Дифференциальная диагностика природы повышения периферического сопротивления мозговому кровообращению при церебральной недостаточности с использованием каротидного компрессионного теста
Инюшкин С.Н., Белкин А.А
Экспертная служба терминальных состояний г. Екатеринбурга
Кафедра анестезиологии Уральской государственной медицинской академии
Нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения играют важную роль в развитии церебральной недостаточности при критических состояниях различной этиологии.
Ауторегуляция кровоснабжения головного мозга осуществляется в основном тремя взаимодействующими регуляторными механизмами миогенной, нейрогенной и метаболической природы. Миогенный механизм проявляет себя раньше остальных, в ранней, гемодинамической фазе изменений церебрального перфузионного давления. Другие механизмы включаются при нарушении показателей гомеостаза мозговой ткани. Поэтому оценка функционального состояния именно миогенного механизма наиболее оперативна.
Установлено [ ], что состояние миогенного механизма можно оценить с помощью транскраниальной топлерографии (ТКДГ) на основании каротидного компрессионного теста путем расчета коэффициента овершута (КО), который отражает величину вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения и дает представление о состоянии тонуса резистивных сосудов пиально-капил¬лярной системы. Установлено также [Ошибка! Закладка не определена.] соответствие величины коэффициента овершута для нормо-, гипо- и гипертонуса резистивных сосудов (при нормальном внутричерепном давлении): нормотонус - КО = 1.39+0.11, гипотонус - КО < 1.24, гипертонус КО > 1.54.
Наиболее частыми причинами гипотонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы являются:
системная артериальная гипотензия
гиперкапния
декомпенсированный реперфузионный синдром
Наиболее частыми причинами гипертонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной системы являются:
системная артериальная гипертензия
гипокапния
компенсированный реперфузионный синдром
В предшествующем исследовании нами уже было показано, что при коматозном состоянии как крайнем проявлении церебральной недостаточности критическое снижение коэффициента овершута соответствует декомпенсации системы ауторегуляции мозгового кровообращения и свидетельствует о необратимом характере церебрального повреждения. Таким образом, можно полагать, что величины коэффициента овершута являются надежным критерием для мониторинга церебральной перфузии и может быть использована для дифференциации механизмов церебральной гипертонии при церебральной недостаточности различной этиологии. В обосновании этого тезиса и состоит цель настоящего исследования.
|
^
Суть метода транскраниальной ультразвуковой допплерографии хорошо известна и со¬стоит в том, что после отражения от потока движущихся частиц (эритроцитов) ультразвуковой луч преобразуется процессором компьютера в количественно оце¬ниваемую величину скорости кровотока в интра- (средняя мозговая артерия – СМА) и прецеребральных (внутренняя сонная артерия - ВСА) сосудах.
При доплерографическом исследовании регистрируются систолическая (Vs) и диастолическая (Vd ) скорости, (см/с).
Рассчитывается средняя скорость (Vm) по формуле: (Vs+2Vd)*3-1 см/с;
пульсационный индекс (Pi): (Vs – Vd) * Vm-1, отражаюший уровень периферического сопротивления кровотоку дистальнее исследуемого отрезка сосудистого русла;
коэффициент овершута: V2 /V1, где V1 – исходная Vm до компрес¬сии ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА), V2 – Vm первого-второго пиков после прекращения компрессии ОСА.
На основании результатов анализа допплерограммы принято классифицировать семиотические типы мозгового кровотока, из которых для интенсивной терапии имеют значение следующие:
- магистральный поток – соответствует нормальному уровню мозгового кровообращения;
- поток избыточной перфузии (lux perfusion) – характерно для ситуации, когда объемный кровоток повышен при нормальном диаметре сосуда.
- остаточный (коллатеральный) кровоток – состояние компенсации церебрального кровооб¬ращения в ответ на снижение кровотока (окклюзия, падение системного давления) проксимальнее исследуемого сегмента;
- паттерн «затрудненной перфузии» - указывает на повышение сопротивле¬ния кровотоку дистальнее исследуемого сегмента (может наблюдаться при внутричерепной гипертензии, выраженной гипокапнии).
- паттерн церебрального ангиоспазма
- паттерн реверберирующего (гемодинамически неэффективного) кровотока.
Для выбора адекватной тактики интенсивной терапии важно правильно определить причину повышения периферического сопротивления церебральному кровотоку, обусловленную либо экстравазальной (повышение внутричерепного давления), либо вазальной (гипокапния) причиной. Поэтому в нашей работе мы пытались провести дифференциальную диагностику природы повышения периферического сопротивления мозговому кровотоку. Материал и методы исследования
Проспективное исследование проводится в отделениях реанимации г. Екате¬ринбурга сотрудниками специализированной мобильной экспертной службы тер¬минальных состояний (ЭСТС). В исследуемую группу были включены 69 пациентов с различной неотложной пато¬логией, в структуре которой имеется церебральная недостаточность в виде угнете¬ния сознания 49 (71%) из них составили пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Транскраниальная допплерография проводилась портативным аппаратом “Companion” (Nicolet, USA) с программой мониторинга. Использовался датчик 2 Мгц для диагностического исследования и специальный датчик такой же мощности для мониторинга. Каждый больной в среднем исследовался 3 раза с интервалом от 1 до 12 часов. Все больные находились на искусственной вентиляции легких. Уровень КЩС оценивался в момент исследований. Наличие внутричерепной гипертензии (ВЧГ) подтверждено данными лучевой диагностики или инвазивным измерением вентрикулярным либо субдуральным датчиком.
^
1. Оценка фонового статуса
a. Нарушение целостности черепа любого генеза (трефинационные, трепанационные или посттравматические дефекты, дренажи и т.д.).
b. Системная гемодинамика (АД и ЧСС фиксируется на всех этапах исследования).
c. Уровень РаСО2 крови.
2. Проведение каротидного компрессионного теста.
3. Расчет коэффициента овершута (КО) в горизонтальном положении.
4. Реактивность церебральных сосудов к изменению РаСО2 путем счет вариации характеристиками вентиляции под контролем КЩС или капнографии Для определения величины вазодилататорного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения проводился каротидный компрессионный тест [ ] и рассчитывался коэффициент овершута.
^
1. Регистрация ЛСК в ипсилатеральной СМА до компрессии (фоновой)
2. Компрессия ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА) на протяжении 5 – 15 сердечных циклов.
3. Прекращение компрессии ОСА в диастолу.
4. Регистрация ЛСК в ипсилатеральной СМА сразу после прекращения компрессии ОСА.
^
Несмотря на очевидные сложности работы в условиях реанимационного отделения и операционной, техническая возможность как диагностики, так и мониторинга церебрального кровообращения методом ТКДГ имелась у всех больных. При этом работа исследователя не создавала помех для осуществления других диаг¬ностических и лечебных действий. Сложности в регистрации доплерограммы отмечено только в 3 случаях у больных старше 70 лет при наличие «закрытого» для ультразвука височ¬ного окна. Результаты исследований представлены в таблице 1
Таблица 1
^
Р1 Достоверность различий с «нормой»
Р2 Достоверность различий с «гипокапнией»
Р3 Достоверность различий с «ВЧГ»
В результате исследования определено 3 варианта значений КО в зависимости от сочетания факторов, вызывающих повышение периферического сопротивления:
1. КО = 1.39+0.11 - при сочетании гипокапнии с умеренной, гемодинамически незначимой (т.е. компенсированной) внутричерепной гипертензией.
2. КО < 1.24 - при сочетании гипокапнии с выраженной, гемодинамически значимой внутричерепной гипертензией.
3. КО > 1.54 - при гипокапнии без признаков внутричерепной гипертензии.
Полученные результаты позволяют сформулировать некоторые признаки (таблица 2) дифференциальной диагностики причины развития периферического сопротивления церебральному кровотоку
Таблица 2
^
Сочетание повышенных показателей периферического сопротивления с повышенным значением коэффициента овершута характерно для вазогенной природы повышения периферического сопротивления.
Сочетание повышенных показателей периферического сопротивления с нормальным значением коэффициента овершута характерно для смешанной природы повышения периферического сопротивления и может свидетельствовать о наличии умеренной, гемодинамически незначимой (т.е. компенсированной) внутричерепной гипертензии различной этиологии.
Сочетание повышенных показателей периферического сопротивления с пониженным значением коэффициента овершута характерно для экстравазальной природы повышения периферического сопротивления и может свидетельствовать о наличии выраженной, гемодинамически значимой внутричерепной гипертензии различной этиологии.
Выводы
Коэффициент овершута отражает состояние резерва динамической, миогенной ауторегуляции системы церебрального кровообращения и позволяет оценить возможность его компенсации при изменениях в центральной гемодинамике и параметрах вентиля¬ции.
|
|
