Совершенствование системы диагностики, лечения и прогнозирования исходов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (клинико-экспериментальное исследование) 14. 01. 18 нейрохирургия 03. 03. 01 физиология
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
     На правах рукописиКЛИМАШ АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.18 – нейрохирургия 03.03.01 – физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в отделении хирургии травм ЦНС и ее последствий Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Кондаков Евгений Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шеповальников Александр Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рябуха Николай Павлович доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович доктор медицинских наук, профессор Клименко Виктор Матвеевич Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Защита состоится «____» _______________ 2011 года в «____» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «____» _________________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А. ^ Актуальность темы Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной нейрохирургии, что отмечается как отечественными, так и зарубежными исследователями (Коновалов А.Н. и соавт.,1998; Педаченко Е.Г. и соавт., 2009; Крылов В.В., 2010; Nakamura N. et al., 2006; Rossi S., Castioni C.A., 2008; Maas A.I. et al., 2008). Это объясняется частой встречаемостью, высокой смертностью, инвалидизацией, сложностью патогенеза и лечения ЧМТ, а также колоссальными экономическими потерями (Зотов Ю.В. и соавт., 1996; Лебедев Э.Д., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Потапова Н.А. и соавт., 2009; Bramlett H.M., Dietrich W.D., 2004; Sande A., West C., 2010). В настоящее время выделены различные виды ЧМТ, описаны клинико-неврологические особенности их течения, компьютерно-томографические (КТ) и электроэнцефалографические (ЭЭГ) признаки компрессии головного мозга, определены показания и тактика лечения больных с ЧМТ (Гриндель О.М., 1988; Коновалов А.Н. и соавт., 1998; 2001; 2002; Болдырева Г.Н. и соавт., 2005; Лебедев В.В. и соавт., 2005 Потапов А.А. и соавт., 2009; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Steriade M., Buzsaki G., 1990; Marchall L.F. et al., 1991; Vos P.E. et al., 2001; Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 2007; Chiewvit P. et al., 2010). Предложены также и различные способы прогнозирования исходов ЧМТ с учетом клинико-неврологических, КТ, ЭЭГ и биохимических критериев (Шахнович Р.А., 1981; Мамадалиев А.М., 1988; Кондаков Е.Н., 1993; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1993; Клименко Н.Б., 2001; Потапов А.А. и соавт., 2002; Mueller-Jensen A. еt al., 1987; Gutling E., 1995; Berger R.P. еt al., 2007; Ost M. еt al., 2008). Несмотря на успехи в изучении особенностей клинического течения ЧМТ, является дисскутабельным количество различимых друг от друга клинико-неврологических симптомокомплексов – стадий дислокации, развивающихся по мере нарастания компрессии мозга интракраниальными гематомами и очагами размозжения. Ряд исследователей выделяют от 4 до 7 стадий супратенториальной компрессии головного мозга (Фраерман А.П., 1985; Касумов Р.Д., 1989; Plum F., Posner J.B., 1980; Laun A., 1987). Не до конца уточнены вопросы взаимосвязи между клиническими проявлениями компрессии головного мозга и её КТ признаками. Остается актуальной задача разработки способа простого и надежного прогнозирования исходов ЧМТ. Традиционные методы анализа ЭЭГ позволяют уточнить сведения о динамике функционального состояния церебральных структур при различной выраженности их повреждений. Однако, не дают возможности количественно оценить изменения системной деятельности мозга. Перспективным для такой оценки является метод представления структуры поля биопотенциалов мозга в 3-ех мерном факторном пространстве (Шеповальников А.Н., Цицерошин М.Н., 2000; Цицерошин М.Н., Шеповальников А.Н., 2009). Первые попытки применения этого метода для оценки клинико-неврологических особенностей супратенториальной компрессии мозга при ЧМТ показали его адекватность, однако диапазон диагностических возможностей способа остается еще не до конца изученным (Климаш А.В. и соавт., 2010). Особого внимания в разработке лечения исходов ЧМТ заслуживают больные, находящиеся в вегетативном состоянии (ВС). Они составляют самую малочисленную, но самую тяжелую группу больных, которые трудно поддаются лечению, требуют длительного ухода и имеют высокую смертность – 33 % в течении первого года и 82 % в течении первых трех лет (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). В руководствах и рекомендациях последних лет, посвященных лечению больных в ВС, отмечается отсутствие специфического медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий (включая различные виды сенсорной стимуляции), которые могут быть рекомендованы на основании исследований даже 2-го и 3-го классов доказательности с целью восстановления высших ментальных и когнитивных функций, а также независимости в повседневной жизни у больных в ВС (American Academy of Neurology Recommendations, 1995; British Medical Association, 1996; Dolce G., Sazbon L., 2002; Wild K. et al., 2007). Перспективной представляется попытка повысить эффективность лечения больных в ВС методом электростимуляции структур неспецифической активирующей системы головного мозга. Позитивный результат применения этого метода был получен у больных в ВС (исследования 2-го и 3-го класса) и у пострадавших с малым сознанием (двойное слепое альтернативное перекрестное исследование) (Yamamoto T. et al., 2002; 2003; Yamamoto T., Katayama Y., 2005; Schiff N.D. et al., 2007; Wild K. et al., 2007). Однако, установка биполярного электрода в структуры неспецифической активирующей системы головного мозга сопровождается дополнительным повреждением ткани мозга по ходу имплантированного электрода, а электростимуляция является фокальной и может сопровождаться коагуляцией мозгового вещества, прилегающего к электроду (Манянин И.И. с соавт., 1980; Dostrovsky J.O., Lozano A.M., 2002). C целью более атравматической стимуляции структур неспецифической активирующей системы головного мозга у больных в ВС был предложен способ чрезликворной электростимуляции головного мозга (ЧЛЭМ) (Климаш А.В. и соавт, 2004). Однако, на данный момент, отсутствуют экспериментальные данные о возможностях применения ЧЛЭМ, не определены оптимальные параметры тока для проведения стимуляции. Исходя из вышеизложенного, были поставлены цель и задачи исследования. ^ Cовершенствование системы диагностики, лечения и прогнозирования исходов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и вегетативным состоянием. ^ 1. Уточнить закономерности особенностей клинического течения диффузных и дислокационных поражений головного мозга, а также посттравматического вегетативного состояния. 2. Оценить диагностические и прогностические возможности КТ (МРТ) головного мозга у больных с тяжелой ЧМТ и посттравматическим вегетативным состоянием. 3. Провести исследование нарушений деятельности интегративных систем мозга, обеспечивающих процессы организации межкоркового и корково-подкоркового взаимодействия, на основании оценок изменений ЭЭГ и показателей ее пространственно-временной организации у больных с тяжелой ЧМТ. 4. Разработать математическую модель прогноза исходов у больных с тяжелой ЧМТ с применением современных информационных технологий. 5. Исследовать влияние ЧЛЭМ на уровень активации неспецифической активирующей системы мозга и сомногенез в эксперименте. 6. Разработать способ подбора оптимальных параметров электрического тока для проведения ЧЛЭМ в клинике. ^ В клинической картине части больных с ЧМТ выявлены патогмоничные феномены ростро-каудальной и латеральной диссоциации нарушений стволовых рефлексов, наличие которых позволяет в определенной степени дифференцировать диффузные повреждения мозга от дислокационных. С учетом особенностей клинического течения, данных электроэнцефалографического и КТ- исследования, анализа исходов лечения, а также результатов морфологических находок в развитии супратенториального варианта травматического дислокационного синдрома обосновано выделение пяти стадий. На основе представления данных ЭЭГ- исследований больных с супратенториальной компрессией головного мозга при ЧМТ в 3-ех мерном факторном пространстве выявлены закономерности реорганизации системной деятельности мозга в зависимости от стадий травматического дислокационного синдрома, а также преобладающей стороны компрессии мозга. На основании сопоставлений и статистического анализа данных клинико-компьютерно-томографических наблюдений, а также исходов лечения пострадавших с супратенториальным вариантом дислокационного синдрома уточнены показания, сроки и объем оперативного вмешательства, направленного на устранение внутричерепной гипертензии. Уточнены прогностические возможности клинико-неврологических и КТ- признаков супратенториального варианта дислокационного синдрома у больных с черепно-мозговой травмой. На основании оптимальной совокупности выявленных значимых показателей клинико-неврологических признаков дислокационного синдрома предложен надежный способ прогноза исходов ЧМТ. С учетом соотносимости общих тенденций динамики восстановления функциональных возможностей головного мозга у больных, находящихся в посттравматическом ВС с определенными церебральными структурами выделены три стадии, которые отражают процессы реинтеграции функций на уровне стволовых, диэнцефальных и корковых отделов. На основании анализа распространенности поражения головного мозга и индекса передних рогов (ИПР) боковых желудочков мозга (данные МРТ- исследования) предложен способ прогноза исходов у определенной части больных с посттравматическим ВС. Показана возможность стимуляции неспецифической активирующей системы головного мозга методом ЧЛЭМ как в эксперименте, так и в клинике. Также показано благоприятное влияние ЧЛЭМ на функционирование сомногенной системы крыс в эксперименте. Впервые предложен способ подбора параметров электрического тока для проведения ЧЛЭМ у больных, находящихся в ВС. ^ Обоснование разделения клинических проявлений супратенториальной компрессии головного мозга на пять стадий c учетом выраженности угнетения сознания, изменения стволовых рефлексов, состояния витальных функций, позволяет оценить уровень вовлечения в патологический процесс различных отделов мозга в ростро-каудальном направлении и определить оптимальную тактику неотложных лечебных мероприятий, а также прогнозировать исходы тяжелой ЧМТ. Полученные нами данные об особенностях клинического проявления, КТ (МРТ) картины дислокационных и диффузных поражений мозга при тяжелой ЧМТ повышают эффективность дифференциальной диагностики данных форм ЧМТ. Анализ пространственной организации ЭЭГ в 3-х мерном факторном пространстве позволяет у больных с тяжелой ЧМТ оценить функциональное состояние и степень нарушения деятельности основных интегративных систем мозга, организующих процессы межкорковой и корково-подкорковой интеграции. Отклонение от нормативных значений векторных отображений ЭЭГ в факторном пространстве высоко коррелирует с нарастанием клинических проявлений дислокационного синдрома. Полученные с помощью этого метода данные позволяют значительно расширить методологическую базу непосредственного определения степени нарушений в деятельности мозга, обеспечивая количественную оценку степени угнетения деятельности корково-подкорковых систем внутримозговой интеграции. Уточнены данные о прогностическом значении симптомокомплексов нарушений мозговых функций и соматических осложнений, наиболее часто наблюдавшихся при супратенториальной компрессии головного мозга и определявших исход травмы, которые могут быть использованы в целях проведения корректной оценки направленности изменений состояния конкретного больного на фоне проводимого лечения. На основании математического анализа клинико-неврологических признаков супратенториальной компрессии, а также соматических осложнений создан простой в использовании и обладающий высокой информационной способностью способ прогноза исходов ЧМТ. Выделение клинико-неврологических признаков, указывающих на восстановление основных функций головного мозга с учетом топографии отделов, определяющих эти функции, у больных с посттравматическим ВС вскрывает общие закономерности восстановления основных мозговых функций и может служить методологической и теоретической базой для разработки системы диагностики реабилитации и прогноза. Поскольку способ ЧЛЭМ направлен на стимуляцию неспецифической активирующей системы мозга, а эффективность прямой электростимуляции неспецифической активирующей системы мозга у больных, находящихся в вегетативном состоянии была показана различными исследователями, то предложенный нами, щадящий способ ЧЛЭМ также может способствовать восстановлению сознания у этой группы больных. ^ 1. С учетом особенностей клинического течения, результатов ЭЭГ- исследований, анализа исходов лечения, а также морфологических данных супратенториальный вариант дислокационного синдрома целесообразно разделять на пять стадий, которые характеризуются прогредиентным угнетением сознания и стволовых рефлексов, прогрессирующими по мере развития дисгемических процессов в глубоких отделах в ростро-каудальном направлении, что проявляется в реорганизации структуры пространственно-временных отношений биопотенциалов коры, а также находит отражение в показателях исходов травмы. 2. Несмотря на наличие сильной, достоверной корреляционной связи между клиническими стадиями дислокационного синдрома и КТ-признаками супратенториальной компрессии головного мозга при ЧМТ, использование КТ-характеристик не позволяет надежно диагностировать клинические стадии дислокационного синдрома из-за наличия ложноположительных и ложноотрицательных случаев, определяющих низкие показатели специфичности и диагностической точности. 3. Использование метода построения классификационных «деревьев» позволяет уточнить прогностическое значение ведущих клинических и КТ признаков у больных с супратенториальной компрессией мозга при ЧМТ в до-послеоперационном периодах и получить индивидуальный прогноз исхода травмы. 4. Способ ЧЛЭМ посредством монополярных электродов, расположенных в одном из боковых желудочков мозга и большой затылочной цистерне (или эпидурально между нижним краем затылочной кости и задней дужкой С I позвонка) позволяет, при определенных параметрах тока, активировать структуры неспецифической активирующей системы головного мозга. ^ Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАПО, в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, СПб ГУЗ «Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы», СПб ГУЗ «Мариинской городской больницы», Городской клинической больницы № 7 (Алматы, Казахстан). ^ Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии» (СПб, 2005), Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2005), (СПб, 2006), (СПб, 2007), (СПб, 2008), (СПб, 2011), Научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств» (Коктебель, 2007) Всероссийской научно - практической конференции Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (СПб, 2007), Конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: междисциплинарный подход» (Москва, 2008), I-ом Съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, 2009), межрегиональной научно-практической конференции Нижегородского нейрохирургического центра «Травма и заболевания нервной системы» (Кострома, 2009), городской научно-практической конференции «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы» (Москва, 2009), VI-ом международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, 2010), 6-th Black sea Neurosurgical congress (Istanbul, 2009), ICRAN – 2010 «Neurotrauma: basic and applied aspects» (SPb, 2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, которые представлены в сборниках материалов съездов, конференций и конгрессов (Санкт-Петербург, Москва, Астана, Коктебель, Ольгинка, Кострома, Судак, Istanbul), в том числе 13 статей – в журналах, рекомендованных ВАК РФ («Вопросы нейрохирургии», 2006, 2009; «Неврологический вестник журнал им. В.М. Бехтерева», 2008; «Вестник Российской военно-медицинской академии», 2008; «Вестник новых медицинских технологий», 2009; «Неврологический журнал», 2010; «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 2010; «Вестник санкт-петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова», 2005; «Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова», 2009; «Физиология человека», 2010; «Бюл. Изобретения. Полезные модели», 2005, 2007, 2010). В опубликованных работах рассмотрены клинико-неврологические, электроэнцефалографические, компьютернотомографические и патоморфо- логические аспекты тяжелой черепно-мозговой травмы; клинико-диагностические и лечебные аспекты вегетативного статуса травматической этиологии; предложен способ прогнозирования исходов тяжелой ЧМТ у больных с супратенториальной компрессией мозга, а также способ подбора параметров электрического тока для проведения ЧЛЭМ у больных, находящихся в вегетативном состоянии; освещено влияние ЧЛЭМ на характеристики ЭЭГ, а также в цикле сон-бодрствование у крыс. ^ Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 13 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 503 источника (153 работы отечественных и 350 работ зарубежных авторов). Приложение содержит список 403 больных, результаты наблюдения которых отражены в диссертации. Диссертация иллюстрирована 130 рисунками и содержит 47 таблиц. В тексте приведено 10 клинических примеров. ^ Характеристика клинических наблюдений Материалом исследования были результаты комплексного обследования и лечения 336 больных с тяжелой ЧМТ, которые находились на стационарном лечении в многопрофильной городской больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы в период с 2005 по 2008 год. Также были обследованы 90 больных с длительными посткоматозными бессознательными состояниями (ПБС) (из них 11 больных из группы пострадавших с тяжелой ЧМТ), которые находились на стационарном лечении в многопрофильной городской больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы (Санкт-Петербург), ФГУ РНХИ им проф. А.Л. Поленова, нейрохирургическом отделении № 3 Городской клинической больницы № 7 (Казахстан, Алмата), ООО «Международной клинике MEDEM» (Санкт-Петербург), отделении реанимации МЛПУ «Городская больница № 33» (Нижний Новгород) с 2005 по 2008 год. Среди обследованных больных с тяжелой ЧМТ мужчин было 272 (81,0 %), женщин - 64 (19,0 %). Возраст пострадавших варьировал от 16 до 89 лет (средний возраст – 43,7 ± 0,9 лет). Супратенториальная компрессия головного мозга с явлениями травматического дислокационного синдрома (ТДС) диагностирована в 287 (85,4 %) случаях, диффузное поражение мозга (ДПМ) – в 49 (14,6 %) наблюдениях с тяжелой ЧМТ. Тяжесть состояния больного, выраженность угнетения сознания, клиническую форму и тяжесть ЧМТ определяли на основании критериев, принятых всесоюзной проблемной комиссией (Коновалов А.Н. и соавт., 1982, 1987; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998). Неврологическое исследование у пострадавших с тяжелой ЧМТ включало: оценку сознания; глазодвигательных нарушений с изучением положения зрачков, их величины, реакции на свет, горизонтального и вертикального компонентов окулоцефалического рефлекса (ОЦР); рефлекторного пареза взора вверх; двигательных нарушений с изменением мышечного тонуса и явлениями декортикационной и децеребрационной ригидности; изменения сухожильных рефлексов; патологических стопных знаков; дыхательных и гемодинамических расстройств с использованием вегетативного индекса Кердо, характеризующего отношение величины диастолического артериального давления к частоте сердечных сокращений, который высчитывают по формуле: вегетативный индекс = (1- ДД / П) х 100, где ДД – диастолическое давление в мм рт. ст., П – частота сердечных сокращений в 1 мин. (Горбач И.Н., 1978). Анализ клинико-неврологической картины ПБС у 87 больных после тяжелой ЧМТ проводили на основании изучения динамики витальных функций, неврологического статуса, реакций больного на предъявление различных раздражителей: зрительных, слуховых, тактильных, появление близких больному людей, обращение по имени, просьба выполнить инструкции, вербальный контакт, ориентировка в себе, во времени и в окружающем пространстве. Количественную оценку изменений когнитивных функций проводили на основании коммуникативной шкалы Ловенштейн (КШЛ). С целью стимуляции неспецифической активирующей системы головного мозга 3 больным с клиническими признаками ВС была проведена ЧЛЭМ по методике, разработанной в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (патент на изобретение № 2003119277/14(020378)). ЧЛЭМ проводили с помощью электростимулятора (имплантируемого с электродами для дистанционной длительной стимуляции структур головного мозга) «Нейроэлект», разработанных ФГУП «ВНИИОФИ» - НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Электростимулятор сертифицирован в министерстве здравоохранения Российской Федерации (регистрационное удостоверение № 29/01030300/433-02 от 10.12.2002 г. действительно до 16.03.2010 г). Способ ЧЛЭМ был одобрен ученым советом и этическим комитетом ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Методика имплантации электродов была следующей: первый монополярный электрод подводили в один из боковых желудочков мозга, второй электрод транскутанно устанавливали в большую затылочную цистерну или эпидурально между нижним краем затылочной кости и задней дужкой С I позвонка. Электроды через подкожные туннели на шее выводили в ранее сформированный на груди подкожный карман, где герметично соединялись с воспринимающим устройством и погружали в подкожную клетчатку на глубину не более 1-го сантиметра (т.е. электроды и воспринимающее устройство не сообщаются с внешней средой). Электростимуляцию проводили прямоугольными импульсами постоянного тока частотой от 30 до 90 Гц, силой от 1,5 до 7 мА, длиной волны 200 – 600 мкс. Параметры электрического тока при электростимуляции подбирали индивидуально. Продолжительность сеанса составила 15 - 20 мин. ЧЛЭМ в каждом случае выполняли троекратно, ежедневно в течение 18 мес. Клинический эффект от проводимой электростимуляции оценивали на основании динамики двигательных и когнитивных функций больных, а также с помощью коммуникативной шкалы Ловенштейн в баллах, непосредственно до и после проведения курса электростимуляции. Всем пострадавшим, которым выполняли ЧЛЭМ, проводили динамический электрофизиологический мониторинг, включавший в себя электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) до, во время и непосредственно после электростимуляции, а также видеозапись. ^ Компьютерную томографию выполняли на установках Siemens «Somatotom AR.C Version В 10 B», а спиральную КТ на аппарате Toshiba «Aquilion» с матрицей изображения 256х256 и 512х512 соответственно. Шкала измеряемой плотности имела от -1000 до +1000 ед Хаусфилда (Н).Толщина томографического среза в области основания и свода черепа составляла соответственно 5 и 10 мм. Орбито-меатальную линию использовали в качестве базисной линии. При анализе томограмм оценивали вид патологического субстрата, его объем, форму, локализацию, выраженность смещения срединных структур и состояние базальных (четверохолмной и охватывающих ножковых) цистерн мозга с обеих сторон. Магнитно-резонансную томографию головного мозга осуществляли на установках General Electric с напряженностью поля 1,5 Тесла в режимах Т1 и Т2. Томографические срезы ориентировали параллельно орбито-меатальной линии. При необходимости выполняли реконструкцию полученного изображения в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. ЭЭГ регистрировали (при закрытых глазах в положении испытуемых лежа) на 24-канальном компьютерном анализаторе ЭЭГ «Brain dynamics analyzer» с полосой пропускания - 0.5 - 30 Гц, с частотой квантования 185 в с по каждому из каналов. Применяли 20 монополярных отведений. Из них 16 располагали по международной системе 10 – 20 симметрично в переднелобных (Fp1, Fp2), заднелобных (F3, F4), нижнелобных (F7, F8), центральных (C3, C4), средневисочных (T3, T4), задневисочных (T5, T6), теменных (Р3, Р4), и затылочных областях (O1, O2). Кроме того устанавливали еще четыре электрода: два – в передневисочных областях каждого из полушарий (T1, T2), и два – в зонах височно-теменно-затылочных областей (TP1, TP2). В качестве референтного использовали объединенные электроды на мочках ушей. Средняя продолжительность наблюдения составляла 15 мин. При обработке результатов регистрации многоканальной ЭЭГ использовали кросскорреляционный (КК ЭЭГ) и когерентный (Ког ЭЭГ) анализ. На протяжении всего обследования каждые 4 с фоновой ЭЭГ записи ("эпоха анализа") вычисляли матрицы (размерностью 20х20) КК ЭЭГ от всех отведений попарно, а также матрицы (20х20) Ког ЭЭГ в каждом из основных частотных диапазонов (δ – 0.5-3.5 Гц, θ – 3.6-7.5, α – 7.6-13.5, β – 13.5-30.0 Гц). Таким образом, для каждой из последовательных эпох анализа ЭЭГ вычисляли 5 матриц, одну матрицу КК и 4 матрицы Ког ЭЭГ. По этим алгоритмам у каждого из испытуемых производили обработку от 30 до 60 эпох анализа ЭЭГ. Поэлементные значения зарегистрированных корреляционных матриц многоканальной ЭЭГ усредняли как в пределах изучаемого состояния у каждого из испытуемых, так и в пределах выделенных по выраженности угнетения сознания групп испытуемых, с вычислением средних значений и дисперсии КК и Ког ЭЭГ. Определяли интервалы достоверности средних значений КК и Ког ЭЭГ по критерию Стьюдента при р <=0.05. При всех операциях с коэффициентами КК и Ког ЭЭГ применяли z-преобразование Фишера. Оценки изменений в пространственной организации дистантных связей ЭЭГ у пациентов выделенных групп по отношению к данным, полученным в группе клинически здоровых испытуемых (контрольная группа), производили с помощью операции вычитания из числовых значений каждой ячейки в средних матрицах КК и Ког ЭЭГ, усредненных в группе здоровых испытуемых, соответствующих числовых значений элементов матриц, усредненных в группах исследуемых больных. Таким образом, формировали разностные матрицы КК и Ког ЭЭГ, элементы которых отражали особенности нарушений пространственной организации ЭЭГ, выявляющихся у пациентов с различной выраженностью угнетения сознания. Для построения "эквипотенциальных" карт-"мэппингов" изменений в каждом из отведений ЭЭГ дистантного взаимодействия биопотенциалов производили усреднение значений КК ЭЭГ по отдельным столбцам (соответствующим различным отведениям) разностных матриц (характеризующих особенности нарушений пространственной организации ЭЭГ у пациентов по сравнению с данными в контрольной группе), с учетом знака изменений КК ЭЭГ. Таким образом, определяли среднюю (по всем 19 связям данной зоны коры с остальными) величину изменений дистантного взаимодействия ЭЭГ у больных каждой из групп по отношению к результатам, полученным у здоровых испытуемых. Усредненные матрицы КК ЭЭГ в каждой из групп подвергали факторному анализу (по модифицированному центроидному алгоритму). Оценивали число общих факторов и их вклад в факторную дисперсию, вычисляли нагрузки соответствующих ЭЭГ на каждый из факторов. Факторный анализ позволяет представить многоканальную ЭЭГ в виде совокупности радиус-векторов, при этом косинус угла между двумя векторами пропорционален коэффициенту корреляции между соответствующими ЭЭГ, т.е., чем ближе расположены вектора ЭЭГ в факторном пространстве, тем выше статистическое сходство ЭЭГ-процессов. На основе отображения радиус-векторов ЭЭГ в многомерном факторном пространстве строили картины проекций радиус-векторов (соответствующих 20 отведениям ЭЭГ) на плоскость I – III, а также II – III факторов. Такое построение позволяло эффективно визуализировать всю совокупность системных взаимодействий активности различных отделов коры мозга (на основе результатов кросскорреляционного анализа многоканальной ЭЭГ) и оценивать степень вклада основных интегративных систем мозга в пространственно-временную организацию кортикальной активности. Эхоэнцефалоскопию (Эхо ЭС) применяли у всех больных с тяжелой ЧМТ независимо от тяжести их состояния и клинической формы травмы. Одномерную Эхо ЭС проводили на отечественном эхоэнцефалоскопе ЭХО – 12 по стандартной методике. Оценивали расположение срединных структур мозга и выраженность их смещения относительно средней линии. Акустические СВП регистрировали с помощью комплекса «Нейро - МВП» фирмы «Нейрософт». Активные записывающие электроды располагали на основании сосцевидных отростков с двух сторон. Референтный электрод (Cz) устанавливали в проекции vertex, заземляющий электрод (Fz) располагали в лобной области по средней линии. В качестве звуковых стимулов применяли короткие прямоугольные звуковые щелчки интенсивностью 90 дБ, подаваемые биаурально. Морфологическое исследование головного мозга выполняли у всех 187 (55,7%) больных с летальным исходом после тяжелой ЧМТ. Изучение микроскопических изменений головного мозга проведено 58 (30,1 %) пострадавшим. Для этого ствол мозга фиксировали в течение недели в 10 % растворе формалина, после чего изучали на фронтальных срезах. Обнаруживаемые изменения фотографировали, отображали схематически. Вырезанные кусочки материала для гистологического исследования окрашивали гематоксилином и эозином по Нисслю, импрегнировали солями серебра по Бильшовскому-Гросс, осмием по Марки. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные у больных с тяжелой ЧМТ и посттравматическим ВС обрабатывали на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). ^ С целью определения возможности электрической стимуляции неспецифической активирующей системы мозга (ретикулярная формация и неспецифические ядра таламуса) через внутримозговые ликворные пространства, а также для исследования изменений цикла сон-бодрствование после такой тимуляции нами была проведена ЧЛЭМ 20 крысам-самцам линии Вистар массой тела 180 – 270 г. Всем животным предварительно вживляли электроды для хронической монополярной регистрации ЭЭГ (латеральное периакведуктулярное серое вещество (LPAG) ствола мозга справа, медиодорсальное ядро таламуса (MD) справа и фастигиальное ядро мозжечка (FCN) cправа, гиппокамп справа, слуховая область коры) и проведения электростимуляции (передние отделы левого бокового желудочка мозга, левый боковой карман IV-го желудочка) по стереотаксическим координатам (Paxinos G., Watson C., 1997). Операцию по вживлению электродов проводили под нембуталовым наркозом (60 мг/кг). Крыс фиксировали в стереотаксической установке для микроэлектродных исследований головного и спинного мозга животных СЭЖ – 3. Каждую крысу после операции помещали в звуко- и светоизолированную камеру из оргстекла, подключали к лёгкому кабелю и адаптировали в течение 5 7 суток к условиям эксперимента. По окончании подготовительного периода выполняли опыты, в ходе которых животных посредством отводящего кабеля подключали к электроэнцефалографу (чернильнопишущему или компьютерному) и регистрировали актограмму и электрограммы в полосе 0,535 Гц с одновременным вводом данных в ЭВМ. Далее проводили спектральный анализ электрограмм исследуемых структур мозга и вычисляли нормированные мощности сигналов в 5 диапазонах частот (0.5-3.5, 3.6-7.5, 7.6-13.5, 13.5-20.5 и 20.6-30 Гц), соответствовавших -, -, -, 1- и 2ритмам. У 12-ти животных исследование влияния ЧЛЭМ на поведение и биоэлектрическую активность головного мозга проводили в условиях поверхностного наркоза при угнетении функций нейрональных структур, обеспечиваемым внутримышечным введением нембутала в дозе 30 мг/кг, а также в условиях свободного поведения. ЧЛЭМ осуществляли 2 – 4-х секундными сериями прямоугольных импульсов длительностью 200 мкс, частотой 70 Гц и силой 50 – 100 мкА с помощью электростимулятора лабораторного ЭСЛ-2. В качестве альтернативного раздражителя использовали звуковое раздражение в виде тональных посылок длительностью 8 с, частотой 8 кГц и интенсивностью 60 дБ вызываемое с помощью фоностимулятора FFS 22 типа «Медикор». Для обеспечения статистической достоверности результатов в каждом из исследуемых состояний проводили обработку от 50 до 150 последовательных эпох анализа продолжительностью 2.8, 5.6 или 8 с (в зависимости от длительности отдельных состояний). Затем изучали изменения спектральных характеристик ЭЭГ животных в каждом из состояний после звукового раздражения и ЧЛЭС. Для исследования влияний ЧЛЭМ на характер изменений цикла сон-бодрствование 8 крысам чрезликворная электростимуляция была проведена в разные циклы сна и в период бодрствования. Исследования проводили по следующей схеме. Первоначально выполняли контрольные опыты, в которых в течение 6 ч (начиная с 9 ч утра, т.е. в период когда крысы лучше всего спят) осуществляли непрерывную полиграфическую запись, которая позволяла на основе паттернов и спектральных характеристик электрограмм выделять в поведении крыс в соответствии с общепринятыми в исследованиях на животных критериями (Ониани Т.Н. 1985; Карманова И.Г., Оганесян Г.А., 1994) фазы бодрствования, медленноволнового и быстроволнового сна, оценивать их число и суммарную продолжительность. Исходя из этих показателей определяли характеристики сна и бодрствования у крыс в норме. В дальнейшем на каждом животном проводили с интервалом 3-4 дня еще как минимум по 2 эксперимента. Эти опыты начинали в 8 ч утра и в течение часа выполняли на крысах, находившихся в состояниях либо бодрствования, либо медленноволнового сна, 15-20 чрезликворных электростимуляций мозга, а затем снова производили 6-часовые полиграфические регистрации, на основе которых определяли изменения параметров организации цикла сна и бодрствования животных после электростимуляций по сравнению с нормой. Для обеспечения статистической достоверности результатов проводили обработку 150-200 последовательных эпох анализа продолжительностью 2,8 или 5,6 с в каждом из состояний. Затем изучали изменения паттернов и спектральных характеристик электрограмм в разных состояниях цикла бодрствование-сон животных после ЧЛЭС параметрами тока, указанными ранее. ^ Среди обследованных больных с тяжелой ЧМТ супратенториальный вариант компрессии головного мозга диагностирован в 287 (85,4 %) случаях, диффузное поражение мозга (ДПМ) – в 49 (14,6 %) наблюдениях. При детальном исследовании 287 больных с супратенториальной компрессией головного мозга импресионными переломами свода черепа, очагами контузии или размозжения и (или) интракраниальными гематомами были выявлены определенные особенности клинико-неврологического течения, которые позволили обозначить пять градаций супратенториального варианта травматического дислокационного синдрома (табл. 1). При анализе клинико-неврологического течения ДПМ у 4 (8,2 %) пострадавших установлено угнетение корнеальных рефлексов на фоне более сохранных фотореакций. В 9 (18,4 %) наблюдениях выявлено более выраженное нарушение горизонтального компонента ОЦР по сравнению с вертикальным. Нарушения витальных функций (снижения АД, тахикардии, изменения внешнего дыхания), требующие реанимационных мероприятий, на фоне наличия ослабленных фотореакций и (или) корнеальных рефлексов диагностированы у 14 (28,5 %) больных. В целом, более выраженное угнетение рефлексов каудальных отделов ствола по сравнению с ростральными было выявлено нами всего у 19 (38,8%) пострадавших с ДПМ и обозначено как диссоциация угнетения стволовых рефлексов в каудо-ростральном направлении. Установлено, что феномен диссоциации угнетения стволовых рефлексов в каудо-ростральном направлении имеет следующие показатели в отношении диагностики ДПМ: чувствительность (38,8 %), специфичность (100 %), диагностическая точность (86,7 %). Максимально высокий показатель специфичности (100 %) феномена указывают на тот факт, что он встречается только у больных с ДПМ, однако низкое значение чувствительности (38,8 %), феномена не позволяет его надежно использовать с целью диагностики ДПМ. При сравнении стволовых рефлексов с обеих сторон у больных с ДПМ верифицирована различная степень угнетения фотореакций у 11 (22,4 %) и корнеальных рефлексов у 14 (28,6 %) больных соответственно. В 22 (44,9 %) наблюдениях в ответ на болевой стимул выявлены декортикационные движения слева (справа) одновременно с децеребрационными справа (слева). Наличие одного из вышеуказанных признаков или их сочетание выявлено у 29 (59,2%) пострадавших. Разная степень выраженности угнетения стволовых рефлексов с обеих сторон была нами обозначена как латерализация угнетения стволовых рефлексов. Таблица 1 Клинические признаки стадий травматического дислокационного синдрома
Примечания: НК – нижние конечности, ВК – верхние конечности, ОЦР – окулоцефалический рефлекс, ТДС I - V – стадии травматического дислокационного синдрома; «+» - норма; «±» - снижение реакции «–» - отсутствие. Практически во всех случаях бокового варианта супратенториальной дислокации головного мозга (ТДС I, II и III) определена анизокория. Этот клинический признак в случае дислокации обусловлен компрессией корешка глазодвигательного нерва и не учитывался нами как стволовой феномен. Признаки латерализации стволовых рефлексов и феноменов, при динамическом наблюдении за больными с компрессией головного мозга, были представлены наличием декортикаций с одной стороны и децеребраций с другой в 9 (13,6 %) наблюдениях с ТДС II стадии, и более выраженным угнетением корнеальных рефлексов на одной стороне по отношению к другой в 10 (18,5 %) случаях с ТДС III стадии. Учитывая статистически достоверно (р < 0,001) более высокую встречаемость латерализации угнетения стволовых рефлексов и феноменов у больных с ДПМ, мы оценили диагностические возможности данного признака – чувствительность (59,2 %), специфичность (89,3 %), диагностическая точность (82,7 %). Низкие показатели чувствительности (59,2 %) феномена не позволяют его использовать с целью надежной диагностики ДПМ. Также при динамическом наблюдении за 49 пострадавшими с ДПМ прогрессирующее угнетение стволовых рефлексов вследствие компрессии головного мозга отсроченными интракраниальными гематомами выявлено в 7 (14,3 %) случаях, что достоверно чаще (р < 0,01), чем при супратенториальном ТДС - 7 (6,4 %) из 110 наблюдений. Оценка данных КТ и (или) МРТ исследований головного мозга была проведена 263 (91,6 %) из 287 больных с клиническими признаками супратенториального варианта дислокационного синдрома и всем 49 пострадавших с ДПМ. Между выраженностью клинических стадий ТДС и КТ картиной состояния цистерн основания мозга выявлена сильная положительная корреляционная связь – Rg = + 0,890 (р < 0,001). Между стадиями ТДС и выраженностью смещения срединных структур мозга также установлена сильная положительная корреляционная связь Rg = + 0,69 (р < 0,01). Несмотря на наличие сильной, достоверной, положительной корреляционной связи между указанными выше признаками, как состояние цистерн основания, так и выраженность смещения срединных структур мозга обладают низкими параметрами специфичности и/или достоверности в диагностике различных клинических стадий дислокации – чувствительность 98,3% и 71,5%, специфичность 69,2% и 67,6%, диагностическая точность 82,1% и 69,7 % соответственно, что обусловлено ложноположительными и ложноотрицательными случаями. Нами были изучены прогностические возможности КТ- признаков дислокационного синдрома в исходе ЧМТ (табл. 2). Как видно из табл. 2, наиболее высокие прогностические значения КТ- признаков были получены для компрессии четверохолмной и охватывающих ножковых цистерн (компрессия 3-х и 4-х цистерн), а также для смещения срединных структур 8 мм и более. При этом, в случае выявления данных КТ- признаков летальные исходы у больных с ЧМТ достоверно (р < 0,001) возрастали. ЭЭГ обследование было проведено у 56 больных с супратенториальной компрессией головного мозга вследствие ЧМТ. По мере развития дислокационного синдрома от I до IV стадии у больных отмечали сдвиг доминирующих ритмов ЭЭГ в область медленных частот, появление патологических вспышек медленных ритмов с элементами их генерализованной синхронизации, а также появление у больных с ТДС IV стадии периодов «электрического молчания», приобретающего в V стадии перманентный характер. Кроме того, у больных начиная с ТДС III стадии, нами наблюдалось отсутствие вызванной электрической активности мозга в ответ на предъявление звуковых и световых стимулов. Особого внимания заслуживает феномен, выявленный только при ТДС III и IV стадии. Этот феномен заключается в появлении колебаний медленных ритмов с устойчивыми противофазными отношениями волн ЭЭГ в симметричных отведениях от левого и правого полушарий в нижнелобных и в височных отделах обоих полушарий. Таблица 2 Статистические показатели прогностического значения состояния цистерн основания и выраженности смещения срединных структур у больных с супратенториальной компрессией головного мозга после ЧМТ
Примечания: СС* – срединные структуры мозга (при смещении ≥ 8мм); ЧЦ – четверохолмная цистерна; ОЦ – охватывающая ножковая цистерна; сдавление 2-х цистерн – односторонняя компрессия ОЦ и ЧЦ; сдавление 3-х цистерн – двусторонняя компрессия ОЦ сочетается с односторонней компрессией ЧЦ или наоборот; сдавление 4-х цистерн – двусторонняя компрессия ОЦ и ЧЦ. У 27 (9,4 %) больных с постоянно регистрируемой биоэлектрической активностью мозга (ТДС I – III стадий) с помощью корреляционного, когерентного и факторного анализов ЭЭГ было проведено изучение нарушений пространственно-временной организации биоэлектрической активности мозга в сопоставлении с данными, характерными для клинически здоровых испытуемых. Закономерности реорганизации системной деятельности мозга в зависимости от выраженности ТДС представлены на рис. 1, где отражены достоверные изменения уровня связей между парами отведений ЭЭГ у больных с супратенториальной компрессией мозга по сравнению с нормой (красным цветом в сторону их увеличения, синим – в сторону снижения). Толщина линий отражает выраженность изменения этих связей. В левой части рисунка данные корреляционного, а в правой когерентного анализа, который позволяет оценивать статистические связи между отведениями ЭЭГ в основных частот диапазонах (бета-, альфа-, дельта-, тета- ритмов). По данным корреляционного анализа ЭЭГ видно, что при первой стадии ТДС отмечается усиление контролирующего влияния лобных отделов над другими отделами мозга (линии красного цвета). В то же время отмечается ослабление межрегионального взаимодействия в височных отделах, больше слева. Более детально эти изменения представлены по данным когерентного анализа. По мере развития дислокационного синдрома наблюдается резкое ослабление связей лобных отделов с другими отделами мозга, особенно в частотной полосе альфа- ритма. Это видно как по данным корреляционного, так и когерентного анализа. Обращает на себя внимание усиление преимущественно продольных межрегиональных связей при II-ой и поперечных – при III-ей стадии ТДС в диапазоне тета- и дельта- волн. Для количественной и качественной оценки изменений целостной деятельности мозга мы также использовали оригинальный метод, который позволяет представлять результаты корреляционной матрицы ЭЭГ в 3-х мерном фактор пространстве, т.е. в пространстве близком к реальному, где имеются три взаимоперпендикулярные плоскости. Показано, что I-ый фактор отражает баланс диффузных активирующих и синхронизирующих влияний на кору больших полушарий со стороны стволовых отделов мозга, в значительной мере, опосредуемых через неспецифические ядра таламуса. II-ой фактор позволяет судить о степени участия длинных ассоциативных путей неокортекса (а также таламо-фронтальной и таламо-париетальной ассоциативных систем) в согласовании биоэлектрической активности корковых полей во фронто-окципитальном направлении каждого из полушарий. Вес III-го фактора несет информацию о вкладе комиссуральных путей конечного мозга и мезодиэнцефальных структур в организацию парной деятельности больших полушарий (Цицерошин М.Н., Шеповальников А.Н., 2009). В норме отображение ЭЭГ в виде радиус-векторов обладает значительным топологическим сходством с расположением электродов на голове испытуемого. При нарушении системной деятельности мозга происходит искажение этой пространственной упорядоченности радиус векторов, характерной для нормы. Принципиальное достоинство метода – возможность на строгом количественном уровне определять вес каждого из 3-х факторов и оценивать изменения деятельности основных интегративных систем мозга. Используя этот новый методический прием мы установили, что у больных с левосторонними поражениями мозга по мере нарастания признаков дислокации отклонение радиус-векторов ЭЭГ именно левого полушария от оси I-го фактора градуально нарастает (рис. 2 А, радиус-вектора синего цвета). У больных с преобладающим поражением правого полушария по мере нарастания дислокации мозга градуально нарастает угол отклонения от оси I-го фактора радиус векторов ЭЭГ уже правого полушария (рис. 2 Б, радиус-вектора красного цвета). Это связано с ослаблением интегративных систем мозга в пределах пораженного полушария и подтверждается количественно. Так, вес II-го фактора по мере развития дислокации снижается практически Рис. 1. Изменение межрегиональных взаимодействий биоэлектрической активности различных отделов коры у пациентов с разной выраженностью травматического дислокационного синдрома (ТДС I, ТДС II и ТДС III). Слева - КК ЭЭГ – схемы изменений пространственной структуры кросскорреляционных связей ЭЭГ. Справа - схемы изменений когерентных связей колебаний биопотенциалов в основных частотных диапазонах ЭЭГ (δ, θ, α, β). На схемах представлены достоверные изменения кросскорреляционных и когерентных связей ЭЭГ по сравнению с данными в контрольной группе, при р ≤ 0.05. Увеличению уровня этих связей соответствуют красные линии, уменьшению - синие линии, согласно шкале в нижней части рисунка. вдвое (от 0.22 до 0.09) (табл. 3). Также по мере развития ТДС отмечается нарастание отклонений радиус векторов и их удлинение по отношению к оси III-го фактора (рис. 2 А, Б), что свидетельствует об усилении взаимосвязи между полушариями и подтверждается количественно. Так, вес III-го фактора вырос от 0.14 до 0.29 (табл. 3). Анализ изменений веса I-го фактора указывает на последовательное ослабление генерализованных активирующих структур мозга по мере развития ТДС от 0.43 до 0.34 (табл. 3). Градуальное увеличение веса III-го фактора по мере развития ТДС заслуживает специального рассмотрения. Полученные данные позволяют предполагать, что имеет место угнетение деятельности стволовых и диэнцефальных структур, обеспечивающих в норме синхронные влияния на оба полушария. В таких условиях система организующая «прямые» межполушарные взаимодействия билатерально-симметричных отделов коры через основные комиссуры конечного мозга может в некоторой степени освобождаться от конкурирующих влияний мезенцефало-диэнцефальной системы обеспечения синхронных межполушарных взаимодействий. В результате, несмотря на значительное угнетение активности коры, может происходить усиление реципрокных взаимодействий между билатерально-симметричными отделами обоих полушарий. На ЭЭГ это проявляется наличием противофазных колебаний медленных волн, регистрируемых преимущественно в нижне-лобных и височных отведениях левого и правого полушарий, и усилением билатеральных связей при когерентном анализе в диапазоне дельта- и тета- волн у больных с ТДС III стадии. Таблица 3 Изменения вклада общих факторов (I, II, III) в пространственную организацию поля биопотенциалов мозга у пациентов с различной выраженностью нарушения сознания при тяжелой ЧМТ
Примечание: ТДС I - V – стадии травматического дислокационного синдрома Рис. 2. Нарушения пространственной упорядоченности структуры межрегиональных связей ЭЭГ у пациентов с различной выраженностью травматического дислокационного синдрома. Приведены данные геометрической интерпретации результатов факторного анализа многоканальной ЭЭГ в группе клинически здоровых испытуемых (Норма) и в группах пациентов (ТДС I, ТДС II и ТДС III стадий), - А – с левосторонней локализацией повреждений; Б – с правосторонней. Представлены проекции радиус-векторов ЭЭГ, соответствующих различным отведениям (согласно схеме слева внизу), на плоскости I, III и II, III факторов. Радиус-векторы, представленные синими линиями, соответствуют отведениям ЭЭГ от левого полушария, красными – от правого. У 18 из 287 (6,3 %) больных с различными стадиями ТДС на этапе проведения диагностических мероприятий (осмотр, ЭХО-ЭС, КТ) и подготовки к оперативному вмешательству отмечено нарастание дислокации. Таким образом, к моменту оперативного вмешательства численное соотношение пострадавших с ТДС было следующим: ТДС I стадии – 103 (35,9 %), ТДС II стадии – 79 (27,5 %), ТДС III стадии – 68 (23,7 %), ТДС IV стадии – 25 (8,7 %), ТДС V стадии – 12 (4,2 %) больных. Резекционная или костнопластическая трепанация черепа с последующим удалением интракраниальных гематом, отломков вдавленного перелома и (или) очагов размозжения головного мозга была произведена 44 (42,7 %) пострадавшим с ТДС I стадии и всем больным с ТДС II и III стадий. Всем пациентам с ТДС IV стадии нейрохирургическое вмешательство производили на фоне стабилизации артериального давления после введения вазопрессоров. Только в 6 (50,0 %) случаях с ТДС V стадии была достигнута стабилизация артериального давления на фоне продолжающегося введения вазопрессоров, что позволило провести оперативное лечение. Оперативное лечение также было предпринято у 26 (53,1 %) пациентов с ДПМ. Различные виды интракраниальных гематом и очагов размозжения, вызвавших компрессию головного мозга у оперированных больных с тяжелой ЧМТ представлены в табл. 4. Таблица 4 Причины оперативного вмешательства у больных с тяжелой ЧМТ (n = 336)
Примечание: ТДС I - V – стадии травматического дислокационного синдрома; СГ – субдуральная гематома, ЭГ – эпидуральная гематома; ВМГ – внутримозговая гематома; ОРГМ – очаг размозжения головного мозга; МОРГМ – множественные очаги размозжения головного мозга; ИГ - интракраниальная гематома; ОГМ – отек головного мозга. Как видно из табл. 4 множественные очаги размозжения, сочетание нескольких видов интракраниальных гематом, а также сочетание различных видов интракраниальных гематом с очагом (очагами) размозжения головного мозга встречались чаще у больных с поздними стадиями ТДС (III – V) – 45 (45,5 %) наблюдений, чем в группе с начальными стадиями ТДС (I и II) – 36 (29,3 %) случаев (р < 0,02). Повторная компрессия головного мозга в послеоперационном периоде у 50 (17,4 %) из 287 больных с клиническими признаками ТДС определила дальнейшее нарастание дислокации и определяла исходы. Исходы ЧМТ в зависимости от стадии дислокационного синдрома были следующими: ТДС I стадии (96 больных): хорошее восстановление и умеренная инвалидизация – 91,7 % (88), летальный исход – 8,3 % (8) больных. ТДС II стадии (66 больных): хорошее восстановление и умеренная инвалидизация 47,0 % (31), грубая инвалидизация – 15,2 % (10); летальный исход – 37,9 % (25) наблюдений. У 2-х больных с исходом грубая инвалидизация данный исход установлен после эпизода вегетативного состояния. ТДС III стадии (54 больных): грубая инвалидизация – 9,3 % (5), вегетативное состояние –3,7 % (2); летальный исход – 87,0 % (47). Необходимо отметить, что из 5 наблюдений ТДС III стадии с исходом «грубая инвалидизация» у 2 больных такой исход выявлен после эпизода ВС. Из 47 умерших с клиническими признаками ТДС III у 6 (12,7%) смерть наступила после «выхода» из комы в ВС в течение 3 мес. после травмы. У остальных 41 (87,3 %) – летальный исход наступил во время комы. Из 48 наблюдений с признаками ТДС IV стадии в 47 (97,9 %) случаях летальный исход наступил в состоянии комы. Только у 1 (2,1 %) больного исходом травмы было ВС с последующим летальным исходом через 6 мес. после травмы. Все 23 пострадавших с ТДС V стадии погибали независимо от объема оперативного лечения и сроков его проведения, вследствие необратимых патологических изменений в полушариях и стволе головного мозга. В группе больных с ДПМ исходы ЧМТ были следующими: умеренная инвалидизация – (3) 6,2 %, грубая инвалидизация – (5)10,2 %, вегетативное состояние – (5)10,2 %, летальный исход – (36)73,5 % больных. Из 8 наблюдений с ДПМ и исходом «умеренная и грубая инвалидизация» у 5 больных данный исход выявлен после эпизода ВС. Так же ВС диагностировано незадолго до летального исхода у 5 (13,9 %) из 36 пострадавших с летальным исходом вследствие ДПМ. Помимо данных КТ головного мозга было изучено прогностическое значение в исходе ЧМТ следующих признаков, имевших достоверные (p < 0,001) различия в группах выживших и умерших: стадии ТДС, объем интракраниальных гематом и/или очагов размозжения, наличие гнойных осложнений (бронхопневмония и менингит), возраста больных, процент снижения среднего артериального давления (сАД) до- и во время операции, а также в послеоперационном периоде (табл. 5). Как видно из табл. 5, несмотря на достоверные различия изучаемых признаков в группах выживших и умерших, качественной диагностики исходов тяжелой ЧМТ ни один из параметров в отдельности не дает. Таким образом, на основании отдельных клинических и КТ признаков проведенного обследования у больных с тяжелой ЧМТ, качественный алгоритм получить не представляется возможным. В связи с этим для разработки удобного и надежного алгоритма оценки риска смертности была исследована совокупность выявленных значимых показателей признаков с последующим расчетом суммарного балла риска (СБР). Таблица 5 Статистические показатели прогностического значения состояния цистерн основания и выраженности смещения срединных структур мозга
Из всех изученных нами сочетаний показателей признаков наиболее оптимальным для прогноза исходов травмы было сочетание показателей таких признаков как: клинические стадии ТДС; процент снижения сАД до- и во время операции по отношению к исходным показателям; процент снижения сАД в послеоперационный период по отношению к данным, выявленным после декомпрессии головного мозга; наличие или отсутствие таких осложнений как пневмония и менингит. В табл. 6 представлен трафарет алгоритма оценки риска смертности у больных с тяжелой ЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга с учетом четырех вышеуказанных признаков. Как видно из табл. 6, диагностическая балльная оценка может варьировать в пределах 0 15 баллов. Несмотря на то, что в нашем случае максимальный фактический балл составил 10, получено достоверное (р < 0,001) различие для количества СБР в группах выживших и умерших больных. Пороговые значения для градаций параметров изучаемых признаков, представленных в табл. 6, получены методом построения классификационных деревьев. Весовые коэффициенты признаков для расчета риска смертности определены на основе увеличения частоты смертности (отношения рисков) для соответствующих интервалов параметров. По методу построения классификационных деревьев точно таким же способом, как и для отдельных параметров признаков, получено пороговое значение СБР для изучаемой совокупности признаков, позволяющего прогнозировать риск смертности у пострадавших с супратенториальным сдавлением головного мозга. На рис. 3 дана графическая интерпретация этого результата, формулируемая системой Statistica. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям