Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов icon

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов





НазваниеУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов
страница1/5
В. Я. Латышева
Дата04.03.2013
Размер0.96 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
  1   2   3   4   5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»


Кафедра неврологии и нейрохирургии

с курсом медицинской реабилитации


НЕОТЛОЖНые состояния

В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


Учебно-методическое пособие

для практических занятий студентов

6 курса лечебного факультета медицинских вузов


Гомель

ГомГМУ

2011

УДК 616.8-083.98 (072)

ББК 56.12 : 53.50

Н 52


Авторы:

В. Я. Латышева, М. В. Олизарович, В. И. Курман, Т. В. Лызикова


Рецензент:

доктор медицинских наук, доцент,

заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Гомельского государственного

медицинского университета Е. И. Михайлова


^ Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии: учеб.-метод.

Н 52 пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного

факультета медицинских вузов / В. Я. Латышева [и др.]. –– Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011. –– 64 с.

ISBN 978-985-506-360-6


Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с типовой программой по неврологии и нейрохирургии. Предназначено для студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов.


Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2011 г., протокол № 7.


УДК 616.8-083.98 (072)

ББК 56.12 : 53.50


ISBN 978-985-506-360-6 © Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2011

СОДЕРЖАНИЕ


Список условных обозначений 4


Тема 1. Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии 5


Тема 2. Острые нарушения мозгового кровообращения 22


Тема 3. Черепно-мозговая травма. Травма спинного мозга.

Классификация, патогенез, патоморфология и клиника

травм головного и спинного мозга 28


^ Тема 4. Эпилепсия, эпилептический статус.

Миастения, миастенические кризы 37


Тема 5. Инфекционные и инфекционно-

аллергические заболевания нервной системы 50


Литература 64


^ СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКДС — аденуированная коклюш-дифтерия-столбняк вакцина

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

АХЭП — антихолинэстразные препараты

АЭП — антиэпилептические препараты

ВЛОК — внутрисосудистое лазерное облучение крови

ВЧД — внутричерепное давление

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГБО — гипербарическая оксигенация

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КДС — вакцина коклюш-дифтерия-столбняк

КОС — кислотно-основное состояние

КТ — компьютерная томография

ЛП — люмбальная пункция

МРТ — магнитно-резонансная томография

М-Эхо — эхоэнцефалоскопия

ОГК — органы грудной клетки

ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПАСК — пара-аминосалициловая кислота

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ЦНС — центральная нервная система

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма


ТЕМА 1

^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


ВВЕДЕНИЕ

Нейрореаниматология –– одно из самых социально значимых и сложных направлений медицины критических состояний. История ее появления берет начало в 50-х гг. прошлого века, когда Европу охватила эпидемия полиомиелита, в результате которой возникла неотложная необходимость в массовом проведении длительной дыхательной реанимации у пациентов с обширными поражениями нервной системы.

Как отдельное направление в медицине она оформилась в последние два десятилетия, когда произошел качественный технологический скачок в методах диагностики и лечения нейрохирургических и неврологических пациентов.
^

Общими для всех тем занятий являются следующие основные положения.

Студент должен уметь владеть методикой неврологического обследования, включая:


· исследование поверхностной, суставно-мышечной и вибрационной чувствительности;

· определение объема активных и пассивных движений конечностей;

· исследование мышечной силы и мышечного тонуса конечностей;

· исследование поверхностных и глубоких рефлексов;

· определение патологических стопных рефлексов;

· исследование координации движений;

· исследование 12 пар черепных нервов;

· исследование речи, письма, чтения, счета;

· исследование праксиса, гнозиса;

· определение менингеальных симптомов.

Также студент должен уметь распознавать основные очаговые неврологические синдромы и выделять ведущий неврологический симптомокомплекс, который определяет состояние больного и схему ближайших лечебно-диагностических мероприятий:

· поражение лобной, теменной, височной и затылочной долей;

· поражение мозолистого тела;

· поражение внутренней капсулы;

· поражение гипоталамо-гипофизарной области;

· поражение области базальных ядер;

· поражение мозжечка;

· поражение среднего мозга;

· поражение ножек мозга;

· поражение моста;

· поражение продолговатого мозга;

· диагностика нарушений сознания;

· диагностика синдрома внутричерепной гипертензии;

· трактовка изменений спинномозговой жидкости;

· владение методикой неврологического обследования пациентов с травмой головного и спинного мозга.

^ Цели занятия следующие:

1) определение понятия «неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии»;

2) организация медицинской помощи пациентам с травмой позвоночника и спинного мозга;

3) оценка сознания по шкале Глазго;

4) знание общемозговых и очаговых симптомов;

5) определение порядка оказания медикаментозной и хирургической помощи пациентам с острой неврологической и хирургической патологией.

Для лучшего усвоения темы студент должен выполнить следующие задачи:

  • ознакомиться с основными неотложными состояниями в неврологии и нейрохирургии;

  • закрепить знания по оценке сознания;

  • научиться определять объем клинических и параклинических методов обследования пациентов с неотложными состояниями;

  • овладеть навыками проведения люмбальной пункции, МЭХО-скопии;

  • расширить знания оказания медицинской помощи пациентам с неотложными состояниями в неврологии и нейрохирургии.

^ Основные учебные вопросы

Общие принципы нейрореаниматологии

В настоящее время нейрореаниматология базируется на четырех основных принципах:

1) контроль и лечение дыхательных нарушений;

2) контроль и лечение внутричерепной гипертензии;

3) лечение неотложных неврологических и нейрохирургических состояний;

4) лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов.

^ Показаниями для поступления пациентов в нейрореанимационные отделения являются:

• нарушения жизненно важных функций (прежде всего дыхания и глотания);

• измененный уровень сознания;

• тяжелые нарушения гомеостаза;

• декомпенсированные кардиальные, почечные, печеночные, эндокринные и иные функции на фоне основного неврологического заболевания;

• первые часы после нейрохирургических операций.

Основой для выработки правильных врачебных решений в нейрореаниматологии является мониторинг состояния всех функциональных систем организма, а не только мозга. На сегодняшний день это возможно посредством: ЭКГ, ЭЭГ, вызванных потенциалов (слуховых, стволовых, соматосенсорных, когнитивных), определения мозгового кровотока, измерения ВД, среднего АД, церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления, мониторинга параметров вентиляции и оксигенации (пульсоксиметрия, парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной и венозной крови, определение частоты и глубины дыхания, дыхательного объема). Транскраниальная допплерография позволяет оценивать мозговой кровоток и, таким образом, косвенно контролировать ВД, динамику спазма при субарахноидальных кровоизлияниях.

^ Неотложными состояниями считаются все острые патологические состояния, обусловленные внутренними или внешними факторами и требующие экстренной диагностики и терапии. Неотложные состояния вследствие поражений головного мозга — их называют также неотложными состояниями неврологического профиля — характеризуются быстро наступающими нарушениями жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), сознания и часто одновременно появляющимися симптомами очагового поражения мозга. Совокупность перечисленных изменений, возникающих обычно за короткое время, отличает эти неотложные состояния от неотложных состояний, обусловленных острыми заболеваниями других органов, при которых нарушения сознания не характерны, но рано появляются и преобладают симптомы локального характера.

^ К неотложным состояниям неврологического профиля относятся:

  • черепно-мозговые и спинальные травмы;

  • острые нейроинфекции — менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Барре, восходящий паралич Ландри;

  • тромбофлебит мозговых вен и синусов;

  • признаки нарастающей компрессии мозга у лиц, ранее перенесших закрытую травму черепа без утраты сознания или при наличии «светлого промежутка» (гематомы);

  • мозговые инсульты;

  • нетравматические и травматические субарахноидальные кровоизлияния;

  • нейроинтоксикационные синдромы, обусловленные инфекционными заболеваниями, экзогенными и эндогенными интоксикациями (декомпенсация диабета, острые и хронические поражения почек, печени, кроветворных органов);

  • остро проявляющиеся опухоли и абсцессы мозга;

  • остро возникающие гипокинетические состояния (миоплегия и миоплегические симптомы, миастения и миастенические синдромы);

  • эпилептический статус — может являться проявлением любого воспалительного, травматического или интоксикационного поражения головного мозга или его оболочек;

  • комы различного генеза;

  • персистирующие вегетативные состояния (акинетический мутизм);

  • состояние после различных нейрохирургических операций.

Неотложные состояния неврологического профиля имеют место у 3–10 % от общего числа пациентов, поступающих в многопрофильные больницы.

^ Помощь при неотложных состояниях должна характеризоваться строгой последовательностью и преемственностью диагностики и лечения:

 на догоспитальном этапе;

 в приемном отделении;

 в стационаре.

Пациенты с неотложными состояниями неврологического профиля должны незамедлительно обслуживаться системой «скорой помощи». Далее пациенты должны быть срочно транспортированы в профильный стационар, т. к. это увеличивает выживаемость в 2–3 раза (по данным британских нейрореаниматологов), по сравнению с теми пациентами, которые не сразу получают помощь в высокоспециализированных лечебных учреждениях.

Основные задачи при оказании первой медицинской помощи:

  • выявление нарушений функций жизненно важных органов (дыхания и кровообращения) и принятие мер по системе АВС: А –– восстановление проходимости дыхательных путей, В –– обеспечение адекватного дыхания, С –– восстановление адекватного кровообращения;

  • определение профиля госпитализации, исходя из опасности выявленных изменений для жизни пациента и характера необходимых неотложных мероприятий в стационаре.

При этом выделяются три категории пациентов:

а) пациенты, требующие нейрохирургического вмешательства;

б) пациенты, нуждающиеся в экстренной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения в связи с резко выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, эпилептическим статусом;

в) пациенты, подлежащие плановой интенсивной терапии и диагностическим мероприятиям.

Такая последовательность врачебных действий соответствует своевременному принципу: сначала осуществляется экстренная терапия по жизненным показаниям, а затем или одновременно с ней –– общее и неврологическое обследование. Только после того, как оказана экстренная помощь по нормализации функции жизненно важных органов, можно приступать к сбору анамнеза и обследованию пациента.

Обследование таких пациентов отличается специфическими особенностями. За короткий срок в общественном месте или на дому, часто в присутствии большого числа посторонних, врач должен быстро получить и систематизировать сведения об обстоятельствах заболевания, травмы, провести обследование и установить причину случившегося.

^ Догоспитальное обследование включает ряд последовательных этапов:

1) обследование состояния жизненно важных функций;

2) выяснение обстоятельств развития неотложного состояния (анамнез) у пациента или у родных, близких, присутствовавших при возникновении заболевания;

3) общее и неврологическое обследование (уровень сознания, размер зрачков и их реакция на свет, менингеальные симптомы, сухожильные рефлексы, мышечный тонус и т. д.).

С целью определения состояния жизненно важных функций исследуются основные показатели, характеризующие дыхательную и сердечно-сосудистую системы: частота и характер дыхания; признаки нарушения проходимости дыхательных путей; результаты аускультации легких; частота пульса и показатели АД.

Выяснение обстоятельств развития неотложного состояния проводится по определенной схеме. При этом необходимо установить:

 личность заболевшего;

 место заболевания или происшествия;

 время проявления первых признаков заболевания;

 признаки имеющихся нарушений –– утрата сознания, параличи, судороги, нарушение дыхания и глотания, повышение температуры тела, жалобы на боли, необычное поведение и др.;

 изменение состояния с момента заболевания до обследования;

 обстоятельства и необычные ситуации, предшествовавшие данному заболеванию или травме, включая злоупотребление алкоголем, телесные повреждения, тяжелые психические потрясения, заболевания;

 наличие в прошлом подобных состояний;

 хронические недуги до данного заболевания — диабет, патология со стороны сердца, психические заболевания;

 лечебные меры, предпринимавшиеся до данного осмотра, включая перечисление применявшихся лекарств, их влияние на состояние пациента.

  1. Общее и неврологическое обследование

Общее обследование включает:

  • выявление признаков заболевания или травмы;

  • оценка состояния кожных покровов;

  • определение необычных запахов изо рта;

  • определение температуры тела;

  • определение состояния сознания.

При осмотре головы при травмах необходимо обратить внимание на симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка), локальную болезненность, крепитацию, кровотечение или истечение ликвора из ушей и носа — основные признаки перелома основания черепа.

Выявление у пациента с угнетенным сознанием следов недавних травм (ссадины, кровоподтеки, подапоневротические и заушные гематомы), а, тем более, признаков кровотечения из носа и ушей, заставляет заподозрить, в первую очередь, перелом основания черепа. Классическая триада: наличие «светлого промежутка», мидриаз с одной стороны и брадикардия свидетельствует о наличии внутричерепной гематомы в качестве причины неотложного состояния.

Истечение гноя из наружного слухового прохода (отита) –– основная причина гнойного менингита (или абсцесса мозга). Множественные белесоватые рубцы на боковых поверхностях языка в сочетании со свежими прикусами языка — свидетельство повторных судорожных припадков. Местная болезненность, припухлость на задней поверхности шеи, особенно при парезе или параличе верхних и нижних конечностей, являются указанием на перелом (вывих) шейных позвонков с повреждением спинного мозга. В таких случаях нельзя пальпировать шейный отдел и исследовать ригидность затылочных мышц: необходима срочная иммобилизация шеи.

^ Припухлость, отечность лица, особенно с одной стороны, в сочетании с общеинфекционными проявлениями заставляет подозревать септический синус-тромбоз (чаще каверзного синуса).

^ Изменение окраски кожи, слизистых, в сочетании с другими симптомами в ряде случаев имеет дифференциально-диагностическое значение. Розовато-вишневая окраска характерна для отравлений угарным газом, атропином и атропинсодержащими лекарствами; желтовато-пепельный оттенок кожи и беловатый налет на губах свидетельствуют об уремии; желтушность — о поражении функции печени. Резкая бледность кожного покрова — признак коллапса, выраженной анемии, а иногда — внутреннего кровотечения.

^ Запах изо рта при уремии носит гнилостный характер, при диабетической (гипергликемической) коме — яблок или свежих фруктов; при отравлении цианидами — миндаля. Чаще всего определяется запах алкоголя, однако следует учитывать, что нередко алкогольная интоксикация сочетается с отравлением. Кроме того, на ее фоне могут развиваться инсульты, гипогликемическая кома, посттравматические синдромы.

^ Температура тела снижается при отравлениях барбитуратами, небарбитуровыми снотворными, транквилизаторами и при наиболее тяжелых формах — инсульт, общем переохлаждении. Причинами гипертермии могут быть острые инфекционные воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, септический синус-тромбоз); отравление атропином и трициклическими антидепрессантами; алкогольная абстиненция («белая горячка»); внутричерепные гематомы с симптомами поражения ствола головного мозга и гипоталамуса; быстрое, резкое обезвоживание организма.

^ Определение состояния сознания. Нарушение сознания принято разделять на изменение и угнетение сознания.

1. Изменение сознания развивается на фоне бодрствования и характеризуется дезинтеграцией психических функций.

Делирий — резкое помрачение сознания, грубая дезориентировка, тревога, страх, галлюцинации, бред, сопровождающиеся агрессивными действиями, чаще всего, возникает в результате алкогольной абстиненции («белая горячка»). Может развиваться также при отравлениях атропином, димедролом, пипольфеном, а также у больных гнойным менингитом и в случаях нарастания травматических внутричерепных гематом, при интоксикации психостимуляторами (фенциклидином, амфетаминами и др.). Как правило, делирий в таких случаях довольно быстро сменяется угнетением сознания. При этом отмечается высокая лихорадка, повышение содержания в крови катехоламинов.

^ Онейроидное состояние характеризуется дезориентировкой, злобой, устрашающими галлюцинациями, резкой агрессией с разрушительными действиями.

2. Угнетение сознания — дефицит психической активности со снижением уровня бодрствования, интеллектуальных функций и двигательной активности. Клиническими формами угнетения сознания являются оглушение, сопор и кома. Перечисленные состояния, чаще всего, встречаются в практике неотложной неврологии. Их оценка имеет решающее значение в прогнозе заболевания.

Выделяются следующие шесть градаций состояния сознания –– ясное сознание, оглушение, сопор, кома I, кома II, кома III.

Оглушение определяют как утрату связности мыслей или действий. В основе оглушенности лежит нарушение внимания, то есть способности отбирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая последовательность мыслей и поступков. При оглушении пациент находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания (последовательно отнимать от 100 по 7). Часто грубо нарушается письмо. Оглушение, как правило, возникает при метаболических энцефалопатиях и при легкой интоксикации седативными средствами. Ведущими признаками умеренного оглушения являются частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд. При глубоком оглушении отмечается дезориентация в месте и времени, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Сопор — пациента невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражений. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от пациента невозможно добиться ответного слова или звука. В то же время он может реагировать целенаправленными защитными двигательными реакциями. При этом отмечается патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль, определение локализации боли –– отдергивание.

Кома I (умеренная кома): утрата сознания — это ведущий признак. Пациент не реагирует на речь, свет, звук, не выполняет инструкций, но сохранена болевая реакция, чихание. Перкуссия скуловой дуги вызывает мимическую реакцию, защитные рефлексы на укол, сохранены корнеальные рефлексы и реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы могут быть повышены, брюшные (кожные) снижаются, симптом Бабинского не постоянен, глотание сохранено, функция тазовых органов не нарушена.

Кома II (глубокая кома) –– угасание глотания, дыхания, арефлексия, угасает сердечная деятельность, дыхание прерывистое, участвуют в дыхании вспомогательные мышцы грудной клетки, отсутствует реакция на раздражение, зрачки расширены, тазовые расстройства. Нуждается в ИВЛ.

^ Кома запредельная (кома III) –– характеризуется арефлексией, мышечной атонией, двусторонним мидриазом (неподвижность глазных яблок), выраженными нарушениями витальных функций (расстройство ритма и частоты дыхания, может не определяться критическое АД). Пациент находится на ИВЛ и нуждается в поддержании сердечно-сосудистой деятельности. На ЭЭГ часто –– прямая линия. Это стадия агонии мозга.

Для определения степени угнетения сознания используется шкала ком Глазго, в которой учитываются 3 клинических признака: открывание глаз, двигательная активность, словесный ответ. Необходимо суммировать баллы, отражающие состояние каждой из трех упомянутых функций (таблица 1). С помощью шкалы Глазго, путем повторных исследований, можно определить динамику состояния сознания в процессе интенсивной терапии.

В таблице 2 приведены данные, характеризующие соотношение оценки состояния сознания по шкале ком Глазго традиционными критериями.

Данные свидетельствуют о том, что чем меньше сумма баллов по шкале ком Глазго, тем серьезнее прогноз. Тем не менее, при резком угнетении сознания (баллы 4 8) никоим образом нельзя ослаблять усилия по интенсивной терапии, так как при ряде состояний (переохлаждение, алкогольное или другое отравление) глубокая кома полностью обратима.

^

Таблица 1 –– Шкала ком Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинический

признак

^

Характер реакции


Оценка

в баллах

Открывание

глаз

спонтанное открывание

в ответ на словесную инструкцию

в ответ на болевое раздражение

отсутствует

4

3

2

1

Двигательная

активность

целенаправленная в ответ на словесную инструкцию

целенаправленная в ответ на раздражение («отдергивание конечности»)

нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание») со сгибанием конечности

патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение

патологическое тоническое разгибание в ответ на боль

отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение

6


5


4


3

2

1

Словесные

ответы

сохранность ориентировки; быстрые правильные ответы

спутанная речь

отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция

нечленораздельные звуки

отсутствие речи

у интубированного пациента:

вероятно, может говорить

низкая вероятность речевой продукции

отсутствие речи

5

4

3

2

1


5

3

1
  1   2   3   4   5

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие «Медицинская психология» для практических занятий для студентов 3 курса

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 6 курса лечебного и медико-диагностического факультетов

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие по гистологии для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие к практическим занятиям по медицинской реабилитации для субординаторов-терапевтов

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, факультета по подготовке

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для практических занятий студентов 5 курса лечебного и медико-диагностического

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconМетодическое пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

Учебно-методическое пособие для практических занятий студентов 6 курса лечебного факультета медицинских вузов iconУчебно-методическое пособие для студентов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы