Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза icon

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза





НазваниеДиагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
страница3/5
Дата24.03.2013
Размер0.76 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5
^

Классификация гиперлипидемий


Термин ГЛП означает любое повышение уровня липидов и ЛП в плазме. Для характеристики ГЛП пользуются классификацией ВОЗ (таблица 1).

Таблица 1. Классификация гиперлипидемий ВОЗ

Фенотип

ОХС плазма

ТГ

Изменения ЛП

Атерогенность

I

Повышен

Повышены или в норме

↑ХМ

Неатерогенен

IIa

Повышен

В норме

↑ЛПНП

Высокая

IIb

Повышен

Повышены

↑ЛПНП и ЛПОНП

Высокая

III

Повышен

Повышены

↑ЛППП

Высокая

IV

Чаще в норме

Повышены

↑ЛПОНП

Умеренная

V

Повышен

Повышены

↑ХМ и ЛПОНП

Низкая




Примечание:↑ - повышение концентрации.

I фенотип характеризуется изолированным повышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными. Для IIa фенотипа характерно повышение концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ находятся в пределах нормы. Этот фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеросклероза. При наследственных нарушениях липидного обмена IIa фенотип диагностируется у больных с семейной и полигенной ГХС.

При IIb фенотипе повышены концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со IIb фенотипом имеет место комбинированная ГЛП, так как повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распространенный и атерогенный тип ДЛП. В случаях первичной ГЛП, IIb фенотип наблюдается чаще у больных с семейной комбинированной ГЛП. Нередко комбинированная ГЛП служит проявлением вторичных нарушений липидного обмена.

III фенотип проявляется повышением ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений липидного обмена, он часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апоЕ, связывают ЛППП. III фенотип обычно встречается при определенных метаболических нарушениях, в частности, у больных с МС и СД. При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае появляется характерная широкая бета-полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛППП. Носители III фенотипа, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза.

Для IV фенотипа характерны повышенная концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распространенный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с нарушениями липидного обмена. IV фенотип может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. В комбинации с низкой концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью.

V фенотип встречается редко. Он характеризуется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увеличением содержания ХС. Обычно нет четкой связи между V фенотипом и развитием атеросклероза. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, опасна развитием острого панкреатита.

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное снижение ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов.

Важно отметить, что приведенная классификация не дает возможности поставить диагноз заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности.
^

Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией

Внешние проявления дислипидемии


Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках (рисунок 3, приложение 3), липоидная дуга роговицы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у больных с семейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного обмена (рисунки 4-7, приложение 3). Желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для больных с ГЛП III типа, а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной ГЛП (рисунки 8, 9, приложение 3). Однако, у большинства больных с умеренной ГЛП внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют.
^

Выявление факторов риска сердечнососудистых заболеваний


Во время обследования пациента важно выявить сопутствующие, нелипидные ФР ССЗ. Сочетание нескольких ФР существенно увеличивает опасность развития ССЗ. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые ФР. К первым относят курение, АГ, избыточный вес, низкую физическую активность. Немодифицируемыми ФР являются возраст, пол, отягощенная наследственность: начало ИБС среди ближайших родственников мужчин моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет. СД 2 типа рассматривается как равноценное с ИБС заболевание, при котором риск развития сосудистых осложнений чрезвычайно высок (таблица 2, вкладыш).
^

Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена


Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в крови. Наиболее частые из них: ГХС, ГТГ, высокая концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят не только количественный, но и качественный характер. Так, например, у больных СД, а нередко и у больных ИБС, при нормальном значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они легче окисляются и мигрируют в субэндотелиальное пространство, инициируя образование атеросклеротических бляшек.

Для оценки липидного профиля определяют ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчитывается по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл): ХС ЛПНП = ОХС - {ХС ЛПВП + (ТГ/2,2)} в ммоль/л. ХС ЛПНП = ОХС - {ХС ЛПВП + (ТГ/5)} в мг/дл.

При более высокой концентрации ТГ ХС ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования. В сомнительных и не совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки.

В соответствии с третьим пересмотром Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике следующие значения липидов и ЛП считаются нормальными (таблица 3, вкладыш).

У больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС — ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н.Климовым 1995, является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической терапии. Это отношение у больных или у лиц, предрасположенных к ССЗ, не должно превышать 4.

ХС ЛПВП считается отрицательным ФР. Нормы этого показателя разнятся для мужчин и женщин. У мужчин этот показатель должен быть равен или лучше превышать 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

Оптимальная концентрация ТГ составляет 1,77 ммоль/л (155 мг/дл).

Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека считается концентрация< 30мг/дл. В настоящее время отсутствуют медикаментозные средства, эффективно снижающие содержание Лп(а), вместе с тем, известен синергизм атерогенного действия ЛПНП и Лп(а). Поэтому в случаях повышенного содержания Лп(а) в крови, рекомендуется гиполипидемическая медикаментозная терапия вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.
^

Приоритетные группы для профилактики сердечно0сосудистых заболеваний и оценка риска их развития


После клинического обследования, определения содержания липидов и фенотипа ГЛП врач оценивает риск развития ССЗ. В соответствии с Европейскими рекомендациями выделяют 3 группы лиц, у которых риск возникновения ССЗ рассматривается как высокий (таблица 4). В первую очередь это больные с установленной ИБС и/или клиническим проявлениями атеросклероза другой локализации. Они в наибольшей степени нуждаются в активных мерах по вторичной профилактике, включая немедикаментозные и медикаментозные методы.

Во вторую очередь, речь идет о лицах без клинических проявлений ИБС и ее эквивалентов, но с наличием нескольких ФР, у которых риск развития ССЗ в течение 10 лет составляет 5% и выше. Естественно, такие люди нуждаются в активных профилактических мероприятиях: диета, прекращение курения, повышение физической активности, коррекция веса.

Опасность развития сосудистых осложнений также высока у лиц со значительным повышением хотя бы одного из ФР; это может быть изолированная ГХС, или выраженная АГ, или СД. Такие больные нуждаются в терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений.

Наконец, к третьей категории больных с повышенным риском развития ССЗ относятся те, у которых среди ближайших родственников (родители, братья или сестры) было отмечено раннее начало ИБС или других сосудистых заболеваний (таблица 4).

Таблица 4. Разграничение больных по категориям риска развития ССЗ

1 категоия

Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.

2 категория

Лица, у которых отсутстуют клинические признаки ССЗ, но у которых существует высокий риск развития атеросклероза сосудов вследствие:

  • наличие нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10 летний риск фатальных событий превышает или равен 5%;

  • выраженного повышения одной из РФ: ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП ≥ 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД ≥ 180/110 mm Hg;

  • СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией.

3 категория

Ближайшие родствнники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин моложе 55, у женщин - 65 лет.




Примечание: Источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Сводные данные по стратификации риска и выбора лечения нарушений липидного обмена представлены в таблицах 4 и 5.

Для оценки риска развития ССЗ предложена новая европейская модель, разработанная в рамках проекта SCORE.

Предпосылкой для разработки новой модели оценки риска явился ряд важнейших обстоятельств: во-первых, американская модель, которая базировалась на результатах Фремингемского исследования и долгое время использовалась во всем мире, оценивала риск развития только ИБС. При этом ИБС включала в себя и нефатальные случаи, диагностика которых существенно отличается в различных странах и популяциях. В связи с этим, она оказалась неприменимой для ряда Европейских стран и завышала риск развития ИБС.

Новая модель разработана на основе крупномасштабных, популяционных, проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе и России (в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины).

Принципиальным отличием этой модели от фремингемской является то, что в ней устанавливается риск развития не только ИБС, но и всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. При этом учитываются только смертельные случаи, что существенно повышает объективность оцениваемого риска. Таким образом, новая модель применима для определения риска развития ССЗ в европейских популяциях, поскольку она была построена с учетом национальной статистики смертности в каждой из европейских стран.

По созданным таблицам можно оценить 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения риска используется следующие факторы: пол, возраст, курение, САД и ХС (рисунок 10, вкладыш). По системе SCORE критерием высокого риска развития фатальных ССЗ служит величина "5% и выше", тогда как в раннее используемой американской модели высокий риск был определен величиной "20% и выше".

Очень скоро в распоряжении врачей появится также электронная версия системы SCORE — SCORECARD. Эта интерактивная система позволяет наглядно продемонстрировать пациенту его настоящий риск, дать конкретные рекомендации по здоровому образу жизни или медикаментозному вмешательству, а также проиллюстрировать благоприятное изменение риска после вмешательства. Апробация этой системы в Центре профилактической медицины показала, что с ее помощью удается повысить мотивацию больного к выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни.

Вы сможете найти веб-страницу этой интерактивной системы, начиная со второго полугодия 2004 г. Адрес ее будет опубликован дополнительно в одном из ближайших номеров журнала "Кардиоваскулярная терапия и профилактика".
^

Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования ССЗ


Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД 2 типа имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в безотлагательном назначении гиполипидемической терапии. Это положение не исключает необходимости рекомендаций немедикаментозных мероприятий, направленных на изменение образа жизни и отказ от вредных привычек.

У пациентов без клинических проявлений ССЗ, но с несколькими или одним выраженным ФР их развития, начинают с назначения немедикаментозных методов лечения, и если в течение 3 месяцев с их помощью не удается достигнуть целевых уровней по нормализации липидного профиля или если фатальный 10-летний риск по шкале SCORE > 5%, назначают медикаментозную терапию (таблицы 5 и 6).

Таблица 5. Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика)



Таблица 5.Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика)
Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по карте SCORE; при оценке нарушений липидного обмена ориентироваться на уровень ОХС; * — препаратами выбора в данной ситуации являются статины; контроль липидных параметров и уровней ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) осуществляется в течение первого полугода один раз в 1,5-3 месяца, далее с интервалом в 6 месяцев; источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Для третьей категории больных, в семьях которых наблюдались случаи раннего развития ИБС или других сосудистых заболеваний, целесообразно дать рекомендации по изменению образа жизни и наблюдать их с интервалом в 1 год. Однако, если у них 10-летний риск фатальных осложнений ССЗ по шкале SCORE > 5% им следует назначить гиполипидемическую терапию.

У всех перечисленных больных необходимо стремиться снизить уровень ХС ЛПНП до значений, которые представлены в таблице 6. Особенно важно достигнуть рекомендуемых параметров у больных ИБС и при ее эквивалентах, а именно, снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). При выраженной ГХС, когда использование максимальных доз статинов не позволяет достичь оптимальных значениий ХС ЛПНП, следует снизить уровень ХС ЛПНП на 40-45% от исходного; по имеющимся данным такое снижение ХС ЛПНП ведет к замедлению или стабилизации атеросклеротического процесса. Еще раз важно подчеркнуть, что практика доказательной медицины указывает на необходимость с самого начала использовать комбинацию немедикаментозной и медикаментозной липидонормализующей терапии у больных ИБС и атеросклерозом. Такое сочетание приводит к более быстрой коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП. Ниже приводится алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ИБС и атеросклероза.

Таблица 6. Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ

Категория риска

Целевой ХС ЛПНП ммоль/л (мг/дл)

Уровень ХС ЛПНП для начала медикаментозной терапии

Уровень ХС ЛПНП для начала применения лекарств*

ИБС, или ее эквиваленты, или 10 летний фатальный риск (SCORE) > 5%

< 2.5 (100)

> 2.5 (100)

> 3.0 (116)

2 и более ФР(10 летний фатальный риск (SCORE)< 5%)

< 3.0 (115)

> 3.0 (115)

> 3.5 (135)

0-1 ФР

< 3.0

> 3.5 (135)

> 4.0 (155)




Примечание: * Если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора — статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл).
^

Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ


У каждого человека старше 20 лет при обращении в медицинское учереждение необходимо определить ОХС и ТГ (таблица 7); при дальнейшем обследовании врач должен:

  • собрать анамнез, провести клиническое обследование;

  • определить развернутый липидный профиль плазмы: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;

  • у пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE фатальный 10 летний риск ССЗ (рисунок 10, вкладыш);

  • наметить цели гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП, и, наконец, снижение ТГ;

  • начать немедикаментозную терапию: диета, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения;

  • если в течение 8-12 недель не удается достичь намеченной цели, сохраняя все предыдущие условия начать медикаментозное гиполипидемическое лечение. Если у больных с установленной ИБС или ее эквивалентами уровень ОХС > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП > 2,6 ммоль/л, медикаментозную терапию необходимо начать одновременно с мероприятими по немедикаментозной профилактике ИБС;

  • контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АЛТ, АСТ, КФК раз в три месяца в течение первого года

Таблица 7. Категории лиц, подлежащих лабораторному скринингу в зависимости от степени риска ССЗ

Возраст > 20 лет

Что определять

У здоровых лиц, обратившихся в медицинское учреждение

ОХС и ТГ

У больных ИБС, СД, у лиц с несколькими ФР (суммарный фатальный риск> 5%)

Натощак - ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП




Примечание: у любого пациента 20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреждение необходимо определить показатели ОХС и ТГ. Если у обследуемого ГХС и/или ГТГ (натощак), необходимо определить полный липидный профиль (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП) натощак. Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности — (ОХС . ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП, важный показатель наличия и прогрессирования атеросклероза.


1   2   3   4   5

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconДиагностика и коррекция нарушений минерального обмена у коров при субклинической остеодистрофии 06.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconПатология липидного обмена

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconВ меньшей степени В. Используется для лечения в начальной стадии (первые 1—2 дня заболевания) и профилактики

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconИ. В. Королева. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей раннего возраста. – Санкт-Петербург,

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconПроведения семинара по анестезиологии и реаниматологии на тему: Система гемостаза, диагностика, профилактика

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза icon3. Гемореологические нарушения у пациентов при артериальной гипертонии с дислипидемией и их коррекция

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconРоль патологии прикуса в этиологии расстройств дыхания во сне у детей и взрослых. Ортодонтические
О сне и сомнологических парафункций и у маленьких детей указывают на необходимость сотрудничества...
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconОсобенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом с в терминальной стадии хронической почечной

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconНекариозные поражения твердых тканей зуба. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика.
Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, возможности лечения наследственных поражений...
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза iconИнструкция разработана с целью повышения эффективности диагностики и улучшения результатов лечения
Алгоритм дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургической профилактики и лечения синовитов...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы