Методическое пособие по велоэргометрии Барнаул 2002 г
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
1 2
|
^
- Увеличение продолжительности ангинозных болей > 20 мин. - Сочетание болевого синдрома с приступом сердечной астмы - Сочетание болевого синдрома со снижением АД систолического ≥100 мм.рт.ст. - Одновременное наличие на ЭКГ покоя эпизодов локального подъема и локальной депрессии S Т ≥1мм. в сочетании или без сочетания с (-)Т ≥1мм - Локальный подъем SТ ≥1 мм (без изменений Т) - Увеличение локальной депрессии SТ в динамике до 2мм. в 2-х отведениях и более -14% - Увеличение локальной депрессии SТ в динамике >2мм и распространение на 3 отведения и более. При одновременной регистрации на ЭКГ покоя, в том числе на фоне ангинозной боли, локального подъема и локальной депрессии SТ риск возникновения ОИМ, рецидива ОИМ или смерти - 12% Риск развития ОИМ при изолированном подъеме SТ (без изменений Т) - 9%, при изолированной локальной депрессии SТ ≥ 1мм- 10% Увеличение локальной депрессии SТ до 2мм в 2-х отведениях увеличивает риск ОИМ до 14%, в 3-х отведениях и более - до 39%. Симптом-ограниченный тест проводится в более поздние сроки (после 3-х - 6-ти недель), когда пациент выполняет или выполнил определенные реабилитационные программы. Если тест используется для контроля толерантности к физической нагрузке на этапах реабилитации, то он проводится на фоне антиангинальной терапии. При этом функциональный класс стенокардии по двойному произведению не определяется, так как он не может быть достоверным на фоне (b-блокаторов и нитратов продленного действия, которые чаще всего получают больные, перенесшие ОИМ. Симптом-ограниченный тест показан лицам трудоспособного возраста с не осложненным "Q" или не "Q"-инфарктом, получившим адекватную терапию (системный тромболизис или ангиопластика с ускоренной положительной динамикой течения ЭКГ в остром периоде). В зависимости от глубины инфаркта, возраста, веса, уровня предшествующей физической подготовки, клинической оценки состояния больного, переносимости им реабилитационных мероприятий, выбирается мощность I ступени 25 w или 50w с последующим прибавлением на каждой ступени соответственно по 25w или 50w. Общая продолжительность теста 3 ступени по 3 мин каждая, т.е. 9 мин., если тест не будет остановлен раньше вследствие появления того или иного симптома, требующего прекращения нагрузки. При проведении симптом-ограниченных тестов конечной целью является достижение 85%-ной ЧСС от максимального пульса, если физическое состояние больного позволяет выполнить все 3 ступени. Таким образом, критерием прекращения симптом-ограниченных тестов является либо выполнение 3-х ступеней нагрузки с достижением 85% от максимальной ЧСС, либо преждевременная остановка теста вследствие ангинозного приступа без или с ишемической депрессией сегмента SТ; снижение систолического АД; нарушения ритма или проводимости; усталость, одышка или отказ пациента от продолжения пробы. Если пациент выполнил три ступени нагрузки, соответствующие его возрасту, весу, уровню физической подготовки и степени тяжести перенесенного ОИМ, это указывает на адекватность проводимой терапии и реабилитации, а также последующий хороший прогноз. ^
"Низкой" толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента, проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами. Критерии прекращения обычных (не ранних) нагрузочных проб. Клинические:
Электрокардиографические:
Во время пробы могут возникать неспецифические изменения ЭКГ, такие, как инверсия зубца Т, снижение или подъем зубцов R, и, инверсия и, но они не являются характерными для ишемии. Отрицательные до пробы зубцы Т у некоторых больных во время пробы нормализуются без появления смещений сегмента SТ. Появление отрицательных Т в ходе физической нагрузки без смещений SТ не является электрокардиографическим признаком ишемии. Так например, отрицательный зубец Т во время холтеровского мониторирования наблюдался у 30% здоровых людей и был связан с приемом пищи, позой, физическим или эмоциональным напряжением. Анализ реакции зубца R не выявляет специфических ишемических признаков. У здоровых людей амплитуда зубца R возрастает во время субмаксимальной нагрузки и снижается при максимальной. Инверсия волны и может быть вызвана:
Оценка результатов. Оценка смещений сегмента SТ, указывающих на транзиторную ишемию миокарда, дана выше. Оценка интенсивности болевого синдрома. А. Типичная загрудинная боль:
Б. Атипичный болевой синдром. В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании. Оценка функционального класса больных ИБС. Оценка физической работоспособности включает в себя анализ целого ряда гемодинамических показателей. Так, Купер (Соорег, 1975) предложил рассчитывать хронотропный и инотропный резервы сердца, а Робинсон (Robinson,1967) ввел "индекс двойного произведения". Формула расчета хронотропного резерва (ХР): ХР = ЧСС последней ступени - ЧСС исходная. Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту. Темп прироста ЧСС у здоровых людей при увеличении нагрузки ниже, чем у больных ИБС. При хороших показателях хронотропного резерва у таких больных объем выполненной работы и продолжительность нагрузки снижены по сравнению со здоровыми людьми. Темп прироста ЧСС снижен у пожилых людей с синдромом слабости синусового узла. Формула расчета инотропного резерва (ИР) = АД s последней ступени - АД s исходное. В норме ИР составляет 70-75 мм. рт.ст. при ИБС снижается до 50-60 мм.рт.ст., резко снижен при постинфарктных аневризмах левого желудочка, до 20-30 мм.рт.ст. ИР отражает состояние сократительной функции миокарда. В клинических условиях эквивалентом поглощения кислорода миокардом принято считать двойное произведение. Формула расчета двойного произведения (ДП), или индекса Робинсона: (АД 5 последней ступени х ЧСС последней ступени): 100. Результат отражается в условных единицах. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц, у больных ИБС снижается до 150 -278 единиц. По мнению Робинсона, каждому больному ИБС в определенный период развития болезни свойственна постоянная величина двойного произведения, при достижении которой у него развивается ангинозный приступ или одышка. Такой вывод был сделан на оснований анализа клинических данных и гемодинамических показателей у больных ИБС во время проведения им коронароангиографии. Доказано, что величина двойного произведения коррелирует с величиной максимального потребления кислорода (МПК): чем больше двойное произведение, тем выше у каждого данного пациента МПК в мл./мин./кг. веса или в МЕТ-эквивалентах и, следовательно, выше физическая работоспособность. Д.М.Аронов (1982) предложил по величине двойного произведения, достигнутого в процессе нагрузки, определять степень тяжести коронарной недостаточности с помощью четырех функциональных классов (ФК). Наиболее тяжелый ФК - четвертый, при котором физическая работоспособность у больных ИБС резко снижена, ангинозная боль и/или ишемические изменения ЭКГ возникают при минимальной мощности нагрузки или в покое. Классификация Д.М. Аронова неидентична классификации стенокардии напряжения Канадской ассоциации кардиологов, хотя там также присутствуют четыре функциональных класса. Канадская классификация основана на субъективных оценках самим пациентом болевого синдрома и связи его с интенсивностью физической нагрузки. В классификацию Д.М. Аронова заложены объективные критерии, позволяющие систематизировать состояние больных ИБС. Тем не менее, перед проведением диагностической ВЭМ у лиц с высокой вероятностью ИБС, пользуясь Канадской классификацией, врач должен предположительно определить ФК стенокардии напряжения, чтобы правильно выбрать мощность первой ступени и дальнейший протокол исследования. ^
^
ДП не может использоваться для оценки функционального класса ИБС у больных с сопутствующей высокой артериальной гипертензией, т.к. величина ДП будет недостоверно высокой уже на малых мощностях нагрузки из-за высокого систолического АД. У пациентов с хронической ИБС, получающих (b-блокаторы, при проведении теста на толерантность к физической нагрузке индекс двойного произведения искусственно занижен и не может использоваться для определения ФК. Оценка толерантности к физической нагрузке. Велоэргометрия является наиболее простым и широко доступным способом определения физической работоспособности. Между величиной потребления кислорода и количеством выполненной работы имеется прямая корреляция, доказанная многочисленными исследованиями как в спортивной медицине, так и в кардиологии. Оба эти показателя у здоровых лиц прямо коррелируют с достигнутой ЧСС. Метод прямого измерения количества потребленного кислорода во время нагрузки - спироэргометрия требует специальной аппаратуры (газоанализаторов открытого типа с автоматическим измерением поглощения кислорода и выделения углекислого газа). Методика обременительна для пациента и персонала и в практической медицине распространения не получила. Предложены косвенные способы оценки потребления кислорода с использованием номограмм, таблиц и формул. Известны: номограмма I. Аstrand, таблицы S. Fох, формулы R. Вгuсе, J. Dеtrу, W.von Dоbеln, В.Л. Карпмана. Как номограммы так и расчетные формулы МПК имеют определенные погрешности, связанные с недооценкой того, что вес пациента в кг состоит не только из мышечной массы, но и из жирового слоя, который не поглощает кислород так активно, как работающие мышцы, и, следовательно, у лиц с ожирением расчетный МПК будет завышенным, а их физическая работоспособность как правило снижена и не соответствует расчетному МПК. Расхождение между расчетным МПК и МПК, определенным прямым методом составляет как минимум ±10-15%. Предложено несколько формул для непрямого расчета МПК при ВЭМ.
170-F1 РWС-170 = N1 + (N2 - N1) х -------- F2-F1 F1 - ЧСC предпоследней ступени нагрузки; F2 - ЧСС последней ступени; N1-мощность предпоследней ступени в ваттах; N2- мощность последней ступени в ваттах. У лиц с кардиалькой патологией для определения физической работоспособности достаточно достичь на 2-ой ступени ЧСС 130 или 150 уд./мин., т.е. тест РWС-130 или РWС-150. Далее в таблице показана взаимосвязь между МПК и физической работоспособностью. ^
Таким образом, зная, что ЧСС прямо коррелирует с количеством потребленного кислорода и физической работоспособностью, по величине ЧСС, достигнутой мощности при выполнении теста, фактическому МПК и сравнению его с должным МПК можно судить о толерантности к физической нагрузке, т.е. о физической работоспособности пациента. Однако механически экстраполировать величину МПК здоровых людей на кардиологических больных некорректно, т.к. их физическая работоспособность всегда снижена и линейная зависимость между увеличением ЧСС и увеличением потребления кислорода нарушается уже при нагрузках средней мощности у больных ИБС и пороками сердца. Физическая работоспособность может рассчитываться в единицах мощности (ваттах, кгм/мин) или по величине сделанной работы ( кгм, килоджоули). Кроме того, об уровне физической работоспособности судят по продолжительности стандартного теста. Нормальная продолжительность субмаксимального теста до достижения намеченной ЧСС - 9 минут, максимального 9-12 минут. Физическая работоспособность зависит от пола, возраста, роста, веса и физической тренированности пациента. Если обычный, без специальной физической подготовки, пациент выполняет субмаксимальный уровень нагрузки, соответствующий его возрасту, полу, весу за 9мин., толерантность можно считать высокой. Если такой же пациент выполняет максимальный тест за 9-12 мин, толерантность очень высокая. У таких пациентов либо отсутствуют заболевания сердца, либо их вероятность сведена к минимуму (при наличии ангинозных болей в анамнезе не исключается стенокардия «высоких напряжений» или вариантная стенокардия). Для ориентировочного определения толерантности к физической нагрузке у нетренированных лиц, без учета веса и роста, можно использовать следующую таблицу:
Представление о должной толерантности к физической нагрузке по мощности, которую нужно достигнуть, при выполнении субмаксимальных тестов дает таблица Шефарда (1969), рассчитанная с учетом пола, возраста, веса обследуемых и максимального потребления кислорода. Мужчины
Женщины
В соответствии с таблицей, толерантность к физической нагрузке связана: а) обратно пропорционально с возрастом, т.е. уменьшается с увеличением возраста б) прямо пропорционально с весом, т.е. увеличивается с увеличением веса; у лиц с увеличенным весом за счет мышечной массы эта зависимость понятна и подтверждается при проведении нагрузочных проб; у лиц с увеличенным весом за счет ожирения, напротив, толерантность к физической нагрузке снижена и, нередко, критерием остановки теста становится одышка и физическая усталость в) с полом, т.е. у мужчин она выше, чем у женщин. Кроме названных факторов существенное влияние на толерантность к физической нагрузке и величину пороговой мощности оказывает уровень физической подготовки здорового и больного человека. Лица одной и той же возрастной группы и пола, имеющие небольшой вес и физически подготовленные, показывают толерантность к физической нагрузке более высокую, чем лица большего веса, но детренированные. Уровень толерантности к физической нагрузке, выраженный в пороговой мощности последней ступени, будет разным у различных групп пациентов: здоровых нетренированных и тренированных людей, больных ИБС или другими кардиологическими заболеваниями, больных с легочной патологией и т.д. Оценка гемодинамической реакции на нагрузку Частота сердечных сокращений. На прирост ЧСС могут влиять многие факторы, кроме линейной связи с величиной выполняемой нагрузки. Высокая ЧСС во время субмаксимальной пробы или в период восстановления может объясняться нейроциркуляторной дистонией (НЦД), состояниями со сниженным ОЦК, низким периферическим сосудистым сопротивлением, длительным постельным режимом, анемией, ранним постинфарктным периодом, состоянием после АКШ. Волнение, связанное с отсутствием навыков педалирования, особенно у лиц с избыточным весом, также способствует неадекватно быстрому приросту ЧСС. Пациенты с повышенным тонусом n.simpaticus (т.е."симпатотоники") быстро достигают намеченной ЧСС при нагрузке малой мощности, а хронотропный и инотропный резервы близки к контрольным значениям. Но иногда неадекватная тахикардия указывает на тяжелое органическое поражение сердца (постмиокардитический кардиосклероз, дилатационная кардиопатия, недиагностированная недостаточность кровообращения). Неадекватно низкая ЧСС может быть связана с физической тренированностью, лекарственным фоном (b-блокаторы), синдромом слабости синусового узла (СССУ). В таких случаях субмаксимальную ЧСС не удается достигнуть к концу 3-ей ступени нагрузки, а хронотропный резерв меньше 80 уд./мин. Если пациент достигает субмаксимальную ЧСС к концу 3-й ступени при хронотропном резерве больше 80 и меньше 90 уд./мин. - это нормальная реакция ЧСС на нагрузку; более раннее достижение субмаксимальной ЧСС может быть связано с симпато-адреналовыми реакциями при НЦД или у детренированных людей. Раннее достижение субмаксимальной ЧСС - один из признаков сниженной толерантности к физической нагрузке. З.Л. Карпман предложил формулы для расчета должной ЧСС. Мужчины: (0,1 х W) + 68(± 15) = уд/мин., где W-мощность последней ступени в кгм. Женщины (0,13 х W) + 81,5 (± 15) = уд/мин. где W - мощность последней ступени в кгм. Артериальное давление. В ответ на физическую нагрузку систолическое артериальное давление в сравнении с исходным возрастает тем больше, чем выше мощность выполняемой в данный момент нагрузки, диастолическое давление в сравнении с исходным изменяется в пределах ± 10 мм.рт.ст. Давление крови во время пробы зависит от МОК и периферического сосудистого сопротивления. Систолическое давление на максимальном усилии рассматривается как приближенное значение инотропной функции сердца, т.е. его сократимости. Адекватным считается прирост систолического давления на субмаскимальную нагрузку не менее чем на 70-75 мм. рт.ст . Низкий прирост (на 20-30 мм. рт.ст.) может быть связан с затрудненным оттоком через аортальный клапан, с левожелудочковой недостаточностью или с ишемической дисфункцией миокарда. Быстрое повышение систолического и нередко диастолического давления, неадекватное мощности выполняемой нагрузки, характерно для лиц с исходной артериальной гипертензией. Снижение до исходного уровня или нормализация высокого АД обычно должна происходить к 5-6-ой минуте отдыха. Постинфарктная гипотония на нагрузку считается плохим прогностическим признаком, особенно при падении давления ниже исходного уровня. N.L. Jones, основываясь на том, что систолическое АД при нагрузке у здоровых возрастает пропорционально увеличению мощности, предложил формулу для расчета должного систолического АД в мм.рт.ст.: 120 ± 0,08 х ПМ, где ПМ – пороговая мощность, т.е. мощность последней ступени нагрузки в кгм/мин. Учитывая изменения АД, как систолического, так и диастолического, величины хронотропного резерва (прирост ЧСС) выделяют 4 основных гемодинамических типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. ^ прирост АД систолического на 70 - 75 мм.рт.ст., сниженное или остающееся на исходном уровне АД диастолическое, прирост ЧСС на 85-90 ударов. Считается адекватным повышение систолического АД при выполнении нагрузок высокой мощности до 220 мм.рт.ст., и снижение диастолического АД до 40 - 60 мм.рт.ст. Нельзя считать адекватным резкий скачок АД после выполнения первой ступени нагрузки, даже если на максимальной нагрузке оно не превышало 220 мм.рт.ст. Отклонением от нормы является замедленное снижение АД в посленагрузочном периоде. У здоровых людей исходные показатели ЧСС и АД должны восстановиться к 5-6-ой минуте отдыха. ^ прирост АД систолического более чем на 70 мм.рт.ст., нередко систолическое давление превышает 220 мм.рт.ст., особенно при выполнении нагрузок низкой и средней мощности. Повышение диастолического давления выше исходного уровня на 10-20мм рт.ст. или в абсолютных цифрах больше 95мм.рт.ст., повышение ЧСС обычное. Зачастую больные с артериальной гипертензией начинают пробу с повышенными исходными цифрами систолического и диастолического давления, так как оно для них является "рабочим". Как правило, прирост АД у этих пациентов меньше, чем 70 мм.рт.ст., но реакцию АД все же следует считать гипертоническим типом. Для установления гипертонического типа решающее значение имеет превышение на максимуме нагрузки систолического давления 220 мм.рт.ст., а диастолического - 95 мм.рт.ст., при этом пациент выполняет нагрузку низкой или средней мощности. Для мужчин это нагрузка менее 150 ватт, для женщин - менее 120-125 ватт. ^ прирост АД систолического менее чем на 60 мм.рт.ст., возрастание, снижение или стабильное АД диастолическое; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного пульсового АД; прирост ЧСС выше адекватного. К гипотоническому типу можно отнести случаи, когда АД систолическое на максимуме нагрузки не повышается более 130 мм.рт.ст. у женщин, а у мужчин - более 150 мм., при условии выполнения ими нагрузки средней и высокой мощности. Гипотоническая реакция АД нередко встречается при ранних ВЭМ на фоне терапии b-блокаторами и ингибиторами АПФ, а также в случаях низкой сократительной способности миокарда на фоне постмиокардитического или постинфарктного кардиосклероза, осложненного аневризмой одной из стенок левого желудочка. Гипотонический тип характерен для детренированных лиц, для пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу. ^ ведущий признак - большое пульсовое давление. Прирост АД систолического, характерный для гипертонического типа, с достижением цифр 220-230мм.рт.ст. и значительное снижение диастолического давления, ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения - «феномен бесконечного тона». Восстановительный период замедлен. Дистонический тип часто встречается у спортсменов, особенно при наличии у них каких-либо функциональных отклонений, либо при перетренированности. Дистонический тип реакции АД характерен для нетренированных пациентов юного возраста (14 - 25 лет). Уровень АД систолического у нетренированных пациентов не достигает высоких показателей, тогда как у спортсменов он часто бывает очень высоким — до 250 мм.рт.ст. 5. В случаях, когда изменения А/Д во время пробы нельзя считать адекватными, но вместе с тем цифры АД не укладываются в какой-либо конкретный тип, следует отказаться от попытки его классифицировать и указать в заключении: "Тип реакции АД на нагрузку определить не удается". Подобные варианты нередки в случаях нагрузочных проб с низкой и очень низкой пороговой мощностью (25 - 75 W). Низкая пороговая мощность может быть обусловлена тяжелым функциональным классом стенокардии напряжения, остановкой пробы из-за серьезных нарушений ритма и / или проводимости, проведением теста у нетренированных пациентов, особенно женщин среднего и старшего возраста, или у гиперреакторов. Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС ^ - ангинозный приступ или его эквивалент; - ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли; - ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ; - у женщин тест считается положительным при сочетании ангинозной боли и депрессии сегмента SТ в двух- трех отведениях ЭКГ на 1,5 - 2мм на фоне низкой или средней толерантности к физической нагрузке; жесткие критерии оценки теста у женщин повышают его специфичность и уменьшают количество ложно-положительных тестов; учитывается депрессия SТ, возникшая на высоте нагрузки и сохранявшаяся в первые минуты восстановительного периода. ^ достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС. без ангинозной боли и ЭКГ - признаков транзиторной ишемии миокарда. ^ пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ. ^ возможность употребления такого заключения до сих пор четко не оговорена, многие авторы трактуют его по разному. Сомнительные тесты по Д.М. Аронову и В.П. Лупанову: -прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтвержденную ранее на коронарографии; - пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости; - пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ; - пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую тактику обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провести эхостресс-тест. У 10% обследуемых с факторами риска ИБС, но без клиники стенокардии, выявляются бессимптомные "ишемические" изменения ЭКГ во время ВЭМ. Примерно у 5% больных ИБС отмечается снижение систолического АД при нарастании мощности нагрузки и при отсутствии ишемической депрессии SТ-сегмента. Падение АД у данной категории лиц связывают с диффузной ишемией миокарда и снижением его сократительной способности при увеличении мощности нагрузки. Указанные группы пациентов должны направляться на эхостресс-кардиографию или сцинтиграфию миокарда с нагрузкой. Кроме того, стресс-визуализирующие методики показаны тем пациентам, у которых имеются затруднения в интерпретации ЭКГ при проведении ВЭМ или ЧПЭС из-за наличия блокад ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, синдрома WPW, признаков СРРЖ или неспецифических изменений SТ-Т. Диагностическое значение велоэргометрии.
Каждый из перечисленных признаков имеет самостоятельное диагностическое значение. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность ВЭМ. Любой неинвазивный диагностический тест не может быть абсолютно достоверным, так как при его проведении и анализе врачом вносится известная доля субъективизма. Для окончательной верификации диагноза ИБС используется коронароангиография (КАГ). Методика инвазивна и не применяется так широко, как ВЭМ, в диагностике ИБС. Но, исходя из исследований большого количества больных, которым были проведены обе эти методики, можно конкретизировать понятия "чувствительности" и "специфичности" ВЭМ. Цифры чувствительности и специфичности помогают определить, насколько хорошо ВЭМ - тест может дифференцировать больных коронарным атеросклерозом и здоровых людей. Чувствительность определяется процентом истинно положительных тестов среди больных коронарным атеросклерозом, подтвержденным КАГ. Специфичность определяется процентом истинно отрицательных тестов среди здоровых лип с непораженными коронарными артериями, что подтверждено КАГ. Положительная прогностическая ценность пробы указывает на вероятность ИБС у лиц с положительным результатом пробы. Положительная прогностическая ценность пробы обратно пропорционально связана с количеством ложноположительных тестов, чем меньше ложноположительных тестов, тем выше прогностическая ценность пробы в отношении ИБС. Отрицательная прогностическая ценность пробы указывает на вероятность отсутствия ИБС у лиц с отрицательным результатом пробы. Чем меньше ложноотрицательным результатов, тем выше отрицательная прогностическая ценность теста в отношении отсутствия ИБС. истинно положительные пробы Чувствительность в %= ------------------------------------------- --- х 100% истинно положительные + ложноотрицательные пробы (У больных с подтвержденным на КАГ поражением артерий). Отечественные авторы (Липовецкий Б. М.1985) дают значение чувствительности ВЭМ = 62%, по данным американской ассоциации сердца (1990) = 66 %. Причем, при поражении 1 сосуда чувствительность = 40 %, при поражении 3-х = 90 %, Чувствительность ВЭМ тесно связана с контингентом обследуемых больных: мужчины или женщины, их возраст, имеются или отсутствуют ангинозные боли при физическом или эмоциональном напряжении, имеются или отсутствую г факторы риска ИБС. Существует понятие о «предтестовой вероятности ИБС», которое складывается из анализа указанных выше признаков. Например, лица мужского пола в возрасте старше 35 лет с факторами риска ИБС и ангинозной болью в грудной клетке, провоцируемой физической или эмоциональной нагрузкой имеют высокую предтестовую вероятность ИБС и чувствительность пробы у таких лиц будет выше, чем у мужчин того же возраста с отдельными факторами риска ИБС, но без жалоб на здоровье. В популяционных исследованиях чувствительность тестов всегда ниже, чем в специализированных кардиологических учреждениях (отделениях), для госпитализации в которые проводится клинический отбор больных. Для повышения чувствительности ВЭМ используются максимальные нагрузки, которые увеличивают чувствительность метода до 92 %. истинно отрицательные пробы Специфичность в % = ————————————————————————— х 100% истинно отрицательные + ложноположительные пробы (У больных с отсутствующим на КАГ поражением артерий). По данным различных кардиологических центров специфичность колеблется от 84 % до 89 %. Специфичность тестов также во многом зависит от состава обследуемых больных: при наличии в группах обследуемых большого количества лиц с артериальной гипертензией (особенно женщин), нейро-циркуляторной дистонией, анемией, пролабированием митрального клапана специфичность снижается из-за частых ложноположительных результатов. истинно положительные пробы Положит, прогностич. ценность в %= ————————————————————— х100% истинно положит. + ложноположительные пробы истинно отрицательные пробы Отрицат. прогностич. ценность в %= —————————————————————— х100% истинно отрицат. + ложноотрицательные пробы Ложноположительные пробы: это наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда у лиц с нормальным состоянием коронарного русла по данным КАГ (чаще у женщин). Возможные причины ложноположительных тестов: 1. Прием хинидина, препаратов дигиталиса, резерпина, b-блокаторов, седативных средств, кордарона, преднизолона. 2. Нарушение электролитного обмена на фоне приема диуретиков с развитием гипокалиемии. 3. Гормональные нарушения, прием эстрогенов, симпатикотония. 4. Гипоксическое состояние (заболевания легких, анемия) 5. Гипервентиляция. 6. Пороки сердца, пролабирование митрального и трикуспидального клапанов. 7. Гипертрофия левого желудочка любого генеза. 8. Курение, прием крепкого чая, кофе за 1- 1,5 часа до проведения теста 9. Феномен WPW, СLС, блокады ножек пучка Гиса. 10. Наличие НЦД, особенно у женщин. 11. Субъективная оценка врачом - исследователем болевого синдрома, как ангинозного приступа, в том случае, когда он не сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ. На количество ложноположительных результатов нагрузочных проб влияет возраст и наличие факторов риска ИБС. Так, у лиц моложе 40 лет ложноположительные тесты встречаются до 20% случаев, а у лиц старше 60 лет менее чем в 10%. ^ это отсутствие ишемических изменений ЭКГ у больных с верифицированным диагнозом ИБС. Возможные причины ложноотрицательных тестов: 1. Недостаточная мощность нагрузки. 2. Невыраженное поражение сосудов, чаще поражение 1 коронарной артерии, особенно у физически подготовленных лиц. 3. Искажение процессов реполяризации на ЭКГ рубцами, гипертрофией левого желудочка, блокадами ножек пучка Гиса, феноменом WPW. 4. Возникновение транзиторной ишемии миокарда одновременно на противоположных стенках левого желудочка, приводящее к псевдонормализации ЭКГ. 5. Хорошее развитие коллатералей. Максимальные тесты. Максимальная нагрузочная проба проводится с целью: 1. Выявления ранних признаков ИБС у лиц с факторами риска и/или атипичным болевым синдромом. 2. Выявления стенокардии "высоких напряжений", например, при однососудистом поражении у физически подготовленных лиц. 3. Уточнения уровня работоспособности у здоровых людей: спортсмены, военнослужащие, медицинский отбор в профессии, связанные с большими физическими нагрузками. ^
Отбор пациентов: 1. Лица в хорошей физической форме, с болевыми приступами, возникающими при высокой физической нагрузке, похожими на стенокардию, при этом субмаксимальный тест отрицателен. 2. Пациенты, с подозрением на вазоспастическую стенокардию. 3. Пациенты с кардиалгиями, неспецифическими изменениями на ЭКГ, некодируемыми депрессиями SТ-сегмента во время субмаксимального теста. 4. Бессимтомные лица с факторами риска ИБС, в том числе с гиперлипидемией, выполнившие субмаксимальный тест с отрицательным результатом. Противопоказания к проведению максимального теста:
После максимальной пробы нельзя резко прекращать педалирование, следует уменьшить нагрузку до 50 - 75W и продолжать ее в течение 1- 3 минут ^ 1. Кодируемой, т.е. достоверной для ИБС, считается депрессия сегмента SТ ≥ 2 мм при горизонтальном, косонисходящем и провисающем типах и 3,5 мм в точке j при косовосходящем типе с локализацией точки « i» на 2мм ниже изолинии ч/з 0,06 сек. 2. Подъем сегмента SТ >2мм во всех отведениях, кроме отведений V1 и аVR. 3. Типичный ангинозный приступ в сочетании с ишемическими изменениями ЭКГ или без них. 4. Желудочковая экстрасистолия, начиная с 3-ей градации по Лауну. 5. Повышение А/Д > 250/130 мм.рт.ст. 6. Снижение А/Д на 10мм.рт.ст. ниже цифр предыдущей ступени или отсутствие его прироста, начиная с 3-й ступени нагрузки. 7. Появление головокружения, головной боли, потеря равновесия. 8. Боли в икроножных мышцах по типу перемежающейся хромоты. 9. Тяжелая одышка или удушье. 10. Выраженное утомление (10-я градация по шкале Борга). При максимальных нагрузках количество ложноотрицателных тестов уменьшается до 15% по сравнению с 34% при субмаксимальных. Ложноположительные тесты при максимальных нагрузках отсутствуют. Риск осложнений (фибрилляция желудочков, нарушения ритма и проводимости, тяжелая ишемия миокарда) при максимальных пробах преувеличен, так как давно замечено, что эти осложнения у больных ИБС появляются еще до достижения субмаксимального уровня нагрузки. Поэтому лица, выполнившие без осложнений субмаксимальную пробу, могут выполнить на следующий день и максимальный тест
^ Вид пробы: 1.Максимальный тест 2. Субмаксимальный тест 3.РанняяВЭМ при ОИМ 4.Парная ВЭМ ^ 2. Определение толерантности к физ.нагрузке 3. Определение типа гемодинамики 4. Провокация нарушений ритма ^ Ф.И.О. больного отделение ____ _возраст_ _рост вес Особенности теста: без препаратов; препараты: нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция, кордарон, сердечные гликозиды, мочегонные. Дата отмены
Критерии оценки боли: (+) - нарастание в течение 1 мин.; ( ++) - прекращение после окончания нагрузки; (+++) - купирование нитроглицерином (++++) - купирование анальгетиками. 1 .Причины прекращения пробы ^ 3.Функциональный класс у больных ИБС: 4.Толерантность к физической нагрузке: низкая, средняя, высокая 5.Тип гемодинамики: нормотонический, гипертонический, гипотонический, дистонический. 6.Рекомендации: ____________________________________________ 2003г. Фамилия врача: Индекс физической активности Дюка
Индекс физической активности Дюка равен сумме утвердительных ответов из заданных 12-ти пунктов. МПК в мл/кг/мин, рассчитывается по формуле: МПК== (0,43 х ИД)+9,б, где ИД- индекс Дюка. Например, мужчина 40 лет весом 80кг. утвердительно ответил на все 12 пунктов, т.е. ИД==58,2 МПК= (0,43х58,2)+9,6=34,62мл/кг/мин. Переводим МПК в МЕТы: 34,62 мл/кг/мин: 3,5 мл/кг (т.е. 1МЕТ)=9,89 МЕТ Следовательно, данный пациент способен выполнить нагрузку энергетической стоимостью 9,89 МЕТ. Переводим МЕТы в ватты для определения пороговой мощности (ПМ) нагрузки по формуле: ПМ= {(МЕТы х Р)-90}: 3,44, где Р - Вес в кг. ПМ = {(9,89 МЕТх80кг)- 90}: 3,44=203 ватга. Для определения мощности 1ступени 203 ватта делим на 3, (т.е. 3 ступени нагрузки) и получаем мощность I ступени=68 ватт; если разделить на 4 ступени, то мощность первой ступени =50 ватт. У пациентов с ожирением в качестве веса правильнее использовать не фактический вес, а предположительную мышечную массу, вычисляемую по формуле: ^ ), где В- 110% должной массы тела при данном росте в кг. В - фактический вес пациента Для женщин = В + 0,25 х (В1- В). Корреляция индекса Дюка с максимальным потреблением кислорода по данным независимых исследований - 0,58-0,62. Для определения МПК в МЕТ-эквивалентах при выполненном велоэргометрическом тесте без использования индекса Дюка применима формула, заложенная в стресс-тест-систему фирмы «Сименс»: МЕТы 90+(3,44хПМ): Р, где ПМ - пороговая мощность в ваттах, Р- вес в кг. ^
^ МПК в мл/мин= (1,7 х W х 6) +1240, где W - пороговая мощность в ваттах. МПК в мл/кг/мин= {(1,7 х W х 6 ) +1240}: Р, где Р- вес в кг. МПК в МЕТах=МПК в мл/кг/мин.: З,5мл/кг= кол-во МЕТ. ^
^ Женщины. ПМ=45,6+(1,93 х Р) - (1,45 х В), где Р- вес, В - возраст Мужчины. ПМ=73+ (2,15 х Р ) - (2,12 х В). Величину ПМ делят на 3 (т.е. 3 ступени нагрузки) и получают значение I ступени в ваттах. Из рекомендаций АСС/АНА (1999г.) ^
Формула расчета МПК в МЕТ- эквивалентах при проведении ВЭМ: ^ ПМ- пороговая мощность в ваттах, В- вес в кг.           </100>
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям