N > 750 кГм), ФК–II — удовлетворительная (N > 450 кГм/мин), ФК–III — низкая (300 кГм/мин).

Выделяют следующие клинико-реабилитационные группы (КРГ):

^ КРГ 1.2 (низкий или средний риск); КРГ 2.1 (средний или высокий риск).

Применение основных физических методов без особых ограничений. В ИПР входят: дыхательная гимнастика, общеукрепляющая гимнастика (индивидуальная и групповая), дозированная ходьба, терренкур, элементы спорта, специальные энергетические комплексы упражнения («ЦИГУН» и Тай-цзи-цуань). Мощность и продолжительность физических нагрузок определяется исходя из толерантности пациента к физическим нагрузкам, которую можно установить с помощью ВЭМ или тредмил-теста.

КРГ 2.2 (высокий или очень высокий риск).

Физические методы могут быть ограничены, в первую очередь, за счет элементов спорта. Физическая нагрузка дозируется в строгом соответствии с данными ВЭМ.

КРГ 3 (очень высокий риск).

При высоком и очень высоком риске двигательная реабилитация не показана.

^ Расширение двигательной активности противопоказано при:

  • высоких степенях АД≥220/120 мм рт. ст.;

  • высоком риске развития поражения органов-мишеней или риске возникновения ассоциированных с АГ клинических состояний;

  • возникновении нарушений ритма и проводимости;

  • появлении одышки;

  • развитии приступа стенокардии;

  • появлении бледности кожных покровов, гипотонии, потливости.

Выполнение физической нагрузки пациенты должны осуществлять в присутствии медицинского персонала с контролем АД, пульса. Изменения функциональных показателей при адекватной физической нагрузке должны возвращаться к исходному уровню в течение 2–3 мин (максимально –– 5 мин) после окончания нагрузки.

III. Массаж: сегментарно-рефлекторный.

IV. Психотерапия.

Релаксационный тренинг, групповая психотерапия, индивидуальная терапия, аутогенные тренировки, гипноз, медикаментозная коррекция нервно-психического состояния.

V. Аппаратная физиотерапия.

Из аппаратных методов при АГ применяются: электросон, лекарственный электрофорез вазоактивных препаратов на шейно-воротниковую зону, гальванизация, ПеМП. Эта группа методов обладает гемодинамическим эффектом и оказывает положительное влияние на снижение уровня АД.

При сочетании АГ с преимущественным поражением сосудов головного мозга:

а) ^ Начальные проявления атеросклероза церебральных сосудов: электрофорез веществ, улучшающих обменные и окислительно - восстановительные процессы нервной ткани, лекарственных средств липопротеиназного и фибринолитического, сосудорасширяющего, седативного действия, электросон, лазеротерапия, дождевой циркулярный душ, азотные жемчужные ванны, радоновые ванны концентрации 1,5–3 кБк/л, массаж головы, шеи и воротниковой зоны.

б) ^ Преходящие нарушения мозгового кровообращения (при легкой степени –– физиотерапевтическое лечение назначают через 2 недели после криза, при средней и тяжелой степени –– через 3–4 недели): ДМВ-терапия на теменно-височную или затылочную области, дарсонвализация шейно-воротниковой зоны, лазеротерапия, электрофорез веществ сосудорасширяющего, седативного, местно-анестезирующего, противосклеротического действия по глазозатылочной методике, электрофорез лекарственных веществ, улучшающих обменные процессы и энергетический потенциал мозга (эндоназально), кислородные, азотные, иодобромные, радоновые ванны, ПеМП на область проекции шейных симпатических узлов, электросон, массаж головы, шеи и воротниковой зоны.

в) ^ При преимущественном поражении почек: индуктотермия, СМТ, ДМВ-терапия на область почек, УЗ в непрерывном или импульсном режиме, фонофорез апрессина на область почек.

г) ^ При возникновении нарушений ритма (экстрасистолия): углекислые и радоновые ванны, ПеМП, электрофорез обзидана по сегментарной методике продольно на позвоночник.

д) При сопутствующем СД: сульфидные, углекислые, йодобромные и жемчужные ванны, электросон, лазеротерапия, ДМВ-терапия с локализацией воздействия на голени.

VI. Медикаментозная поддерживающая терапия.

1. Диуретики (тиазидные).

2. Диуретики (петлевые).

3. Диуретики (антагонисты альдостерона).

4. β-адреноблокаторы.

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридиновые).

6. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

7. Ингибиторы АПФ.

8. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

VII. Школа пациента АГ.

1. Самоконтроль и самолечение.

Врач-реабилитолог проводит обучение пациентов основам заболевания, принципам самоконтроля состояния. Пациент обучается измерению АД в домашних условиях и возможностям самопомощи. Обязательно оговариваются вопросы необходимых действий при вызове машины «Скорой помощи» (пациент должен оставить дверь открытой или информировать соседей о плохом самочувствии).

2. Диетотерапия.

Б –– 80 г.

Ж –– 90–100 г.

У –– 350–450 г.

Калорийность 2700–2900 ккал. Свободная жидкость — 0,9–1,1 л, NaCl — 2 г. Пища готовится без соли в отварном, паровом или запеченном виде. Допускается обжаривание рыбы и мяса после отваривания. Режим питания 5 раз в день. Аналог диете № 7 номерной системы.

^ Общая характеристика: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов –– в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без натрия хлорида. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3–6 г и более). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Мясо и рыбу (100–150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная.

^ 3. Физическая активность.

Исходя из толерантности к физической нагрузки подбор оптимального двигательного режима осуществляет врач-кинезотерапевт. На занятии инструктором проводится обучение пациентов правильному выполнению упражнений и контролю своего состояния.

4. Психотерапия.

На этом занятии психолог или психотерапевт обучает пациентов приемам саморегулирования своего состояния с использованием аутотренинга и методов нейро-лингвистического программирования.

5. Эрготерапия.

На этом занятии оговариваются принципы поведения пациентов с АГ в быту, на улице, на дачном участке.

VIII. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные сроки ВН при эссенциальной АГ:

  • легкий криз I порядка при АГ I ст.: при снижении АД ВН не определяется;

  • легкий криз I порядка при АГ II ст.: амбулаторно –– общие сроки ВН 3 дня;

  • среднетяжелый криз I порядка при АГ I ст.: общие сроки ВН 3–5 дней;

  • среднетяжелый криз I порядка при АГ II ст.: общие сроки ВН 3–5 дней;

  • среднетяжелый криз II порядка при АГ II ст.: общие сроки ВН 5–7 дней;

  • среднетяжелый криз I порядка при АГ III ст.: общие сроки ВН 7–9 дней;

  • тяжелый криз II порядка при АГ II ст.: лечение в стационаре 7–9 дней, амбулаторное лечение 2–3 дня, сроки ВН могут также определять сопутствующие осложнения. Общие сроки ВН от 9 до 12 дней.

При направлении пациентов с АГ на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений (клинико-инструментальная характеристика), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности (по В. Б. Смычку).

Группа инвалидности определяется исходя из наличия дезадаптирующих синдромов. При наличии не осложненной АГ III группа может быть определена только в случае утраты квалификации или невозможности равноценного трудоустройства. Таким пациентам показано проведение медико-профессиональной реабилитации. В остальных случаях пациентам ограничивают вредные условия труда по врачебной консультативной комиссии (ВКК).

II и I группы инвалидности при АГ могут быть определены только в случае поражения органов-мишеней.


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при ишемической болезни сердца: стабильной стенокардии,

инфаркта миокарда, постинфарктном кардиосклерозе


Инфаркт миокарда остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. За последние 20 лет смертность в связи с инфарктом миокарда у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60 %. В абсолютном большинстве случаев (95 %) острый инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз «инфаркт миокарда» ставится при наличии как минимум двух из трех следующих критериев:

  • болевой синдром;

  • изменения электрокардиографии (ЭКГ);

  • характерная динамика сывороточных маркеров.

В случае кардиологической реабилитации определены три основных направления в соответствие с 3 основными фазами реабилитационного процесса:

1. Стационарная (которая включает лечебно-реабилитационный этап и этап ранней стационарной медицинской реабилитации).

2. Ранняя амбулаторная.

3. Долгосрочная амбулаторная (амбулаторно-поликлинический или домашний этапы реабилитации).

Тест с 6-минутной ходьбой. Проводится утром натощак у пациентов после отмены сопутствующей терапии в течение 24 ч. Пациенту предлагают пройти в приемлемо быстром темпе максимальную дистанцию по размеченному в метрах коридору в течение 6 мин. Если пациент останавливается для отдыха, то затраченное на это время включается в общий зачет.

Тест оценивается следующим образом:

— ФК–0 –– > 551 м;

— ФК–I –– 426–550 м;

— ФК–II –– 301–425 м;

— ФК–III –– 151–300 м;

— ФК–IV –– < 150 м.

I. Кинезотерапия.

При выборе физических нагрузок определяют режим, интенсивность, частоту и постепенность физических нагрузок. При этом следует обращать внимание на развитие, характер течения болезни, профиль факторов риска, поведенческие особенности и личные цели и желания.

^ Методы кинезотерапии у пациентов с инфарктом миокарда: лечебная физкультура; дозированная ходьба; элементы спорта; игры; массаж, физическую активность в виде повседневных бытовых нагрузок, а в последующем — в виде нагрузок, идентичных профессиональной деятельности инвалида, или физических упражнений, имитирующих работу по той профессии, по которой предполагается последующее трудоустройство пациента или инвалида. При составлении программы кинезотерапии необходимо исходить из оценки функционального состояния пациентов, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности пациента к ее выполнению. В зависимости от ФК нарушения, степени АГ и толерантности к физической нагрузке рекомендуется различный перечень и объем физических тренировок.

Выделено 7 стадий активности, длительность каждой из которых определяется индивидуально и зависит как от исходной тяжести инфаркта миокарда, так и от течения заболевания.

Выделяют:

1-й режим (начинается в 1-й день у пациента с не осложненным инфарктом миокарда, 2–3-й день –– у пациента с инфарктом миокарда тяжелой или средней тяжести). Предусматривает проведение дыхательной гимнастики, самостоятельное принятие удобного положения в постели, пользование судном, прикроватным столиком, бритвой, зубной щеткой, прием пищи, сидя в постели, не свешивая ноги с кровати. Продолжительность этапа –– 2–4––6–7 дней.

2-й режим. Пациенту разрешают сидеть в постели без поддержки ограниченное время, на краю кровати со спущенными с кровати ногами. При отсутствии ухудшения состояния пациент осуществляет туалет и принимает пищу в положении сидя, пользуется прикроватным стульчаком для мочеиспускания и дефекации. Самостоятельно пересаживается на стул, принимает пищу за столом. Эрготерапия в этом периоде предполагает мытье ног с посторонней помощью.

Пациентам с не осложненным течением на 5–6-й день может быть разрешена дефекация в припалатном туалете, в который пациент может быть отвезен на коляске. Разрешается мытье ног с посторонней помощью.

На 2-м этапе разрешается посещение пациента родственниками в палате. Из терапии досугом пациенту разрешается чтение, пользование наушниками. Продолжительность –– индивидуальна.

3-й режим. В этот период пациент двигается в пределах палаты –– стоит возле кровати, ходит вокруг кровати. Разрешена ходьба в пределах комнаты. В конце 3-го этапа разрешается ходьба по коридору и подъем на 1-й пролет лестницы. Пользование больничным телефоном на коридоре. Полное самообслуживание, прием душа, самостоятельное мытье ног.

Проведение досуга в виде терапии занятостью. Продолжительность –– индивидуальна.

4-й режим. Отличительной особенностью этого этапа является выход пациента на прогулку. В летний период с 10–15 мин по двору; в зимнее время –– выход на крыльцо с 10–15 мин.

Переход к последующей стадии должен производиться на основании субъективных и объективных данных. Лечебная гимнастика до 20 мин. Тренировочная ходьба 300–500 м 2–3 раза в день 70–80 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 90–100 уд./мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Досуг в виде просмотра телепередач в холле отделения.

5-й режим. Лечебная гимнастика — 25 мин. Тренировочная ходьба — 1 км 3–5 раза в день 80–100 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 100 уд/мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Разрешено посещение концертов, кино.

6-й режим. Лечебная гимнастика — 30–40 мин. Включаем элементы спортивных игр не состязательного характера. Тренировочная ходьба — 2 км 4–6 раз в день 110 шаг/мин или индивидуально, но не менее 80. Продолжительность пиковых нагрузок — 3–6 мин, 4–6 раз в день. Пешие прогулки –– 4–6 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Небыстрые танцы. Разрешено посещение концертов, кино.

7-й режим. Лечебная гимнастика не менее 35 мин. Тренировочная ходьба 2–3 км 3–5 раза в день 110–120 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки — 100 уд./мин. Продолжительность пиковых нагрузок 3–6 мин, 4–6 раз в день: велотренажер. Пешие прогулки –– 7–10 км. Быстрые танцы.

Спортивные игры по облегченным правилам — 15–30 мин. Дальнейшее расширение двигательного режима проводится индивидуально с учетом толерантности пациента к физической нагрузке.

Расширение режима необходимо контролировать по субъективной переносимости физической нагрузки, а также по объективным критериям. При правильной активизации пациента учащение пульса на высоте нагрузки не должно превышать 20 уд./мин; частоты дыхания –– не более чем на 6–9 в мин, повышение САД –– на 20–40 мм рт. ст., ДАД –– на 10–12 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, падение АД, выраженная слабость, бледность, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях ее надо прекратить.

Программа физической реабилитации на амбулаторном этапе включает ежедневные занятия гимнастикой. Программу кинезотерапии составляют с учетом ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, и достигнутой перед выпиской из стационара толерантности к физической нагрузке.

Упражнения должны быть регулярными и систематическими. Простота используемых методик –– важное условие их применения. При их выборе нужно учитывать не только клинико-инструментальные показатели деятельности ССС, но и степень тренированности пациента, его двигательных навыков, а также его желание и готовность заниматься по предлагаемой методике, чему способствует психотерапия.

В зависимости от ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе рекомендуется следующий объем физической активности.

Функциональный класс–I: а) кинезотерапия –– занятия лечебной физической культурой (ЛФК) в тренирующем ритме продолжительностью до 30–40 мин, с максимальной ЧСС до 140 уд/мин; участие в организованных группах здоровья по месту жительства; спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон –– при имевшихся ранее навыках) без элементов соревнования –– до 30–40 мин, плавание, лыжи, велосипед, ходьба в темпе 110–120 шаг/мин с периодами кратковременного (2–3 мин) ускорения до 130–140 шаг/мин (расстояние, проходимое за день –– до 10 км в 2–3 приема), допускаются пробежки (1–3 мин) в среднем темпе.

б) ^ Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка квартиры, приготовление пищи; работа на садовом участке –– сезонные садово-огородные работы до 1,5 ч в день в 2–3 приема, можно копать и обрабатывать землю лопатой; подъем тяжести не свыше 15 кг; половая активность без ограничений.

в) ^ Производственные нагрузки –– пациенты трудоспособны в полном объеме. Исключается работа в ночное время. У лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом, и профессиональных водителей –– ограничения по ВКК.

Функциональный класс–II: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд./мин; кратковременное (до 10 мин) участие в не состязательных спортивных играх, дозированная ходьба на лыжах, плавание в бассейне под контролем медперсонала, езда на велосипеде по ровной местности. Рекомендуются участие в специальных группах интенсивных кинезотерапии по программе «сильной» группы ЛФК с элементами спортивных игр, индивидуализированными тренировками на велоэргометре; умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин) с периодами ускорения 2–3 мин с темпом 120–130 шаг/мин; пробежки (1–2 мин) в умеренном темпе. Расстояние, проходимое за день –– до 8–10 км в 2–3 приема.

б) ^ Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка, приготовление пищи, работа на садово-огородном участке до 1–1,5 ч за день в 2–3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести весом не более 8 кг. Половая активность без ограничений.

в) ^ Производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым или постоянно-умеренным физическим трудом, а также с большим психическим напряжением, ограничена.

Функциональный класс–III: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 уд./мин. Целесообразно участие по программе «слабой» группы. Рекомендуется ходьба в среднем темпе (до 90 шаг/мин) без элементов ускорения; дистанция тренирующей ходьбы –– 3 км в день в 3–6 приемов. Пациентам противопоказаны бег, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде.

б) ^ Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, легкая работа по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг. Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. На садово-огородном участке –– труд, не связанный с физическим напряжением, полив из шланга или небольших ведер, уборка урожая с кустов и т. д. Половая активность умеренно ограничена.

в) ^ Трудовая деятельность лиц, профессия которых связана с высоким нервно-психическим напряжением и непостоянно-умеренной физической нагрузкой, ограничена. Лица, профессия которых связана с тяжелым и постоянно-умеренным физическим трудом, нетрудоспособны.

Функциональный класс–IV: а) кинезотерапия ––– занятия ЛФК в щадящем режиме продолжительностью до 15–20 мин с ЧСС на высоте физической нагрузки до 90–100 уд./мин. Ходьба в темпе до 70–80 шаг/мин, без элементов ускорения; бег противопоказан.

б) ^ Бытовые нагрузки ––– самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключен подъем тяжестей; половая активность существенно ограничена.

в) ^ Пациенты нетрудоспособны.

II. Массаж.

Начиная с 10–12-го дня целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью по 2–5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов и эмболий, подготовки к расширению двигательного режима.

Применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами, как до, так и после физических тренировок: до кинезотерапии зоной воздействия является спина, передняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей, после проведения кинезотерапии –– целесообразнее массаж нижних конечностей.

Массаж проводится ежедневно, не ранее, чем через 1 ч после еды, курс 10–15 процедур. Длительность процедуры увеличивается постепенно –– область спины с 7 до 10 мин, область сердца –– с 3 до 5 мин, область иррадиации боли –– с 3 до 7 мин. Методика включает все виды классического массажа (кроме поколачивания): поглаживание, растирание и разминание.

III. Психотерапия.

Цель психотерапии у пациента, перенесшего инфаркт миокарда –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к активному образу жизни, восстановление личностного и социального статуса до уровня предболезни. Психологическая реабилитация пациента должна начинаться с первых минут пребывания пациента в стационаре.

Должное внимание уделяется устранению стрессовых, психо-эмоциональных причин, приведших к инфаркту миокарда.

Инфаркт миокарда, как правило, влияет не только на физическое состояние пациента, но и на психическую сферу как тяжелый эмоциональный стресс, требующий обязательной коррекции. Как правило, пациенты подавлены внезапностью болезни, пребыванием в реанимации, неопределенностью прогноза, крушением ближайших и отдаленных планов и т. д. Поэтому даже при внешне спокойном поведении эти пациенты нуждаются в проведение психологический коррекции и/или назначении медикаментозной коррекции: транквилизаторов или антидепрессантов.

Не стоит запрещать пациентам чтение газет, просмотр телевизионных передач, но их тематика должна быть оговорена и они не должны вызывать отрицательных эмоций.

^ В ИПР включены: психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, обучение аутотренингу и технике саморегуляции.

IV. Физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапевтические процедуры имеют своей целью нормализацию АД, улучшение гемодинамики.

В ИПР включают: ДМВ, электросон, лекарственный электрофорез и гальванизацию, климатотерапию (аэротерапия, гелиотерапия), бальнеотерапию.

Методы физиотерапии на лечебно-реабилитационном и стационарном этапах МР применяют ограниченно. Назначают:

  • электросон с частотой импульсного тока — 15–60 Гц, продолжительностью 2 ч;

  • сообщается об эффективном применении центральной электроаналгезии с частотой импульсов 1–2 кГц, силой тока 1,5–3 мА для снятия болевого синдрома;

  • электрофорез гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений;

  • применение дециметровых электромагнитных полей обладает выраженным антиангинальным эффектом. Процедура назначается на 15–20-й день инфаркта миокарда.

V. Медикаментозный аспект.

Медикаментозная терапия инвалидов вследствие ИБС включает следующие основные препараты: нитраты, -блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ингибиторы агрегации тромбоцитов, антикоагулянты, тромболитические средства, гиполипидемические средства, препараты, препятствующие образованию свободных радикалов и нейтрализующие свободные радикалы.

Дифференцированное назначение лекарственных средств должно проводиться с учетом клинико-инструментальных показателей сердечной деятельности при выполнении проб с велоэргометрической и психоэмоциональной нагрузками и характера их изменений. При назначении медикаментозного лечения принимаются во внимание физические и нервно-психические нагрузки у инвалидов, а также учитываются индивидуальные патогенетические гемодинамические механизмы развития ишемии миокарда, в т. ч. развитие вазоспастических реакций в условиях психоэмоциональной нагрузки.

VI. Школа пациента, перенесшего инфаркт миокарда.

1. Самоконтроль и самолечение (см. раздел АГ).

2. Физическая реабилитация (см. раздел АГ).

3. Психотерапия (см. раздел АГ).

4. Диетотерапия (см. раздел АГ).

5. Эрготерапия.

В зависимости от степени выраженности ХСН по классификации NYHA для пациентов рекомендуется следующий объем физической активности:

II ФК по NYHA:

  • бытовые нагрузки –– полное самообслуживание; работа по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не свыше 4 кг. Половая активность ограничена;

  • производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Пациенты, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

III ФК по NYHA:

  • бытовые нагрузки –– полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не свыше 2–3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена;

  • лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Пациенты, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

IY ФК по NYHA:

  • бытовые нагрузки –– самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена;

  • пациенты нетрудоспособны.

VII. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

1. Реконструктивная хирургия наиболее существенно восстанавливает коронарное кровообращение –– операция АКШ.

Показанием к операции АКШ является такое поражение кровеносных сосудов сердца, когда атеросклеротические бляшки перекрывают просвет коронарных артерий, но проходимость их конечных отделов сохранена. Целью выполнения АКШ является устранение симптомов коронарной недостаточности, при этом польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции, учитывая уровень потенциальной будущей активности пациента. При необходимости одновременно с АКШ выполняются резекция и пластика постинфарктной аневризмы сердца, а также протезирование клапанов сердца.

Наряду с АКШ в настоящее время для восстановления нарушенного коронарного кровотока широко применяются чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика — баллонная дилатация коронарных артерий и интракоронарное стентирование, которая в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения закупоренных сосудов сердца. Коронарная ангиопластика обладает рядом достоинств, в их числе: малая травматичность — не производится разрез грудной клетки; отсутствие глубокого наркоза, условий искусственного кровообращения; возможность повторного неоднократного применения в случаях прогрессирования атеросклероза. Показания к коронарной баллонной ангиопластике определяются после коронарографии.

Наиболее же эффективным представляется влияние лазерной реваскуляризации на клиническое течение заболевания. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда может быть выполнена как в сочетании с АКШ, так и самостоятельно.

2. Наряду с реконструктивной хирургией возможно использование имплантации кардиостимуляторов.

Применение у инвалидов вследствие ИБС и АГ технического средства МР в виде искусственного водителя ритма сердца основано на медицинских показаниях к постоянной электрокардиостимуляции, главным образом вследствие брадикардии и брадиаритмии при нарушениях сердечного ритма и внутрисердечной проводимости.

VIII. Медико-социальный патронаж.

Включается в ИПР инвалидов вследствие ИБС и АГ при наличии у них ФК–II и ФК–III ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности.

Медико-социальный патронаж предполагает проведение медицинскими и социальными работниками на дому комплекса оздоровительных, профилактических и санитарно-просветительных мероприятий: санитарно-гигиенические услуги, сопровождение инвалида на прогулках и до различных учреждений, организация досуга на дом, социально-бытовая помощь, социально-правовое консультирование, помощь инвалидам и их семьям в реализации собственных возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций и др. Медико-социальный патронаж включает мероприятия по медицинскому уходу за инвалидом.

IX. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные сроки ВН при инфаркте миокарда зависят от клинических и параклинических результатов обследования.

1. Крупноочаговый инфаркт миокарда (в т. ч. нетрансмуральный):

  • не осложненный: лечение в стационаре 10–14 дней, общие сроки ВН –– 61–80 дней;

  • осложнения в остром периоде инфаркта миокарда, характерные для III–IV класса тяжести: лечение в стационаре 14–16 дней, общие сроки ВН –– 61–80 дней или длительность пребывания определяется индивидуально.

2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда:

  • не осложненный: лечение в стационаре 8–12 дней, общие сроки ВН –– 55–65 дней;

  • осложнения в остром периоде инфаркта миокарда, характерные для III–IV класса тяжести: лечение в стационаре, амбулаторное лечение, общие сроки ВН –– длительность пребывания определяется индивидуально.

Ориентировочные сроки ВН при нестабильной стенокардии: лечение в стационаре 8–12 дней, амбулаторное лечение 10–11 дней, общие сроки ВН –– от 18 до 23 дней.

При направлении пациентов с ИБС на МРЭК принимается во внимание ФК нарушений, клинико-инструментальная характеристика нарушений, ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности (по В. Б. Смычку).

При этом учитываются следующие дезадаптирующие синдромы:

  • коронарная недостаточность (приводящая к ограничению передвижения, самообслуживания и способности к труду);

  • сердечная недостаточность (передвижение, самообслуживание, общение, способность к труду);

  • нарушение ритма и проводимости (то же).


^ Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при острой ревматической лихорадке


Острая ревматическая лихорадка –– системное воспалительное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в ССС, которое развивается у предрасположенных к нему людей под воздействием β-гемолитического стрептококка группы А.

Классификация ОРЛ представлена в таблице 3.

Таблица 3 –– Классификация острой ревматической лихорадки (Минск, 2003)

Клинические

варианты

Клинические проявления

Степень

активности

Исход

ФК*




основные

дополнительные




ОРЛ


Повторная

ОРЛ

Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная

эритема

Ревматические

узелки

Лихорадка

Артралгии

Серозиты

Абдоминальный

синдром

1 — минимальная

2 — умеренная

3 — высокая

Выздоровление


Хроническая

ревматическая

болезнь сердца:

— без порока сердца;

— порок сердца

0

1

2

3

4

^ Примечание: * ФК хронической сердечной недостаточности по NYHA.


Факторы, определяющие объем реабилитационных мероприятий:

1. В активной фазе:

а) степень активности процесса (таблица 4);

б) характер течения заболевания.

^ 2. В неактивной фазе:

а) стадия НК;

б) пороки сердца и их сочетание.

Таблица 4 –– Степень активности острой ревматической лихорадки

I степень

II степень

III степень

^ Клиническая картина:

– субфебральные температуры (могут быть нормальными);

– сердцебиение при физических нагрузках;

– полиартралгии.


^ Со стороны сердца:

– явления минимального ревмокардита;

– нарастание ЧСС (тахи- и брадикардия);

– незначительное приглушение тонов сердца;

– систолический шум на верхушке.


^ Инструментальные методы исследования:

– ЭКГ (АВ-проводимость увеличение интервала PQ > 0,2 с);

– эхокардиография.


Лабораторные методы исследования:

– С-реактивный белок «+»;

– острофазные реакции на верхней границе (норма)


^ Клиническая картина:

– умеренный рост температуры;

– полиартрит или полиартралгия;

– сердцебиение;

– одышка, кардиалгия;

– может быть малая хорея.


^ Со стороны сердца:

– умеренный ревмокардит;

– нарастание ЧСС (тахи- или брадикардия);

– приглушение тонов сердца;

– отчетливый систолический шум на верхушке и в пятой точки;

– расширение перкуторных границ сердца влево на 1–1,5 см.


^ Инструментальные методы исследования:

– ЭКГ: нарастание ритма сердца, экстрасистолия; удлиненный интервал PQ > 0,2 с; уплощение, расширение, зазубривание Р и комплекса QRS; изменение длительности и депрессия сегмента ST.

– эхокардиография: умеренная дилатация левой камеры сердца.

– Рентгенография: увеличение левого желудочка.


^ Лабораторные методы исследования:

– СОЭ –– 25–40 мм/ч;

– С-реактивный белок «+ +»;

– α2-глобулин –– 12–13 % (норма 8–10);

– y-глобулин –– 25–29 %;

– титры антистрептолизин-О и алатаминотрансферазы в 1,5–2,0 > нормы.

^ Клиническая картина:

– высокая лихорадка;

– полиартрит;

– сердцебиение и одышка в покое;

– выраженный полисиндром (плевропневмония, поражение кожи, почек и ЦНС).

^ Со стороны сердца:

– выраженный ревмокардит;

– значительная тахи- или брадикардия;

– глухость тонов;

– дующий систолический шум на верхушке сердца;

– значительное расширение границ сердца во все стороны;

– признаки недостаточности кровообращения в малом и большом кругах.

^ Инструментальные методы исследования:

– ЭКГ: тахи- и брадикардия, экстрасистолия; удлиненный интервал PQ; изменение QRS и Т; патологическая депрессия сегмента ST.

– Эхокардиография: отчетливая дилатация левого желудочка, левого предсердия, увеличение размера правого желудочка; уменьшение сократительной функции миокарда (< 40 %).

– Рентгенография: увеличение размера нескольких камер сердца.

^ Лабораторные методы исследования:

– лейкоцитоз;

– СОЭ > 40 мм/ч;

– С-реактивный белок «+ + +» или «+ + + +»;

– α2-глобулины 15–17 %;

– γ-глобулины 30–40 %;

– титры антистрептолизин-О и алатаминотрансферазы значительно возрастает.


Характер течения острой ревматической лихорадки

Острое течение. Заболевание начинается остро, протекает бурно. Максимальная степень активности. При адекватном лечении активность подавляется в течение 3-х мес.

^ Подострое течение. Быстро развивается, II–III ст. активности. Обратное развитие симптомов затягивается –– даже при адекватном лечении 3–6 мес.

Затяжное течение. Наблюдается только при повторном обострении (у взрослых), начинается постепенно, I–II ст. активности. Характерна торпидность течения, при адекватном лечении — купирование от 6 до 12–24 мес.

Рецидивирующее. Характерна волнообразная смена выраженных обострений, купирующихся в течение 12–24 мес. и непродолжительных ремиссий длительностью 3–4 года.

Латентное. При этой форме порок сердца выявляется без указания перенесенной ревматической лихорадки и клинических проявлений.

Реабилитация пациентов с ОРЛ делится на несколько этапов:

1. Стационарный этап (включает лечебно-реабилитационный этап и стационарный этап ранней МР) подразумевает под собой активную медикаментозную терапию при минимальном использовании физиотерапии и постепенном наращивании двигательной активности.

2. ^ Амбулаторный этап –– динамическое наблюдение, санация очаговой инфекции, медикаментозная профилактика, физиотерапия для лечения остаточной артралгии.

Стационарный этап.

Целью его является купирование активных проявлений заболевания.

I. Лечение положением и кинезотерапия.

Кинезотерапия на госпитальном этапе включает постепенное расширение двигательного режима и ЛФК, сопряженное с режимом.

^ Строгий постельный режим назначают при III степени активности ревматического процесса. При стабилизации заболевания пациента переводят на следующий –– постельный режим.

Курс кинезотерапии при этом применяют в форме ЛФК, а затем и утренней гигиенической гимнастики. Занятия проводят индивидуально. Тренировка включает простые упражнения для малых и средних мышечных групп конечностей, а также статические дыхательные упражнения в виде диафрагмального дыхания. Продолжительность –– 10–18 мин.

Полупостельный (палатный) режим назначают при стихании острых проявлений болезни, а также при легком течении и с первых дней госпитализации в среднем на 2–3 нед. В этот период задачами кинезотерапии являются повышение общего тонуса организма, адаптация CCC к ходьбе, постановка правильного дыхания, улучшение обменных процессов в миокарде. Пациентам назначают упражнения с предметами, медленную ходьбу с отдыхом «сидя», включая упражнения для всех мышечных групп и дыхательные статические и динамические упражнения. Продолжительность — 20–25 мин.

^ Свободный двигательный режим назначают при отсутствии острых явлений болезни. Его задачами являются тренировка ССС, подготовка к переходу на амбулаторный этап реабилитации. Продолжительность пребывания пациентов с ревматизмом на свободном режиме 1–2 недели.

Кинезотерапия на свободном режиме имеет основной целью восстановления физической работоспособности, постановку правильного дыхания при ходьбе по лестнице, подготовку к бытовым и профессиональным нагрузкам.

В комплекс кинезотерапии включают физические упражнения для всех мышечных групп, более сложные по форме и координации, упражнения с небольшим отягощением, дыхательные упражнения на внимание и координацию, дозированную ходьбу по ровному месту и по лестнице, прогулки. Продолжительность занятия 25–30 мин.

Переносимость физических упражнений, их эффект и соответствующая коррекция назначений строятся на основе оценки самочувствия, частоты пульса, дыхания, уровня АД до, во время и после нагрузки по общим правилам для лиц с ССЗ. Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят в фазе затухания активности. Определение толерантности к физическим нагрузкам пациентов осуществляется с помощью проведения ВЭМ, степ-теста.

Учитывают также темп нормализации СОЭ и других лабораторных показателей.

^ II. Физиотерапия.

Физиотерапевтические методы на госпитальном этапе применяют ограничено.

В острой фазе заболевания при выраженных полиарталгиях возможно применение ультрафиолетового облучения (УФО) на суставы в эритемных дозах по полям (по 600 см2).

В фазу затухания активности процесса отмечено положительное влияние индуктотермии и ДМВ-терапии, а также микроволновой терапии на область надпочечников. Применение этого оказывает десенсибилизирующее, противовоспалительное, иммуносупрессивное действие, снижает аутоагрессию.

В острой стадии ОРЛ можно также назначать электрофорез лекарств противовоспалительного и десенсибилизирующего действия (хлорид кальция, салицилат натрия, аскорбиновая кислота). Применяют методики общего воздействия (по Вермелю, на воротниковую зону), а также на область миндалин, электрофорез на суставы.

В подострой стадии (через 1–4 мес. после атаки) при активности не выше I cтепени применяют, кроме того, электрофорез салицилатов, новокаина и УЗ на суставы.

Для воздействия на функции ССС используется электрофорез калия, магния, марганца, лития, витаминов В12, В1, никотиновой и аскорбиновой кислот, метионина, панангина, гепарина.

При затяжном течении с минимальной активностью может применяться бальнеотерапия в виде гидротерапии, особенно показанная в неактивной фазе.

При ревматическом поражении ЦНС (хорея, диэнцефальный, неврастенический синдромы) возможно использование электросна, радоновых ванн. При симпатоганглионитах –– электрофорез ганглерона СМТ.

Амбулаторный этап.

Целью амбулаторного этапа является восстановление функции ССС и дыхательной системы, профилактика рецидивов.

I. Кинезотерапия.

Программа кинезотерапии включает назначение физических упражнений, обладающих щадяще-тренирующим действием с постепенным и подконтрольным наращиванием тренирующего потенциала. Основными формами кинезотерапии являются утренняя гигиеническая гимнастика продолжительностью 40–45 мин. Положительное влияние оказывают упражнения, включающие элементы дыхательной гимнастики, дозированная ходьба до 5–8 км со скоростью 5–8 км/ч, ЧСС — 110–120 уд./мин; игры (волейбол, теннис, городки) по 30–40 мин, плавание при температуре воды не менее 18 ºС до 15–20 мин, лыжные прогулки при температуре воздуха не ниже 15 ºС до 45–60 мин с паузами для отдыха.

II. Психотерапия.

Весьма важным является коррекция психологического статуса пациента: рациональный индивидуальный подход, аутотренинг, транквилизаторы.

III. Физиотерапия.

На амбулаторно-поликлиническом этапе применяются:

  • электрофорез салицилатов, новокаина;

  • УЗ на пораженные суставы;

  • электрофорез К+, Mg2+, Mn2+, Si+;

  • бальнеотерапия (радоновые, сероводородные, минеральные ванны).

Благоприятное действие при нулевой активности оказывают углекислые ванны.

Сероводородные ванны снижают аллергизацию, благоприятно влияют на гемодинамику, оказывают противовоспалительное действие.

При снижении СОЭ<25 мм/ч пациенты направляются в местные санатории «Приднепровский», «Нарочь», «Лётцы», «Радон».

^ Неактивная фаза

В неактивной фазе ОРЛ на подготовительном этапе ведется прием салицилатов. Через 3–4 дня назначают ванны при концентрации сероводорода 100 мг/л при температуре 35–36 ºС, по 6–8 мин, через день. После 3–5 ванн при хорошей переносимости их усиливают –– концентрацию сероводорода увеличивают до 150 мг/л, продолжительность –– до 8–15 мин, на курс 8–14 ванн. При возникновении бальнеологической реакции (астеническое состояние, обострение ОРЛ) назначают салицилаты на 5–6 дней.

При НК выше IIА стадии сероводородные ванны не назначают, лечение ограничивают щадящей и умеренной климатотерапией, солнечными ваннами рассеянной радиации, купаниями по 3–8 мин при температуре воды не ниже 22 ºС, аэротерапией, УФО. При комбинированном митральном пороке сердца, но при НК не выше I стадии возможно комбинированное лечение сероводородными ваннами и салицилатами на всем протяжении бальнеологического курса на фоне климатотерапии щадящего типа.

При минимальной степени активности можно применять щадящую методику сероводородной бальнеотерапии при концентрации сероводорода от 50 до 100 мг/л с применением медикаментов в течение всего курса. Концентрация сероводорода должна наращиваться постепенно под строгим контролем. Ослабленным пациентам начальной концентрацией можеть быть даже 25 мг/л.

IV. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

При сформировавшемся пороке сердца решается вопрос о проведении реконструктивной операции:

  • предупреждение повторных обострений ревматической лихорадки и прогрессирования порока;

  • поддержание функций ССС и дыхательной системы на прежнем уровне.

V. Медико-социальная экспертиза.

Сроки ВН при острых формах ревматизма после стационарного лечения и отпуска по болезни обычно не превышают 2,5–3 мес., при затяжных фомах –– 3–4 мес. Формирование порока сердца утяжеляет прогноз.

При НК IА стадии впервые выявленной ВН составляет 7–10 дней.

^ Пациенту определяются следующие противопоказания, которые регламентируются по ВКК: тяжелый и умеренный физический труд; неблагоприятные метеорологические условия; работа с кардиотропными ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов); работа в горячих цехах.

Если в результате ОРЛ формируется хроническая НК I степени пациенту показано трудоустройство по ВКК.

При НК IIА стадии –– ВН впервые 8–22 дня. Обязательна госпитализация. Окончание ВН определяется при снижении степени НК до I.

Противопоказаны: тяжелый и умеренный физический труд, неблагоприятные метеорологические условия, работа с кардиотропными ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), работа в горячих цехах.

При определении у пациента ФК–II по категории «трудоспособность» –– выносится решение о III группе инвалидности.

При НК IIБ стадии впервые выявленной –– ВН до 30–40 дней. При отсутствии эффекта от лечения или его незначительности –– пациент направляется на МРЭК (ФК–III по категории «передвижение», «трудоспособность» и «самообслуживание») для определения II группы инвалидности.

При НК III степени –– имеет место ФК–IV ограничение участия в труде, «передвижении», что приводит к определению I группы инвалидности.

При ревматических болезнях митрального и аортального клапана ВН определяется с учетом декомпенсации и степени недостаточности.

Для определения ФНС при направлении пациентов на МРЭК без упоминания о поражении сердца используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.

При НК IIБ инвалиды с ОРЛ имеют право на дополнительную жилую площадь, при этом проводится перерасчет на оплату занимаемой жилой площади. При НК III инвалиды бесплатно обеспечиваются комнатной кресло-каталкой.

Инвалиды I и II группы, одинокие и одиноко проживающие, получают территориальное обслуживание социального работника.

VI. Школа пациента с ОРЛ.

1. Самоконтроль и самолечение (см. раздел АГ).

2. Физическая реабилитация (см. раздел АГ).

3. Психотерапия (см. раздел АГ).

4. Диетотерапия.

Диета:

  • ограничение соли и жидкости;

  • достаточное содержание белка (рыба, птица, нежирные сорта мяса);

  • крупы, каши, молочные продукты;

  • фрукты, овощи с витамином С;

  • сухофрукты, орехи, семечки.

5. Эрготерапия (см. раздел инфаркт миокарда).


Современные подходы к реабилитации пациентов

после хирургического лечения приобретенных пороков сердца


Частота приобретенных пороков сердца среди населения колеблется от 0,5 до 1 %. Причиной поражений клапанного аппарата сердца в подавляющем большинстве случаев (80 %) является перенесенный эндокардит, чаще всего ревматической этиологии.

Среди взрослого населения Республики Беларусь число пациентов, нуждающихся в коррекции пороков сердца, ежегодно составляет около 3 тыс.
  1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие к практическим занятиям по лучевой диагностике для студентов 3 курса лечебного

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы