Влияние респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность организма у больных с тяжелой сочетанной травмой 14. 01. 20 анестезиология и реаниматология
|
|
Скачать 352.92 Kb.
|
|
На правах рукописи Поздняков Олег Борисович ВЛИЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ И СПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, доцент Ситкин Сергей Иванович доктор медицинских наук, доцент Асеев Александр Владимирович ^ : доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович ^ : Московский государственный медико-стоматологический университет Защита диссертации состоится «___»____________ 200_ г. в _____ час. на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском медицинском университете им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул.Трубецкая 8, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49). Автореферат разослан «___»________ 200_ г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович ^ БАВ – биологически активные вещества ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ^ – моноклональные антитела НАДФ-Н – восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат НТС – нитросиний тетразолий ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов ПОЛ – перекисное окисление липидов ^ – средний цитохимический коэффициент ФЧ – фагоцитарное число CD – от англ. claster designation - кластерная дифференцировка ^ Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту травматизма. В России среди причин смертности травмы занимают 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у людей моложе 45 лет смертность от травм выходит на 1 место (Николаева Е.В., 2003). Тяжелые повреждения, в том числе и массивные операционные травмы, ведут к нарушению гомеостаза (Женило В.М., 2005). У пациентов развиваются смешанная гипоксия, гиповолемия, происходит нарушение микроциркуляции, а также изменение кислотно-основного баланса (Золотокрылина Е.С., 1976). Все это вызывает активацию кальциевых каналов клеточных мембран, НАДФ-Н зависимой оксидоредуктазы, фосфолипазы А2, каскад метаболизма арахидоновой кислоты, а также респираторный взрыв в нейтрофильных гранулоцитах, выброс катионных белков и инициацию перекисного окисления липидов (Гребенюк А.Н., 1998). В результате данных процессов происходит, в частности, модификация полиненасыщенных жирных кислот, пептидов, нуклеиновых кислот, снижается эластичность мембран и ускоряется распад поврежденных клеток. Итогом этих биохимических процессов является изменение неспецифической резистентности, часто сопровождающееся гнойными осложнениями, высокой эндогенной интоксикацией и летальностью. Методы воздействия на вышеупомянутые процессы и профилактики гнойно-септических осложнений изучены недостаточно (Гринев М.В. с соавт., 1988, Чаленко В.В., 1990). Закономерным следствием травмы являются изменения со стороны иммунной системы. После травматического повреждения в тканях развивается острая воспалительная реакция, главную роль в которой играют фагоциты. Известно, что механическая травма вызывает индуцированную форму вторичного иммунодефицитного состояния, характеризующуюся количественными и функциональными изменениями различных гуморальных факторов, активности иммунокомпетентных клеток (Злакоманова О.Н., 2008). В результате возникающих изменений гомеостаза активируется специфическая резистентность организма. Иммунокомпетентные клетки, продуцируя огромное количество различных регуляторных молекул, способны воздействовать на многие патофизиологические реакции, протекающие на клеточном и молекулярном уровнях. Иммунная система способна существенно влиять на течение послеоперационного периода, поэтому выявление факторов воздействующих на иммунокомпетентные клетки, а также маркеров степени дисбаланса иммунных реакций является актуальным (Александров В.Н., 1982, Козлов В.К., 2006). Подавляющее большинство больных с тяжелой сочетанной травмой, особенно в сочетании с ЧМТ, нуждаются в проведении ИВЛ (Царенко С.В., 2005). Проведение респираторной поддержки, необходимое для улучшения оксигенации тканей, не может не оказывать влияния на генерацию активных форм кислорода, лежащую в основе окислительного стресса (Сумин С.А. 2010). Роль респираторной поддержки на течение «метаболического взрыва» в нейтрофилах, индуцированного фагоцитозом у больных с тяжелой сочетанной травмой изучено недостаточно. Многие методы количественно-качественной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности характеризуют лишь отдельные их проявления, недостаточно совершенны, что требует поиска более универсальных способов оценки тяжести течения травматической болезни с целью составления программы последующего лечения (Шикунова Л.Г., 2002). ^ Проведение комплексного изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой, и разработка объективных критериев, позволяющих прогнозировать исход травматической болезни. ^
Научная новизна В работе впервые установлено, что в процессе развития травматической болезни, происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Выявлено, что проведение респираторной поддержки способствует стимуляции лейкопоэза. Установлена тесная отрицательная взаимосвязь между количеством эозинофильных гранулоцитов и лейкоцитарным индексом интоксикации в процессе развития травматической болезни. Представлены новые сведения о динамике субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с тяжелой сочетанной травмой. Выявлена большая степень активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций у пациентов, получающих респираторную поддержку. Определена динамика экспрессии СД-95 рецепторов на лимфоцитах в зависимости от периодов травматической болезни. Впервые исследованы особенности течения фагоцитарных реакций с участием моноцитов в зависимости от респираторной поддержки. Представлены новые сведения о патоморфологических изменениях в селезенке и грудных лимфатических узлах умерших больных в разные периоды травматической болезни. Впервые всесторонне изучено влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах. На основании изучения неспецифической и специфической резистентности впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и исхода травматической болезни. Выделены фазы течения травматической болезни в зависимости от состояния неспецифической и специфической резистентности. Практическая значимость работы. Доказано, что в раннем посттравматическом периоде происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной сопровождается стимуляцией лейкопоэза. Разработан и внедрен в практику комплекс лабораторно-гисто-морфологических методов исследования, позволяющий провести объективную оценку неспецифической и специфической резистентности организма в разные периоды течения травматической болезни. Определены патогенетические особенности течения травматической болезни у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких. На основании проведенных исследований, обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с тяжелой сочетанной травмой в разные фазы послеоперационного периода. Разработаны и внедрены в практику дополнительные критерии оценки эффективности проводимой терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанные на анализе динамики абсолютного числа эозинофильных гранулоцитов, тромбоцитов и интоксикационно-эозинофильного коэффициента. Разработана и внедрена в практику усовершенствована методика определения осмотической резистентности эритроцитов при оценке интенсивности перекисного окисления липидов. ^
^ Основные положения диссертации доложены на пятой медицинской ассамблее союза городов Заполярья и Крайнего Севера 23 декабря 2004г.; на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь – 2006»; на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА 2006г.; на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 7-10 ноября 2006г.; в хирургическом обществе г. Твери 28 февраля 2008г.; на международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» (Москва, 15-17 сент. 2008г.); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ областной клинической больницы г. Твери, МУЗ 1 гор. больнице им. В.В. Успенского, а также в процессе преподавания на курсе анестезиологии и реанимации ТГМА. Методические подходы, использованные в работе, нашли применение при проведении лабораторных исследований в объединенной клинико-биохимической лаборатории областной клинической больницы города Твери, что позволяет улучшить качество диагностических и лечебных мероприятий. ^ Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 205 наименований, из которых 167 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками. Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Тверской государственной медицинской академии, на базе областной клинической больницы г. Твери и 1-ой городской больницы г. Твери. Морфологические препараты консультированы на кафедре гистологии и эмбриологии ТГМА. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, из них в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, - 3; по теме исследования оформлено 2 рационализаторских предложения. ^ Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты исследования влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у 96 пациентов, получивших тяжелую сочетанную травму в результате дорожно-транспортных происшествий и перенесших хирургические вмешательства в Тверской областной клинической больнице и 1-й городской больнице им. В.В. Успенского г. Твери. Возраст больных составил от 30 до 60 лет. Из них мужчин было 63 (65%), а женщин 33 (34%). При поступлении у 63 (65,6%) пациентов был выявлен травматический шок. Причинами шока являлись: острая массивная кровопотеря у 26 (27,1%), нейротравма у 37 (38,5%), сочетанное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата у всех пациентов. С учетом тяжести состояния все больные были госпитализированы в отделение реанимации. В результате дообследования диагноз сочетанной травмы был уточнен и включал в себя следующие виды повреждений. Травма разных органов брюшной полости была у 62 (64,6%) человек. Множественные переломы костей были выявлены у 71 (74,0%) человек. При этом переломы костей черепа выявлены у 7 (7,3%) пациентов, компрессионные переломы позвоночника – у 6 (6,3%), переломы ребер – у 22 (22,9%), переломы костей таза – у 11 (11,5%), переломы трубчатых костей конечностей – у 35 (36,5%). Массивные повреждения мягких тканей имели 28 (29,2%) больных. Нейротравма в виде ушибов головного мозга легкой степени была у 11 (11,5%), ушиб головного мозга средней степени тяжести у 7 (7,3%), а ушибы головного мозга тяжелой степени - у 10 (10,4%) пациентов. Гематомы эпидуральной или субдуральной локализации диагностированы у 9 (9,4%) человек. Все пациенты имели сочетанный характер повреждений. При этом сочетание нейротравмы с повреждением органов брюшной полости было у 15 (15,6%) пациентов, нейротравмы с повреждением опорно-двигательного аппарата - у 10 (10,4%), нейротравмы с повреждением органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата - у 12 (12,5%), повреждение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата - у 59 (61,5%). Предоперационная подготовка была направлена на коррекцию гемодинамических нарушений, противошоковую терапию, устранение дыхательных расстройств. Уровень гемоглобина перед операцией составил 81,4+2,5 г/л. Все пациенты в дальнейшем получали трансфузию одногрупной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в объеме 250-750 мл и 250-1000 мл соответственно на одного человека. Сатурация кислорода смешанной венозной крови оценивалась с помощью хирургического реанимационного монитора МЮ-300. Всем пациентам проведено оперативное лечение, объем которого был индивидуальным у каждого больного и соответствовал его состоянию. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание дефектов кишечника, брыжейки была выполнена 8 (8,3%), лапаротомия со спленэктомией - 11 (11,5%) пациентам. Лапаротомия с ушиванием разрывов печени выполнена у 6 (6,3%) человек. Первичная хирургическая обработка обширных ран и открытых переломов трубчатых костей проведена у 28 (29,2%) больных, а декомпрессионная трепанация черепа - у 9 (9,4%). Необходимо отметить, что у 37 (38,5%) пациентов выполнены сочетанные оперативные вмешательства. Наиболее частым было сочетание лапаротомии и первичной хирургической обработки ран – у 28 (29,2%) Сочетание трепанации черепа с лапаротомией и первичной хирургической обработкой ран произведено у 5 (5,2%) и у 4 (4,1%) соответственно. Интраоперационной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде всем больным проводили противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, противошоковые мероприятия и симптоматическую терапию. Больные получали энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку. В зависимости от тяжести состояния все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу наблюдения вошли 47 пациентов, которые в послеоперационном периоде характеризовались угнетением сознания по Glazgow Coma Scale ниже 10 баллов, сниженными показателями внешнего дыхания, в связи с чем всем им проводилась респираторная поддержка. Период проведения ИВЛ составлял от 1 до 12 суток. Вторую группу составили 49 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде степень сознания была по Glazgow Coma Scale выше 10 баллов, самостоятельное дыхание было достаточным, вследствие чего необходимости в продленной ИВЛ не было. При снижении сатурации крови кислородом проводили дополнительную ингаляцию кислорода через носовой катетер. В случае развития послеоперационных осложнений и нарушения самостоятельного дыхания для респираторной поддержки переводили больных на отсроченную ИВЛ. Для объективной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности использованы методики биохимических, клинических, цитохимических, иммунологических, морфологических тестов включающих в себя: 1) клинический анализ крови, с расчетом ЛИИ по Островскому; 2) оценку интенсивности генерации активных форм кислорода с помощью нитросинего теста; 3) оценку содержания катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах (цитохимическая реакция по Шубичу); 4) изучение субпопуляционного состава лимфоцитов с использованием моноклональных антител с флюорисцирующей меткой в люминисцентном микроскопе; 5) исследование фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов в реакции фагоцитоза; 6) изучение перекисного окисления липидов по содержанию малонового диальдегида в сыворотке, осмотической резистентности эритроцитов, активности каталазы крови; 7) для анализа токсичности крови применялся парамецийный тест. ^ Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета Statistiсa v. 6.0 (StatSoft) и Microsoft Excel. Оценка средних значений дается в виде среднего арифметического М±m, где m – ошибка среднего значения. Достоверность различия средних величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Для исследования связей между количественными признаками рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона (r). ^ Для изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой проводилось лабораторно-гисто-морфологическое исследование на 1-7-14-21 сутки послеоперационного периода. В результате изучения динамики изменений в периферической крови количества эозинофилов, обнаружена тесная отрицательная корреляционная связь (r=-0,827) между лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ) вычисляемым по формуле Островского и количеством данных клеток. Это дало основание для использования показателя абсолютного числа эозинофилов в целях объективизации степени тяжести течения травматической болезни. При легком течении абсолютное их количество превышало 210 клеток в 1мм3 крови. При средней степени тяжести количество эозинофилов составляло 210-160 клеток в 1мм3. Тяжелое течение сопровождалось уменьшением числа данных клеток ниже 160 в 1мм3. Отсутствие их в периферической крови являлось крайне неблагоприятным симптомом. Для более объективной оценки нарушений резистентности и прогнозирования развития гнойно-септических осложнений предложен интоксикационно-эозинофильный коэффициент, представляющий собой отношение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов к ЛИИ. При развитии гнойно-септических осложнений величина данного коэффициента была менее 100 усл. ед. Однако при этом, у пациентов 1 группы его величина была на 15% больше, чем во второй. Как видно из таблицы 1, показатель ЛИИ в динамике нарастал и достигал максимального значения на 14-е сутки ПП. Его уровень, а, следовательно, и степень выраженности нарушений резистентности на 14-е и 21-е сутки существенно выше у пациентов группы второй группы. Во всех случаях увеличение ЛИИ как в динамике, так и по анализируемым группам сопровождалось увеличением числа тромбоцитов. Это объясняется стимуляцией эндогенными токсическими субстанциями пролиферации и дифференцировки общих предшественников миело- и тромбоцитопоэза. Таблица 1 ^
Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования (p<0,05) Тромбоцитограммы показывают увеличение доли юных форм тромбоцитов со сниженной, осмотической резистентностью. Наиболее выражено это изменение у пациентов 2 группы, где нарушения резистентности были более интенсивными. При исследовании функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов с использованием НСТ теста было выявлено, что генерация активных форм кислорода у пациентов 1 группы резко возрастает уже в первые сутки респираторной поддержки. Нейтрофильные гранулоциты в условиях достаточного количества кислорода у пациентов находящихся на ИВЛ, способны синтезировать с помощью оксидоредуктазного ферментного комплекса свободные радикалы, участвующие в кислородзависимом киллинге микроорганизмов. Поэтому в начале ПП в процессе циркуляции нейторофильных гранулоцитов в сосудистом русле в них происходит образование свободных радикалов, в результате чего показатели активированного НТС теста находятся на уровне спонтанного варианта (табл. 2). Таблица 2 ^ ±m).
^ 1 – СЦК спонтанного нитросинего теста; 2 – СЦК активированного латексом нитросинего теста; 3 – индекс активации нитросинего теста. В дальнейшем с переводом больных 1группы на самостоятельное дыхание генерация активных форм кислорода снижалась. У пациентов 2 группы пик активности ферментов кислородзависимого киллинга приходился на более поздний период и был связан гнойно-септическими осложнениями. Но в отличие от пациентов 1 группы показатель СЦК во 2 группе не достигал тех значений, которые были зафиксированы у пациентов, находившихся на респираторной поддержке. При изучении содержания катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах, осуществляющих кислороднезависимый киллинг микроорганизмов, было установлено, что максимальное количество этих биоцидных протеинов наблюдалось в группе пациентов находившихся на спонтанном дыхании в сроки, совпадающие с гнойно-септическими осложнениями (табл. 3) . Таблица 3 ^ ±m).
^ 1 - доля клеток, дающих положительную цитохимическую реакцию на катионные белки (%), 2 - СЦК катионных белков. Выявлена также прямая зависимость между содержанием общего белка в сыворотке крови и содержанием катионных белков в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов (табл. 4). Таблица 4 ^ нейтрофильных гранулоцитов (M±m).
Снижение общего количества белков сыворотки крови в ПП обусловлено прогрессированием синдрома гиперметаболизма и ослаблением всасывательной способности кишечной стенки. Возникающая к 7-м суткам ПП гипопротеинемия сопровождалась снижением количества интрацеллюлярных биоцидных протеинов и в наибольшей степени проявлялась у пациентов группы сравнения. При изучении фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов было выявлено существенное превышение показателей их поглотительной способности в 1 группе пациентов по сравнению со 2 группой уже в первые сутки респираторной поддержки (табл. 5). Таблица 5 ^ нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (M±m).
^ 1 - абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов в 1мм3 периферической крови (шт.),2 - фагоцитарный индекс (%),3 - фагоцитарное число. На процесс фагоцитоза влияет множество факторов, в том числе и интенсивность ПОЛ в мембранах клеток. Увеличение интенсивности ПОЛ являлось адаптивным процессом, усиливающим фагоцитарную активность клеток и повышающим функциональный резерв неспецифической резистентности. В дальнейшем к 7-м суткам поглотительная способность фагоцитов начинает снижаться и восстанавливается к 21-м суткам ПП. Во 2 группе восстановление поглотительной способности фагоцитов происходит медленнее. Таким образом, оценивая кислородзависимый и кислороднезависимый киллинги нейтрофильных гранулоцитов, можно сделать вывод, что у пациентов, получавших респираторную поддержку, преобладал кислородзависимый киллинг. У пациентов, 2 группы, функциональные возможности синтеза свободных радикалов были ограничены. По этой причине для осуществления функции биоцидности использовались катионные белки. Микроорганизмы, являясь объектом фагоцитоза, вначале инактивировались при помощи респираторного взрыва, а затем лизировались с участием катионных белков. Компенсаторное замещение кислородзависимого киллинга кислороднезависимым (табл. 2, 4) создавало предпосылки для возникновения незавершенного фагоцитоза и более длительного течения гнойных осложнений. Исследование специфической резистентности показало, что к 7 и 14-м суткам после хирургического вмешательства число циркуклирующих в крови лимфоцитов у пациентов находящихся на ИВЛ существенно увеличилось, что связано с резорбцией аутоантигенного материала из поврежденных тканей. У пациентов 2 группы увеличение в крови данных клеток наблюдалось лишь к 14-м суткам ПП и в основном было связано с присоединением вторичной инфекции (табл. 6). Необходимо отметить, что у пациентов 2 группы пролиферация лимфоидного ростка была менее выражена и растянута во времени. Таблица 6 ^ 3 периферической крови (M±m).
При исследовании содержания в крови Т-лимфоцитов, экспрессирующих СД3 рецептор, выявлено, что их число увеличивалось в большей степени у пациентов 1 группы к 7 и 14-м суткам ПП. Т-хелперы, входящие в состав данного пула клеток, продуцируя определенные цитокины способствовали дальнейшей дифференцировке лимфоцитов. Причем у пациентов данной группы иммунный ответ проходил в основном по В-лимфоцитарному пути, на что указывает увеличение числа клеток экспрессирующих СД20 рецептор (табл. 7). Таблица 7 ^ периферической крови (M±m).
Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к данным другой группы; ** - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущему этапу исследования (p<0,05). Изучение особенностей экспрессии СД-95 рецептора на лимфоцитах выявило зависимость данного процесса от времени, прошедшего после хирургического вмешательства (табл. 8). В период выздоровления происходит элиминация выполнивших свою функцию клеток. Так как у пациентов 1 группы процессы пролиферации лимфоцитарного ростка шли более интенсивно, то в последствии и апоптоз в этой группе пациентов был более выражен и совпадал с фазой выздоровления. Таблица 8 ^ в периферической крови (%)(M±m)
Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущим данным (p<0,05). Исходя из этого в ПП можно выделить следующие фазы:
Для анализа показателей токсичности крови применялся парамецийный тест. При этом выявлено, что к 14-м и 21-м суткам наблюдения сыворотка пациентов 2 группы сравнения ингибировала движение инфузорий быстрее, чем у пациентов 1 группы то есть была более токсична (рис. 1).   ^ Это свидетельствует о более выраженных проявлениях иммунного дисбаланса совпадающих по времени с гнойно-септическими осложнениями. При изучении изменений опсонического индекса поглощения выявлено, что во 2 группе в период проявления гнойно-септических осложнений он выше, чем у пациентов находившихся на продленной ИВЛ. Это объясняется наличием в крови пациентов 2 группы повышенного количества эндогенных токсических субстанций и БАВ влияющих на фагоцитоз (рис. 2).  ^ овышенньной группысирующих Сд-20 рецепторнный ответ проходил в основном по В-лимфоцитарному пути, на что указывает увеличение чэндотоксикозом в послеоперационном периоде Исследование интенсивности ПОЛ у пациентов, находящихся на респираторной поддержке, выявило увеличение в крови содержания метаболитов арахидоновой кислоты, в частности малонового диальдегида. У пациентов этой группы снижалась осмотическая резистентность эритроцитов и активировалась система антиокислителей, повышалась активность каталазы эритроцитов (табл. 9). Таблица 9 ^ эндогенной интоксикации (M±m)
^ Примечание: * - статистическая достоверность различий по отношению к предыдущим данным (p<0,05). Гнойно-септические осложнения развивались в обеих группах наблюдения. В 1 группе преобладали гнойный эндобронхит и пневмония (85,1 и 27,7% соответственно), что обусловлено длительной ИВЛ и трахеостомией. Значительно реже наблюдали перитонит и сепсис (10,6 и 4,3% соответственно). Всего в 1 группе гнойно-септические осложнения выявлены у 40 (85,1%) пациентов. Во 2 группе преобладали флегмоны мягких тканей, гнойный пиелонефрит и пневмония (28,6; 24,5 и 20,4% соответственно). Чаще, чем в 1 группе, встречались перитонит и сепсис (14,3 и 6,1% соответственно). Суммарно во 2 группе гнойно-септические осложнения наблюдались у 46 (93,9%) больных, что больше, чем в 1 группе (P<0,05). Отдаленные результаты в обеих группах были следующие: умерли 23 (23,9%) пациента, из них в 1 группе 10 (21,3%) человек, во 2 группе - 13 (26,5%) человек. В течение первых суток после операции в 1 группе умерли 3 (6,5%) пациента, во 2 группе – 3 (6,1%). Причиной летального исхода были несовместимые с жизнью повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, тяжелый геморрагический шок, ДВС-синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Всего в течение первой недели после операции в 1 группе умерло 5 (10,6%) пациентов, во 2 группе – 6 (12,2%). Летальный исход зависел от обширности полученных повреждений и несовместимостью их с жизнью пострадавших. В течение второй недели после операции в 1 группе умерли 5 (10,6%) пациентов, во 2 группе – 7 (14,3%). Причины смерти этих больных: прогрессирование гнойно-септических осложнений и нарастание синдрома эндогенной интоксикации, развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), иммуносупрессия. В последующем летальных исходов не было. Таким образом, изменения неспецифической и специфической резистентности в исследуемых группах имели различный патогенез. Для пациентов 1 группы было характерен кислородзависимый киллинг с накоплением в крови продуктов ПОЛ и ранняя активация Т-клеточных и В-клеточных иммунных реакций. У пациентов 2 группы, было характерно снижение факторов неспецифической и специфической резистентности, что в итоге приводило к большему числу гнойно-септических осложнений. Отдаленные результаты лечения (летальность, сроки выздоровления, частота развития гнойно-септических осложнений) в основной группе, исходно прогностически менее благоприятной, оказались лучше. ВЫВОДЫ
^
^ 1. Поздняков, О.Б., Михайленко, А.А., Ситкин, С.И. Изменение специфической резистентности у больных, перенесших операцию аденомэктомии под общей и регионарной анестезией // Пятая медицинская ассамблея союза городов Заполярья и Крайнего Севера.Тезисы докладов. – Москва, 23 декабря 2004. – М., 2004. – С. 203-205. 2. Поздняков, О.Б., Асеев, А.В., Ситкин, С.И. Динамика генерации активных форм кислорода в нейтрофильных лейкоцитах при критических состояниях // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. – Тверь: Фактор. – 2005. – С. 312-314. 3. Другова, И.К., Поздняков, О.Б., Ситкин, С.И. Влияние общей и регионарной анестезии на клеточный иммунитет у больных пожилого и старческого возраста // Современные направления и пути развития анестезиологии – реаниматологии в Российской Федерации: материалы научной конференции 7-10 ноября 2006. - М., С. 34-35. 4. Другова, И.К., Поздняков, О.Б., Ситкин, С.И. Интенсивность перекисного окисления липидов в периоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА – Тверь, Фактор. – 2006. – С. 259-260. 5. Поздняков, О.Б., Асеев, А.В., Ситкин, С.И., Елисеева, Т.И. Влияние абдоминальной травмы и острой кровопотери на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов и интенсивность перекисного окисления липидов // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: материалы научной сессии, посвящ. 70-летию ТГМА. – Тверь, 2006. – С. 161-165. 6. Поздняков, О.Б., Асеев, А.В., Елисеева, Т.И. и др. Динамика количества эозинофильных гранулоцитов периферической крови у больных травматической болезнью и эндотоксикозом // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. – Тверь: Фактор. – 2006. – С. 256-259. 7. Поздняков, О.Б., Асеев, А.В., Ситкин, С.И. Влияние острой кровопотери у больных абдоминальной травмой на функциональную активность гранулоцитов // Скорая помощь: докл. Всероссийск. научн. форума, Москва, 31 окт. – 3 нояб. 2006. - М., 2006. – С. 67-69. 8. Поздняков, О.Б., Асеев, А.В., Елисеева, Т.И. Влияние синдрома кишечной недостаточности на неспецифическую резистентность у больных травматической болезнью // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: материалы научной сессии, посвящ. 70-летию ТГМА. – Тверь, 2006. – С. 165-168. 9. Поздняков, О.Б., Елисеева, Т.И., Асеев, А.В., Силаев, В.Н. Изменения лимфоцитарных узлов при эндотоксикозе // Морфология. – 2006. - № 5. – С. 70. 10. Поздняков, О.Б. Цитоморфометрическое исследование селезенки при травматической болезни // Морфология. – 2006. - №5. – С. 70. 11. Асеев, А.В., Поздняков, О.Б. Иммунологические механизмы влияния продленной ИВЛ на развитие гнойно-септических осложнений у пациентов с массивной сочетанной травмой // Аллергология и иммунология. – 2008. – Т.9, №3. – С. 341. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям