Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких 14. 01. 04. внутренние болезни
|
|
Скачать 477.23 Kb.
|
|
На правах рукописи Иванова Дарья Александровна КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.04. – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Защита состоится « » июня 2011 г. в .00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета Автореферат разослан « » мая 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор А. Р. Бабаева ^ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – актуальная проблема современной медицины (Чучалин А.Г.,2004). Частота ХОБЛ неуклонно растет. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует: за период 1990-2020 гг. перемещение ХОБЛ по смертности с 6-го места на 2-е, по заболеваемости – с 12-го на 5-е (Чучалин А.Г.,2000; Lopez AD et al.,2006). Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза и занимает четвертое место среди главных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России (Gan WQ, Man SF et al., 2004; Sin D.D., Wu L. et al., 2005). Признаки ХСН у больных ХОБЛ встречаются по данным разных авторов от 20% до 23,6% (Чучалин А.Г., 2008; Apostolovic S, Jankovic-Tomasevic R. et al.,2010; Foresi A. et al., 2010). Сопутствующая ХОБЛ и нарушенная функция почек являются клиническими проблемами, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе у больных ХСН (Cowie M.R., Komajda M. et al.,2006; Ramesh de Silva et al., 2006; Boudestein LC, Rutten FH. et al.,2009; De Blois J, Simard S. et al.,2010). Почки являются органом-мишенью и при ХСН, и при ХОБЛ, но нефрологические аспекты патологии легких исследованы чрезвычайно мало (Черняховская Н.Е. и соавт. 2005; van Gestel YR. et al.,2009). Среди механизмов, лежащих в основе ремоделирования сердца и прогрессирования хронической болезни почек при ХОБЛ, важное место занимают гипоксемия, системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, гиперактивация симпатической нервной системы, активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, оксидативный стресс, длительная эндогенная интоксикация (Батыралиев Т.А. и соавт,2006; Кароли Н.А., Ребров А.П.,2006; Бродская Т.А. и соавт., 2007; В.С.Задионченко и соавт.,2010). В связи с этим представляется интересным изучение «кардио-ренального континуума» у больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) на фоне сопутствующей ХОБЛ. Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных детальному изучению клубочковой и канальцевой функции почек во взаимосвязи с особенностями структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и качества жизни у больных ХСН и ХОБЛ. В настоящее время для лечения ХСН всех функциональных классов в базисной терапии используются бета-адреноблокаторы (бета-АБ). В наше исследование включены пациенты с ХСН, перенесшие ИМ. Назначение бета-АБ этим больным улучшает выживаемость и качество жизни, уменьшает постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), является вторичной профилактикой повторного ИМ. В то же время, ХОБЛ относится к «наиболее обоснованной» причине неназначения бета-АБ. Существующая литература доказывает необходимость и безопасность применения кардиоселективных препаратов у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей ХОБЛ (Григорьева Н.Ю. и соавт.,2009; Трапезникова Б.В. и соавт.,2010; Radia H.,2011; Rutten FH.,2011). Однако, до настоящего времени остаются неизученными кардиоренальные аспекты сравнительного применения бета-АБ у больных ХСН, перенесших ИМ, с сопутствующей ХОБЛ, что и определило цель нашего исследования. ^ Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности терапии ХСН у больных с сопутствующей ХОБЛ с учетом влияния бета-блокаторов на взаимосвязь структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца и функционального состояния почек. ^
^
^ На основании результатов проведенного исследования для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется использовать расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), изучение функционального почечного резерва (ФПР) и определение уровня МАУ. Установленные данные о более значимом благоприятном влиянии бисопролола, в сравнении с метопрололом тартратом, на структурно-функциональные параметры сердца, функцию почек, качество жизни, его метаболическая нейтральность и безопасность в отношении показателей функции внешнего дыхания дают основания рекомендовать назначение бисопролола в составе базисной терапии больным с ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадией. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных ХСН и ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, в кардиореабилитационном и терапевтическом отделениях МУЗ ГКБ № 3. ^
^ По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на X, XI Региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2005, 2006), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), на I, II и IV конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006, 2007, 2009), на XV, XVII и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010, 2011), на VI, VIII и IX съездах кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007, 2009, 2010), на 65-й юбилейной, 67-й и 69-й открытых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2007, 2009, 2011), на Российском национальном Конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), на XI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность-2010» (Москва, 2010). ^ Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий (148 отечественных и 177 зарубежных) источников и приложение. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 29 таблицами. ^ Материалы и методы исследования Исследование проводилось в два этапа. В первый этап исследования включено 134 пациента в возрасте от 45 до 70 лет. Все больные проходили стационарный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда. I-ю группу (опытная) составили 74 пациента с ХСН II-III ФК по классификации ОССН 2002г. в сочетании с ХОБЛ II и III стадии по GOLD 2006г. Все пациенты, включенные в исследование, имели стабильное течение ХСН, а ХОБЛ в стадии ремиссии. II-я группа (контрольная) была представлена пациентами с ХСН без ХОБЛ (n=60). Исходная характеристика групп представлена в таблице 1. Таблица 1. ^
Для корректного подбора респондентов были использованы следующие критерии исключения, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы: острый период ИМ, острая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; другие, кроме ишемической, причины развития ХСН; злокачественная гипертензия, искусственный водитель ритма. В исследование не включались пациенты с I и IV ФК ХСН, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями, печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, ХОБЛ I и IV стадии, а также II, III стадии при обострении, и другими заболеваниями, могущими оказать влияние на результаты исследования. В первый визит I этапа оценивали структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, функцию почек, состояние вегетативной нервной системы и качество жизни, выраженность одышки по шкалам, проводилось биохимическое и клиническое исследование крови (креатинин, ОХС, ТГ, мочевая кислота, калий, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), определялись содержание глюкозы в крови натощак, микроальбуминурия, проводили исследование ФВД, тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода. Во второй визит I этапа, 12 недель от начала лечения, оценивалась эффективность терапии, мониторинг проходимости воздушных путей при проведении пикфлоуметрии. При необходимости производилась коррекция терапии. Во II этап исследования включено 60 пациентов с ХСН II-III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ. В зависимости от базисной терапии, включающей в качестве бета-адреноблокатора бисопролол или метопролол тартрат были сформированы 2 группы больных: Группа 1 – (n=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН был использован ИАПФ – эналаприл, бета-адреноблокатор – бисопролол; Группа 2 – (n=30), в которой в качестве препаратов базисной терапии ХСН использовался ИАПФ – эналаприл и бета-адреноблокатор – метопролол тартрат; Кроме того, все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 125 мг/сут, симвастатин 20-30 мг/сут, при необходимости нитраты и диуретики. Средние дозировки препаратов базисной терапии были сопоставимы в сравниваемых группах. Все пациенты с ХОБЛ получали стандартную бронхолитическую терапию: ипратропия бромид по требованию, формотерол или тиотропия бромид постоянно, ингаляционные глюкокортикостероиды, если они были назначены больным до включения в исследование. По окончании 24 недель лечения всем больным было проведено заключительное обследование в объеме первого визита. Исходно и через 24 недели терапии всем больным проводили:
-креатинина сыворотки крови (КК) методом Яффе; -cкорости клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формуле MDRD (Levey A.S. et al., 1999 г.); -экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа; -функционального почечного резерва (ФПР), то есть степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах (Гоженко А.И. и др., 2001 г.); -канальцевой реабсорбции воды (КР) по формуле: КР воды = (СКФ1-минутный диурез / СКФ 1) х 100%, где СКФ1 - базальная клубочковая фильтрация (А.П. Пелещук и др., 1983г.); -суточной экскреции ионов натрия с мочой по формуле: СЭИНМ=концентрация натрия в моче х объем диуреза (О. Шюк, 1981г.); -клиренса натрия по формуле: суточная экскреция / (концентрация в плазме х 1440) (О. Шюк, 1981г.); -относительной плотности утренней порции мочи (ОПМ). 6. ^ по общепринятой методике на аппарате «МАС1», Республика Беларусь. Определяли объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Генслера ОФВ1/ФЖЕЛ, мгновенную объемную скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (МОС50), 75% ФЖЕЛ (МОС75). С помощью пикфлоуметра («Пульмотест», Россия) определяли пиковую объемную скорость выдоха в л/мин (ПОС выд.). Рассчитывали индекс курящего человека (ИКЧ). Тяжесть одышки оценивали по шкалам Borg, MRС (Medical Research Council Dyspnоea Scale), BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise) (GOLD, 2006). 7. ^ осуществляли электродами, предварительно откалиброванными на полярографическом анализаторе РА-02 (Чехия) с последующим подключением электродов в измерительную цепь оксимонитора ОТ-101 («DATEX» Финляндия) /Патент №2135075 на изобретение «Способ диагностики периферического кровообращения», зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 10.02.1996г./. Определяли следующие параметры: 1) V1 (% в сек) – характеризующий интенсивность тканевого потребления кислорода и пропорциональный степени его дефицита в ткани: V1= (I1/I2 – 1) х 1,66, где I1 – исходное напряжение кислорода в ткани (до ишемии); I2 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии. 2) V2 (% в сек) – показатель скорости восстановления кислорода в коже после декомпрессии исследуемой конечности: V2= (1 – I2/I3) х 1,66, где I2 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии; I3 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин после декомпрессии. 8. ^ на пульсоксиметре МР 110 фирмы VICA MEDICA, Россия. 9. Изучение состояния углеводного (глюкоза крови натощак), липидного (общий холестерин – ОХС, триглицериды – ТГ), пуринового (мочевая кислота крови) и электролитного (калий, натрий крови) обменов, клинический анализ крови (определение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита) проводилось по стандартной методике. 10. Динамику качества жизни (КЖ) изучали с помощью специфических опросников: Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFQ) и Сиетловский опросник качества жизни больных стенокардией (А.А.Новик, Т.И.Ионова,2002). Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 7.0, реализованных на PC IBM Pentium IV. Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Региональным Этическим Комитетом (протокол № 69 -2007 от 29 декабря 2007г). ^ Особенности структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, функции внешнего дыхания, вариабельности сердечного ритма, показателей тканевого обмена кислорода и сатурации кислорода, качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких Обследовано 134 пациента в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в постинфарктном периоде (3-4-я неделя от начала инфаркта миокарда). Основную группу (I группа) составили пациенты с ХСН II, III ФК и ХОБЛ II, III стадии (n=74), контрольная группа (II группа) представлена пациентами с ХСН II, III ФК без нарушений ФВД (n=60) (см. табл.1). По данным проведенного исследования у пациентов с ХОБЛ достоверно чаще выявлялась АГ (93,2% vs 65% в 1-й и 2-й группах соответственно, р<0,05), был выше процент больных, перенесших ИМ с зубцом Q (63,5% vs 55%, р>0,05). Среди пациентов с ХСН и ХОБЛ выявлено больше людей с низкой толерантностью к физической нагрузке, чем в группе с изолированной ХСН. Это находит отражение в дистанции, пройденной за 6 минут (308,9+10,4м vs 336,5+11,3м соответственно в 1-й и 2-й группах, `p>0,05). Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления сердечной недостаточности разной степени выраженности. Это находит отражение и в средних баллах по ШОКС: 5,8+0,2 vs 5,3+0,3 балла в 1-й и 2-й группе соответственно. Различие между группами не достигло критерия достоверности. Выявленные нами корреляционные связи между ФК ХСН и ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд и СДЛА (r=-0,64; r=-0,45; r=-0,59; r=0,51 все при p<0,05) свидетельствуют о взаимном отягощении клинического состояния у пациентов с сочетанной патологией. У больных ХСН с нарушениями ФВД отмечается достоверно большая ЧСС (69,6+0,9 vs 65,7+1,6, p<0,05) в 1-й и 2-й группе соответственно, что, по-видимому, связано с сопутствующей хронической гипоксией, присутствующей при ХОБЛ. Так, показатели SaO2 в 1-й и 2-й группе соответственно составили (93,0+0,2 vs 96,9+0,5 при р<0,05). У всех обследованных пациентов выявлено умеренное снижение КЖ. Однако, у больных с сочетанием ХСН и ХОБЛ ухудшение субъективной оценки своего состояния проявлялось достоверным снижением КЖ, на что указывают средние баллы по результатам Миннесотского (46,9+2,5 vs 39,5+2,7 балла в 1-й и 2-й группе соответственно, р<0,05) опросника. По результатам Сиетловского опросника (70,1+1,6 vs 75,0+2,1 балла в 1-й и 2-й группе соответственно) качество жизни больных контрольной группы было выше, и, соответственно, количество приступов стенокардии (1,6+0,2 vs 1,4+0,4 в 1-й и 2-й группе) в неделю и количество таблеток нитроглицерина (1,6+0,2 vs 1,4+0,6 в 1-й и 2-й группе) было меньше, чем в первой группе, но данные различия недостоверны. По данным эхокардиографии у больных ХСН с ХОБЛ отмечается развитие легочной гипертензии, о чем свидетельствуют достоверно большие значения СДЛА и дилатация правых отделов сердца. Так, размеры ПП, ПЖ и показатели СДЛА составили (54,11,1; 39,81,5; 35,91,3 vs 45,82,2; 27,02,6; 18,50,6 в 1-й и 2-й группах соответственно, все при р<0,05). Увеличенными оказываются и размеры левых отделов сердца: КДР и КСР ЛЖ составили (55,70,9 и 41,30,9 vs 55,20,9 и 40,31,1 соответственно в 1-й и 2-й группах), а размеры ЛП (54,80,9 vs 51,51,5; р>0,05). В группе больных ХСН с нарушениями ФВД установлены тесные корреляционные взаимоотношения между правыми и левыми отделами сердца, а именно: между ПП и ЛП (r=0,82; p<0,05), а также между КДР и КСР ЛЖ и ПЖ (r=0,63 и r=0,57 соответственно; p<0,05). Кроме того, в группе больных ХСН с ХОБЛ ТМЖП достоверно больше (1,10,01 vs 1,00,03 в 1-й и 2-й группах, p<0,05), а ее размеры коррелируют со значениями индекса Генслера и СДЛА (r=-0,41; r=0,51 все при p<0,05). У больных ХСН с ХОБЛ повышается частота выявления гипертрофии ЛЖ, о чем свидетельствует увеличение количества лиц (78,4%) с повышенным ИММ ЛЖ в сравнении с группой изолированной ХСН (60,0%) (p<0,05). У больных ХСН с ХОБЛ отмечается положительная корреляционная взаимосвязь ММЛЖ с гематокритом крови (r=0,57; p<0,05) и отрицательная с показателем SaО2 (r=-0,89; p<0,05). Отличительной особенностью пациентов ХСН с ХОБЛ оказалось преобладание прогностически неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ: эксцентрической и концентрической гипертрофии ЛЖ (ЭГ и КГ). Так, если суммарное количество лиц с ЭГ и КГ в группе с изолированной ХСН составляет 53,3%, то среди лиц с сопутствующей ХОБЛ этот показатель увеличивается до 72,9% (p<0,05). Достоверно меньше и количество больных с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ: 27,1% в 1-й группе vs 46,7% во 2-й (p<0,05) (рис.1).  *  * * Рис. 1. Типы ремоделирования ЛЖ у обследованных больных, **р<0,1, *p<0,05. П * * * ациенты сравниваемых групп различались также по типам ДДЛЖ. Так, в 1-й группе больных отмечается меньшее количество лиц с «замедленным» типом ДД ЛЖ, и большее с «псевдонормальным» и «рестриктивным» (рис.2).  Рис. 2. Типы диастолической дисфункции ЛЖ у обследованных больных, **р<0,1, *p<0,05. Установленная отрицательная корреляционная взаимосвязь между значением IVRT и СДЛА, оценкой одышки по шкале MRC и Borg (r=-0,58; r=-0,53 и r=-0,56 соответственно все при p<0,05), а также между DT и ИКЧ (r=-0,51; p<0,05), и положительная между IVRT и SDNN (r=0,45; p<0,05), свидетельствует о связи диастолической дисфункции миокарда ЛЖ в группе больных сочетанной патологией с легочной гипертензией (СДЛА), выраженностью одышки, анамнезом курения, а также показателями ВСР. Пациенты с сочетанной патологией в сравнении со 2-й группой имели более низкие показатели систолической функции и количество больных с ФВ ЛЖ<45% было больше, но разница по этим показателям не достигла критерия достоверности. Степень систолической дисфункции ЛЖ зависит от выраженности обструктивно-рестриктивных нарушений в группе ХСН с ХОБЛ, так положительные корреляционные взаимоотношения выявлены между ФВ ЛЖ и ОФВ1, индексом Генслера, МОС 50 и 75 (r=0,62; r=0,61; r=0,65; r=0,75 соответственно, все при p<0,05). При оценке функционального состояния почек среди пациентов 1-й группы в сравнении со 2-ой достоверно увеличивался КК и чаще встречался повышенный уровень сывороточного креатинина (для мужчин >115 мкмоль/л, для женщин >107 мкмоль/л) (35,1% vs 10% соответственно, р<0,05), а также значимо чаще определялось клинически значимое снижение СКФ (<60 мл/мин/1,73м2) (47,3 % vs 26,7% соответственно, р<0,05). Среди пациентов с ХСН и ХОБЛ в сравнении с больными ХСН без ХОБЛ значимо чаще встречался истощенный ФПР (48,6% vs 15% соответственно, р<0,05). У больных ХСН с ХОБЛ суточная экскреция альбумина оказалась выше (157,115,5), чем в группе изолированной ХСН (135,512,1), и МАУ встречалась достоверно чаще (89,2% vs 61,7% соответственно, р<0,05). Выявлено, что увеличение МАУ ассоциируется с дилатацией правых отделов сердца, снижением толерантности к физической нагрузке и увеличением тяжести ХСН. Об этом свидетельствуют корреляционные связи между МАУ и ПП (r=0,43; p<0,05), а также между МАУ и расстоянием, пройденным за 6 минут (r=-0,92; p<0,05), МАУ и ФК ХСН (r=0,43; p<0,05). В нашей работе впервые у больных ХСН с ХОБЛ выявлено, что уровень МАУ имеет взаимосвязь с ИММЛЖ (r=0,42; p<0,05). Кроме того, впервые в группе больных ХСН с ХОБЛ доказано, что поражение клубочкового аппарата почек связано с изменением азотовыделительной, фильтрационной функции почек и появлением внутриклубочковой гипертензии: корреляционные связи выявлены между МАУ и КК, СКФ, ФПР (r=0,99; r=0,-72; r=-0,63 все при р<0,05). Таким образом, снижение уровня МАУ, как маркера эндотелиальной дисфункции, будет ассоциироваться с положительным влиянием на клиническое состояние пациента, ремоделирование сердца и функциональное состояние почек. Мы выявили достоверное различие концентрационной и реабсорбционной функции почек между изучаемыми группами: так, в 1-й группе увеличивается процент больных со снижением ОПМ (меньше 1018) в сравнении со 2-й группой (72,9% vs 50,0% соответственно, р<0,05), а также снижается процент КР воды (98,2% vs 98,5% соответственно, р<0,05). Причем, улучшение реабсорбционной функции почек в группе ХСН с ХОБЛ ассоциируется с нормализацией вегетативного баланса за счет роста парасимпатических влияний вегетативной нервной системы: корреляционная взаимосвязь между КР воды и показателями ВСР: ИЦ, ИН1, НF% (r=-0,49; r=-0,46; r=0,58 соответственно, все при p<0,05), КР натрия и показателями ВСР: ИЦ, ИН1, НF% (r=-0,52; r=-0,47; r=0,50 соответственно, все при p<0,05). Увеличение ОПМ взаимосвязано с улучшением фильтрационной и реабсорбционной функции почек, уменьшением дилатации ПЖ и повышением тонуса парасимпатической нервной системы: нами выявлена корреляция между ОПМ и СКФ, КР воды (r=0,47; r=0,45, все при p<0,05), а также ОПМ и размерами ПЖ (r=-0,69; p<0,05), ОПМ и SDNN, RMSSD (r=0,47; r=0,44, все при p<0,05). Таким образом, в группе больных ХСН с ХОБЛ установлены значимые кардиоренальные взаимоотношения, а именно связь структурных параметров сердца и ВСР с показателями функционального состояния почек. Выявлены корреляционные взаимоотношения между показателями канальцевой функции почек (клиренс натрия, КР воды, КР натрия, суточная экскреция натрия, относительная плотность утренней порции мочи) и значениями сатурации крови кислородом (r=0,99; r=0,45; r=0,40; r=0,99; r=0,60 соответственно, все при p<0,05), т.е. улучшение концентрационной, реабсорбционной и волюморегулирующей функции почек ассоциируется с ростом показателей насыщения крови кислородом в группе больных ХСН с ХОБЛ. В ходе выполнения работы было установлено, что самый высокий процент больных с МАУ и истощенным ФПР, клинически значимым снижением СКФ, повышенным КК и снижением относительной плотности утренней порции мочи обнаруживался у пациентов III стадии ХОБЛ (таблица 2), а также у больных III ФК ХСН (таблица 3). Таблица 2 ^
Таблица 3 ^
Анализ взаимосвязей основных показателей, отражающих функциональное состояние почек с различными типами ремоделирования сердца у больных с ХСН и ХОБЛ выявил, что ЭГ и КГ ЛЖ сопровождаются более выраженным ухудшением клубочковых и канальцевых функций нефрона. Таким образом, результаты нашего исследования, показали тесную взаимосвязь между прогрессированием нефропатии и неблагоприятным ремоделированием миокарда у больных ХСН и ХОБЛ, что и составляет основу кардиоренального синдрома. При проведении спирометрии группе больных ХСН с ХОБЛ выявлены обструктивно-рестриктивные нарушения ФВД с преобладанием бронхообструкции. Впервые в группе больных ХСН с ХОБЛ установлено, что показатели ФВД имеют взаимосвязь с клиническими данными (расстоянием ТШХ, тяжестью ФК ХСН, баллами ШОКС и шкал Borg и BODE, количеством таблеток нитроглицерина, принимаемых в сутки), основными показателями функционального состояния почек (клубочковой, канальцевой, уровня МАУ) и структурно-функциональными параметрами сердца (размерами ПЖ, толщиной МЖП, значениями индекса относительной толщины стенок ЛЖ, DT, IVRT, ФВ ЛЖ), результатами ВСР (ИН1, ИЦ, SDNN, спектральными показателями). Установленные корреляционные связи свидетельствуют о значимых кардиопульмональных и ренопульмональных взаимосвязях в группе больных ХСН и ХОБЛ, позволяя определять ХОБЛ как системное заболевание. Количество же сигарет, выкуриваемых за сутки, влияет как на тяжесть ФК ХСН, так и на тяжесть течения ХОБЛ, и ассоциируется с нарушением функции клубочкового и канальцевого аппаратов почки: выявлена положительная корреляция между ИКЧ, стажем курения и уровнем МАУ (r=0,98; r=0,74 все при p<0,05), ИКЧ и значениями клиренса натрия, относительной плотности утренней порции мочи (r=-0,48; r=-0,47 соответственно, все при p<0,05), ИКЧ и значениями ФК ХСН, ОФВ1 (r=0,40; r=0,40 все при p<0,05). При изучении ВРС обращает на себя внимание увеличение процента больных со значениями SDNN<50 мс в группе больных ХСН с ХОБЛ в сравнении с группой изолированной ХСН (86,5% vs 70,0% соответственно, p<0,05). В 1-й группе в сравнении со 2-й отмечается снижение показателя RMSSD (50,1±12,3 и 64,3±25,4 соответственно), который показывает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции. Для больных и 1-й, и 2-й групп отмечено напряжение регуляторных систем (ИН) как в положении лежа (ИН1), так и во время ортостаза (ИН2), наиболее выраженное в группе ХСН с сопутствующей ХОБЛ (323,7±53,8 и 548±33,2 vs 292,3±43,2 и 235,7±24,1), различия между группами достоверны по показателю ИН2 (p<0,05). В группе больных ХСН с ХОБЛ достоверно больше лиц с исходной гиперсимпатикотонией и отсутствуют больные с нормальным вегетативным тонусом и ваготонией. Так, распределение больных ХСН с ХОБЛ по типу исходного вегетативного тонуса оказалось следующим: лица с ваготонией – 0%, нормотонией – 0%, симпатикотонией – 6,8%, гиперсимпатикотонией – 93,2%. У больных с изолированной ХСН на соответствующие типы приходилось 0%, 20,0%, 5,0% и 75,0%. Кроме того, в 1-й группе больных, в отличие от пациентов с ХСН без ХОБЛ отмечается преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности за счет снижения процента больных с нормальной вегетативной реактивностью. У больных ХСН с ХОБЛ в сравнении с пациентами 2-й группы выявлено увеличение соотношения LF/HF и процента больных со значениями LF/HF>1,5, p<0,05, свидетельствующее о преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Достоверные корреляционные взаимоотношения выявлены между параметрами ВСР (SDNN, RMSSD) и уровнем ТГ крови, показателями ВСР (SDNN, RMSSD, VLF, LF/HF, ИН1) и структурно-функциональными параметрами работы сердца (DT, IVRT, размерами ПЖ, ПП, ТЗСЛЖ,), показателями ВСР (SDNN, RMSSD, ИН1) и ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОСвыд, индексом Генслера, МОС25, МОС50, МОС75), показателями ВСР (RMSSD, ИН1, VLF%, LF%, LF/HF) и функционального состояния почек (СКФ, ФПР, ОПМ, уровнем МАУ, значениями КР воды и натрия, значениями КК, клиренса натрия, суточной экскреции натрия), что еще раз свидетельствует о значимых кардиоренальных и кардиопульмональных взаимоотношениях в группе больных ХСН с ХОБЛ и системности поражения органов при ХОБЛ. Выявленные достоверные корреляционные связи параметров ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75) и ВСР (ИН1, ИЦ, RMSSD, SDNN, LF%, HF%, VLF%), что свидетельствует о том, что одной из причин гиперсимпатикотонии у больных ХСН с ХОБЛ являются обструктивно-рестриктивные нарушения функции легких. Пациенты ХСН с ХОБЛ в сравнении с больными с ХСН без ХОБЛ имели несколько повышенные значения холестерина и триглицеридов крови (5,0±0,3 и 1,8±0,2 vs 4,7±0,1 и 1,7±0,1 соответственно), однако различия не достигли критерия достоверности. В ходе анализа корреляционных взаимосвязей между параметрами липидного обмена (ХС, ТГ) и функциональным состоянием почек впервые у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ обнаружена достоверная отрицательная связь между уровнем холестерина и значениями СКФ, клиренса натрия, суточной экскреции натрия (r=-0,41; r=-0,40; r=-0,40 соответственно, все при p<0,05), а также положительная между уровнем холестерина, триглицеридов крови и МАУ (r=0,99; r=0,73 все при p<0,05). Впервые нами выявлены взаимосвязи между уровнем холестерина и триглицеридов крови и параметрами ВСР в группе больных ХСН с ХОБЛ. Достоверных различий в уровне мочевой кислоты и глюкозы у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено. При клиническом исследовании крови выявлено, что уровень гемоглобина крови, гематокрита и количества эритроцитов у больных сочетанной патологией по сравнению с пациентами с ХСН без ХОБЛ достоверно выше, но средние значения этих показателей не достигают уровня полицитемического синдрома. В группе ХСН с ХОБЛ выявлены достоверные сильные корреляционные связи между значением гематокрита крови и уровнем СДЛА (r=0,97, p<0,05). У больных ХСН с ХОБЛ при сравнении с пациентами 2-й группы, имеет место нарушение кислородного обмена в тканях. Об этом свидетельствует достоверно более высокий показатель интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) и снижение показателя скорости восстановления кислорода в коже (V2) в 1-й группе больных в сравнении со 2-й (2,1+0,6% в сек. и 0,36+0,15% в сек. vs 0,6+0,45% в сек. и 0,75+0,4% в сек. соответственно, p<0,05). При выполнении пульсоксиметрического исследования среди больных ХСН и ХСН с ХОБЛ выявлено достоверное снижение напряжения кислорода крови в 1-й группе больных в сравнении со 2-й (93,0±0,2% vs 96,9±0,5% соответственно, p<0,05). Нами выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом и клинического состояния больных ХСН с ХОБЛ (расстоянием, пройденным за 6 минут, ФК ХСН, баллами ШОКС и уровнем САД, числом приступов стенокардии, количеством нитроглицерина, принимаемого за сутки). Кроме того, интенсивность одышки в группе больных ХСН с бронхообструктивными заболеваниями ассоциируется с выраженностью тканевой гипоксии: корреляционные взаимосвязи между показателем V2 и результатами шкал Borg, MRС, BODE (r=-0,40; r=-0,41; r=-0,58 соответственно, все при р<0,05), а также между значениями сатурации крови кислородом и результатами шкалы BODE (r=-0,42, р<0,05). Увеличение же степени обструктивно-рестриктивных нарушений в группе больных ХСН с ХОБЛ сопровождается усилением тканевой гипоксии: корреляционные взаимоотношения между V2 и ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=0,65; r=0,64; r=0,56 соответственно, р<0,05), значением SaO2 и ОФВ1/ ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=0,99; r=0,59соответственно, все при р<0,05). Курение, главный фактор риска ХОБЛ, еще больше утяжеляет хроническую тканевую ишемию, присущую этим пациентам. Нами выявлена достоверная средней силы связь между количеством сигарет, выкуриваемых за день и показателями V1,V2 (r=0,68; r=-0,68, все при р<0,05). Хроническая гипоксия сопровождается нарушением функционального состояния почек (клубочковой, канальцевой и повышением уровня МАУ). Умеренной силы достоверные связи выявлены между V1 и значениями КК, СКФ, МАУ, КР воды (r=0,56; r=-0,40; r=0,52; r=-0,40 соответственно, все при р<0,05), а также V2 и уровнем МАУ, клиренса натрия (r=-0,43; r=0,40 все при р<0,05). Корреляционные взаимосвязи в группе больных ХСН с ХОБЛ выявлены между значениями сатурации крови кислородом и показателями канальцевой функции почек (клиренс натрия, КР натрия и воды, суточная экскреция натрия и относительная плотность мочи) (r=0,99; r=0,40; r=0,45; r=0,99; r=0,60 соответственно, все при р<0,05), показателями клубочковой функции (СКФ, ФПР) (r=0,53; r=0,45 соответственно, все при р<0,05), уровнем МАУ (r=-0,62, р<0,05). Таким образом, одним из механизмов нефропатии у больных ХСН с ХОБЛ является снижение напряжения кислорода крови. Хроническая ишемия в группе больных ХСН с ХОБЛ отрицательно сказывается на ремоделировании сердечной мышцы и ВСР. Достоверные корреляционные взаимосвязи средней силы выявлены между показателями V1 и V2, SaO2 и структурно-геометрическими параметрами сердца (КСР ЛЖ, толщина МЖП, ЗСЛЖ, размеры ЛП и ПЖ, ММЛЖ), ВСР (SDNN, RMSSD, ИН, ИЦ). Кроме того, в группе ХСН с ХОБЛ установлены достоверные сильные корреляционные связи между уровнем систолического давления в легочной артерии и значением сатурации крови кислородом (r=-0,99, р<0,05). Динамика клиники, кардиоренальных взаимоотношений, функции внешнего дыхания, вариабельности сердечного ритма, показателей тканевого обмена кислорода, сатурации кислорода и качества жизни при терапии бета-адреноблокаторами хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких Обследовано 60 больных обоего пола в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ II, III стадии. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в 1-й основной (30 человек) в состав базисной терапии ХСН был включен бисопролол в средней дозе 6,9+ 1,8 мг/сут; во 2-й контрольной (30 человек) – метопролол тартрат в средней дозе 70,0+12,2 мг/сут. 24-х недельный прием бисопролола и метопролола тартрата в составе базисной терапии ХСН привел к значимому улучшению клинического состояния пациентов ХСН с ХОБЛ: достоверно снизился ФК тяжести ХСН, средний балл по ШОКС при ХСН, увеличилась дистанция ТШХ. Однако, прием бисопролола в составе базисной терапии ХСН у больных ХОБЛ привел к незначительному снижению САД, ДАД и достоверному снижению ЧСС (на 2,7%, 0,6% и 11,7% соответственно), в то время как при приеме метопролола САД, ДАД незначительно увеличивались, а ЧСС практически не менялась (0,7%, 0,8% и -0,1% соответственно). Выявленные изменения отразились на показателях качества жизни. Так, достоверное повышение баллов по результатам Сиетловского опросника выявлено только в группе бисопролола (9,7%, p<0,05 vs 3,5%) в группе метопролола. Улучшение КЖ больных со стенокардией в группе бисопролола было сопряжено с двукратным снижением числа ангинозных приступов и количества принимаемых таблеток нитроглицерина за сутки (-62,5% и -78,6% все при p<0,05 vs -33,3% и -50,5% соответственно). Прием бисопролола оказался безопасным для больных ХСН с ХОБЛ: ПОСвыд. увеличивался на 2% и 11,1% соответственно через 12 и 24 недели и незначительно улучшилась бронхиальная проходимость на 24 неделе наблюдения на уровне крупных, средних и мелких бронхов (МОС25, МОС50 и МЛС75 соответственно увеличились на 1,4%, 3,9% и 3,4%). Иная ситуация сложилась во 2-й группе: 24-х недельная базисная терапия ХСН с включением метопролола тартрата привела к незначительному снижению отношения ОФВ1/ФЖЕЛ на 1,4% и ОФВ1 на 1,2% с одновременным незначительным ростом сопротивления дыхательных путей на периферии (на 0,2%, 2,7% и 0,3% снизились соответственно показатели МОС25, МОС50, МОС75). Надо сказать, что выявленные изменения в обеих группах не достигают критерия достоверности, однако, можно говорить о большей безопасности применения бисопролола по сравнению с метопрололом у больных ХСН с ХОБЛ. В группе бисопролола корреляционные взаимосвязи выявлены между ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ и основными показателями функции почек: СКФ, уровнем МАУ и КР воды, что свидетельствует о ренопульмональных взаимоотношениях у больных ХСН с ХОБЛ. Также установлены достоверные кардиопульмональные взаимоотношения в группе бисопролола позволяющие предположить, что улучшение скоростных и объемных показателей ФВД взаимосвязано с положительным влиянием на выраженность гипертофии ЛЖ, систолическую и диастолическую функции ЛЖ группе больных ХСН с ХОБЛ. К 24 неделе наблюдения ФВ в 1-й группе увеличилась на 12,5% (p<0,05), а во 2-й на 4% по сравнению с исходными данными. Прирост фракции выброса ЛЖ в группе бисопролола сопряжен с улучшением параметров ФВД, снижением выраженности одышки и МАУ, тонуса симпатической нервной системы и степени напряжения регуляторных систем. 24-недельная терапия бисопрололом привела к снижению процента больных с «рестриктивным» и «псевдонормальным» типом наполнения ЛЖ на 50,7% и 42,8% соответственно за счет увеличения процента больных с начальным «замедленным» типом ДД ЛЖ на 42,9%. В группе метопролола типы ДД ЛЖ изменились в ходе лечения следующим образом: процент больных с «псевдонормальным» типом ДД ЛЖ снизился на 30,7%, с «замедленным» увеличился на 33,5% и не изменился 0% с «рестриктивным» типом ДД ЛЖ. Различия по конечному результату % больных с «рестриктивным» типом ДД ЛЖ между группами достоверно. К концу периода наблюдения в 1-й группе больных отмечалось снижение (ЭГ+КГ) ЛЖ на 34,8% (p<0,05) наряду с увеличением процента больных с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ (НГ+КР) ЛЖ на 100,4% (p<0,1). В группе больных, принимавших метопролол, частота выявления (КГ+ЭГ) ЛЖ к концу наблюдения недостоверно снизилась на 14,3%, а процент больных с (НГ+КР) ЛЖ возрос на 33,3%. Различие по конечному результату процента больных с (НГ+КР) ЛЖ между 1- и 2-й группой статистически значимо. В группе бисопролола в конце периода наблюдения достоверно снизились ММЛЖ и ИММЛЖ (на 4,3% и 4,0% соответственно все при p<0,05 vs 1,2% и 1,5% ММЛЖ и ИММЛЖ группы метопролола тартрата). После 24-х недельной терапии статистически значимое уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (на 16,7%, p<0,05) установлено только в группе бисопролола. Таким образом, назначение бисопролола в сравнении с метопрололом тартратом в составе базисной терапии ХСН с ХОБЛ имеет преимущества по влиянию на структурные и функциональные параметры сердца. Снижение массы миокарда ЛЖ в группе бисопролола ассоциируется с улучшением клубочковой и канальцевой функций почек: корреляционные взаимоотношения между ММЛЖ и СКФ, КР воды (r=-0,54, r=-0,64 соответственно, все при p<0,05). Показатели КДР и КСР ЛЖ, размеры ЛП в обеих группах в конце наблюдения изменялись недостоверно. Однако, 24-х недельная терапия с включением бисопролола vs метопролола тартрата сопровождалась незначительным снижением дилатации ПЖ и достоверным уменьшением размеров ПП, что, по-видимому, связано со снижением СДЛА. Уменьшение размеров ПП в группе бисопролола сопряжено со снижением выраженности МАУ: корреляционные связи между размерами ПП и уровнем МАУ в 1-й группе (r=0,98, p<0,05). При изучении динамики функционального состояния почек выявлено, что прием бисопролола сопровождался достоверным снижением процента больных с повышенным содержанием КК на 61,4% в сравнении с исходными показателями. В группе метопролола количество больных с гиперкреатининемией практически не изменилось. Различие по конечному результату по изучаемым параметрам между 1-й и 2-й группами статистически значимо. Корреляциооные связи выявлены между КК крови в группе бисопролола и уровнем ХС (r=0,54, p<0,05). В группе метопролола нормализация азотовыделительной функции почек ассоциируется с ростом показателей сатурации крови кислородом, корреляция между КК крови и значением SaO2 (r=-0,63, p<0,05). Терапия бисопрололом и метопрололом в течение 24 недель ассоциировалась с улучшением функции клубочков: СКФ и клиренс креатинина достоверно увеличивались на 14,8% и 30,5% vs 13,5% и 28,2% соответственно в 1-й и 2-й группах, все при p<0,05. Установлено, что улучшение фильтрационной функции почек в группе бисопролола ассоциируется с положительным влиянием на показатели ФВД и уровень ХС крови. В группе сравнения (метопролола) рост СКФ ассоциирован с уменьшением размеров ПП, значения ВСР LF/HF, интенсивности тканевого потребления кислорода (V1). Прием бета-АБ (бисопролола и метопролола) в составе базисной терапии ХСН оказывал положительное влияние на состояние внутриклубочковой гемодинамики. Однако, в то время как в группе пациентов, получавших метопролол, наметилась лишь тенденция к снижению выявления истощенного ФПР на 16,8% к концу исследования по сравнению с исходными данными, терапия бисопрололом сопровождалась достоверным уменьшением доли больных с истощенным ФПР на 76,9%. Различие по этому параметру между ∆% в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно (p<0,05). Установлено благоприятное влияние лечения обоими бета-АБ на функциональное состояние канальцев. Об этом свидетельствует увеличение клиренса и суточной экскреции натрия в двух группах, но достоверное (p<0,05) лишь в группе бисопролола. Терапия бисопрололом и метопрололом оказывала позитивное влияние на функцию дистальных канальцев. На это указывает увеличение ОПМ в утренней порции мочи в двух группах (более выраженное в группе бисопролола). Улучшение канальцевой функции почек на фоне приема бисопролола ассоциировано с положительным влиянием на показатели липидного обмена. Так, корреляционные связи выявлены между значениями КР воды и уровнем ХС крови (r=-0,54, p<0,05), значениями КР натрия, ОПМ и уровнем ТГ крови (r=-0,70, r=-0,68 соответственно, все при p<0,05). К концу периода наблюдения в обеих группах отмечалось снижение средних значений альбуминурии (рис.3).  * # Рис. 3. Динамика средних значений альбуминурии на фоне терапии бисопрололом и метопрололом тартратом у больных с ХСН и ХОБЛ. * -достоверность различий при р<0,05 в сравнении с исходными показателями в группе бисопролола, # – p<0,05 между группами к 24-й неделе наблюдения. Однако, назначение бисопролола сопровождалось достоверно более выраженным антипротеинурическим эффектом: снижение средней величины МАУ и процента больных с МАУ составило -25,9% и -69,6% все при p<0,05 в группе бисопролола vs -2,1% и -20,1% в группе метопролола. Различие по этим параметрам между ∆% в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно. Корреляционные взаимосвязи выявлены между уровнем МАУ и параметрами ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ и ПОСвыд) в группе бисопролола (r=-0,70, r=-0,72, r=-0,89 соответственно, все при p<0,05). Положительное влияние бисопролола у больных ХСН с ХОБЛ на азотовыделительную, фильтрационную, канальцевую функции почек, а также уровень МАУ ассоциировано с улучшением структурно-функциональных параметров сердца и КЖ (по результатам Миннесотского и Сиетловского опросников), снижением выраженности одышки (по результатам шкал Borg, MRC, BODE), и активности симпатической нервной системы по результатам ВСР, улучшением тканевого обмена кислорода за счет снижения интенсивности его потребления (V1) и роста скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) в процессе лечения, а также сатурации крови кислородом. Таким образом, у больных ХСН с ХОБЛ выявляются значимые кардиоренальные взаимоотношения. Впервые выявлены достоверные корреляционные связи между КЖ больных стенокардией и сердечной недостаточностью, выраженностью одышки и параметрами, отражающими функциональную активность почек в группе больных ХСН с ХОБЛ. Кроме того, положительное влияние бисопролола на функциональное состояние почек ассоциируется с улучшением КЖ и снижением субъективной выраженности одышки, что, безусловно, является значимым для больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ. Впервые установлены значимые корреляционные связи параметров ВСР и функции почек в группе ХСН с ХОБЛ, подтверждающие кардиоренальный континуум у этих больных. Причем, прием бисопролола через снижение гиперсимпатикотонической активности вегетативной нервной системы, оказывает положительное влияние на функцию почек в группе ХСН с сочетанной бронхообструктивной патологией. Впервые в группе ХСН с бронхообструктивной легочной патологией выявлены взаимосвязи функции почек и показателей тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом. Положительное влияние бисопролола на перечисленные параметры ассоциируется с его нефропротективным эффектом группе ХСН с ХОБЛ. Терапия бисопрололом сопровождалась лучшей динамикой показателей ВРС, чем при приеме метопролола тартрата. Так, в группе бисопролола через 24 недели наблюдения зафиксировано увеличение SDNN на 32,9%, p<0,05 vs 19,9% при приеме метопролола. Обращает на себя внимание более выраженное уменьшение процента больных со значениями SDNN<50 мс в 1-й группе пациентов по сравнению со 2-й к концу исследования (-15,9% vs -8,4% соответственно в сравнении с исходными данными). Однако, более выраженная положительная динамика прослеживалась в группе пациентов, принимавших бисопролол. Об этом свидетельствует достоверное снижение показателей отношения LF/HF в 1-й группе по сравнению со 2-й (на 40,9%, p<0,05 vs 19% соответственно, различие по конечному результату между ∆% в двух сравниваемых группах на уровне тенденции, p<0,1), а также большее снижение процента больных с LF/HF>1,5 (-25% vs -9,6% соответственно в 1-й и 2-й группах). 6-ти месячная терапия бета-АБ не привела к изменению уровня холестерина и триглицеридов крови. Однако, при приеме метопролола тартрата, в отличие от бисопролола, отмечался рост уровня мочевой кислоты и количества больных с гиперурикемией на 4,8% и 19,8% соответственно. В группе бисопролола, в отличие от метопролола тартрата, выявлено достоверное снижение гематокрита крови (на 7,2, p<0,05 vs -3,4% в 1-й и 2-й группах соответственно), что, по-видимому, объясняется положительным эффектом базисной терапии ХСН с включением бисопролола на показатели тканевого обмена кислорода у больных ХОБЛ. Так, было отмечено, что снижение показателя интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) в группе бисопролола оказалось более выраженным и в 1,9 раза превысило динамику данного показателя в группе метопролола. Положительное влияние на интенсивность тканевого потребления кислорода в группе бисопролола ассоциировано с улучшением клинического состояния пациентов: корреляция V1 и расстояния ТШХ, уровня ДАД, количества ангинозных приступов в сутки, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (r=-0,82, r=0,99, r=0,99, r=0,98 соответственно, все при p<0,05), положительным влиянием на показатели функции почек и уровень МАУ, структурно-функциональные параметры сердца: корреляция V1 и ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, Е/А, DT, IVRT (r=-0,98, r=0,99, r=0,99, r=0,99, r=-0,95, r=0,99, r=0,99 соответственно, все при p<0,05), показатели ВСР: корреляция V1 и RMSSD, LF%, ИН1, ИЦ (r=-0,86, r=-0,77, r=0,86, r=0,54 соответственно, все при p<0,05), улучшением параметров ФВД: корреляция V1 и ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=-0,56, r=-0,56 соответственно, все при p<0,05). В группе бисопролола установлены очевидные преимущества по влиянию на динамику скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) после декомпрессии конечности в отличие от группы метопролола тартрата, где показатель V2 оставался отрицательным, т.е. восстановления исходных показателей тканевого напряжение кислорода не происходит. Аналогичная ситуация прослеживается и по влиянию двух режимов терапии на показатель сатурации крови кислородом (SaO2): так, 6 месячная терапия бисопрололом, по сравнению с исходными данными, оказывает положительное влияние на SaO2 (2,1%), тогда как в группе метопролола SaO2 недостоверно снижается. ВЫВОДЫ
^ 1. Для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва и определение уровня МАУ. 2. Снижение показателя сатурации крови кислородом, а также нарушение кислородного обмена в тканях (повышение интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) и снижение скорости восстановления кислорода в коже (V2)) является показанием для активного поиска поражения почек и ремоделирования сердца у больных ХСН с ХОБЛ. 3. При стойком повышении уровня гематокрита крови, а также снижении показателя сатурации крови кислородом больным ХСН с ХОБЛ рекомендуется исследовать систолическое давление в легочной артерии. 4. Больным ХСН II, III ФК с ХОБЛ II, III стадии в состав базисной терапии ХСН в качестве бета-блокатора рекомендуется включать бисопролол, способствующий, в сравнении с метопрололом тартратом, более выраженному улучшению структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, качества жизни и не влияющий негативно на показатели ФВД. ^ Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ
^
^ АГ – артериальная гипертензия бета-АБ – бета-адреноблокаторы ВРС – вариабельность ритма сердца ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ИКЧ – индекс курящего человека ИМ – инфаркт миокарда ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИН – индекс напряжения ИЦ – индекс централизации КГ – концентрическая гипертрофия КДР – конечный диастолический размер левого желудочка КЖ – качество жизни КК – креатинин крови КР - концентрическое ремоделирование КР воды – канальцевая реабсорбция воды КСР – конечный систолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек ЛП – левое предсердие МАУ - микроальбуминурия НГ – нормальная геометрия ПЖ – правый желудочек ПП – правое предсердие САД – систолическое артериальное давление СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТГ – триглицериды крови ТШХ – тест 6 –ти минутной ходьбы ФВ – фракция выброса ФВД – функция внешнего дыхания ФК - функциональный класс ФПР – функциональный почечный резерв ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХС – холестерин крови ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭГ – эксцентрическая гипертрофия DT- время замедления трансмитрального кровотока HF - высоко-частотная составляющая спектра IVRT – время изоволюмического расслабления LF – низко-частотная составляющая спектра MLHFQ – Миннесотский опросник «Качество жизни при Сердечной недостаточности». SDNN – среднее квадратическое отклонение TP – суммарная мощность спектра VLF – очень низко-частотная составляющая спектра ИВАНОВА Дарья Александровна ^ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.04. – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать .0.2011 г. Формат 60х84/16. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,68. Усл. изд. л. 1,81. Тираж 110 экз. Заказ 22 Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1. Издательство ВолГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.  </60></50></50></60> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям