Учебно-методическое пособие Минск 2002 содержание

Р.А.Евсегнеев

В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие

Минск 2002

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. 
   Этиология. Факторы риска
   

2. 
   Клинические проявления и формы депрессий. Диагностические
   

1. 
   Депрессивный эпизод
   
2. 
   Рекуррентное депрессивное расстройство
   
3. 
   Биполярное аффективное расстройство
   
4. 
   Дистимия
   
5. 
   Сезонное аффективное расстройство
   

3. 
   Распознавание, постановка диагноза, дифференциальный диагноз
   

4. 
   Лечение и профилактика
   

5. 
   Депрессия и суицид
   

6. 
   Направление к психиатру
   

ВВЕДЕНИЕ

• 
  среди находящихся в стационарах гериатрических пациентов – 36%
  
• 
  среди амбулаторных онкологических больных – 33%
  
• 
  среди стационарных онкологических больных – 42%
  
• 
  среди перенесших инфаркт миокарда:
  

• 
  среди перенесших инсульт в течение первых двух недель – 47% пациентов.
  

• 
  биологические, включая генетические (наличие расстройств настроения в семейном анамнезе индивида, тип наследования нет установлен) и биохимические, которые связывают развитие депрессии с дефицитом в головном мозге нейромедиаторов, преимущественно норадреналина и\или серотонина;
  
• 
  психосоциальные (травмирующие жизненные события, конфликты, потери и т.д.)
  
• 
  конституционально-психологические и особенности индивидуального развития.
  

1. 
   Наличие расстройств настроения у кровных родственников как по восходящей, так и нисходящей линии; чем ближе степень родства и чем больше таких родственников, тем выше риск.
   
2. 
   Перенесенный ранее человеком эпизод депрессии (эпизоды эти в течение жизни повторяются примерно у половины лиц, их перенесших).
   
3. 
   Женщины страдают депрессиями примерно в два раза чаще, чем мужчины.
   
4. 
   Средний и пожилой возраст.
   
5. 
   Недавние тяжелые травмирующие жизненные события (для первого, но не для повторных эпизодов депрессии) – смерть близкого человека, затяжные межличностные конфликты, развод, социальная изоляция и одиночество, резкое ухудшение финансового и социального положения, потеря работы, сопровождаемые снижением самооценки и т.д.
   
6. 
   Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, особенно психостимуляторами.
   
7. 
   Прием ряда лекарств – прежде всего препаратов раунатина и резерпина, барбитуратов, кортикостероидов, реже – оральных контрацептивов.
   
8. 
   Недавние (до года) роды.
   
9. 
   Потеря матери в детстве (до 11-летнего возраста).
   
10. 
    Возможно, некоторые личностные особенности человека – педантизм, негибкость, стремление во всем добиваться максимального результата (перфекционизм), монотонная стеничность, мелочность, склонность к сомнениям и колебаниям (так называемый «меланхолический тип личности»).
    

• 
  сниженное настроение (бытовые синонимы – грусть, тоска, уныние, печаль, скорбь, подавленность и т.д.);
  
• 
  утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее удовольствие доставляло – так называемая ангедония;
  
• 
  снижение активности, энергичности, бессилие, двигательная заторможенность (иногда – двигательное беспокойство и ажитация), повышенная утомляемость.
  

• 
  замедление мышления, сниженная способность к сосредоточению
  
• 
  снижение самооценки, идеи собственной никчемности, виновности, трудность в принятии решений, даже весьма простых;
  
• 
  мрачное, пессимистическое видение будущего;
  
• 
  мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждение или даже покончить с собой (см. далее разд. );
  
• 
  снижение аппетита и потеря веса (хотя бы на 5% от первоначального веса в течение последнего месяца);
  
• 
  расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений (хотя бы на 2 часа ранее обычного);
  
• 
  резкое снижение или утрата полового влечения;
  
• 
  вегетативные нарушения в виде симпатикотонии – жалобы на тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца («предсердная тоска»), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания артериального давления
  

• 
  наличие по крайней мере двух из числа трех основных плюс еще хотя бы двух из числа дополнительных симптомов;
  
• 
  ни один из этих симптомов не должен достигать глубокой степени; пациент, хотя и испытывает затруднения, но все же в целом сохраняет способность выполнять свои основные социальные и профессиональные функции;
  
• 
  продолжительность такого состояния составляет как минимум 2 недели.
  

• 
  наличие по крайней мере двух из числа основных плюс еще 3 или 4 из числа дополнительных симптомов;
  
• 
  симптомы выражены в такой степени, что пациент испытывает значительные затруднения в выполнении как профессиональных и социальных, так и даже своих домашних обязанностей;
  
• 
  минимальная продолжительность состояния – 2 недели.
  

• 
  наличие всех трех основных плюс четырех и более дополнительных симптомов, причем часть из них достигает тяжелой степени;
  
• 
  выраженность симптомов столь значительна, что пациент почти не в состоянии выполнять не только профессиональные и социальные обязанности, но даже домашнюю работу;
  
• 
  продолжительность состояния 2 недели и более, однако при остром и тяжелом начале диагноз может быть поставлен и ранее.
  

3. 
   ^ Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР)
   

3. 
   ^ Биполярное аффективное расстройство (БАР)
   

Заболевание, при котором пациент переносит состояния как сниженного, так и неадекватно повышенного настроения – мании (гипомании). Основными симптомами маниакальных (гипоманиакальных) эпизодов являются:

• 
  постоянный (на протяжении хотя бы нескольких дней подряд) подъем настроения;
  
• 
  повышенная активность, двигательное возбуждение, жажда деятельности;
  
• 
  чрезмерная общительность, фамильярность;
  
• 
  переоценка себя, своих возможностей и способностей;
  
• 
  сниженная потребность в сне, усиленный аппетит, гиперсексуальность и др.
  

3. 
   Дистимия
   

3. 
   ^ Сезонное аффективное расстройство
   

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. 
   Распознавание. Постановка диагноза
   

• 
  многочисленные и неясные телесные жалобы, которым не удается дать конкретное соматическое объяснение - особенно на сдавление и тяжесть в сердце, мышечную слабость, утомляемость, утрату полового влечения, отсутствие аппетита и беспричинную потерю веса, запоры, ранние утренние пробуждения;
  
• 
  особенности внешнего вида и поведения – грустное выражение лица, согнутая спина, сухая кожа, широкие зрачки, стремление занимать как можно меньше места в пространстве, тихий, без модуляций голос, малословие, избегание взгляда собеседника или взгляд в пол, безразличие к своему внешнему виду, пессимизм, особенно обращенный в будущее, мрачный юмор, особенно если ранее такие черты были этому человеку несвойственны.
  

• 
  потерю энергии, усталость, бессилие?
  
• 
  потерю интереса к жизни?
  
• 
  отсутствие чувства уверенности в себе?
  
• 
  чувство безнадежности?
  

• 
  неспособность к концентрации внимания?
  
• 
  потерю веса вследствие плохого аппетита?
  
• 
  ранние утренние пробуждения?
  
• 
  заторможенность?
  
• 
  более тяжелое состояние по утрам?
  

• 
  Испытываете ли Вы трудность при принятии решений?
  
• 
  Есть ли в Вашей жизни какие-либо события, которые доставляют Вам удовольствие?
  
• 
  Что Вы ждете от будущего?
  
• 
  Не испытываете ли Вы чувства вины?
  
• 
  Нет ли у Вас ощущения, что окружающие люди энергичнее, сообразительнее, удачливее Вас?
  
• 
  Не стало ли Вам трудно справляться с работой, особенно умственной?
  

• 
  беседовать нужно обязательно наедине;
  
• 
  пациенту нужно предоставить максимально удобное место для сидения - например, мягкое кресло с подлокотниками и высокой спинкой; важно, чтобы сиденье располагалось высоко и глаза пациента во время беседы были на уровне глаз врача или даже выше (это повышает его самооценку);
  
• 
  расстояние между врачом и пациентом не должно быть более 1 метра (расстояние вытянутой руки), между собеседниками не должно быть физических барьеров – стола и др.;
  
• 
  свет не должен падать на пациента;
  
• 
  важно начать интервью с открытых вопросов и дольше, чем обычно пользоваться ими, поскольку депрессивный пациент не сразу может ясно сформулировать свои жалобы, описать состояние и т.д.;
  
• 
  по этой же причине важно разговорить пациента, что достигается демонстрацией врачом активного слушания (открытая поза, наклон тела в сторону пациента, фиксация его взгляда, вертикальные кивки головой, перефразирование сказанного им, частое суммирование);
  
• 
  необходимо стремиться к максимальному уточнению и прояснению предъявляемых пациентом жалоб, не удовлетворяясь его высказываниями общего характера типа «мне плохо», «я в стрессе», «мне не по себе» и т.п.;
  
• 
  стремиться не быть многословным, говорить медленно, возможно более низким голосом, периодически делать паузы, давая пациенту время на ответ.
  

2. 
   Дифференциальный диагноз