Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка. 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 24 Трансплантология и искусственные органы
|
|
Скачать 451.94 Kb.
|
|
На правах рукописи ВИЦУКАЕВ ВИТАЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ МЕХАНИЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. 14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Научные руководители: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шумаков Дмитрий Валерьевич доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич ^ Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович Доктор медицинских наук Захаревич Вячеслав Мефодьевич ^ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. Защита состоится « » 2011 года в 15 ч. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Автореферат диссертации разослан «……….»…………………………2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна ^ Несмотря на все успехи современной кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), проблема успешного хирургического лечения осложненных форм ИБС, к которым относятся и постинфарктные аневризмы ЛЖ (ПАЛЖ), остается достаточно острой и требующей по многим вопросам дальнейшего изучения и обсуждения [Бокерия Л.А., 2007; Аронов Д.М., 2008; Graham I., 2007]. Частота возникновения постинфарктных аневризм ЛЖ с выраженными симптомами сердечной недостаточности (СН) в последнее десятилетие не имеет четкой тенденции к снижению [Агеев Ф.Т., 2006; Rosamond W., 2007; Metra М., 2008]. Несмотря на активную тактику ведения и лечения (раннее проведение системного тромболизиса, баллонная ангиопластика пораженных коронарных артерий), летальность после перенесенного острого инфаркта миокарда с формированием аневризмы ЛЖ сохраняется высокой, превышая 20% в течение первого года и 50-70% в течение 5 лет [Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007]. Основными причинами летальности среди неоперированных пациентов с аневризмами ЛЖ являются: развитие ишемической кардиомиопатии с тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), повторные коронарные события, фатальные желудочковые аритмии [Белов Ю.В., 2002; Braunwald Е., 2000; Athanasuleas C.L., 2004]. Хирургическое лечение пациентов с ПАЛЖ, осложненными выраженным снижением сократительной способности миокарда, часто связано с высоким риском развития в послеоперационном периоде рефрактерной к медикаментозной терапии посткардиотомной СН с высокой вероятностью неблагоприятного исхода [Filsoufi F., 2007]. Посткардиотомная СН после реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ является наиболее частым послеоперационным осложнением, развивающимся у 21-67% больных [Белов Ю. В., 2000; Calafiore A. M., 2003; Antunes P. E., 2005; Vural K. M., 1998; Demaria R. G., 2005]. Необходимость использования в послеоперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), как метода временной поддержки кровообращения, при посткардиотомной СН возникает в 2-18% случаев [Lange R., 2005; Tavakoli R., 2002]. Применение ВАБК в послеоперационном периоде не зависит от способа реконструкции ЛЖ, будь то линейная пластика или эндовентрикулопластика [Antunes P. E., 2005; Shapira O. M., 1997]. Серьезной проблемой хирургического лечения ПАЛЖ остается довольно высокая госпитальная летальность, которая по данным различных авторов варьирует от 2 до 19% [Алшибая М. М., 2007; Чернявский А. М., 2002; Antunes P.E., 2005; Bolooki Н., 2003; Dor V., 1995; Klein Р., 2008]. Основной причиной госпитальной летальности является острая сердечная недостаточность (ОСН) [Baufreton C., 2002; Mickleborough L. L., 2004; Vural K. M., 1998]. По мнению ряда авторов, наличие симптоматической СН, сниженных дооперационных показателей систолической функции и низкие функциональных резервов миокарда ЛЖ является независимыми факторами риска операционной летальности [Алшибая М. М., 2007; Hernandez A.F., 2006]. В связи с этим, большое значение в последнее время придается совершенствованию методов дооперационного обследования больных с ПАЛЖ, направленных на определение жизнеспособности миокарда, его функциональных резервов - позитронно-эмиссионной томографии, перфузионной томосцинтиграфии, магнитно-резонансной томографии, стресс-эхокардиографии [Шумаков В. И., 1999; Hoe L., 2004; Sawada S., 2003; Spencer F., 2002], а также определению степени выраженности сердечной недостаточности на основании определения биохимических маркеров – мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественников (nt-pro-BNP) [Feola М., 2008; Koenig W., 2005; Schenk S., 2004). Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции хронических аневризм ЛЖ (ХАЛЖ) является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения, в частности ВАБК [Шумаков В.И., 2003]. Предоперационное (превентивное) применение несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана оправдало себя при систолической дисфункции левого желудочка [Nieminen M., 2000; Slawsky M.T., 2000], после коронарной ангиопластики [Sonntag S., 2004] и операций прямой реваскуляризации миокарда [Lilleberg J., 1998; Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. Отдельными исследованиями продемонстрирована целесообразность превентивного применения ВАБК при прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с критическим стенонозирующим поражением коронарных артерий, особенно при значимом стенозе ствола левой коронарной артерии [Christenson J.T., 1998]. Необходимость снижения частоты развития выраженной посткардиотомной СН и госпитальной летальности у пациентов высокого риска при реконструктивных операциях при аневризмах ЛЖ, а также отсутствие эффективных мер профилактики развития подобных осложнений, явилось предпосылкой для выполнения данного научного исследования. ^ Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм левого желудочка путём выбора оптимальной схемы предоперационной медикаментозной подготовки и превентивного применения вспомогательного кровообращения. Для реализации поставленной цели решали следующие задачи:
^ • определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при операциях хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка. • проведен сравнительный анализ эффективности превентивного и послеоперационного применения ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ и выявленными факторами риска оперативного вмешательства. • проведен анализ влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода в группе пациентов высокого риска. • выявлены дополнительные гемодинамические факторы риска развития тяжелой миокардиальной недостаточности у пациентов с превентивной ВАБК. • оценены результаты сочетанного превентивного применения ВАБК и левосимендана у пациентов с выявленными факторами риска реконструктивных операций при хронических аневризмах ЛЖ. ^ На основании проведенного исследования определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности при хирургическом лечении пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка. Исходя из этого, в протокол обследования пациентов с факторами риска, помимо общепринятых, предложено внести следующие дополнительные диагностические процедуры: определение биохимических маркеров сердечной недостаточности, перфузионную томосцинтиграфию с нагрузочными пробами, зондирование полостей сердца и определение параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса. Определение основных факторов риска помогло в определении показаний к применению превентивной ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ. Исходя из анализа влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с основными факторами риска, были определены дополнительные предоперационные гемодинамические предикторы развития серьезной миокардиальной дисфункции. Исходя из этого, были предложены меры профилактики развития кардиальных осложнений в послеоперационном периоде у этих больных, включающие в себя сочетанное предоперационное применение ВАБК и кардиотонического препарата - левосимендана. Данные меры позволили уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие результаты лечения пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ, осложненных выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. ^ Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008); научной конференции клинических и лабораторных подразделений ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ 29.12.2010 г. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. ^ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков и 25 таблиц. Указатель литературы содержит 216 источников, из которых 64 отечественных. ^ Материалы и методы исследования Общая характеристика клинического материала и методов исследования. В исследование было включено 175 пациентов (165 мужчин и 10 женщин, возраст 52±8,9 года) с хроническими постинфарктными аневризмами ЛЖ, оперированных в отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ за период с 1998 по 2009 гг. У всех пациентов аневризма ЛЖ развилась вследствие острого инфаркта миокарда на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Обследованные пациенты перенесли от 1 до 3 (1,3±0,5) острых инфаркта миокарда (ОИМ). У всех пациентов имелись клинико-инструментальные проявления хронической СН (ХСН). У 58 (33,2%) больных диагностировали НК 1 ст. по классификации Стражеско-Василенко, у 97 (55,4%) - НК 2А ст., у 20 (11,4%) - НК 2Б. Выраженность ХСН соотвествовала у 10 (5,7%) пациентов соответствовала II функциональному классу (ФК) по классификации Нью-йоркской классификации кардиологов (NYHA), у 126 (72%) - III ФК, у 39 (22,3%) – IV ФК. У 165 (94,3%) пациентов диагностировали стенокардию напряжения 3-4 функционального класса по Канадской классификации, у 10 (5,7%) - нестабильную стенокардию. Основные дооперационные эхокардиографические показатели (ЭХО-КГ). ^
Конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ), измеряемое при зондировании полостей сердца, составило 18,4±1,1 мм рт. ст. В 100% наблюдений при дооперационном обследовании выявили стенозирующее поражение коронарных артерий. Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных артерий представлено в табл. 2. Стенотическое поражение ствола ЛКА выявили у 27 (15,4%) больных. ^
По локализации аневризмы распределились следующим образом: передне-перегородочно-верхушечная аневризма диагностирована у 120 пациентов (68,6%), передне-верхушечная у 27 (15,4 %), верхушечная у 15 (8,6%), передне-боковая у 8 (4,6%) и задне-диафрагмальная у 5 (2,8%). По данным радиоизотопной вентрикулографии и томосцинтиграфии миокарда у пациентов с хронической аневризмой, ФВ ЛЖ в среднем составила 36,4±11,4 %, а ФВ ПЖ 42,8±8,5 %. ^
Выбор метода пластики ЛЖ зависел от нескольких причин: локализации аневризмы, ее распространенности, объемных характеристик и степени систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Выполнили несколько видов оперативных вмешательств по поводу ПАЛЖ (табл. 3): В план обследования пациентов с хронической аневризмой ЛЖ входят следующие диагностические процедуры: электрокардиография, ЭХО-кардиография, в том числе и транспищеводная; радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная вентрикулография, перфузионная томосцинтиграфия миокарда); коронарография и рентгеноконтрастная левая вентрикулография; магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография; определение биохимических маркеров сердечной недостаточности (BNP и nt-pro-BNP). ^ провели методами параметрической статистики с помощью компьютерной программы Excel. Вычисляли средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m), среднее квадратичное отклонение (-б). Проводился множественный регрессионный линейный анализ. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений и связи считали достоверными при р<0,05. ^ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Результативность хирургической коррекции аневризм ЛЖ у пациентов без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. Для оценки влияния предоперационного состояния на эффективность хирургической коррекции ПАЛЖ было проанализировано течение до-, интра- и послеоперационного периода у 134 пациентов, у которых не применяли методы превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения (табл. 4). У 113 (84,3%) из 134 пациентов отметили неосложнённое течение раннего послеоперационного (п/о) периода и отсутствие потребности в применении в до-, интра- или раннем п/о периодах методов вспомогательного кровообращения (ВК). У 21 (15,7%) из 134 течение раннего послеоперационного (п/о) периода характеризовалось развитием выраженной посткардиотомной ОСН, что потребовало применения систем ВК. Все больные с осложнённым течением п/о периода имели дооперационную ФВ ЛЖ менее 40% (37,4±1,5%). Установили, что больные с тяжёлой посткардиотомной СН (n=21) отличались (p<0,05) от пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода по возрасту (были старше 55 лет), более высоким ФК СН по NYHA, более низкой (менее 40%) предоперационной ФВ ЛЖ и ПЖ (по данным ЭХОКГ, перфузионной томосцинтиграфии и радиоизотопной вентрикулографии), более (> 20 мм рт. ст.) высоким КДД ЛЖ. Для дополнительной оценки их прогностического влияния выполнили множественный регрессионный линейный анализ. При этом результаты операций выражали в баллах: благоприятный исход – 0 баллов, потребность в ВАБК – 1 балл, смерть от сердечной недостаточности – 2 балла (табл. 5). Установили, что все перечисленные показатели подтвердили своё прогностическое значение при регрессионном анализе. Наибольшей достоверностью характеризовалась ФИЛЖ (p<0,0001). ^
Примечание: р<0,05 - различие достоверно. ^
Примечание: (+) – прямое влияние, (-) – обратное влияние ^ ФВ ЛЖ > 40% без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. У всех пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ > 40% (n= 77) отсутствовали значимые проявления посткардиотомной СН, потребность во ВК и летальные исходы. Наибольшие за время наблюдения дозировки кардиотонических препаратов составили: допамин 4,4±0,3 мкг/кг/мин (n=51), добутамин 4,9±0,4 мкг/кг/мин (n=38), при отсутствии потребности в адреналине. Продолжительность п/о лечения в условиях ОРИТ составила 23±3 ч, длительность кардиотонической терапии – 2,3±0,2 п/о суток. ^ ФВ ЛЖ < 40% без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. Ранний п/о период у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ < 40% (n=57) характеризовался более выраженными проявлениями посткардиотомной ОСН. У 36 из 57 больных для её коррекции было достаточным применения медикаментозной терапии. Исследование выявило, что кардиотоническая терапия в этих наблюдениях характеризовалась большей (p<0,05) напряжённостью и длительностью по сравнению с пациентами с дооперационной ФИ ЛЖ > 40%. Наибольшие за время наблюдения дозировки кардиотонических препаратов составили: допамин 7,1±0,5 мкг/кг/мин (n=26), добутамин 6,5±0,6 мкг/кг/мин (n=14), адреналин 38±6 нг/кг/мин (n=12). Продолжительность п/о лечения в условиях ОРИТ (41±6 ч) и кардиотонической терапии (4,1±0,6 п/о суток) была более (p<0,05) длительной, чем у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ > 40%. Летальных исходов не было. У 21 (36,8%) из 57 больных с дооперационной ФИ ЛЖ < 40% п/о период осложнился развитием резистентной к медикаментозной терапии посткардиотомной ОСН и необходимостью применения различных методов ВК в послеоперационном периоде: только внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) (n=17, 29,8%), ВАБК с последующим обходом левого желудочка (ОЛЖ) (n=3, 5,3%), ВАБК с последующим бивентрикулярным обходом (n=1, 1,8%). Сочетанное применение медикаментозной и механической поддержки кровообращения ВАБК было эффективным у 11 (64,7%) из 17 пациентов. Наибольшие за время наблюдения дозировки кардиотонических препаратов в отсутствие летального исхода составили: допамин 8,4±0,7 мкг/кг/мин (n=9), добутамин 6,9±0,8 мкг/кг/мин (n=6), адреналин 73±12нг/кг/мин (n=11), - при продолжительности п/о применения ВАБК - 3,1±0,8 п/о суток, лечения в условиях ОРИТ - 4,9±1,1 суток, кардитонической терапии - 8,1±0,7 суток. Все пациенты, у которых потребовалась комбинированная механическая поддержка кровообращения ВАБК и ОЛЖ (n=3), ВАБК и БВО (n=1) погибли. Таким образом, общая летальность у больных с дооперационной ФИ ЛЖ < 40% при отсутствии превентивной механической и медикаментозной поддержки кровообращения составила 19,3% (11 из 57), а у пациентов с послеоперационным началом применения ВК – 52,4% (11 из 21). Летальность при использовании только ВАБК составила 35,3%, при сочетанном применении ВАБК с обходом левого желудочка или обоих желудочков – 100%. Для выявления дополнительных факторов риска хирургического лечения аневризм ЛЖ был проведен сравнительный анализ дооперационных показателей гемодинамики, клинико-функционального состояния больных с ФВ ЛЖ менее 40 % (n=57), у которых не применяли методы превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения. При выполнения данного анализа все пациенты с ФВ ЛЖ менее 40% были разделены на пациентов с неосложнённым послеоперационным периода (n=36) и больных с осложненным п/о периодом (n=21), которым после операции потребовалось применение систем вспомогательного кровообращения и/или результатом лечения явился летальный исход (табл. 6). ^
Примечание: * - достоверность различия (p<0,05). По характеру выполненных операций, методам геометрической реконструкции ЛЖ, времени искусственного кровообращения, времени ишемии миокарда, количеству шунтированных артерий, пациенты не различались. При сравнительном анализе показателей предоперационного клинико-функционального состояния выявили, что пациенты с осложнённым послеоперационным периодом были достоверно (р<0,05) более возрастными, имели более высокий (р<0,05) ФК СН по NYHA, имели более высокие (р<0,05) значения КДД ЛЖ по данным зондирования полостей сердца, и более низкие (р<0,05) значения ФВ ЛЖ по данным радиоизотопной вентрикулографии, что можно рассматривать в качестве дополнительных предикторов неблагоприятного исхода (табл. 6). При этом значение ФИ ЛЖ, определённой с помощью эхокардиографии, практически теряло своё прогностическое значение по сравнению с величиной ФИЛЖ, полученной при сцинтиграфии мокарда. РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, СОПРЯЖЁННОЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПОСТКАРДИОТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация при операциях резекции аневризмы левого желудочка у пациентов с предоперационной ФИ ЛЖ < 40%. Учитывая неудовлетворительные результаты хирургического лечения аневризм ЛЖ у пациентов с выявленными факторами развития выраженной посткардиотомной СН (прежде всего ФИ ЛЖ < 40%), были начаты поиски способов улучшения этих результатов. В качестве метода предоперационной подготовки у пациентов с ПАЛЖ было предложено использовать превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Данный способ предоперационной подготовки при хирургическом лечении ПАЛЖ был использован у 22 пациентов с выявленными факторами риска оперативного вмешательства, которым ВАБК была налажена накануне операции. ^ ФИ < 40% (n=22).
Примечание: * - различие достоверно (р<0,05), по сравнению с значением «до ВАБК». Через 1 ч после начала превентивной ВАБК выявили улучшение (р<0,05) показателей насосной функции сердца, что выражалось в увеличении СИ (на 6,6%) и ИУО (5,2%), при одновременном значимом (р<0,05) уменьшении АД сред. (на 9,6%) , среднего ДЛА, ДЗЛА, ИОПСС (на 18%) и тенденции (p>0,05) к уменьшению ИОЛСС (табл. 7). Табл. 8. Влияние превентивной ВАБК на эхокардиографические показатели систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с предоперационной ФИ ЛЖ < 40% (n=22).
Примечание: * - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “до ВАБК” Позитивным изменениям показателей центральной гемодинамики сопутствовало улучшение (р<0,05) показателей систолической и диастолической функции ЛЖ, что выражалось в увеличение ФИ ЛЖ c 36,2±2,2% до 46,5±2,7% и УО (на 25,3%), на фоне достоверно значимого уменьшения (р<0,05) КДО и КСО ЛЖ, что указывало на улучшение насосной функции ЛЖ (табл. 8). Увеличение (р<0,05) E/A, уменьшение (р<0,05) IVRT и DT отражало улучшение диастолической функции ЛЖ. Определение уровня nt-pro-BNP продемонстрировало его снижение (р<0,05) с 2214±284 до 1193±205 пг/мл (на 46,1%), что указывало на уменьшение степени напряжения миокарда ЛЖ и снижение степени сердечной недостаточности. Течение послеоперационного периода у 15 (68,2%) из 22 пациентов было удовлетворительным. Продолжительность послеоперационного применения ВАБК у этих пациентов составила 19±2 ч, послеоперационного лечения в условиях ОРИТ - 21±3 ч. Длительность послеоперационного применения кардиотонической терапии составила - 87±6 ч, наибольшая за время наблюдения дозировка допамина (n=11) – 6,8±0,4 мкг/кг/мин, добутамина (n=8) – 5,6±0,7 мкг/кг/мин, адреналина (n=9) - 43±9 нг/кг/мин. У 7 (31,8%) из 22 пациентов имело место тяжелое течение раннего послеоперационного периода, что характеризовалось более выраженной послеоперационной миокардиальной недостаточностью, более длительным нахождением в отделении реанимации (более 2 суток), невозможностью прекратить ВАБК через сутки после операции, необходимостью в применении высоких доз кардитонических и вазопрессорных препаратов. Продолжительность послеоперационного применения ВАБК у этой группы пациентов составила 68±9 ч, послеоперационного лечения в условиях ОРИТ - 87±11 ч. Продолжительность послеоперационной кардиотонической терапии составила 9,4±0,7 суток, наибольшая за время наблюдения дозировка допамина (n=4) – 7,8±0,8 мкг/кг/мин, добутамина (n=4) – 7,6±0,9 мкг/кг/мин, адреналина (n=5) - 125±17 нг/кг/мин. 2 из 7 пациента умерло на 3 и 5 сутки после операции в результате прогрессирования явлений сердечно-сосудистой недостаточности. ^
Примечание: * - достоверность различия (р<0,05). При сравнительном анализе центральной гемодинамики было выявлено, что у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ < 40%, превентивной ВАБК и осложнённым течением п/о периода дооперационные значения ДПП, ДЛА ср., ДЗЛА были больше (p<0,05), а значения СИ, ИУО меньше, чем у пациентов с неосложнённым п/о периодом (табл. 9).. Исходя из полученных данных, были выявлены дополнительные факторы риска реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ, наличие которых, несмотря на превентивную ВАБК, может приводить к развитию тяжелой посткардиотомной ОСН: ДПП > 10 мм рт. ст., ДЗЛА > 15 мм рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2 . Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация в сочетании с левосименданом при операциях резекции аневризмы левого желудочка у пациентов с предоперационной ФИ ЛЖ < 40%. В связи с высоким риском развития выраженной посткардиотомной СН, у 19 пациентов с выявленными дооперационными факторами риска (возраст старше 55 лет, ФВЛЖ<40% (ЭХО-КГ), ФИЛЖ< 30%,(изотопная сцинтиграфия). КДД ЛЖ >20 мм рт.ст., уровень BNP и/или nt-pro-BNP > 1000 пг/мл, ДПП > 10 мм рт.ст., ДЗЛА > 15 мм рт.ст., СИ < 2,5 л/мин/м2) применили комбинированную предоперационную поддержку кровообращения с использованием негликозидного (“сенситайзер кальция”) кардиотонического средства левосимендана и превентивной ВАБК. В качестве контрольной группы выступили 22 пациента с ФИ ЛЖ < 40%, у которых использовали в качестве метода предоперационной подготовки изолированную постановку ВАБК. Пациенты перед началом сочетанной превентивной подготовки левосименданом и ВАБК (n=19) имели более (p<0,05) высокие значения ДПП, ЗДЛА и более (p<0,05) низкие значения СИ (2,13±0,08 л/мин/м2 против 2,56±0,03 л/мин/м2), ИУО (28,0±1,3 против 34,6±0,9 мл/м2), ИУРЛЖ и ИУРЛЖ по сравнению с пациентами из контрольной группы (табл. 9). Эхокардиографическое исследование продемонстрировало, что пациенты основной группы (“левосимендан+ВАБК”) перед началом превентивной подготовки имели также более (p<0,05) высокие значения КДО ЛЖ, КСО ЛЖ и более низкие значения ФИ ЛЖ (29,6±1,4% против 35,1±1,2%) (табл. 10). Превентивная подготовка у пациентов обеих групп сопровождалась позитивными изменениями параметров центральной гемодинамики, эхокардиографических показателей систолической и диастолической функции ЛЖ (табл. 9, табл. 10). Несмотря на то, что пациенты группы “левосимендан и ВАБК” первоначально имели более низкие значения СИ, ИУО, ФИ ЛЖ, сочетанная превентивная медикаментозная и механическая поддержка кровообращения привела более значимому (в процентном отношении) улучшению показателей насосной функции сердца по сравнению с пациентами группы “ВАБК” (рис. 1). Кроме того, включение в превентивную подготовку левосимендана привело к существенному снижению ИОЛСС (на 49,1%) и более значимому уменьшению ИОПСС (37,7% против 22,8%). ЭХО-КГ исследование подтвердило улучшение показателей систолической и диастолической функций ЛЖ после начала превентивной подготовки по схеме «ВАБК+левосимендан», что отражалось в уменьшение объемных характеристик (КДР, КСР, КДО, КСО) и увеличение УО и ФВ ЛЖ, а также в увеличение V max Peak Е и соотношения Е/А (табл.10). ^
Примечание: * - достоверность различия (р<0,05) в пределах одной группы; ≠ - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения. ^
Примечание: * - достоверность различия (р<0,05) в пределах одной группы; ≠ - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения.  ∆, % * * * * Примечание: ЛС – левоcимендан, * - достоверность отличия (p<0,05). ^ В группе больных «ВАБК+левосимендан» и контрольной группе с изолированным применением ВАБК, более подробно было изучено течение постперфузионного и раннего послеоперационного периода, для оценки влияния данных способов предоперационной подготовки на основные параметры ЦГД, после реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ у пациентов с определенными факторами риска. В группе пациентов «ВАБК+левосимендан» имелось более значимое увеличение СИ по сравнению с группой изолированного ВАБК на всех этапах постперфузионного и раннего послеоперационного периода. При этом ИОПСС в группе «ВАБК+левосимендан» имел достоверно меньшие значения по сравнению с контрольной группой на всех этапах наблюдения. Остальные показатели центральной гемодинамики не имели достоверных различий при анализе влияния двух методов предоперационной подготовки на течение послеоперационного периода. ^
Примечание: * - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения Длительность послеоперационного применения ВАБК составила 15±2 ч, что было на 78% меньше, чем у пациентов из группы “только ВАБК” и дополнительными факторами риска развития посткардиотомной сердечной недостаточности (68±9, n=7) (см. выше). При анализе продолжительности кардиотонической терапии в послеоперационном периоде, получены данные, свидетельствующие о том, что в группе пациентов с сочетанным способом предоперационной подготовки это время было значительно ниже на 38,6% (2,7±0,4 сут), чем у больных только с превентивной ВАБК (4,4±0,7 сут., р<0,05) (рис. 2).  2,7±0,4 4,4±0,7 сутки * * - достоверность различия (р<0,05) Рис. 2. Продолжительность кардиотонической терапии в послеоперационном периоде. В исследуемых группах выявили значимое (p<0,05) различие в сроках нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии после проведенной операции (рис. 3). Так в случае использования метода «ВАБК+левосимендан» это время составило в среднем 1,8±0,4 сут. (на 33,4% меньше), а при изолированном способе предоперационной подготовки (только ВАБК) 2,7±0,5 сут.  1,8±0,4 2,7±0,5 сутки * * - достоверность различия (р<0,05) ^ При сравнении показателей летальности в двух исследуемых группах выявлено, что в группе пациентов с сочетанной предоперационной подготовкой, включавшей в себя превентивную ВАБК и инфузию левосимендана, летальных случаев не зафиксировано. В группе пациентов с превентивным использованием только ВАБК летальность составила 9,1% (2 пациента). На основании проведённого исследования был разработан протокол дифференцированного подхода к предоперационной подготовке больных перед хирургической коррекции аневризмы левого желудочка (рис. 4).  Рис. 4. Алгоритм дифференцированного подхода к предоперационной подготовке перед хирургической коррекцией аневризмы левого желудочка, направленной на уменьшении риска развития тяжёлой посткардиотомной сердечной недостаточности. ВЫВОДЫ 1. У 15,7% пациентов течение раннего периода после хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка характеризуется развитием выраженной острой посткардиотомной сердечной недостаточности. Дооперационными факторами риска развития выраженной посткардиотомной сердечной недостаточности при хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка являются: фракция изгнания левого желудочка менее 40% (по данным эхокардиографического исследования), фракция изгнания левого желудочка менее 30% (по данным сцинтиграфии миокарда), конечно-диастолическое давление левого желудочка более 20 мм рт. ст., выраженность сердечной недостаточности соответствующая 3-4 (3,5±0,1) функциональному классу по классификации NYHA, возраст старше 55 лет, уровень натрийуретических пептидов выше 1000 пг/мл. 2. У 36,8% пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка менее 40% без использования превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения развивается выраженная посткардиотомная сердечная недостаточность, которая требует применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, обхода левого желудочка или бивентрикулярного обхода сердца и сопровождается высокой госпитальной летальностью (52,4%). 3. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация у пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка менее 40% через 1 час после начала приводит к улучшению показателей центральной гемодинамики, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, которое сохраняется на протяжении всего предоперационного периода. Снижение уровня натрийуретических пептидов на фоне превентивной внутриаортальной контрпульсации в среднем в 2 раза, является дополнительным фактором, доказывающим эффективность данного метода предоперационной подготовки. 4. Использование превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсация в качестве метода предоперационной механической поддержки кровообращения позволило значительно снизить летальность до 9% у пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка менее 40%. Предоперационными факторами, обусловливающими, несмотря на превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсация, более напряженное течение раннего послеоперационного периода, выражавшееся в более длительных сроках механической поддержки кровообращения, в более напряженной и длительной кардиотонической терапии, являются: давление правого предсердия более 10 мм рт.ст., заклинивающее давление лёгочной артерии более 15 мм рт.ст., сердечный индекс менее 2,5 л/мин/м2. 5. Сочетанный метод предоперационной подготовки, включающий превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана, сопровождается более выраженным дооперационным улучшением насосной функции сердца (прирост сердечного индекса и индексированного ударного объёма соответственно на 32% и 26%), уменьшением объёмных характеристик левого желудочка (конечно-диастолического объёма на 9,6%) и более значимым приростом фракции изгнания левого желудочка (на 48%). 6. Разработанный алгоритм дифференцированного применения превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения позволил значимо улучшить результаты хирургической коррекции аневризм левого желудочка у пациентов с дооперационной фракцией изгнания левого желудочка ниже 40% и дополнительными факторами риска: уменьшить продолжительность послеоперационной кардиотонической терапии (на 38,6%), послеоперационного применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (на 78%), послеоперационного лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (на 33,4%) и снизить госпитальную летальность с 19,3% до 0%. ^
^
^ АКШ - аортокоронарное шунтирование ПАЛЖ – постинфарктная аневризма левого желудочка ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация ДЗЛК – давление заклинивания легочного капилляра ДЛА – давление легочной артерии ДПП – давление правого предсердия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИОЛСС - индексированное общее лёгочное сосудистое сопротивление ИОПСС – индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление ИУРЛЖ – индекс ударной работы левого желудочка ИУОПЖ – индекс ударной работы правого желудочка КДД - конечное диастолическое давление КДР - конечный диастолический размер КДО - конечный диастолический объем КСО - конечный систолический объем КСР - конечный систолический размер ЛП - левое предсердие ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка МРТ - магнитно-резонансная томография НК - недостаточность кровообращения ОИМ – острый инфаркт миокарда ОЛЖ – обход левого желудочка ОПЖ – обход правого желудочка СН - сердечная недостаточность УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ЦГД – центральная гемодинамика ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография BNP – B-type natriuretic peptide </10> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям