Орехова екатерина Николаевна хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка и митральная недостаточность: оптимизация диагностики и лечения
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи ОРЕХОВА Екатерина Николаевна ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. 14.00.06 – кардиология 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, ГУЗ №2 Пермская краевая клиническая больница «Институт сердца». ^
Официальные оппоненты:
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Защита диссертации состоится «___»_______________2008 г. в ______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно – сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва, Рублевское шоссе, 135) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно – сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (г. Москва, Рублевское шоссе, 135). Автореферат разослан «___» _______________ 2008г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна ^ Актуальность проблемы: Хроническая аневризма левого желудочка (ХАЛЖ) формируется в результате постинфарктного ремоделирования в среднем у 20% пациентов (Бокерия Л.А. с соавт., 1997; McCarthy Р.М., et.al., 1999). Механизмы ремоделирования сердца разделяют на глобальные (аневризматическая деформация стенки ЛЖ и дилатация полости ЛЖ) и локальные (аннулоэктазия митрального клапана, смещение папиллярных мышц) (Giannuzzi P., et.al., 2001г. Ryan L.P., et.al. 2007). Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) различной степени обнаруживается у большинства больных с ХАЛЖ (Di Donato, 2001г). Прогноз пациентов с ХАЛЖ и ИМН при естественном течении заболевания плохой: пятилетняя выживаемость от 25 до 69% (Л.М. Фитилева 1986 г., H.D. Р. Gaudron 1993, C.L Athanasuleas, 2003). Клиническим исходом ремоделирования сердца у больных с ХАЛЖ и ИМН является развитие тяжелой сердечной недостаточности (СН) (А.М.Calafiore 2003). Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН 26-29% (Даниелян М.О., 2001, Агеев Ф.Т. с соавт. 2004). Несмотря на множество публикаций, посвященных хирургическому лечению ХАЛЖ, большое разнообразие методик реконструкции ЛЖ, не известно улучшают ли сочетанные вмешательства (реваскуляризация миокарда, резекция ХАЛЖ и реконструкция митрального клапана) выживаемость больных, имеются противоречивые данные о влиянии на симптомы СН, не достаточно изучены варианты послеоперационного ремоделирования ЛЖ и факторы их определяющие (Glower D.D. et.al., 2003, Carabello B.A. et.al, 2004, Parolari A., et.al., 2007). Обоснованность дополнительного вмешательства на МК при незначительной и умеренной ИМН остается предметом дискуссий (Christenson J.T. 1995, Duarte I.G.1999, Di Donato М., 2001, Srivastava A.R., et.al 2007). Продолжается поиск оптимальных эхокардиографических (ЭХОКГ) критериев для определении значимости ИМН у пациентов с ХАЛЖ (М. Enriquez-Sarano 1993г, T. Buck 2005, Bothe W., et.al. 2008). Изложенное выше определило выбор цели и задач настоящего исследования. ^ Улучшить программу диагностики и комплексного лечения больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка и ишемической митральной недостаточностью. ^
Результаты собственных исследований позволили сформулировать концепцию митральной некомпетентности у пациентов с ХАЛЖ и ИМН I-II степени, согласно которой незначительная или умеренная степень митральной регургитации является проявлением локального постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Параметры глубины коаптации створок МК, диаметра фиброзного кольца МК и межпапиллярной дистанции являются маркерами локального постинфарктного ремоделирования. Значимость локальных постинфарктных изменений (глубина коаптации створок МК более 8,87 мм, межпапиллярная дистанция более 4,1 см, диаметр ФК МК более 32 мм) определяют целесообразность дополнительного вмешательства на МК и/или подклапанных структурах. Отказ от хирургической коррекции негативных последствий локального ремоделирования (аннулопластика, вальвулопластика, резекционные процедуры на задней створке МК, укорочение хорд, их транслокация, протезирование хорд, сшивание папиллярных мышц) при наличии митральной аннулоэктазии, значительной глубины коаптации створок МК, увеличенной межпапиллярной дистанции не зависимо от степени митральной регургитации до операции, ассоциируется в послеоперационном периоде с увеличением функционального класса СН, редилатацией ЛЖ, увеличением степени ИМН. ^ Выявлены различные варианты послеоперационного ремоделирования сердца у больных с ХАЛЖ, которые можно разделить на первично - ишемический, вторично - дилатационный и компенсаторно-гипертрофический. На основе комплексной оценки состояния больных, выраженности ИМН, тяжести СН наиболее неблагоприятным вариантом послеоперационного ремоделирования сердца является вторично - дилатационный. Определена чувствительность, специфичность и прогностическое значение показателей локального ремоделирования ЛЖ (глубины коаптации створок МК, диаметра фиброзного кольца МК и межпапиллярной дистанции) у больных с ХАЛЖ в отношении послеоперационной динамики ИМН. Оценено влияние хирургического и медикаментозного методов лечения больных ХАЛЖ и ИМН на процессы обратного ремоделирования сердца и динамику симптомов СН. Разработан алгоритм диагностических критериев для выявления митральной некомпетентности. Впервые определены показания к реконструкции МК у пациентов с незначительной и умеренной ИМН. ^ Решение поставленных задач осуществлялось на базе Пермского Института сердца, филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Теоретическое и практическое значение работы. Результаты проведенного исследования позволили внедрить в клиническую практику новый алгоритм ЭХОКГ оценки митрального аппарата, оптимизировав подход к определению показаний к хирургической коррекции митральной некомпетентности при незначительной и умеренной степени ИМН в ходе реконструкции ЛЖ и/или КШ. Определены предикторы для послеоперационной негативной динамики систолической функции ЛЖ. Выявлены причины увеличения митральной регургитации и редилатации ЛЖ в послеоперационном периоде. На основании изучения результатов комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения пациентов с ХАЛЖ и ИМН показана высокая эффективность сочетанной хирургической коррекции в лечении пациентов с тяжелой СН. Выявленные особенности различных вариантов послеоперационного ремоделирования ЛЖ позволяют своевременно выбрать оптимальную тактику наблюдения и лечения. Результаты исследования расширяют представления кардиологов и кардиохирургов о значимости предоперационной эхокардиографической оценки геометрии ЛЖ, митральной компетентности и об эффективности митральной реконструкции в уменьшении симптомов СН у пациентов с ХАЛЖ и ИМН. ^ Результаты исследования внедрены в практику работы отделения кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии Пермского Института сердца, филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. ^ 1. Послеоперационный период у больных ХАЛЖ характеризуется формированием трех структурно-геометрических вариантов ремоделирования сердца: первично - ишемического, вторично - дилатационного и компенсаторно-гипертрофического. 2. Систолическая функция ЛЖ в раннем послеоперационном периоде у больных с ХАЛЖ и ИМН зависит от структурно-функциональных характеристик глобального постинфарктного ремоделирования. Динамика систолической функции в отдаленном послеоперационном периоде зависит от адекватности коррекции негативных последствий глобального и локального постинфарктного ремоделирования. 3. Выявление признаков значимого локального ремоделирования левого желудочка: глубины коаптации створок МК ≥8,87 мм, диаметра фиброзного кольца МК ≥32 мм, межпапиллярной дистанции ≥4,1 см при незначительной или умеренной митральной регургитации является показанием к коррекции митральной некомпетентности. 4. При отказе от вмешательства на МК в случаях значимого локального ремоделирования ЛЖ эффективность хирургической реваскуляризации и реконструкции ЛЖ существенно уменьшается. ^ Основные положения диссертации доложены на XI, XII и XIII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, октябрь 2005, октябрь 2006г, ноябрь 2007г.), XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2007г), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболевании сердца и сосудов» (Екатеринбург, декабрь 2007). ^ Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материал диссертации изложен на 241 стр. машинописного текста и включает 40 рисунков и 68 таблиц. Указатель литературы содержит 217 источников, из которых 46 отечественных. ^ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе Пермского Института сердца, филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Основу исследования составили данные комплексного обследования 414 пациентов в возрасте от 22 до 78 лет (53,65±9,34 лет), мужчин 371 (89%) с ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН. ^ : ЭХОКГ - признаки акинетичной или дискинетичной аневризмы сердца более 12% площади ЛЖ; ЭХОКГ - признаки незначительной или умеренной митральной регургитации; СН не ниже II ф.к. по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца; согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: дискинез или акинез противоположных стенок ЛЖ по данным ЭХОКГ не вовлеченных в область аневризмы; наличие изменений клапанов (дегенеративного или ревматического генеза), требующих проведения протезирования. Больные обследовались по следующему протоколу: сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр, общеклинические обследования, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, коронарография, левая вентрикулография, по показаниям грудная и брюшная ангиография, ЭХОКГ. В зависимости от выбранной программы лечения больные были разделены на 5 групп:
После выписки из стационара пациентов наблюдали амбулаторно. Через 1 и 6 месяцев после выписки осуществляли «промежуточные» осмотры в поликлинике «Института сердца», целью которых была коррекция проводимого медикаментозного лечения. Через год и далее ежегодно проводили контрольное ЭХОКГ исследование и тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). ^ Пациенты всех групп получали сопоставимую базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС с СН (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ИБС, 2000; ХСН, 2003г, 2007г): контроль водного баланса, ограничение поваренной соли (< 1 г/сутки), соблюдение гипохолестериновой диеты, контроль массы тела, АД и диуреза, постоянный прием: антиагрегантов (по показаниям непрямых антикоагулянтов), бета-адреноблокаторов (метопролола тартрат или бисопролол), ингибиторов АПФ (эналаприла малеат), статинов (симвастатин). По показаниям использовались петлевые (фуросемид) и/или К-сберегающие (спиронолактон) диуретики, антагонисты Са++ (дилтиазем или амлодипин), нитраты, антиаритмики (кордарон), дигоксин, негликозидные инотропные средства. Дизайн исследования представлен на рис.1. Рис. 1. Дизайн исследования  Различия по возрасту выявлены между I и IV группами (54,25±10,9 лет и 51,61±8,28 лет; р=0,04); III и II группами (55,34±7,97 лет и 48,81±9,67 лет; р=0,01). Различий по полу между группами не выявлено (p>0,5). Обследуемые не различались по длительности клинических проявлений ИБС (от 2 месяцев до 12 лет, в среднем 2,94±2,18 лет), количеству перенесенных ИМ (от 1 до 3, в среднем 1,28±0,56). Средний ф.к. стенокардии напряжения в начале исследования 2,9±0,57 (n=398). Самый низкий средний ф.к. стенокардии (1,62±0,92) обнаружен у пациентов II группы (p=0,0000 в сравнении со всеми группами). Статистически достоверной разницы в среднем ф.к. стенокардии между пациентами I, III, IV и V групп не выявлено (p>0,5). Наибольший средний ф.к. СН выявлен у больных V группы (3,33±0,61; p< 0,05 по сравнению с остальными группами). Самый низкий ф.к. СН у больных III группы (2,15±0,36, р <0,5 по сравнению со всеми группами). Пациенты I, II и IV групп не различались по среднему ф.к. СН в начале исследования (p>0,5). По данным ЭХОКГ выявлены ХАЛЖ различной кинетики: чаще дискинетичные аневризмы встречались у больных II группы (в 23 случаев, 85,18%, р< 0,05 по сравнению со всеми группами). Акинетичные аневризмы преобладали у больных I группы (в 89 случаях, 94,68%) и III (в 102 случаях, 93,57%). У пациентов IV и V групп встречаемость акинетичных и дискинетичных ХАЛЖ существенно не различалась (p> 0,5). У больных I группы преобладали аневризмы передне-перегородочно-верхушечной локализации (в 56 случаях, 59,57%, по сравнению со II группой р=0,001; по сравнению с III группой р=0,00001, по сравнению с IV группой р=0,0005, по сравнению с V группой р=0,002). У больных II, III, IV и V групп преобладали аневризмы передне-верхушечной локализации (достоверности между этими группами во встречаемости ХАЛЖ по локализации не выявлено, р>0,5). Площадь передне-верхушечных аневризм была достоверно большей у больных II группы по сравнению с I (40,6±14,1% площади ЛЖ против 28,1±13,3% площади ЛЖ, р=0,007); достоверно меньшей у больных III группы (16,4±4,4% площади ЛЖ) по сравнению с I (р=0,0007), со II (р=0,0000), IV (34,9±11,7% площади ЛЖ, р=0,0000) и V группами (34,4±11,8% площади ЛЖ, р=0,0000). Не выявлено достоверных различий по площади аневризм передне-боковой и задней локализации (р>0,5). ^ Оценку функционального состояния больных проводили на основании субъективной методики, основанной на мнении врача - классификация New York Heart Association -NYHA (The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9th ed., 1994) и с помощью ТШХ (Guyatt G.H. et.al., 1985). В динамике выполняли трансторакальное и чрезпищеводное ЭХОКГ и допплер-ЭХОКГ исследование на аппарате “ACUSON АSPEN” с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (American Society of Echocardiography Committee on Standards Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography, 1989). Измеряли и рассчитывали показатели: толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП); задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ). Фракция выброса (ФВ%) ЛЖ, конечный диастолический объем (КДО, мл) ЛЖ и конечный систолический объем (КСО, мл) ЛЖ рассчитаны по алгоритму Simpson. Для прогностической оценки сократительной способности неаневризматической части ЛЖ на экране эхокардиографа моделировали полость ЛЖ без аневризмы, по Simpson с расчетом КДО сокращающейся части ЛЖ (КДО с, мл), КСО сокращающейся части ЛЖ (КСО с, мл), ударный объем (УО) и ФВ сокращающейся части (ФВс) ЛЖ (Чернявский А.М. с соавт., 2003). Массу миокарда (ММ) ЛЖ вычисляли по Devereux R. и соавт., 1997. Далее использовались индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ММ ЛЖ. Рассчитывался индекс сферичности (ИС ЛЖ, D’Cruz I.A. et.al, 1989), индекс относительной толщины стенки ЛЖ - ИОТС (Фейгенбаум Х., 1999). Проведен количественный расчет индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС), основанный на анализе сократимости 16 сегментов миокарда ЛЖ. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 балл - нормокинез, 2 - гипокинез, 3 - акинез, 4 - дискинез. Баллы, полученные при анализе 16 сегментов, суммировали, делили на количество сегментов. Площадь аневризмы ЛЖ в % оценивали по сегментарному принципу: за 100% принимали 16 сегментов ЛЖ (American Society of Echocardiography Committee on Standards Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography, 1989). Для оценки ИМН учитывали локализацию струи митральной регургитации, площадь ее - количественный способ с использованием цветного допплера. Степень регургитации (c I по IV) определяли отношением площади регургитации к площади предсердия (Митьков В.В. с соавт., 1998). Объем митральной регургитации вычисляли на основании данных двухмерной ЭХОКГ и допплеровского исследования: разницу между митральным и аортальным ударным объемом. Фракция регургитация (RF) вычислялась как регургитирующий объем деленный на митральный ударный объем (Hall S.A., et.al. 1997). Измерялась ширина струи регургитации (Vena Contracta, Hall S.A., et.al. 1997). Диаметр фиброзного кольца (ФК, мм) МК измеряли из апикального доступа по длинной оси в позиции 4-х камер в конце диастолы. Из парастернальной позиции по длинной оси в систолу определяли глубину коаптации (CD, мм) створок МК (Boltwood C.M., et. аl., 1983). Расстояние между основаниями папиллярных мышц (MПД, см) измеряли из парастернальной позиции короткой оси митрального клапана (Hvass U., et. аl., 2003). Коронаровентрикулографию выполняли по стандартной методике на ангиографической установке Integris CV фирмы Philips. Поражения только передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) чаще встречались у больных I (в 40 случаях-42,55%) и II группы (в 23 случаях 85,18%), в остальных группах преобладали многососудистые поражения коронарных артерий. Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяли исходя из общих для всех больных ИБС принципов коррекции коронарной недостаточности (Eagle K.A., et.al., 1999). Операции производились в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии (33,16±1,05ºС) и фармакохолодовой кардиоплегии. Этап вентрикулотомии, резекции аневризмы и эндовентрикулопластики у части больных выполняли на сокращающемся сердце без пережатия аорты во II группе - у 20 больных, в IV группе - у 28, в V группе - у 11. В остальных случаях все этапы операции выполняли на остановленном сердце. Для реконструкции МК и подклапанных структур доступ к ним осуществлялся через ЛЖ, через левое предсердие (ЛП), через правое предсердие (ПП) и межпредсердную перегородку. Для реваскуляризации ПМЖА использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), при непроходимости ПМЖА - диагональную ветвь. Считаем принципиальным восстановление кровотока по указанным артериям ввиду улучшения кровоснабжения перианевризматических зон и для развития коллатерального кровообращения. Шунтирование других артерий проводили аутовенозными трансплантатами. Среднее время пребывания больных в отделении реанимации 2,59±2,9 дней, на 3,4±1,4 сутки пациенты переводились в отделение ранней послеоперационной реабилитации, выписка осуществлялась на 8,1±2,4 сутки после операции. Результаты исследования статистически обработаны с помощью пакета Statistica 6.0. Изучаемые количественные признаки представлены в виде М±Sd (М-среднее арифметическое, Sd-стандартное отклонение). Группы сравнивали по качественным признакам с помощью критерия Фишера, по количественным признакам при нормальном распределении с использованием параметрического критерия t- Стьюдента, при других видах распределения с использованием непараметрического критерия Манн-Уйтни. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Предикторную ценность показателей изучали с помощью регрессионного анализа. Рассчитывали диагностическую чувствительность тестов, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата показателей, характеризующих локальное постинфарктное ремоделирование и ИМН (Власов В.В., 1988). Проведен обобщенный дискриминантный анализ для проверки классификации вариантов послеоперационного ремоделирования ЛЖ (Боровиков В.П., 1997г). Выполнено построение трендов Каплана-Майера для оценки выживаемости пациентов. ^ Группа консервативного лечения. Через год после первичного обследования анализу были доступны данные 67 пациентов (летальность 28,7%: 27 из 94). Патолого-анатомическое исследование проведено в 23 случаях: в 12 обнаружен повторный ИМ (12,7%), в 4 (4,25%) - церебральный ишемический инсульт, в 6 (6,38%) случаях смерть наступила при явлениях острой СН, рецидивирующие желудочковые аритмии стали причиной смерти у 1 пациента (1,06%). Кумулятивная выживаемость 54±1,4% (рис. 2). Средний ф.к. стенокардии не изменился в течение года (исходно 2,92±0,49, через год 2,76±0,57; p=0,5). Увеличился средний ф.к. СН (с 3,2±0,74 до 3,58±0,65, р=0,0007). Выявлена отрицательная динамика ТШХ (исходно 166 ± 92,89 м, через год 124 ± 101,49 м, р=0,02). В течение года увеличилась потребность в использовании петлевых (фуросемида с 23,4% до 44,77%, р=0,04), и калий - сберегающих диуретиков (верошпирон с 21,27% до 46,26%, р=0,0009), дигоксина (с 8,51% до 26,86%, р=0,008), амиодарона (с 13,89% до 31,34 %, р=0,003). Совокупный прием бета-блокаторов, ИАПФ, диуретиков, и нитратов часто вызывал появление артериальной гипотензии (64,17% случаев), что ограничивало возможность достижения терапевтических доз препаратов. Увеличение доз бета-блокаторов в 18 случаях (26,86%) вызвало усиление симптомов СН. При анализе ЭХОКГ - показателей в динамике обнаружено увеличение КСОИ (с 63,06 29,44мл/м2 до 82,18 ± 37,06мл/м2, p=0,0001), КДОИ (со 107,24 47,03мл/м2 до 112,83 ± 46,4мл/м2, p=0,004). ИММЛЖ (135,95 18,01 г/м2 до 140,85 17,11г/м2, p=0,07) и ИНЛС (с 1,85 ± 0,23 до 2,04 ± 0,19, р=0,061) достоверно не изменились. Снизились ФВ (с 32,94 6,9% до 27,83 4,96%, p=0,002), ФВ сокращающейся части ЛЖ (с 43,1 ± 7,4% до 30,91 ± 4,3%, p=0,0001) и УИ (с 32,4 ± 8,4мл/м2 до 21,4 ± 12,5мл/м2, р=0,0005). Уменьшился ИОТС (с 0,36 0,02 до 0,28 0,03, р=0,0001). Через год увеличился диаметр ФК МК (с 30,3 1,94 мм до 38,8 ± 5,22 мм; р=0,001), CD створок МК (с 6,12 1,4 мм до 9,6 ± 1,34 мм; р=0,001), МПД (с 3,81 ± 1,58 см до 5,22 ± 1,15 см; p=0,0002), степень ИМН (с 1,5 ± 0,5 до 2,28 ± 0,61; р=0,01), ширина струи регургитации (с 0,29 ± 0,08 см до 0,57 ± 0,11см, р=0,001), ERO (с 0,2 0,07см2 до 0,42 ± 0,087 см2, р=0,002), FR (с 9,9 ± 3,75% до 22,1 ± 6,7%, р=0,002). Увеличился объем ЛП (с 75,3 12,7 мл до 103,91 18,01 мл; p=0,00007), размер правого желудочка (с 19,3 3,4 мм до 28,2 4,62 мм, p=0,0002), среднее давление в легочной артерии (с 18,34 3,5 мм рт ст до 31,7 5,44 мм рт ст, p=0,000004). Регрессионный анализ выявил зависимость исходного диаметра ФК МК и степени ИМН через год (ß=0,59, p=0,02), МПД и ИМН (ß=0,8, p=0,0004), CD створок МК и степени ИМН (ß=0,62, p=0,0016). Расширение НПВ (с 17,62 ± 2,9 до 29,1 ± 3,6мм, p=0,004), появление умеренной трикуспидальной регургитации (8,6 2,12% до 18,3 4,62%; p=0,06), трикуспидальной аннулоэктазии (с 29,56 3,4 мм до 38,6 3,61 мм, p=0,006) и дилатации легочной артерии (с 23,4 ± 4,6 мм до 32,4 ± 2,1мм, р=0,0003) подтверждает формирование бивентрикулярной недостаточности. Обобщая полученные результаты в группе пациентов консервативного лечения можно отметить: низкую выживаемость, увеличение среднего ф.к. СН в течение года наблюдения, отрицательную динамику ЭХОКГ - показателей, характеризующих прогрессирующую дилатацию сердца. Проводимое медикаментозное лечение не контролировало тяжесть симптомов СН, не препятствовало ограничению процессов глобального и локального ремоделирования сердца. ^ Обследовано 27 больных. По данным коронарографии у 23 пациентов выявлено однососудистое поражение - дистальная окклюзия ПМЖА, у 4 - окклюзия ПМЖА и ПКА, артерии признаны нешунтабельными. Среднее время перфузии 38,77 ± 17,19 минут, среднее время пережатия аорты - 29,4 ± 15,03 минуты. Госпитальная летальность - 11,11% (3 из 27 пациентов). У одного умершего через 6 часов после завершения операции развилась ЛЖ недостаточность, рефрактерная к проводимым мероприятиям. У 2 - смерть наступила на фоне сохраняющегося синдрома малого выброса при явлениях полиорганной недостаточности на 7 и 8 сутки после операции. В течение года умерло 3 больных (11,11%) от повторных ИМ. Кумулятивная выживаемость – 77,7 ± 8% (рис. 2). Повторно оперирован 1 больной (3,7%) в связи с дефектом заплаты и формированием ложной аневризмы: выполнена резекция ложной аневризмы с эндовентрикулопластикой с положительным результатом. Через год в группе не произошло изменений среднего ф.к. стенокардии (исходно 1,5 ± 0,88, через год 1,6 ± 0,92; р=0,08), среднего ф.к. СН (исходно 2,79 ± 0,72, через год 2,66 ± 0,56; р=0,55), ТШХ (с 242,3 ± 118,1 м до 261,4 ± 101,2 м, р=0,51). Увеличилась потребность в назначении верошпирона (с 18,51 % до 61,9 %, р=0,03) и варфарина (с 0 до 38,09 %, р=0,032). В раннем послеоперационном периоде ФВ увеличилась у 12 больных (44,44%), не изменилась у 8 (29,62%), снизилась у 7 (25,92%). Проанализированы ЭХОКГ - показатели до операции в зависимости от динамики ФВ после завершения операции (табл. 1). Таблица 1 ФВ ЛЖ при завершении операции в зависимости от ЭХОКГ показателей до операции у больных II группы
|
1 2
плохо
1
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям