Марченков юрий Викторович механизмы развития и пути коррекции гипоксии у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой
|
|
Скачать 1.02 Mb.
|
|
на правах рукописи МАРЧЕНКОВ Юрий Викторович МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ 14.01.20 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА - 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН на базе городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы. ^ доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России Мороз Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Голубев Аркадий Михайлович ^ доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Замятин Михаил Николаевич доктор медицинских наук Карпун Николай Александрович ^ Российский государственный медицинский университет Защита состоится “.....”...........................2010 г. в ....... часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН. Автореферат разослан “......”.........................2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И. ^ Острый респираторный дистресс-синдром до настоящего времени остается одной из актуальных проблем реаниматологии. Это обусловлено высокой летальностью, высокой стоимостью лечения больного, сложными и до конца неизученными механизмами развития, неоднозначностью определений и критериев (Кассиль В.Л., 1997; Мороз В.В., Голубев А.М. 2006; Bernard G.R. et al., 1994; Lachman B., 1994; Gattinoni L. et. аl. 2003). В связи с большим количеством техногенных катастроф и дорожно-транспортных происшествий увеличивается число пострадавших с тяжелыми травматическими повреждениями вообще и повреждениями грудной клетки в частности. В мирное время травмы груди занимают третье место по распространенности и составляют 8-10% всех механических повреждений туловища. В структуре сочетанной травмы торакальная травма составляет 25% (Остапченко Д.А., 2003), причем на долю закрытых повреждений приходится до 85,7% (Зарнадзе Н.Р., 2001). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения летальность при тяжелых сочетанных травмах груди остается высокой и достигает 35-45% (Деркачева Л.В. и соавт., 1999, Demling R.N. et al.,1993), а при сочетанных травмах груди, сопровождающихся шоком – 63-68% (Шапот Ю.Б. и соавт., 1991). Количество контузионных повреждений легких при закрытой травме груди мирного времени колеблется от 15 до 88% (Бисенков Л.Н. и соавт., 1998). Ведущее значение в развитии осложнений и летальных исходов принадлежит тяжелым прогрессирующим респираторным нарушениям. Искусственная вентиляция легких является важнейшим методом лечения дыхательной недостаточности, но она обладает многими отрицательными эффектами на органы и системы. При этом, чем тяжелее повреждение легких, тем более агрессивные режимы ИВЛ приходится использовать для обеспечения адекватного газообмена (Рябов Г.А, 1998, Murray J.F. et аl., 1988; MacIntyre N.R., 1994; Sydow M., 2006). Проведение ИВЛ может быть связано с дискомфортом и болью, которые вызываются эндотрахеальной трубкой, и необходимостью глубокой медикаментозной седации. Кроме того, наличие эндотрахеальной трубки значительно повышает риск возникновения нозокомиальных инфекций, особенно вентилятор-ассоциированных пневмоний и синуситов. Поэтому, с появлением современных дыхательных аппаратов и новых комфортных масок, использование неинвазивной масочной респираторной поддержки, которая лишена этих недостатков, видится весьма перспективным. Патогенез тупой травмы груди включает в себя острые (боль, шок, гемопневмоторакс, разрывы легких), долговременные (ушиб легкого, сердца, аспирационный пульмонит, жировая эмболия, флотация фрагментов грудной стенки) и отсроченные (обструктивные нарушения дыхания, вторичное воспаление легких, плевры, перикарда) факторы (Недашковский Э.В. и соавт., 1996; Muller K.M.,2001). Одно из ведущих мест в патогенезе тяжелой торакальной травмы принадлежит ушибам легких. Ушиб легкого приводит к коллапсу альвеол, микроателектазированию и снижению функциональной остаточной емкости, что сопровождается вентиляционно-перфузионными нарушениям, внутрилегочным шунтированием и снижением податливости легких (Linton D.M., 1982; Schreiter D., 2004). Острое повреждение легких может сопровождается развитием одно- или двухстороннего пневмоторакса либо в результате прямого повреждения легких, либо как осложнение ИВЛ (Gammon R.B. et аl. 1995; Kacmarek R.M., 2001; Moran I. et аl., 2003). В случае ОПЛ, осложненного пневмотораксом, для обеспечения достаточной оксигенации требуется поддержание высокого давления в дыхательных путях, что в свою очередь может поддерживать и усугублять имеющийся пневмоторакс, задерживать его купирование. В этих условиях длительная негерметичность легких ограничивает или исключает возможности применения различных методов улучшения газообмена, таких, как «мобилизации альвеол», пронпозиция и другие, проведение которых крайне необходимо. В результате чего существенно ухудшаются результаты лечения и прогноз этих больных. В настоящее время применяются несколько методик проведения «мобилизации альвеол», которые являются с одной стороны достаточно эффективными, но с другой – достаточно травматичными, что затрудняет их применение в клинической практике. В литературе нет данных о тактике респираторной терапии и оптимальном протоколе «мобилизации альвеол» у больных с осложненной торакальной травмой, что диктует необходимость новых исследований в этом направлении. До недавнего времени респираторная поддержка у больных с ОПЛ подразумевала проведение ИВЛ с заданным объемом, что должно было гарантировать обеспечение минутной вентиляции даже при выраженных изменениях биомеханических свойств легких (Lessard M.R. et аl., 1994; Kallet R.H. et аl., 2005; Steward T.E. et аl., 1997). В настоящее время для неконтролируемого повышения давления в дыхательных путях и снижения риска баротравмы предложено много видов респираторной поддержки с управляемым давлением. Считается, что сохраненное самостоятельного дыхания во время всего дыхательного цикла может уменьшить агрессивность ИВЛ, снижая отрицательное воздействие на гемодинамику, способствует лучшей адаптации больного к респираторной поддержке, ограничению применения седативных средств, а также вносит большой вклад в профилактику и лечение ателектазов легких (Кассиль В.Л. и соавт., 2003; Rathgeber J. et аl., 1995; Froese A.B et аl., 1994; Putensen C., et аl., 1998 Metha S. et аl., 2004). Контроль давления в дыхательных путях и возможность спонтанного дыхания – одна из главных особенностей вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (Biphasic positive airway pressure – BIPAP) (Baum M. et аl., 1996; Horman Сh. et аl., 1994). Изучение механизмов развития гипоксии и разработка способов ее коррекции у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой поможет улучшить результаты их лечения, снизить частоту осложнений и летальность. ^ Улучшить результаты лечения больных с тяжелой осложненной торакальной травмой путем комплексной коррекцией гипоксии с использованием методов инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки. ^
^ В исследовании показано, что морфологические признаки острого повреждения легких в эксперименте носят неспецифический характер и не зависят от этиологического фактора. Они включают в себя повреждение эндотелия капилляров, их базальных мембран, альвеолярного эпителия, накопление внесосудистой жидкости и экссудацию белков с формированием некардиогенного отека легких. Впервые разработан принципиально новый подход к лечению больных с тяжелой осложненной торакальной травмой. Обоснована целесообразность применения неинвазивной масочной респираторной поддержки у больных с декомпенсированной ОДН на фоне ушиба легких при тупой травме груди. Доказана эффективность НМВЛ в коррекции дыхательных нарушений и целесообразность ее применения как способа избежать осложнений эндотрахеальной интубации и последующей ИВЛ. Установлено снижение количества осложнений, трахеостомий, летальности, длительности респираторной поддержки и периода пребывания в отделении реаниматологии при сравнении с больными, которым проводили ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Выявлены и оценены прогностические критерии неэффективности неинвазивной масочной вентиляции (НМВЛ) при тупой травме груди. Доказано, что применение вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (ВIPAP) с последующим максимально ранним использованием «мобилизации альвеол» улучшает результаты лечения больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом, развившимся в результате тупой травмы грудной клетки. Показано, что применение «мобилизации альвеол» у больных с ОПЛ и пневмотораксом позволяет быстрее восстановить функцию легких на различных видах респираторной поддержки, что сопровождается снижением количества осложнений, длительности ИВЛ и времени нахождения в отделении реаниматологии. Впервые продемонстрировано, что сочетание вентиляции в режиме BIPAP и “мобилизации альвеол” ускоряет переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию, максимальному снижению количества осложнений, длительности ИВЛ и летальности. Впервые разработан и запатентован принципиально новый метод лечения острого респираторного дистресс-синдрома легких при наличии пневмоторакса, позволяющий ликвидировать критическую гипоксемию и снизить сроки лечения и летальность. Выявлено, что в острый период повреждения легких индекс оксигенации не зависит от содержания внесосудистой воды в легких, а появление корреляции между этими показателями говорит об устойчивой нормализации газообмена и может служить дополнительным критерием готовности больных к переводу на самостоятельное дыхание. Установлено, что возможность неограниченного спонтанного дыхания в любую фазу дыхательного цикла на BIPAP по сравнению с традиционной вентиляцией легких приводит к лучшей адаптации больного к респиратору, ограничению применения миорелаксантов и седативных средств и уменьшает отрицательное воздействие ИВЛ на гемодинамику. ^ Установленные неспецифические морфологические изменения в экспериментальных исследованиях при моделировании острого повреждения легких позволят глубже понять патофизиологические механизмы ранних стадий острого повреждения легких, вне зависимости от этиологического фактора. Разработанный способ лечения больных с острым повреждением легких и сопутствующим пневмотораксом, развившийся в результате тупой травмы груди с применением вентиляции легких в режиме ВIPAP с последующим максимально ранним использованием “мобилизации альвеол” способствует быстрейшему восстановлению функции дыхания. Разработанный и запатентованный метод лечения острого респираторного дистресс-синдрома легких при наличии пневмоторакса позволяет ликвидировать критическую гипоксемию и способствует снижению длительности ИВЛ, сроков лечения и летальности. Контроль давления в дыхательных путях и возможность спонтанного дыхания снижает отрицательное воздействие ИВЛ на гемодинамику и риск баротравмы при ВIPAP и позволяет сделать респираторную поддержку более объективной, контролируемой и безопасной. Объективно подтвержденная в настоящем исследовании высокая эффективность предложенных методов респираторной терапии улучшает результаты лечения этих больных, сопровождается снижением количества осложнений, длительности ИВЛ, времени нахождения в ОР и летальности. Снижаются материальные и финансовые затраты на лечение. Больным с декомпенсированной ОДН на фоне ушиба легких при тупой травме груди в 61,1% случаев можно обеспечить эффективную респираторную поддержку неинвазивной масочной вентиляцией и избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи и проведением ИВЛ. НМВЛ устраняет гипоксемию, улучшает биомеханические свойства легких, обеспечивает адекватное внешнее дыхание, не нарушая гемодинамики. При применении НМВЛ частота нозокомиальных пневмоний, длительность лечения в отделении реаниматологии и летальность снижаются. Прогностические критерии неэффективности НМВЛ позволяют определить дополнительные противопоказания к этому методу лечения у больных с тупой травмой груди, а также критерии отбора больных для проведения масочной вентиляции. Полученные данные позволяют проводить целенаправленную, рациональную терапию острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой груди. ^
^ Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии РАМН 09 февраля 2010 г., а также на VIII Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов, Конгрессе «Человек и лекарство» в 2002, 2003 и 2004 гг., Конференции «Новые технологии в реаниматологии» (Москва, 2003), «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2004), международном симпозиуме «Острое повреждение легких» (Греция, Халкидики, 2005), международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (Венгрия, Будапешт, 2008), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009). Внедрение Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделений реаниматологии АРЦ №18 и 32 ГКБ им С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы и используются в учебном процессе Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН. Публикации Материалы проведенных исследований представлены в 30 опубликованных научных работах, патентов на изобретение 1. ^ Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 260 страниц, состоит из введения, 4-х глав: обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, содержащего 62 отечественных и 312 зарубежных источника, иллюстрирована 36 рисунками и 30 таблицами. ^ Материалы и методы экспериментального исследования </10> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям