Методическое пособие для самостоятельной работы студентов при прохождении курса пропедевтической терапии

Скачать 393.18 Kb.

Название	Методическое пособие для самостоятельной работы студентов при прохождении курса пропедевтической терапии
Дата	24.03.2013
Размер	393.18 Kb.
Тип	Методическое пособие

Содержание

Методическое пособие рассчитано для студентов
Общие указания
Основы электрокардиографии
1.2. Строение и функции проводящей системы сердца
Векторные величина
ЭКГ отведения
Усиленные отведения
Грудные отведения
Дополнительные отведения
Правые грудные отведения
Отведения по Слопаку
Методика записи электрокардиограммы
Нормальная электрокардиограмма
Частота ритмов.
I. Ритм работы сердца
II. Электрическая ось сердца
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия правого желудочка
Нарушение функции проводимости
...
Полное содержание

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ М.К.АММОСОВА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Л.Г. Чибыева, А.П. Карелин,

С.С. Сосина, Л.В. Дайбаннырова

Основы клинической ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИи

Методическое пособие для самостоятельной работы студентов

при прохождении курса пропедевтической терапии

Якутск, 2011

Утверждено учебно-методическим советом университета

Составители:

Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор,

А.П. Карелин, к.м.н., доцент

С.С.Сосина, к.м.н., доцент,

Л.В. Дайбанырова, к.м.н., доцент

^ Методическое пособие рассчитано для студентов III курса, которые изучают основы электрокардиографии, приведены примеры ЭКГ, даются унифицированные заключения при различных патологиях сердца.

Северо-восточный федеральный университет, 2011

^ ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

Методическое пособие по разделу "ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ" предназначенное для самостоятельной работы студентов в курсе пропедевтической терапии рассчитана на 4 часа самостоятельной работы. Занятие предусматривает предварительное знакомство с основами электрокардиографии на протяжении 1 часа. В период подготовки непосредственно к методическому пособию студенты должны ознакомиться и с методикой записи электрокардиограммы. Восстановить в памяти сведения о значении ЭКГ зубцов и интервалов.

Проработать по методическому пособию критерии позволяющие оценить позицию и электрическую ось сердца, сосчитать число сердечных сокращений, проанализировать изменения зубцов и интервалов электрокардиограммы.

2-ой час самостоятельной работы студентов посвящается знакомству с принципами работы электрокардиографов и самостоятельному снятию электрокардиограмм /под руководством преподавателя/ взаимно друг у друга с последующей расшифровкой полученных данных.

3-ий час самостоятельной работы студентов посвящается самостоятельной расшифровке патологических электрокардиограмм из архива курса гипертрофии предсердий и желудочков, нарушения ритма сердца, нарушения функции проводимости, ишемической болезни сердца.

4-й час, студенты самостоятельно регистрируют электрокардиограммы у больных с различными формами патологии сердца.

В конце занятия преподавателем проводится оценка правильности расшифровки всех электрокардиограмм.
^

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

I. Анатомо-физиологичеcкие основы электрокардиографии /ЭКГ/.

1.1. Функции сердца

Мышца сердца состоит из клеток двух видов – клеток проводящей системы и сократительного миокарда.

Автоматизм – способность сердца вырабатывать импульсы вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладают клетки синусового узла, расположенные в правом предсердии.

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков.

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда. Во время возбуждения сердца образуется электрический ток, который регистрируется в виде ЭКГ.

Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. Сердце – насос, перекачивающий кровь в большой и малый круг кровообращения.

Тоничность – способность сердца сохранять свою форму в диастоле.

Рефрактерность – возбудимость проводящей системы сердца и сократительного миокарда меняется в различные периоды сердечного цикла. В частности, во время систолы, клетки сердца не возбуждаются, то есть они рефрактерны к раздражениям. Во время абсолютного рефракторного периода сердце не может возбуждаться и сокращаться независимо от силы поступающего к нему импульса. Абсолютный рефракторный период – QRST.

^ 1.2. Строение и функции проводящей системы сердца

Импульсы для возбуждения сердца возникают в синусовом узле, распространяются по обоим предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла. Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду.

1

– синусовыйузел

2 – атриовентрикулярный узел

3 – ствол пучка Гиса

4 – правая ножка пучка Гиса

5 – левая ножка пучка Гиса

6 – передняя ветвь

7 – задняя ветвь

8 – волокна Пуркинье.

Проводящая система сердца начинается синусовым узлом /узлом Киса-Флака/. Расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Его длина 10–20 мм, ширина 3–5 мм.

Синусовый узел обладающий наибольшим автоматизмом называют автоматическим центром 1-го порядка. Учащение и урежение ритма происходит под влиянием адренергических и холинергических воздействий обусловленных изменением концентрации ионов кальция. Возбуждение синусового узла не отражается на ЭкГ. Импульс с синусового узла достигает миокарда предсердий. В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел /узел Ашоффа–Тавара/ – он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки /его длина – 5 мм, толщина – 2 мм/.

От атриовентрикулярного узла импульс попадает в пучок Гиса /длина 20 мм/. Атриовентрикулярный узел обладает функцией автоматизма /вырабатывает 40–60 импульсов в 1 мин/.

Клетки водителя ритма в предсердиях, атриовентрикулярном узле и в пучке Гиса называют автоматическим центром II порядка. Ветви ножки пучка Гиса спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки.

При возбуждении миокарда создается ЭДС, которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

^ Векторные величина

ЭДС – является векторной величиной, то есть характеризуется величиной и направлением.

^ ЭКГ отведения

В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III: I ст. – правая и левая руки, II ст. – правая рука и левая нога, III ст. – левая рука и нога.

^ Усиленные отведения

Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентный электрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей. В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.

Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.

Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.
^

Грудные отведения

Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные однополюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения. Большей частью регистрируют 6 грудных отведении: с V₁ по V₆.

Отведение V₁ – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины.

Отведение V₂ – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины.

Отведение V₃ – на половине расстояния между V₂ и V₄.

Отведение V₄ – в 5-м межреберье по среднеключичной линии.

Отведение V₅ – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V₄, но по передней подмышечной линии.

Отведение V₆ – электрод расположен на той же горизонтали, что V₄ , V₅, но по средней подмышечной линии.
^

Дополнительные отведения

Отведение V₇, V₈, V₉ – электроды располагаются также в 5-м межреберье по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям соответственно. Применяются с целью диагностики изменений в заднебазальных отделах левого желудочка.
^

Правые грудные отведения

Обозначаются как V_R_3–_R₆. Активный электрод расположен в точках, симметричных аналогичным точкам расположения V_3–6. Применяются в выявлении поражений правого желудочка.
^

Отведения по Слопаку

Активный электрод располагают во втором межребье начиная от левого края грудины. При этом к активному электроду подводится красный провод. Второй электрод с проводом темного темного цвета устанавливается в положении V₇ (5-е межребье по задней подмышечной линии). Запись производится в положении переключателя на I стандартном отведении в четырех позициях R_1–₄, смещая электрод во 2-м межреберье влево на 2–3 см.

Отведения применяются достаточно часто для выявления патологических изменений по задней стенки левого желудочка.

^

Методика записи электрокардиограммы

Для регистрации ЭКГ больного обычно укладывают на спину.

Запись ЭКГ должна производиться в теплом помещении во избежание дрожи больного. Больного просят расслабить мышцы, так как дрожь и напряжение мышц искажают ЭКГ. Он должен лежать, не двигаясь, с вытянутыми вдоль туловища руками. Запись ЭКГ осуществляют с помощью электродов, располагаемых на обоих предплечьях и обеих голенях. В качестве токопроводящей среды между кожей и электродом используют марлевые прокладки, смоченные изотоническим или 5–10% раствором натрия хлорида, либо специальные электродные пасты.

Электрод с красным наконечником присоединяют к правой руке, с желтым – левой руке, зеленым – к левой ноге, с черным – на правой ноге /заземление/, с белым – на грудные точки.

Скорость движения ленты – 50 мм/с, милливольт – 10 мм. ЭКГ исследование включает регистрацию 12 отведении.

^ НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают прописной /заглавной/ буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мл, то для его названия используют строчную /малую/ букву.

1. Р – предсердный комплекс. Положительный зубец Р является показателем синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II ст. – 2,5 мм, а его продолжительность – 0,10 с. Р_II> Р_I >Р_III. Зубец Р_III aVR – всегда отрицательный. Р_V1 – двухфазный или отрицательный. Зубец Р у здоровых людей может быть сглаженным во всех отведениях.

2

. PQ – это время возбуждения предсердий до миокарда желудочков. PQ – 0,12–0,18 с. /0,20 с/. Измеряют обычно во II ст. отведении.

3. Комплекс QRS – 0,06–0,08 с /0,10 с/. Измеряют во II ст. / отведении. Амплитуда в отведениях от конечностей > 5 мм, в грудных – 8 мм, но менее 25 мм. Низкий вольтаж бывает при кардиосклерозе, перикардите, ожирении, эмфиземе, микседеме, сердечной недостаточности.

4. Зубец Q – < 2 мм /1/4 Р/. Q_III – может быть равным 6 мм. Q_aVl – 1/2R. Зубец R может отсутствует V_1–3.

5. Сегмент ST — соответствует периоду систолы /возбуждение желудочков/, Т расположен на изолинии ±0,5 мм или ±2 мм.

6. Зубец Т – регистрируется во время реполяризации желудочков. Нарастает с V₁ по V₄ – иногда до 10–18 мм. Т_III , aVF, V₁ – может быть отрицательный, а в отведении aVR – отрицательный.

Интервал QT – электрическая систола желудочков = 0,35–0,44 с, удлинение QT –кардиосклероз.

Зубец U – происхождение до сих пор неизвестно. Наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды указывает на гипокалиемию. Отрицательный зубец U_I–II, _v_4–6 – ишемия миокарда, реже гипертрофия левого желудочка, иногда и у здоровых лиц.

^ Частота ритмов. При записи 50 мм/сек, на бумаге проходит 600 больших квадратов /по 5 мм/. Ч.С.С.= 600 : X /по 5 мм/.

Сердечный ритм исходящий из синусового узла называется – синусовым ритмом.

Критерии:

1. Наличие зубца Р – предшествует комплексу QRS.

2. постоянное и нормальное расстояние PQ /0,12–0,20 с/.

3. постоянная форма зубца Р во всех отведениях.

4. частота ритма 60–80 в 1 (в одну минуту),

5. постоянное расстояние Р – Р или R – R ± на 10%.

^ I. Ритм работы сердца

1. Синусовый ритм /+Р – перед QRS в I–II/.

2. Атриовентрикулярный ритм /–Р во II–III перед или после комплекса QRS/.

3. Пароксизмальная тахикардия /ритм>140 в I/:

а/, наджелудочковая, б/, желудочковая.

4. Экстрасистолия.

5. Мерцательная аритмия /отсутствие зубца Р, RR  RR не равны, предсердные волны в V_1–2/.

6. Трепетание предсердий.

^ II. Электрическая ось сердца

1. Нормальный тип. 4. Сдвиг влево.

2. Левый тип. 5. Сдвиг вправо.

3. Правый тип.

III. Электрическая позиция сердца

1. Промежуточная. 3. Вертикальная. 5. Полувертикальная.

2. Горизонтальная. 4. Полугоризонтальная.

ЭКГ при гипертрофии различных отделов сердца

При гиперфункции предсердий и желудочков развивается их гипертрофия – увеличение их массы за счет увеличения количества и массы мышечных волокон. Это приводит к увеличению ЭДС гипертрофированного отдела сердца, увеличивается продолжительность возбуждения гипертрофированного отдела сердца.

При гипертрофии отдельных камер сердца меняется положение сердца или отдельных его частей в полости грудной клетки, изменяется электрическая ось предсердий и желудочков.

Гипертрофии предсердий

Гипертрофия правого предсердия

высокий остроконечный зубец Р – высота > 2,5 мм, регистрируются в отведениях II, III, aVF. Норма – P_II> Р_I>Р_III; Гипертрофии – Р_III> Р_II> Р_I. Р_I – отрицательный или сглаженный. Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведении отмечается

– Р. Индекс Макруза

<1,1 /норма – 1,1:1,6/. При дилатации предсердия зубец Р уширяется.

Р – pulmonale при хронических заболеваниях легких, хроническом легочном сердце, трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, тромбоэмболии, врожденных пороках сердца.

^ Гипертрофия левого предсердия

зубец Р – широкий, двугорбый – > 0,10–0,12 с. P_I> P_II>P_III.

Анализ зубца Р

I, aVl, V_4–6

1

1. Изменений зубца Р нет /Р до 0,10"/ – норма.

2. Гипертрофия левого предсердия (P – mitrale)

3. Гипертрофия правого предсердия (P – pulmonale)

4. Зубец Р не определяется.

5. Замедление внутрипредсердной проводимости /Р>0,10/.
^

Гипертрофия левого желудочка

I. Высокий зубец R_V_5–6 > R_V₄ или R_V₆ > R_V₅ > RV₄ или R_V₅> R_V₄

2. R_V_5–6 – qR или qRS – уширенный />0,10–0,11с/.

3. ST_V_5–6 – ниже изолинии с дутой выпуклой кверху.

4. T_V_5–6 – часто отрицательный. T_V₁ > T_V₆ _.

5. Электрическая ось отклонена влево, горизонтально.

6. QT – увеличивается продолжительность.

7. U/–/.

ЭКГ заключения:

1. R_V_5–6 – высокий, снижение ST, /–/ зубец Т – гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой.

2. R_V_5–6 высокий – только гипертрофия левого желудочка.

3. R_V_5–6 высокий со снижением ST, /–/ зубцом T_V_3–6 – гипертрофия левого желудочка с выраженной его перегрузкой.

^

Гипертрофия правого желудочка

1. R_V_1–2 высокий, R_V₁> S_V₂

2. S_V_5–6 – глубокий.

3. qR или R_V_1–2 – тип гипертрофии правого желудочка S_I>S_II> S_III.

4. Электрическая ось отклонена вправо, вертикально.

5. aVR – QR или rSR.

6. ширина комплекса QRS не увеличена.

Анализ зубцов R и S

Гипертрофия желудочков сердца отсутствует.

2. Гипертрофия левого желудочка.

3. Гипертрофия правого желудочка

I, aVl, V_4–6

III, aVF, V_1–2

4. Снижение вольтажа /R I+II+III < 15 мм

Варианты соотношение зубцов R и S.

а – в норме,

б-в – гипертрофия левого желудочка,

г-д-е – гипертрофия правого желудочка.
^

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ

Синоаурикулярная блокада

При этой блокаде отсутствует возбуждение предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия. На ЭКГ регистрируется изолиния пока не начинает действовать автоматический центр II или III порядка.

Этиология: Эта блокада чаще всего обуславливается ревмокардитом, иногда ангиной, кардиосклерозом, инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, гипертонической болезнью, дефектом межпредсердной перегородки, передозировкой лекарственных препаратов.

Внутрипредсердная блокада

I. Уширение зубца Р> 0,12 с.

В

озникает при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, миокардитах, пороках сердца, передозировке лекарственных препаратов.
^

Атриовентрикулярная блокада I степени

Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ>0,20 с. Атриовентрикулярную блокаду чаще всего вызывают ИБС, инфаркт миокарда, миокардиты, ДМПП.

^ Атриовентрикулярная блокада II степени.

А

триовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха 3:2. Прогрессирующее удлинение интервала PQ и выпадение каждого третьего комплекса QRS.

и

ли интервал PQ стабилен и равен 0,26 с, каждый третий комплекс QRS выпадает и на ЭКГ регистрируется только зубец Р.

А

триовентрикулярная блокада II степени 2:1 выпадает каждый второй комплекс QRS.

^ Атриовентрикулярная блокада III степени /полная блокада/. При полной поперечной блокаде полностью отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. В этом случае предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки возбуждаются под влиянием импульсов из автоматических центров II или III порядка.

Число сокращений желудочков обычно составляет 20–40 в I. Интоксикация препаратами может вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени.

Атриовентрикулярную блокаду вызывают опухоли сердца, врожденные пороки сердца.

^ Б
локада правой ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен > 0,12 с.

Электрическая ось вправо. Тип – S.

Блокада правой ножки пучка Гиса – пневмосклерозе, митральном стенозе, недостачточности трикуспидального клапана, легочной гипертензии, врожденных пороках, ДМПП, ДМЖП, стенозе легочной артерии /правый желудочек/.

При поражении левого желудочка – кардиосклерозе, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, миокардите, токсическом действии препаратов. Бывает и у здоровых.

^

Блокада левой ножки пучка Гиса

V_1–2 – rS или QS с широким глубоким зубцом S

V_5–6 – R с зазубриной.

Уширение QRS до 0,12 и >.

Электрическая ось отклонена влево, электрическая позиция сердца расположена горизонтальна.

Блокада левой ножки пучка Гиса – при гипертонической болезни, миокардитах, ревматизме, аортальных пороках, врожденных пороках, интоксикациях.

НАРУШЕНИЯ РИТМА

А. Аритмии обусловленные нарушением функции автоматизма, синусового узла.

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Остановка синусового узла.

5. Асистолия предсердий.

6. Слабость синусового узла.

Б. Эктопические комплексы или ритмы. I. Пассивные комплексы.

1. Предсердные.

2. из атриовентрикулярного соединения.

3. миграция суправентрикулярного водителя ритма.

4. желудочковые.

5. выскакивающие сокращения.

II. Активные комплексы,

1. Экстрасистолия.

– предсердные.

– из атриовентрикулярного соединения.

– желудочковые.

2. Парасистолия.

3. Параксизмальная тахикардия.

– предсердная.

– из атриовентрикулярного соединения.

– желудочковая.

^

Синусовая тахикардия

– водитель ритма синусовый узел, когда ритм правильный и частота 80 в I.

– повышение тонуса симпатической нервной системы.

– понижение тонуса блуждающего нерва.

– поражение синусового узла при ишемии, некрозе и т.д.

– влияние на синусовый узел инфекций, токсических агентов, повышенной температуры тела, часто при нейроциркуляторной дистонии, тиреотоксикозе, эмоциональном стрессе, аортальной недостаточности, митральном стенозе, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, перикардитах, хроническом легочном сердце, анемии, заболеваниях печени и почек.

^

Синусовая брадикардия

– замедление синусового ритма, Ч.С.С. 60 в 1. Ритм правильный. Водитель ритма синусовый узел, автоматизм которого понижен. Если частота сердечных сокращений 30 в 1, то как правило это уже не синусовая брадикардия /СБ/, интервал PQ при СБ может несколько увеличиваться до 0,22 с. Синусовая брадикардия может быть связана:

1. с повышением тонуса блуждающего нерва,

2. с понижением тонуса симпатической нервной системы,

3. воздействием на синусовый узел гипоксии, инфаркта и т.д.,

4. инфекционно-токсическими влияниями,

5. у спортсменов 40 в 1,

6. нейроциркуляторные дистонии,

7. язвенной болезни, гипертонических кризах, повышении внутричерепного давления, желтухе, миокардите, при коликах, гипотиреозе, атеросклеротическом кардиосклерозе, опухолях сердца, от медикаментозных средств. Дифференцировать СБ от синоаурикулярной блокады, ритма атриовентрикулярного соединения, частичной атриовентрикулярной блокады II ст., полной поперечной блокады.

Для СБ характерны – частота ритма 40 в 1, иногда 30 в 1.

– учащение ритма при физической нагрузке, эмоциях, инъекции атропина, ортостатической пробе.

– сочетание брадикардии с дыхательной аритмией.
^

Синусовая аритмия

Различие между отдельными интервалами /R – R/ у здоровых людей обычно больше 0,05 с, более неправильный ритм характерен для поражения синусового узла и указывает на плохое функциональное состояние миокарда,

^ Остановка синусового узла

Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ появляется длительная пауза без регистрации PQRST, во время этой паузы восстановляется автоматизм синусового узла.

Остановка синусового узла – у больных инфарктом миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, при передозировке гликозидов, хинидина, резерпина и т.д., изредка у здоровых людей с повышением тонуса блуждающего нерва.

Экстрасистолия

Экстрасистолия – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов.

Импульсы для преждевременных возбуждений могут возникать в предсердии, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

Различают экстрасистолию предсердную, из атриовентрикулярного соединения и желудочковую.

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол с нормальными сокращениями /синусовыми циклами Р – QRST/,

Бигеминия – после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Частый признак передозировки препаратов дигиталиса.

а – бигеминия; б, в – тригеминия; г – квадригеминия

Т

ригеминия – экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений. Квадригеминии – экстрасистола следует после каждых трёх нормальных сокращений. Экстрасистолы могут быть единичными и парными, множественные /групповые/.

^ После предсердной э/с наступает компенсаторная пауза

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения.

зубец Р' э/с сливается с комплексом QRS

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков предшествующим возбуждению предсердий /зубец Р' следует после комплекса QRS и наслаивается на зубец Т/.

Желудочковые экстрасистолы – это э/с импульсы которых возникают в различных участках внутрижелудочковой проводящей системы.

Левожелудочковые э/с QRS_V₁, типа R, QRS_V₆ типа S.

Правожелудочковые экстрасистолы похожие на блокаду левой ножки пучка Гиса.

^

Пароксизмальная тахикардия /ПТ/

О паргоксизмальной тахикардии говорят в тех случаях, когда у больного наблюдается приступ сердцебиения, импульсы которого исходят из эктопического очага, расположенного в предсердиях, а/в соединении или желудочках. Приступ обычно внезапно начинается, и внезапно заканчивается. Частота ритма >140 в 1<220 в 1. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких часов, суток изредка 1 месяц. В единичных случаях пароксизмальная тахикардия продолжалась до года.

На ЭКГ приступ ПТ напоминает длинный ряд э/с.

верхнепредсердная ПТ.

ПТ из а/в соединения.

Этиология: У 1/3 – 2/3 всех случаев суправентрикулярной ПТ отсутствует органическое поражение миокарда. Появлению приступов способствуют нейроциркуляторная дистония, злоупотребление кофе, крепкого чая, алкоголь, курение.

ПТ – миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца /в первую очередь митральный стеноз/, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, феохромоцитома, инфаркт миокарда, легочное сердце, рефлекторно при заболеваниях органов брюшной полости, тиреотоксикоз, климакс, беременность, интоксикация препаратами наперстянки.

^ Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Приступ тахикардии импульсы для которой исходят из пучка Гиса, ножек пучка Гиса или из периферических разветвлений проводящей системы сердца.

Правожелудочковая

пароксизмальная

тахикардия

Этиология: В основном связана с органическими изменениями миокарда. Чаще всего при инфаркте миокарда /особенно передней части межжелудочковой перегородки/, хронической аневризме сердца, ИБС с кардиосклерозом и при гипертонической болезни, миокардитах, тиреотоксикозе, гипо или гиперкалиемии, редко при феохромоцитоме, опухолях сердца; при приеме дигиталиса, адреналина, хинидина, новокаинамида.

^

Мерцание и трепетание

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) по распространенности стоит на втором месте после экстрасистолии.

При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.

В атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает различное количество импульсов из предсердий, при этом часть импульсов имеет недостаточную силу и не доходит до атриовентрикулярного узла и желудочков. Поэтому только часть импульсов, беспорядочно бомбардирующих атриовентрикулярный узел, поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочные сокращения.

В связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого на ЭКГ при мерцании предсердий не определяется зубец Р, а регистрируются только предсердные волны связанные с возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий.

Различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии.

1. При брадисистолической форме число сокращений желудочков составляет меньше 60 в 1.

2. При нормосистолической – от 60 до 90 в 1.

3. При тахисистолической – выше 90 в 1.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

При ишемической болезни сердца на ЭКГ могут быть признаки ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также их сочетания.

субэндокардиальный инфаркт миокарда

интрамуральный инфаркт миокарда

трансмуральный инфаркт миокарда

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда в динамике

давность до 3-х суток

давность до 2–3

недель

давность более

3 недель

рубцовая стадия продолжается в течение многих лет, обычно в течение всей жизни больного.

I. Инфаркт миокарда переднесептальной области или передней части межжелудочковой перегородки изменения – V_{1, 2}.

II. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка – V_{3, 4} .

III. Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка – I, II, aVl, V_{5, 6}.

IV. Инфаркт миокарда области верхушки сердца – V_3–4.

V. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда – III, aVF .

^

Электрокардиограмма при ишемии миокарда

1. ЭКГ признаками ишемии миокарда являются изменения формы и полярности зубца Т.

2. При ишемии миокарда может быть смещение сегмента ST

субэндокардиальное повреждение

субэпикардиальное повреждение

^ ПРИМЕРЫ РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Ритм синусовый, число сердечных сокращений – 65 в 1 минуту.

Эл./ось – правый тип.

Эл./позиция – вертикальная.

Р – 0,08"; Pq – 0,18"; QRS – 0,15"; QRST – 0,42".

Комплекс QRS в отведении V_1–2 имеет вид rSR', в V₄ – RSr'.

В отведении V_5–6 – глубокий зубец S .

В отведении V_1–4 – депрессия сегмента RS-T и отриц. Т.

По электрокардиограмме блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 66 в 1 минуту.

Эл./ось – смещена влево.

Эл.//позиция – полугоризонтальная.

Р – 0,08"; РQ – 0,18"; QRS – 0,16".

В V_5–6 – уширенные и деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной вершиной и депрессия сегмента RST ниже изолинии и отрицательный зубец Т. В V_1–2 комплексы типа QS и rS.

Заключение:

По электрокардиограмме блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 62 в 1 минуту.

Эл./ось отклонена вправо.

Эл./позиция вертикальная.

Р – 0,06"; РQ – 0,18"; QRS – 0,09"; QRST – 0,38".

Амплитуда зубца R увеличена в V_1–2,

амплитуда зубца S увеличена в V_5–6 .

Смещены сегменты RS-T вниз и отрицательные зубцы Т в III-aVF – V_1–2.

Заключение:

По электрокардиограмме гипертрофия правого желудочка.

3. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 62 в 1.

Эл./ось отклонена вправо.

Эл./позиция вертикальная.

Р – 0,06"; PQ – 0,18"; QRS – 0,09"; QRST – 0,38".

Амплитуда зубца R увеличена в V_1–2,

амплитуда зубца увеличена в V_5–6.

Смещены сегменты Р – Т вниз и отрицательные зубцы Т в III-aVF – V_1–2 .

Заключение:

По электрокардиограмме гипертрофия правого желудочка.
^

УНИФИЦИРОВАННЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

№	Унифицированное заключение	Основные признаки ЭКГ
	^ Нарушения функции синусового узла
1.	Синусовый ритм	P_I_–_II положительный /+/, P_aVl отрицательный /–/, Р – 0,11–0,20 с, Р–Р различаются не более 10%, частота сокращений сердца 60–90 в 1.
2.	Синусовая тахикардия	Как в п. 1.1., но ЧСС больше 90 в 1. интервал Р–Q, – 0,18 с, постепенное нисходящее смещение Р–Q. и восходящее смещение S–Т ниже изолинии – симптом "якоря".
3.	Синусовая аритмия	Ритм неправильный, Р–Р отличаются более чем на 10%. Интервал Р–Q постоянный. Учащение и урежение ритма в разные фазы дыхания. Зубцы Р как в п. 1.1.
4.	Синусовая брадикардия	ЧСС меньше 60 в 1. Интервал Р–Q до 0,21 с. P_I_–_II положительные, иногда наблюдается влияние повышенного тонуса блуждающего нерва: подъем S–Т выше изолинии, вогнутостью книзу, асимметричные, высокие зубцы Т.
	^ Нарушения внутрижелудочковой проводимости
5.	Полная блокада правой ножки пучка Гиса	Продолжительность комплексов QRS 0,12 с в QRS в V_1,2 типа rSR¹ или RSR, RsR, rR. Время внутреннего отклонения /ВВО/ в V₁ 0,04 с. В V₆, 1, аVl широкий зубец 0,03 с округлой формы. ST смещен ниже изолинии, Т в V₁ отрицательный, асимметричный, в V₆ положительный.
6.	Полная блокада левой ножки пучка Гиса	Комплекс QP – 0,12 с, в 1, аVl, V_5–6 типа Р с уширенной или зазубренной вершиной. Зубец Q₁ отсутствует. QRS в V_I_–_II типа QS с зубцами S –0,07 с. В V_5–6 ВВО больше 0,05 S–Т в V_5–6 ниже изолинии переходят в отрицательный асимметричный зубец Т. Отклонение ЭОС зависит от степени поражения передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Преимущественное поражение передней ветви – отклонение ЭОС влево, задней – отклонение ЭОС вправо.
	^ Гипертрофия и острые перегрузки различных отделов сердца
7.	Гипертрофия левого предсердия	Зубец Р в I, II, аVl, V_5–6 отведениях уширен, больше 0,10 с, расщеплен: V₁ увеличение индекса терминального отклонения 0,03 мм/с. Время внутреннего отклонения для Р – 0,06 с. Индекс Макруза 1,6.
8.	Гипертрофия правого предсердия	Зубец Р в II, III *аVF* остроконечный, не уширен, амплитуда 2,5 мм. Индекс Макруза 1.0. B V₁ зубец Р отрицательный или остроконечный положительный. При выраженной гипертрофии правого предсердия увеличивается число грудных отведении с высокими остроконечными зубцами Р. При "легочном сердце" зубец Р может быть равен или выше сниженного в этих же отведениях зубца Р.
9.	Признаки гипертрофии левого желудочка	Сюда относятся случаи начальных стадий гипертрофии левого желудочка. Преобладают количественные изменения комплекса QRS. Вторичных изменений сегмента SТ и зубца Т нет или они слабо выражены. R_I – 16 мм, R_II – 18 мм. R в 1 мм, Q в аVR – 14 мм, R в aVl – 20 мм /в зависимости от положения ЭОС, которая может занимать любое положение кроме отклонения ЭОС вправо/. R_I+ Ш > 25 мм. В грудных отведениях PV₁ + PV₅ > 35 мм у лиц до 30 лет и 30 мм у лиц старше 35 лет. Выражены зубцы SV_1–3. Время ВО в V_5–6 0,05 с. Q₆ может быть углублен, но не превышает 1/4 R и длительность > 0,03 с. Ширина комплекса QRS до 0,11 с. QRS в отведении Rтипа в V₁ – типа или rS или QS.
10.	Гипертрофия левого желудочка с его систолической перегрузкой	Сегмент S–Т приподнят в отведении V₁ переходит в положительный Т в V_5–6 косо снижен на 1–2 мм, переходит в уплощенный или слабоотрицательный зубец Т. Количественные изменения могут быть ниже указанных в п.9.5.1, поэтому следует учитывать сочетание всех имеющихся признаков гипертрофии, которые характеризуют разную степень перегрузки миокарда, но амплитудные признаки ее менее выражены; появляется деформация комплексов QRS, блокады ветвей пучка Гиса, значительное дискордантное смещение сегмента S–Т /вверх в V₁ и вниз в V_5–6, положительный асимметричный зубец Т в V₁ и отрицательный в V_5–6 />3 мм/.
11.	Гипертрофия правого желудочка	Вследствие преобладания ЭOC левого желудочка начальные проявления гипертрофии правого желудочка сердца являются предположительными. Возможны три варианта изменения ЭКГ: 1/ изменения ЭКГ регистрируются только в отведениях V₁. QRS V₁ не уширен /до 0,09–0.10 с/, типа qRS при R¹ или S > 7 мм, а V_5–6 > 7 мм, RV₁ + 5/6/ > 15 мм. Вторичные изменения S–Т и зубца Т не выражены; 2/ имеются отклонения ЭОС вправо QRS в V₁ типа Rs или RSr в V_5–6 выражен зубец S. ВВО в V₁ >0,03 с, количественные изменения ЭКГ как при первом варианте, выражен поздний R в aVR, вторичные изменения S–Т и зубца Т выражены слабо; 3/ вариант максимальной гипертрофии правого желудочка. На ЭКГ отклонение ЭОС вправо с углом альфа + 120°. S_I,II, аVR. V_5–6 глубокие, комплекс QRS V₇ типа QRS или qR, выражено смещение сегмента STV₁ вниз S–Т в V_5–6 изоэлектричен. Зубец Т в V_1–2 отрицательный, в V_5–6 положительный комплекс QRS уширен до 0,12 с.
12.	Гипертрофия правого желудочка – при хроническом легочном сердце	Комплекс QRS_I_, _II_, _III, *аVF,* V_5–6 типа RS / / с выраженным зубцом и смещением переходной зоны ОР влево, либо с отклонениями УОС вправо часто с R_III > P_I.
	Изменения ЭКГ при нарушениях коронарного кровоснабжения миокарда
13.	Острая стадия инфаркта миокарда	Продолжительность до 2-х недель. В ней выделяют острейшую фазу – ишемическую /от нескольких часов до 3 суток/ и собственно острую.
14.	Фаза ишемии с повреждением миокарда /указать область/	1/ "Гигантский" зубец Т – широкий симметричный. 2/ Дугообразный или платообразный сегмент Т выше изолинии в отведениях над зоной ишемии. Зубец Т сливается с интервалом S–Т образуя "монофазную" кривую. З/ Имеются реципрокные изменения в противоположных отведениях. 4/ QRS снижен, к концу этой фазы может появиться зубец Q, или QS.
15.	Фаза развития невроза миокарда /указать область/	1/ В зоне инфаркта регистрируется зубец Q или QS в сочетании с дугообразным подъемом S–Т и отрицательным зубцом Т, при этом S или Q имеет длительность более 0,03 с. 2/ Имеются реципрокные изменения в противоположных отведениях /повышение амплитуды зубца R, снижение S–T и увеличение амплитуды зубца Т/. З/ К концу острой фазы сегмент S–Т снижается.
16.	Подострая стадия инфаркта миокарда	Продолжается до 8 недель. Характеризуется постепенным обратным развитием изменений QRS и зубца Т при стабильно расположенном на изолинии сегмента S–Т. Степень обратного развития ОР различна: от Q до QS, QRQ, Q и R, Зубец Т может остаться слабоотрицательным, сглаженным или перейти в положительный.
17.	Рубцовая стадия инфаркта миокарда	Характеризуется относительной стабильностью ЭКГ признаков, которые сохранились к концу подострой стадии.
18.	Трансмуральный инфаркт миокарда	В зоне инфаркта миокарда регистрируется комплекс QS. Форма части желудочкового комплекса зависит от стадии инфаркта миокарда и наличия осложнений.
19.	Крупноочаговый инфаркт миокарда	В зоне инфаркта миокарда регистрируется QS, SR или QRS, где зубец Q составляет не менее 1/4 Р, а длительность более 0,03 с. Далее как в п.10. 1.2. 10.2.1.
20.	Интрамуральный инфаркт миокарда	1/ Характерных изменений комплекса QRS не возникает, динамика по стадиям отмечается только изменениями сегмента ST и зубца Т /см. пп.10.1.1, 10.1.2, 10.1.3/. Длительность ЭКГ – динамики 4–5 недель. 2/ ЭКГ необходимо поставить с клиникой и лабораторными данными.
21.	Субэндокардиальный инфаркт миокарда	1/ Комплекс QRS нe изменен, сегмента S–Т дугообразный, смещается вниз более 3 мм в отведениях над очагом некроза, зубец Т уменьшается или становится отрицательным /динамика/. 2/ То же. что и п. 10.2.3.
22.	Передний инфаркт миокарда
23.	Переднеперегородочный инфаркт	Характерные для инфаркта изменения ЭКГ в отведениях V_1–3, иногда в острой и подострой стадии в отведениях I, аVl, V₄.
24.	Передневерхушечный инфаркт	Характерные для инфаркта признаки в отведениях I, V_3–5.
25.	Переднебоковой инфаркт	Характерные для инфаркта изменения ЭКГ в отведениях I, aVl, V_5–6.
26.	Задний инфаркт миокарда
27.	Передний /высокий/ базальный инфаркт миокарда	Признаки инфаркта миокарда в отведениях: V₁^΄ – V₃^´, V₄^´ – V₆^΄. При эмфиземе легких высокие отведения записывать не рекомендуется.
28.	3адненижний /задне-диафрагмальный/ инфаркт миокарда	Характерные для инфаркта изменения ЭКГ' отмечаются во II, III. аVF oтведении. В правых грудных отведениях часто реципрокные изменения.
29.	Задне-боковой инфаркт миокарда	Признаки инфаркта миокарда регистрируются в отведениях II, III. аVR и V₅ /иногда V₆/. Реципрокные изменения -Т в отведениях V_1–3.
30.	Задне-базальный инфаркт миокарда	Сочетание высокого зубца Р в V_1–2 с высоким заостренным зубцом TV_1–3 отклонением ЭОС влево, сегмент TV_1–4 смещен вниз от изолинии. Необходимо регистрировать дополнительные отведения по Небу, V_7–8.
31.	Боковой инфаркт миокарда	Характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ в отведениях I, II, V_5–6.
32.	Высокий боковой инфаркт миокарда	Изменения ЭКГ регистрируется в отведении aVl , иногда в I стандартном. Признаки инфаркта миокарда более четко могут быть зарегистрированы в высоких грудных отведениях: V ^´_4–6 Реципрокные изменения в отведениях V_1–2.
33.	Передне-задний инфаркт миокарда с вовлечением межжелудочковой перегородки	Зубец Q или QS в 1, II, aVl, V_1–4 отведениях.
	Изменения ЭКГ при хронической коронарной недостаточности и обострении ишемической болезни сердца
34.	Ишемия миокарда /указать область/	Характеризуется остро возникшими "ишемическими" изменениями ЭКГ при наличии соответствующей клиники. Об ишемии миокарда свидетельствует появление на ЭКГ корытообразного смещения сегмента S–Т на 1 мм и более ниже изолинии /при отсутствии влияния сердечных гликозидов/ или инверсия зубца Т, появление высоких заостренных зубцов Т, дугообразный подъем сегмента S–Т типа монофазной кривой. Стабильность этих изменений более 10 дней свидетельствует об очаговости поражения миокарда /дистрофия, некроз/ с учетом клинических и лабораторных данных. При появлении уплощения или инверсии зубца Т во многих отведениях, чаще грудных, сохраняющихся в течение нескольких дней, не идущих параллельно болевому синдрому в области сердца, необходимо дифференцировать с миокардиодистрофией /ВЭМ, проба с индералом/.
	^ Изменения ЭКГ при некоронарных поражениях миокарда
35.	Изменения ЭКГ, связанные с влиянием гликозитов	Смещение сегмента S–Т ниже изолинии корытообразной или закругленной формы в отведениях с высокими зубцами Р. Зубец Т в этих отведениях обычно сглажен или слабоотрицательный. Интервал S–Т укорочен по сравнению с должным при данной частоте сокращений. Прием гликозидов в ближайшем анамнезе.
36.	Изменения ЭКГ, связанные с гипокальциемией	Удлинение интервала S–Т и интервала Q–T без изменения продолжительности зубца Т.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой центр автоматизма сердца в норме является водителем ритма?

2. Что называется осью электрокардиографического отведения?

3. Как образуются усиленные однополюсные отведения от конечностей?

4. Как образуются грудные однополюсные отведения?

5. Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце отражают зубец Р; интервал P-Q комплекс QRS, сегмент S–T и зубец Т?

6. Какова нормальная продолжительность интервала P-Q?

7. Какова в норме продолжительность комплекса QRS?

8. Какими электрокардиографическими признаками характеризуется синусовый ритм?

9. Как проводится анализ предсердного зубца Р?

10. Что такое патологический зубец Q?

11. Назовите основные пункты электрокардиографического заключения?

12. Что называют нарушениями ритма сердца?

13. Каковы ЭКГ-признаки синусовой тахикардии?

14. Назовите ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.

15. Назовите ЭКГ-признаки мерцания предсердий.

16. Перечислите ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия.

17. Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия.

18. Каковы ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

19. Перечислите ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

20. Какой зубец ЭКГ наиболее часто изменяется при ишемии миокарда?

21. Как изменится ЭКГ при некрозе передней стенки левого желудочка?

22. Как изменится ЭКГ при некрозе заднебазальной стенки левого желудочка?

23. Как может измениться ЭКГ при приступе стенокардии?

Литература

1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999.

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М.: Медпресс, 1998.

3. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Клиническая электрокардиография. – М.: Медицина, 1975.

4. Чернов А.З. Практическое руководство по клинической электрокардиографии. – М.: Медицина, 1975.

5. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография. – Нижний Новгород: Изд-во НМИ, 1993.

6. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

7. Циммерман Франклин. Клиническая электрокардиография. – М.: Бином, 2000.

Общие указания…………………………………………….	3
Основы электрокардиографии…………………………...	4
Нормальная электрокардиограмма ..............................	8
Гипертрофии различных отделов сердца ....................	11
Нарушение функции проводимости .............................	15
Нарушение ритма............................................................	19
Электрокардиограмма при инфаркте миокарда ..........	25
Примеры расшифровки электрокардиограммы ..........	27
Унифицированные заключения ....................................	27
Контрольные вопросы .........................................………	33
Литература .........................................……….…………..	34

</220>

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4 курса лечебного		Методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса Тема: «Исследование органов дыхания»
	Методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса Тема: «Лабораторно-инструментальные		Учебно-методическое пособие по дисциплине «сестринское дело в гериатрии» для самостоятельной работы
	Методическое пособие для самостоятельной работы студентов Тема: «Исследование органов дыхания»		Методическое пособие для самостоятельной работы студентов Тема: «Исследование органов дыхания»
	Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов		Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы и подготовки студентов к практическим занятиям
	Методическое пособие для самостоятельной работы студентов Тема: «Исследование органов дыхания»		Методика расчета и анализа показателей деятельности учреждений здравоохранения учебно-методическое

Методическое пособие для самостоятельной работы студентов при прохождении курса пропедевтической терапии