Практический курс ивл царенко С. В. 2006
|
|
Скачать 1.37 Mb.
|
|
Практический курс ИВЛ Царенко С.В. 2006 Оглавление Глава 1. Общие принципы проведения ИВЛ Глава 2. Принципы устройства респираторов 2.1. Источники медицинских газов 2.2. Смеситель газов 2.4. Клапаны вдоха и выдоха 2.5. Датчики контроля потока и давления 2.6. Центр управления Глава 3. Алгоритмы ИВЛ 3.1. Алгоритм Assist Control 3.2. Алгоритмы IMV и SIMV Глава 4. Классические режимы ИВЛ 4.1. Обязательные вдохи, контролируемые по объему - режим Volume Control 4.2. Обязательные вдохи, контролируемые по давлению 4.2.1. Режим Pressure Limited Ventilation (PLV) 4.2.2. Режим Pressure Control 4.3. Вентиляция по требованию 4.3.1. Режим Pressure Support 4.3.2. Режим Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Глава 5. Современные режимы ИВЛ 5.1. Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV) 5.2 Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) 5.3. Двойные режимы 5.3.1. Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC) 5.3.2. Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS) 5.4. Серворежимы 5.4.1. Режим Mandatory Minute Ventilation (ММV) 5.4.2. Volume Support 5.4.3. Режим Adaptive Support Ventilation (ASV) 5.5. Использование небулайзеров и режим Trachea Gas Insufflations (TGI) 5.6. Автоматическая вентиляция 5.7. Электронная экстубация - режим Automated Tube Compensation (ATS) 5.8. Режим Proportional Assist Ventilation (PAV) Глава 6. Классификация респираторов Глава 7. Проведение ИВЛ транспортными респираторами 7.1. Режим PLV в транспортных моделях 7.2. Режим Volume Control в транспортных моделях 7.3. Режимы CPAP и BiPAP в транспортных респираторах 7.4. Отлучение от респиратора Глава 8. Проведение ИВЛ респираторами базовых моделей 8.1. Режим Volume Control в базовых моделях 8.2. Режимы Pressure Control, Pressure Support и CPAP в базовых моделях 8.3. Отлучение от респиратора Глава 9. Проведение ИВЛ респираторами с расширенными функциями 9.1. Режим Volume Control в респираторах с расширенными функциями 9.2. Режим Pressure Control в респираторах с расширенными функциями 9.3. Режимы Pressure Support, CPAP, BIPAP и APRV, двойные режимы и серворежимы в респираторах с расширенными функциями 9.4. Отлучение от респиратора 9. 5. Использование графического анализа Глава 10. Проведение ИВЛ респираторами высшего класса 10.1. Мониторинг давления в трахее и пищеводе 10.1.1. Оценка соответствия отклика триггера дыхательным попыткам больного. 10.1.2. Раздельная оценка податливости легких и грудной клетки 10.1.3. Подбор оптимальной скорости пикового потока 10.1.4. Диагностика непреднамеренного ауто- РЕЕР 10.2. Построение кривой (петли) статической податливости 10.3. Режим Pressure Support в респираторах высшего класса 10.4. Режим BIPAP в респираторах высшего класса 10.5. Другие режимы вентиляции в респираторах высшего класса Глава 11. Особенности ИВЛ при различных клинических ситуациях 11.1. ИВЛ при ОПЛ и ОРДС 11.1.1. Первая стадия ОРДС – маневры рекрутмента легких 11.1.2. Вторая стадия ОРДС – предупреждение баро- и волюмотравмы 11.1.3. Третья стадия ОРДС – учет неравномерности восстановления функций легких 11.2. ИВЛ при острой бронхообструкции и ХОБЛ 11.2.1. Способы оценки ауто-РЕЕР 11.2.2. Основные принципы респираторной поддержки больных с бронхообструкцией 11.2.3. Режимы и алгоритмы ИВЛ при бронхообструкции 11.3. Заболевания и поражения мозга 11.4. ИВЛ при травмах и болезнях органов брюшной полости 11.5. ИВЛ при заболеваниях сердца 11.6.ИВЛ при гиповолемическом, геморрагическом и септическом шоке Заключение Список сокращений ВЧД - внутричерепное давление ИВЛ - искусственная вентиляция легких МОД - минутный объем дыхания ОПЛ - острое повреждение легких ОРДС - острый респираторный дистресс–синдром ФОЕ - функциональная остаточная емкость (легких) ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧМТ - черепно-мозговая травма ЭЗДП - экспираторное закрытие дыхательных путей ^ C - податливость (комплайнс) Ccw – податливость грудной клетки Cdyn - податливость динамическая CL - податливость легких Crs - общая податливость респираторной системы Cstat - податливость статическая E - эластичность Ecw - эластичность грудной клетки EL- эластичность легких Ers - эластичность респираторной системы f - частота дыхания FiO2 – содержание кислорода в дыхательной смеси, выраженное в долях единицы P/F– частное от деления раО2 на FiO2 Palv – давление в альвеолах в конце вдоха Paw – давление в дыхательных путях, измеренное возле Y–образного соединения (у наружного конца интубационной трубки) Pes - давление, измеренное в пищеводе Pinsp – давление, создаваемое респиратором на вдохе Pmax –максимальное давление в дыхательных путях Ppeak – пиковое давление вдоха Pplat - давление плато вдоха Ptr - давление, измеренное в трахее R - сопротивление (резистанс) Raw - сопротивление дыхательных путей Ret - сопротивление эндотрахеальной трубки set V’peak - установленная пиковая скорость потока SpO2 – насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии V’ - дыхательный поток VE - минутный объем дыхания VT - дыхательный объем τ (тау)- постоянная времени выдоха раО2 - напряжение кислорода в артериальной крови раСО2 - напряжение углекислоты в артериальной крови РЕЕР (positive end expiratory pressure) - положительное давление к концу выдоха. ^ APRV (Airway Pressure Release Ventilation) – режим вентиляции с освобождением давления в дыхательных путях ASB (Assisted Spontaneous Breathing) - режим поддержки самостоятельного дыхания (аналог Pressure Support ) Assist Control – алгоритм контролируемой поддержки ASV (Adaptive Support Ventilation) - режим адаптивной поддерживающей вентиляции ATC (Automated Tube Compensation) - режим автоматической компенсации сопротивления трубки (электронная экстубация) AutoFlow – аутопоток (аналог BIPAP) BiLevel – режим двухуровневой вентиляции (аналог BIPAP) BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) - режим самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях (не путать с BIPAP!) BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) – режим двухфазного положительного давления в дыхательных путях BiVent – режим двойной вентиляции (аналог BIPAP) CMV (Control Mandatory Ventilation) – режим контролируемой обязательной вентиляции CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – режим постоянного положительного давления в дыхательных путях Flow Assist – поддержка потоком (вариант режима PAV) IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) – алгоритм перемежающейся обязательной вентиляции IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) – режим перемежающейся вентиляции под положительным давлением MMV (Mandatory Minute Ventilation) - режим гарантированной минутной вентиляции PAV (Proportional Assist Ventilation) - режим пропорциональной вспомогательной вентиляции PLV (Pressure Limited Ventilation) - режим вентиляции, ограниченной по давлению PPS (Proportional Pressure Support) – режим пропорциональной поддержки давлением (аналог PAV) Pressure Augmentation - режим с наращиванием давления (аналог VAPS) Pressure Control – режим вентиляции, контролируемой по давлению PRVC (Pressure Regulated Volume Control) - режим контролируемого объема, регулируемого давлением PS (Pressure Support) - режим поддержки давлением PSV (Pressure Support Ventilation) – режим вентиляции с поддержкой давлением (аналог Pressure Support) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) – алгоритм синхронизированной перемежающейся обязательной вентиляции SPAP (Spontaneous Positive Airway Pressure) – режим спонтанного положительного давления в дыхательных путях (аналог BIPAP, не путать с CPAP!) TGI (Trachea Gas Insufflations) - режим вдуваний в трахею VAPS (Volume Assured Pressure Support) - режим гарантированного объема при поддержке давлением Volume Assist – поддержка объемом (вариант режима PAV) Volume Control - режим вентиляции, контролируемой по объему Volume Support - режим поддержки объема Вступление Настоящее руководство не ставит целью дать всеобъемлющую оценку всех аспектов современной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Работа посвящена простым алгоритмам использования современных респираторов, которые могут быть применены анестезиологами-реаниматологами в повседневной деятельности вне зависимости от того, в каком учреждении они работают и каким респиратором пользуются. В то же время одной из задач было создание системы оценки той многочисленной респираторной техники, которая в настоящий момент «наводнила» российский рынок. Обилие моделей, производителей, различных названий режимов вентиляции создает большие проблемы для практикующих врачей и организаторов здравоохранения. Особенно сложное положение последних, поскольку в большинстве случаев они не являются специалистами в вопросах искусственной вентиляции легких. В результате решение о закупке той или иной техники производится на основании случайных характеристик, чаще всего далеких от реальной практики респираторной поддержки. Нельзя назвать абсолютно объективными следующие критерии:
Все перечисленное должно учитываться при выборе аппарата ИВЛ. Но ни один из критериев не может быть решающим. Знакомое название фирмы-производителя свидетельствует об определенном опыте у данной компании в изготовлении респираторной техники. Но у одной и той же фирмы могут быть как неудачные модели, так и очень хорошие. Примером является широкая популярность респираторов компании «Puritan – Bennett» (PB). Надежность и уникальность модели «PB 7200», получившей заслуженное признание среди практикующих реаниматологов, привело к тому, что все респираторы данного производителя стали считаться абсолютными лидерами. Однако респиратор «PB 7200» в настоящий момент морально устарел. Сменивший его «PB 840» действительно может претендовать на место в лидирующей группе, хотя и с оговорками из-за давности последней модернизации. Остальные модели «Puritan – Bennett» или достаточно просты («PB 740», «PB 760»), или вообще мало подходят для целей интенсивной терапии («LP-10», «Achieva»). С другой стороны, ряд известных и надежных компаний просто сменили названия. Респираторы фирмы «Siemens» теперь выпускает компания «Maquet». Заслужившие законную славу фирмы «Bird» и «Bear» сейчас объединились под названием «Viasys». Приведенные примеры свидетельствуют, что опираться только название фирмы-изготовителя при покупке респиратора нельзя. Наличие особого режима вентиляции также не может быть причиной выбора. Во-первых, ряд компаний называют один и тот же режим по-разному. Примером может служить четыре или пять названий для режима двухуровневой поддержки давления в дыхательных путях, чаще всего известного как BIPAP. Во-вторых, появление в коммерческих моделях респираторов некоторых новых режимов отнюдь не является гарантией их необходимости в реальных ситуациях. Только многолетняя клиническая практика покажет, действительно ли предлагаемый режим имеет существенные преимущества перед уже имеющимися. Данное положение касается большинства способов вентиляции по принципу обратной связи: режимов PAV, ATC, VAPS, а также режима TGI и пр. Главное в респираторе – это соответствие его возможностей тем требованиям, которые большинство специалистов считают обязательными для проведения современной респираторной поддержки. Однако и тут встречаются проблемы. Долгое время важным считалось наличие возможности получения динамических петель «давление-объем» и «поток-объем». Вопрос о том, «рисует» ли респиратор петли или нет, зачастую определял его оценку. В настоящее время выяснилось, что дополнительной визуальной информации по сравнению с обычным графическим анализом кривых давления, потока и объема динамические петли не несут. Практическая польза от построения динамических петель заключается в расчете работы дыхания. Респиратор должен не только «рисовать» на своем экране петли, но и рассчитывать работу, потраченную на преодоление эластичности легких и проходимости дыхательных путей. В настоящем руководстве сделана попытка дать объективные характеристики респиратора, которые действительно отражают его класс и качество. Кроме того, описаны особенности использования различных типов современных респираторов в повседневной клинической работе. Нетрадиционные методы респираторной поддержки: неинвазивная и высокочастотная вентиляция, использование оксида азота, гелий - кислородной смеси, в настоящем руководстве подробно не рассматриваются. ^ Основными характеристиками респираторной системы являются ее податливость (комплайнс) и сопротивление (резистанс) дыхательных путей. Величина податливости и сопротивления определяются давлением, потоком и объемом воздуха в легких. Рассмотрим эти понятия на примере объемного механического вдоха. Для подачи заданного объема дыхательной смеси необходимо обеспечить ее определенный поток. При поступлении потока воздуха в дыхательные пути в них создается определенное давление (Paw). В начале вдоха давление максимальное, пиковое (Ppeak). Затем оно снижается до величины, называемой давлением плато вдоха (Pplat). Давление плато определяется при наличии в конце вдоха паузы, во время которой нет движения воздуха в дыхательных путях: пациент закончил вдох, но не начал выдох (рис. 2.1 Fig 1 P1 GraphAnal). Отсутствие движения воздуха в дыхательной системе во время паузы вдоха приводит к моментальному уравниванию давления в трахее, бронхах, альвеолах. В связи с этим, измеряя величину Pplat датчиком давления, располагающимся у наружного конца интубационной трубки, можно оценить давление в альвеолах в конце вдоха (Palv). Величина Palv отражает ту движущую силу, которая растягивает альвеолы и обеспечивает градиент давления между ними и легочными капиллярами. Величина указанного градиента прямо влияет на газообмен. При выдохе происходит снижение Paw до того уровня положительного давления в конце выдоха (positive end expiratory pressure, РЕЕР), которое установлено врачом на панели респиратора. Последняя величина называется внешним, или аппаратным РЕЕР*. *Примечание. Для обозначения положительного давления в конце выдоха будет часто использоваться английское сокращение PEEP, поскольку оно широко применяется среди практикующих врачей. Согласно правилам русского языка сокращение должно иметь тот же грамматический род, что и исходное выражение. В данном случае – средний. Однако в клинической практике принято использовать мужской род с аббревиатурой РЕЕР (высокий РЕЕР, внешний РЕЕР и т.д.). В книге будет сохранена эта, хотя и ошибочная, но устоявшаяся традиция, поскольку она не мешает правильно лечить больных. Если у пациента имеется ограничение выдоха, то развиваются дыхательная гиперинфляция и внутренний РЕЕР. При создании респиратором паузы выдоха происходит моментальное выравнивание давления во всей дыхательной системе. В этом случае измерение давления датчиком, располагающимся у наружного конца интубационной трубки, позволяет оценить внутренний РЕЕР. Подробнее проблема внутреннего РЕЕР будет рассмотрена в разделе, посвященном проведению ИВЛ у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления величины пикового потока на разницу между Ppeak и РЕЕР (рис Мой ДоклСоврРесп). ^ где V’ - дыхательный поток. Податливость (С) определяется разницей давлений в легких во время вдоха и выдоха при введении в них определенного объема воздуха. Если в расчет принимается разница Pplat и РЕЕР, то податливость называется статической (Сstat). ^ Если в расчетах используется разница Ppeak и РЕЕР, то податливость называется динамической (Сdyn). ^ Величина, обратная податливости, называется эластичностью легких (E). E = 1/C Величина динамической податливости больше статической и зависит не только от эластических свойств легких, но и от сопротивления дыхательных путей. Чем меньше податливость и больше сопротивление, тем труднее ввести дыхательный объем в легкие больного. Следовательно, тем большее давление в дыхательной системе для этого нужно создать. От создаваемого давления зависит величина Palv, обеспечивающая газообмен и регуляцию венозного возврата к сердцу, а также определяющая вероятность повреждения альвеол. Энергия механического вдоха расходуется не только на растяжение легких, но и на преодоление эластичности окружающих структур: грудной клетки и живота, а также повязок и бандажей. Существуют три фактора, влияющие на поступление воздуха в дыхательную систему:
В последнее понятие включают все окружающие легкие образования (рис МойДоклСоврРесп). Воздух, поступающий в легкие, имеет определенную вязкость. Как всякая вязкая среда, воздушный поток преодолевает сопротивление тех структур, с которыми он контактирует. Поэтому различают сопротивление эндотрахеальной трубки и сопротивление дыхательных путей. Кроме того, поступление воздуха в легкие должно преодолеть силы эластичности. Несколько упрощая реальную ситуацию, можно выделить эластичность самих легких и эластичность грудной клетки. Соответственно раздельно рассматривают податливость легких и грудной клетки. Податливостью эндотрахеальной трубки в виду жесткости ее стенок обычно пренебрегают. Раздельный учет сопротивления эндотрахеальной трубки (Ret), сопротивления дыхательных путей (Raw), податливости легких (CL) и податливости грудной клетки (Ccw) лежит в основе четырехкомпонентной модели легких. Использование этой модели полезно в клинической практике, поскольку позволяет рационально подбирать режимы ИВЛ. Влияние всех четырех компонентов приводит к формированию общего показателя - общего давления в дыхательной системе (Paw). Величину Paw можно измерить с помощью имеющегося во всех респираторах датчика давления, располагающегося в контуре аппарата ИВЛ. Как уже указывалось, во время создания паузы Paw соответствует Palv. Кроме того, указанный показатель, согласно описываемой модели, рассчитывают по следующей формуле: Paw = (Ret x V’) + (Raw x V’) + (CL / V) + (Ccw / V) Для оценки описанных компонентов используют дополнительные датчики давления, вводимые в трахею и пищевод пациента. Раздельная оценка сопротивления эндотрахеальной трубки и резистенса дыхательных путей производится путем использования датчика давления, располагающегося непосредственно в трахее. Анализ изменений трахеального давления позволяет исключить влияние интубационной трубки и оценивать сопротивление только дыхательной системы. С целью раздельной оценки CL и Ccw используют одновременно два датчика. Первый датчик - обычный, располагающийся у наружного конца интубационной трубки. Второй датчик давления вводят в нижнюю треть пищевода. Показания последнего соответствуют изменениям плеврального давления. В состоянии выдоха давление в альвеолах равняется нулю. В плевральной полости оно слегка отрицательное из-за необходимости уравновешивания эластичности легких и грудной клетки. При вдохе динамика плеврального давления отражает разные физиологические процессы в зависимости от того, является ли вдох спонтанным или механическим. И при спонтанном вдохе, и при механическом происходит растяжение легких. В обоих случаях сила, которая движет воздух в легкие, создается за счет разницы давлений между альвеолами и окружающей средой. При механическом вдохе давление окружающей среды, создаваемое респиратором, больше давления в альвеолах. Увеличение давления в альвеолах приводит к росту плеврального давления, которое становится положительным. Иными словами, плевральное давление отражает ту силу, с которой растягиваемые респиратором легкие расправляют грудную клетку (рис МойДоклСоврРесп). Динамика Paw, измеряемого возле наружного конца эндотрахеальной трубки, при механическом вдохе является следствием силы, с которой респиратор растягивает суммарно легкие и грудную клетку. Согласно законам физиологии, эластичность респираторной системы (Ers), равна сумме эластичностей легких (EL) и грудной клетки (Ecw). Ers = EL + Ecw Общая податливость респираторной системы (Crs) является результатом совместного влияния CL и Ccw. Поскольку податливость - это величина, обратная эластичности, получаем следующую формулу: 1/ Crs = 1/ CL + 1/ Ccw Путем дальнейших арифметических действий можно рассчитать податливость грудной клетки. 1/ Ccw = 1/ Crs - 1/ CL Ccw = 1 / (1/ Crs - 1/ CL) При спонтанном вдохе градиент давления, движущий воздух в легкие, создается за счет работы мышц вдоха и увеличения грудной клетки в объеме. В связи с этим, отрицательное плевральное давление становится меньше, т.е. еще отрицательнее, что приводит к «засасыванию» воздуха в легкие. Иными словами, изменения плеврального давления при спонтанном вдохе отражают ту силу, с которой грудная клетка растягивает легкие. Из-за активного сокращения дыхательной мускулатуры во время спонтанного вдоха оценить отдельно податливость грудной клетки не представляется возможным. В связи с этим, во время самостоятельного вдоха давление как во всей дыхательной системе, так и в плевральной полости зависят только от податливости легких (CL) (рис МойДоклСоврРесп). Зачем нужны описанные физиологические характеристики практикующему реаниматологу? Они необходимы для объяснения современных подходов к проведению респираторной поддержки, которая основана на «трех китах»:
Рассмотрим их последовательно. При проведении ИВЛ основное внимание необходимо уделять предупреждению избыточного давления в альвеолах (баротравмы), избыточного объема воздуха в легких (волюмотравмы) и повторяющихся циклов закрытия–раскрытия альвеол (ателектотравмы). Указанные принципы составляют основу так называемой доктрины «открытых отдыхающих легких» («open lung rest»). В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что невнимание к этим факторам приводит к поражению легких, прогрессированию их дисфункции, и даже развитию полиорганной недостаточности из-за выброса из альвеолоцитов повреждающих медиаторов воспаления. Цепь описываемых событий получило название биотравмы (ССЫЛКА). Для предупреждения баротравмы альвеолярное давление должно быть ограничено величиной 30 см вод. ст. Если у пациента нет проблем с податливостью грудной клетки, то альвеолярное давление соответствует величине давления плато в дыхательных путях. Для того чтобы ограничить давление плато вдоха при снижении податливости легких уменьшают вводимый дыхательный объем. В ряде исследований показано, что даже для здоровых легких опасным является длительное применение дыхательных объемов 10-12 мл/кг идеальной массы тела больного и более. * Примечание. Формула идеальной массы М (кг) = 0,91 х рост (см) – К, где К – поправочный коэффициент, равный для мужчин 88, для женщин 93. Допустимый дыхательный объем определяется в расчете на идеальную, а не реальную массу тела потому, что вес и размер легких зависит от первой величины. В связи с этим для непораженных легких безопасным является вдуваемый респиратором объем 8-9 мл/кг. Результаты многоцентровых исследований показали, что при развитии респираторного дистресс-синдрома дыхательный объем должен быть снижен до 4-6 мл/кг (ССЫЛКА). Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких – рекрутмента (ССЫЛКА). Обязательно нужно устанавливать РЕЕР величиной не менее 5-8 см вод. ст. В ряде случаев применяют и большие величины давления (ССЫЛКА). Повреждающим эффектом на легкие обладают повышенные концентрации кислорода из-за активации перекисного окисления липидов. Избыточное содержание кислорода приводит также к низкому содержанию биологически инертного газа азота. Быстрое всасывание кислорода делает альвеолу безвоздушной, и она спадается. Нарастание статической и динамической податливости легких отражает эффективность мероприятий по предупреждению ателектотравмы легких. Одним из основных противоречий современной респираторной поддержки является тот факт, что доктрина предупреждения повреждения легких не всегда совместима с обеспечением оксигенации и выведением углекислоты. Для большинства клинических ситуаций некоторая степень гипоксии и гиперкапнии считается допустимой. Согласно современным рекомендациям достаточно поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови (раО2) на уровне 58-60 мм рт. ст., что соответствует насыщению гемоглобина кислородом 88-90%. Допустимой гиперкапнией признается уровень напряжения углекислоты в артериальной крови (раСО2) 80-100 мм рт. ст., при условии его постепенного повышения (ССЫЛКА). Обязательным условием переносимости гиперкапнии является поддержание рН плазмы артериальной крови на уровне не менее 7,2 путем эпизодического введения растворов натрия бикарбоната. Необходим также тщательный контроль содержания калия в плазме крови, поскольку существует опасность гиперкалиемии. Указанные рекомендации не относятся к пациентам с заболеваниями и поражениями мозга и сердца, которые нуждаются не просто в нормальном уровне оксигенации, а в повышенном (ССЫЛКА). Обеспечение гипероксии неизбежно приводит к использованию повреждающих легкие способов ИВЛ. В связи с этим приходится в каждом конкретном случае выбирать между тактикой предупреждения повреждения легких и обеспечением необходимых параметров газообмена. Поэтому из-за опасений гипоксии и гиперкапнии в клинической практике величину дыхательного объема снижают обычно только до 6 - 7 мл/кг. Один из эффективных способов предупреждения баро-, волюмо- и ателектотравмы легких - сохранение спонтанного дыхания пациента. Однако спонтанное дыхание не должно приводить к повышению внутригрудного давления из-за несовпадения дыхательных попыток и больного и механических вдохов. Такое несовпадение называется борьбой больного с респиратором: Во время борьбы с респиратором больной делает вдох, а аппарат ИВЛ – выдох. В результате двух противоположно направленных потоков воздуха избыточно повышается давление в дыхательных путях и увеличивается опасность баротравмы. Современные респираторы позволяют создать максимальную синхронность между дыхательными попытками больного и работой аппарата ИВЛ за счет чувствительных триггеров, активного клапана выдоха и виртуальной поддержки давлением, которые будут рассмотрены позже. Сохранение спонтанного дыхания при отсутствии борьбы больного с респиратором позволяет решить следующие задачи:
Отдельного внимания заслуживает проведение ИВЛ у пациентов с затрудненным выдохом как вследствие острого приступа бронхоспазма, так и из-за обострения ХОБЛ. Основной проблемой у больных данной категории является затруднение как вдоха, так выдоха. Выдох затруднен в большей степени. Из-за этого часть дыхательного объема не успевает выйти из дыхательных путей и задерживается в легких (рис. Fig 13 P10 GraphAnal). Развивается так называемая воздушная ловушка или дыхательная гиперинфляция. Основная опасность гиперинфляции – резкое возрастание давления в дыхательных путях при нерациональном подходе к проведению ИВЛ. Из-за гиперинфляции снижается дыхательный объем и нарастает сопротивление венозному возврату к сердцу. Последний фактор может вызвать даже остановку кровообращения. Эффективность лечебных мероприятий по облегчению вдоха и выдоха отражают показатели резистенса и ауто-РЕЕР. Еще одна важная физиологическая особенность больных с ХОБЛ – это наличие компенсированной гиперкапнии и хронического респираторного ацидоза. Резкая и ненужная нормализация кислотно-основного баланса при проведении ИВЛ может привести к развитию сердечных аритмий и трудностям отлучения от респиратора. Резюмируя сказанное, можно констатировать принципиальное изменение взглядов на респираторную поддержку в настоящее время. Отметим самые важные из них:
Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее чем раньше, тем лучше. Отношение изменилось в пользу оценки ИВЛ как лечебного метода при заболеваниях и повреждениях легких, при кардиологических и кардиохирургических проблемах. В связи с этим показания к искусственной вентиляции легких и ее длительность расширены во многих клинических ситуациях. Для того чтобы рационально проводить респираторную поддержку, необходимо понимание не только физиологических особенностей больного, но и деталей реализации режимов ИВЛ в аппаратах различных классов и моделей. Следует четко представлять, что клиническое значение имеют не названия режима, а тонкости его установки. Современные респираторы предлагают врачу не альтернативные варианты проведения ИВЛ, а непрерывную гамму режимов. Цель использования разных режимов и алгоритмов ИВЛ – индивидуальный подход к конкретной клинической ситуации. Способность реаниматолога разобраться в физиологии и технике респираторной поддержки является одним из маркеров его профессионализма. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям