Особенности профилактики ревматического процесса и инфекционного эндокардита, антикоагулянтной терапии, выявление специфических осложнений у больных с протезированными клапанами сердца
|
|
Скачать 143.98 Kb.
|
|
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я Министерство здравоохранения Забайкальского Края ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Государственное учреждение здравоохранения КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 E-mail: [email protected] _________________________________________________________________ №_ 438-о __ «__17___»_ 12 ___ 2012г. «Утверждаю» Главный врач ККБ__________________________ Лиханов И.Д. Информационное письмо Особенности профилактики ревматического процесса и инфекционного эндокардита, антикоагулянтной терапии, выявление специфических осложнений у больных с протезированными клапанами сердца Ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ЧГМА, врач-ревматолог ККБ, к.м.н. Щаднева С.И. Основными задачами врача при диспансерном наблюдении больных с искусственными клапанами сердца являются: профилактика обострения ревматического процесса и инфекционного эндокардита, проведение антикоагулянтной терапии, лечение недостаточности кровообращения и нарушений ритма сердца при их возникновении, своевременное выявление специфических осложнений. ^ Противорецидивная профилактика ревматизма проводится в течение 5 лет после первичной или повторной ревматической лихорадки. Назначается экстенциллин 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели – круглогодично. Большинство прооперированных больных имеют хроническую ревматическую болезнь сердца и не нуждаются в противорецидивной терапии. Санация очагов хронической инфекции – обязательна. Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию. Профилактику проводят только при высоком или среднем риске инфекционного эндокардита (ИЭ). ^
^
^ Антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с механическими или биологическими искусственными клапанами сердца (ИКС). Варфаринотерапия на сегодняшний день является наиболее оптимальной благодаря предсказуемому продолжительному антикоагулянтному эффекту и однократному приему препарата в сутки. Варфарин назначается на второй послеоперационный день под контролем международного нормализованного отношения (МНО), которое должно составлять 2,5-3,5. Пациенты с механическими протезами должны принимать варфарин постоянно. Больные с механическими клапанами сердца первого поколения (Starr-Edwards, АКЧ, МКЧ) должны получать варфарин в дозе, обеспечивающей МНО 3,0-4,0. Пациенты с механическими клапанами сердца второго поколения (Планикс, Мединж, St.Jude Medical, Medtronic,) в аортальной позиции при отсутствии мерцательной аритмии и нормальных размерах левого предсердия должны получать варфарин в дозе, обеспечивающей МНО 2,0-3,0. Если клапан установлен в митральной позиции, доза варфарина увеличивается до значений МНО 2,5-3,5. При наличии мерцательной аритмии показана варфаринотерапия в дозе, соответствующей МНО 2,5-3,5 вне зависимости от позиции клапана. ^
Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца и системными эмболиями на фоне варфаринопрофилактики рекомендуется добавление аспирина (80-100мг в сутки). При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут). Пациенты с биопротезами в митральной и аортальной позициях должны получать варфарин (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев после операции. При наличии системных эмболий в анамнезе терапия продлевается до 12 месяцев. Все пациенты с биопротезами митрального или аортального клапанов и мерцательной аритмией или наличием внутрипредсердных тромбов должны получать постоянно антикоагулянтную терапию (МНО 2,0-3,0). ^
Таким образом, рассчитывается суммарная недельная доза препарата. ^
^ – МНО 2,5 (2,0-3,0)
^ – МНО 3,0 (2,5-3,5)
При достижении необходимого уровня МНО использовать алгоритм наблюдения. ^
При рецидивах системных эмболий на фоне профилактической терапии антикоагулянтами их доза увеличивается до МНО 3-3,5 или добавляется аспирин 80-100 мг/сут. При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут). ^ У больных с искусственным клапаном сердца в отдаленном послеоперационном периоде могут возникать следующие осложнения: тромбоэмболии, тромбоз протеза, парапротезные фистулы, инфекционный протезный эндокардит и кровотечения, обусловленные антикоагулянтной терапией. Тромбоэмболии - могут происходить в различные сосудистые бассейны: в сосуды головного мозга, почек, селезенки, нижних конечностей и др. При подозрении на тромбоэмболию больные должны быть немедленно госпитализированы в профильное отделение (неврологическое, терапевтическое, сосудистой хирургии). При тромбоэмболии в крупные сосуды производится срочная тромбэмболэктомия. В остальных случаях производится консервативная терапия. Больному назначаются антикоагулянты прямого действия на срок до 2-х недель с последующим переводом на антикоагулянты непрямого действия. Целесообразно использование сосудорасширяющих средств (папаверин, эуфилин, ксантинол) и антиагрегантов (клопидогрель, реополиглюкин). ^ - редко встречающееся осложнение, приводящее к нарушению функции протеза, что сопровождается ухудшением состояния больного, нарастанием одышки, тахикардии, декомпенсацией. При аускультации отмечается ослабление звучности тонов протеза, при эхокардиографии устанавливают нарушение амплитуды движения запирающих элементов искусственного клапана. Такие больные нуждаются в срочном проведении тромболизиса с помощью общепринятой терапии урокиназой (стрептазой, целиазой) или реоперации. ^ - возникает в результате прорезывания одного или нескольких швов, фиксирующих протез. Различают первичную и вторичную несостоятельность швов протеза. Первичная несостоятельность швов диагностируется обычно вскоре после операции и связана чаще всего с техническими особенностями операции или состоянием клапанного кольца. Основной причиной вторичной несостоятельности швов является инфекция. Инфекционный процесс приводит к деструкции тканей в зоне швов и их прорезыванию с образованием фистулы. Возникновение парапротезной фистулы клинически сопровождается ухудшением состояния больного, появлением одышки, тахикардии, декомпенсации кровообращения. В ряде случаев развивается анемия и гипербилирубинемия. Аускультативно при наличии парапротезной фистулы митрального клапана определяется систолический шум на верхушке, при парааортальной фистуле определяется диастолический шум по левому краю грудины и во втором межреберье справа. Уточняет диагноз эхокардиографическое исследование. Тактика при выявлении парапротезной фистулы зависит от величины сброса крови: регургитация на протезе 1 степени, не сопровождающаяся увеличением размеров полостей сердца и значительным ухудшением состояния, не требует повторного вмешательства. Большие размеры фистулы являются показанием к повторной коррекции. ^ Наличие в организме больного инородного тела (искусственного клапана) создает предпосылки для развития инфекционного эндокардита с локализацией инфицированных тромботических масс в зоне протеза. Это может приводить к тромбоэмболическим осложнениям, образованию парапротезных фистул, интоксикации и в конечном итоге к летальному исходу. Причиной эндокардита может быть любая интеркуррентная инфекция. При подозрении на инфекционный протезный эндокардит следует немедленно госпитализировать больного в стационар и провести курс антибактериального лечения. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-х недель, особенно при раннем протезном эндокардите, больной нуждается в повторной операции. Для профилактики инфекционного протезного эндокардита больным с искусственными клапанами сердца необходима тщательная санация очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, отита, гайморита, кариозных зубов), если она не была произведена до операции. При необходимости оперативного вмешательства (тонзиллэктомия, экстракция зуба, прерывание беременности, вскрытие панариция, операция на желудочно-кишечном тракте) или инвазивных методов исследования в течение 7-10 дней после операции больному назначают антибиотики (ампиокс, ампициллин, оксациллин внутримышечно по 500 тыс. 4 раза сутки). Аналогичное лечение с использованием антибиотиков проводят и при появлении интеркуррентных заболеваний (ангина, ОРЗ, фурункулез и другие). Наряду с медикаментозным лечением врачу нужно постоянно помнить о необходимости психологической реабилитации больного. Он должен убедить пациента в надежности искусственного клапана сердца, благоприятном прогнозе в отношении жизни, возможности трудовой деятельности. Человек с искусственным клапаном сердца должен чувствовать себя полноценным членом общества. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям