Курс офтальмологии короев о. А. Владикавказ 2006
|
|
Скачать 3.82 Mb.
|
Северо-Осетинская государственная медицинская академияКурс офтальмологииКОРОЕВ О.А.  Владикавказ 2006 ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙпо детской офтальмологии на 8 семестре 4 курса педиатрического факультета (22 часа) 1 лекция. Введение. Офтальмология и ее место среди других среди других медицинских дисциплин. История офтальмологии. Возрастные особенности структуры органа зрения. 2 лекция. Возрастная характеристика зрительных функций. 3 лекция. Возрастные показатели и динамика различных видов рефракции у детей. 4 лекция. Патология защитного аппарата глаза. 5 лекция. Патология роговой оболочки и склеры. 6 лекция. Патология сосудистого тракта глаза. 7 лекция. Заболевания сетчатки и зрительного нерва. 8 лекция. Врожденная и приобретенная патология хрусталика. Врожденная глаукома. Первичная и вторичная глаукома. 9 лекция. Патология глазодвигательного аппарата. 10 лекция. Повреждения глаза и его придатков. Офтальмоонкология. 11 лекция. Глазные проявления при общей патологии у детей. Охрана зрения детей, достижения и задачи в этой области. Офтальмология в микропедиатрии. ЛЕКЦИЯ 1. ^ Раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клиническое течение нарушений зрения и болезней глаза называют офтальмологией (от греч. ophthalmos – глаз и logos – наука). Врачей этой специальности называют офтальмологами, или окулистами (от лат. oculus – глаз). Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину как из-за важности функций органа зрения, так и из-за особенностей методов его обследования. Орган зрения является важнейшим орудием познания внешнего мира. Основная информация об окружающей действительности (до 70%) поступает в мозг именно через этот анализатор. Следует подчеркнуть, что глаз – это дистантный анализатор высшего порядка. Ему свойственно пространственное восприятие глубины, передвижения предметов, их удаленности, телесности. Вот почему зрительный акт всегда был загадочным и таинственным. Неслучайно в ряде стран существовали религиозные секты, члены которых поклонялись богу в образе глаза. Хорошо известно, что даже незначительная потеря зрения может изменить судьбу человека. Что страшнее: жить слепым или умереть? Многие литературные произведения отвечают на этот вопрос так: лишить человека зрения – худшее наказание, чем лишить его жизни. Софокловский царь Эдип, убедившись, что именно он – причина произошедших бедствий, во искупление своей вины перед богом и людьми не убивает, а ослепляет себя. В «Антонии и Клеопатре» служанка Клеопатры Ирас, узнав, что хозяйка хочет отдать ее римским рабам, предпочитает вырвать себе глаза. Шиллер говорил, что умереть – это пустяки, но видеть и ослепнуть – неизмеримо тяжелее. Уэллс и Шекспир полагали, что смерть – меньшее несчастье, чем слепота. Офтальмология занимает заметное место в медицинской науке. Орган зрения или «зеркало души», как его называют в литературе, является одновременно неплохим «зеркалом здоровья» человеческого организма. Большинство заболеваний человека находят свое подтверждение в специфических глазных проявлениях. Для примера можно привести изменения глазного дна при гипертонической болезни, изменения сосудов при диабете, изменения зрительного нерва при внутричерепных новообразованиях и другие. Многие врачи других медицинских специальностей зачастую нуждаются в консультациях офтальмолога для уточнения прогноза заболевания или выбора оптимального варианта лечения. Если же искать точки соприкосновения офтальмологии с другими отраслями медицины, то можно с уверенностью сказать, что все они в той или иной мере связаны с офтальмологией. Детская офтальмология принадлежит к категории прикладных разделов медицины и призвана обеспечить охрану зрения детей силами медицинских работников педиатрической службы вне зависимости от их профессиональной ориентации. Глубоко ошибочно характеризовать детскую офтальмологию как узкую специальность. Альтернативой этому неправильному представлению служит тот факт, что глаз является одной из основных частей оптико-вегетативной системы (глаз-гипофиз-гипоталамус), которая обеспечивает жизнедеятельность организма и его оптимальную адаптацию к внешним условиям. Кроме того, следует помнить о том, что глазная патология – это в подавляющем большинстве случаев проявление общих заболеваний. Общепризнано также, что по состоянию органа зрения и зрительных функций нередко можно не только диагностировать патологический процесс в различных органах и системах, но и предрешать вопросы лечения и прогноза. Следовательно, детская офтальмология – это по существу одна из самых широких специальностей. Ведь детский офтальмолог должен хорошо знать этиологию, патогенез, клинику, лечение и исходы почти всех соматических, инфекционных, эндокринных, неврологических и других заболеваний, а также врожденной патологии. Детская офтальмология – это специализированная отрасль медицины, ее раздел. В связи с этим велика роль данной дисциплины в объеме и уровне знаний каждого врача и, прежде всего акушера и педиатра. Знание состояния глаз, его вспомогательного аппарата в норме у детей различного возраста, начиная с новорожденных, и сопоставление с данными исследования могут обеспечить раннюю диагностику патологии органа зрения. Педиатр обязан оценить состояние глаз и зрения у каждого ребенка и при выявлении отклонений от возрастной нормы направить его на обследование к офтальмологу (детскому офтальмологу). Учитывая, что акушер и педиатр обязаны по возможности правильно оценить состояние глаз и зрения у каждого ребенка, им необходимо владеть простой и общедоступной методикой офтальмологического исследования. Нельзя думать о том, что исследование состояния глаз и зрения – это дело только офтальмолога. Врач любого профиля, выслушивая жалобы ребенка или его родителей, проверяя общее состояние организма, должен по возможности оценить и состояние органа зрения и его вспомогательного аппарата. Установив диагноз глазной патологии, следует оказать первую врачебную помощь и срочно направить ребенка к детскому (или общему) офтальмологу. Только такая постановка вопроса и такие действия акушера и педиатра могут обеспечить высокий уровень охраны зрения детей. Офтальмология относится к хирургическим дисциплинам и имеет особенность, заключающуюся в том, что в ней методы консервативного и хирургического лечения настолько тесно увязаны, что представляют собой части общего комплекса мероприятий. Каждое оперативное вмешательство должно базироваться на результатах всестороннего анализа субъективных и объективных данных, на изучении условий работы больного, его профессии. Это дает возможность правильно решить вопрос о том, следует оперировать больного или нет, когда именно произвести операцию и какому оперативному методу отдать предпочтение. Офтальмохирургичекие вмешательства имеют много особенностей. Операции на глазном яблоке и окружающих его частях выполняются на узком пространстве и поэтому связаны с применением особой техники и специального хирургического инструментария. В настоящее время операции на органе зрения проводятся только под микроскопом. Это закономерно, так как значительно расширившиеся представления о сущности различных заболеваний, с одной стороны и возросшая точность производства медицинского оборудования, с другой, делают не только оправданными, но и технически возможными вмешательства на тканевых комплексах, величина которых измеряется долями миллиметра. Офтальмохирургия пока еще не выдвигает столь сложных задач, как соединение сосудов и нервов глазного яблока. Объекты вмешательств здесь, как правило, несколько крупнее. Поэтому офтальмохирурги используют отнюдь не самые тонкие инструменты, не самые большие увеличения операционного микроскопа. И все же они – полноправные микрохирурги, потому что сложность и деликатность структуры глаза, как объекта оперативного вмешательства намного выше, чем многих других органов и тканей человеческого организма, потому что цена ничтожных ошибок в работе офтальмохирурга слишком высока. Именно в нашей специальности основные принципы микрохирургии: максимальное щажение тканей в ходе вмешательства и возможно более полное восстановление анатомо-функциональной целостности оперируемого органа в конце операции – начали реализовываться достаточно полно еще в домикрохирургическую эру; тем более это справедливо для настоящего времени. Возникновение офтальмологии можно отнести к каменному веку: оно вызывалось необходимостью лечения травм и облегчалось доступностью осмотра органа зрения. К концу эпохи первобытнообщинного строя лечение глазных заболеваний осуществлялось с помощью средств и приемов народной медицины. Древнейшие материальные свидетельства существования офтальмологии обнаружены в Египте. В гробницах были найдены флаконы из стеатита, алебастра, иногда из слоновой кости, с остатками глазных снадобий, возраст которых определяется в 4400 лет. На надгробном памятнике, который датируется 2500 г до н.э. упоминается окулист. Первым глазным врачом, имя которого история сохранила высеченным на древней египетской надгробной стеле, был Пепи Анк Ири, живший при VI династии, около 1600 г. до н.э. Из посвященной ему надписи видно, что Ири, будучи глазным врачом фараона, слыл могущественным человеком. В медицинских папирусах египтян описан ряд глазных болезней, например слезотечение, пингвекула, геморрагии, бельмо, косоглазие, градина, а также «дождливое небо» - вероятно трахома. Высокого развития достигла офтальмология в древней Индии. В санскритских текстах Аюр-Веды изложено учение врачей Сушруты и Хараки о глазных болезнях. Оно относится к 400-250 гг. до н.э. В офтальмологии Сушруты излагается анатомия, патология, лечение глазных болезней. Их насчитывалось 46. Значительное место уделялось терапии. Величайшим врачом Древней Греции был Гиппократ (460-372 гг. до н.э.) – «отец медицины». Взгляды Гиппократа на офтальмологию изложены не систематически, а разбросаны в разных трудах. Лечение глазных заболеваний он признавал либо общее, либо хирургическое. Местно применял лишь теплые примочки губкой. В Древней Греции зародились первые теории зрения и первое учение об оптике. В древнем Риме основы медицины были заложены выходцами из Греции и Египта. Во времена империи имелись уже специалисты по разным болезням, в том числе и глазные врачи. В труде Корнелия Цельса (25-60 гг. до н.э.) описаны глазные болезни и глазные операции. В период с середины IX до середины XIV века развитие медицины, особенно офтальмологии, было связано с развитием культуры в арабских халифатах. В наиболее полном и систематизированном виде офтальмология этой эпохи представлена в «Каноне» Абу Али Ибн Сины. В средневековой Европе зачатки медицины существовали в монастырях, но не получили дальнейшего развития. Огромное значение для офтальмологии имел Иоганн Кеплер (1571-1630), он в 1604 году высказал новую теорию зрения, которая признается в основном и в настоящее время. Лишь в XVIII веке офтальмология постепенно освобождается от тысячелетних ошибок, отделяется от хирургии и превращается в самостоятельную науку. Это был длительный процесс борьбы живого опыта и результатов научных исследований со старинными суевериями и средневековой схоластикой. Естественным следствием появления новых взглядов было открытие нового способа операции катаракты. Честь этого важнейшего открытия принадлежит Жаку Давиэлю (1696-1762), произведшему 8 апреля 1747 года первую операцию экстракции катаракты. Насколько велики были успехи офтальмологии в области хирургии глаза в XVIII веке, настолько малы они в медикаментозной терапии. Во второй половине XIX века в развитии офтальмологии отмечается бурный подъем, вызванный рядом открытий, имевших первостепенное значение не только для офтальмологии, но и для всей медицины. Эти открытия связаны главным образом с именами крупных ученых Г. Гельмгольца, А. Грефе, Ф.К. Дондерса. Герман Гельмгольц (1821-1894) опубликовал небольшое произведение (43 страницы), в котором описывал изобретенное им глазное зеркало, благодаря которому стало возможным видеть глазное дно. Была открыта новая глава офтальмологии – распознавание и лечение заболеваний глазного дна. Альбрехт Грефе (1828-1870) сыграл огромную роль в клинической офтальмологии, обогатив ее ценными наблюдениями и рядом новых открытий, из которых главными являются новый способ операции катаракты и антиглаукоматозная иридэктомия. Голландец Франц Корнелий Дондерс (1818-1889) разработал учение об аномалиях рефракции и аккомодации, которое изложил в книге «Аномалии рефракции и аккомодации глаза», вышедшей в 1864 году. В начале XX века выдающийся шведский окулист-оптик Альвар Гульштранд (1862-1930) изобрел щелевую лампу и впервые применил новый вид исследования – биомикроскопию, широко применяющуюся и поныне. Истоки древней русской офтальмологии следует искать в медицине скифов, населявших нашу страну в древнейшие времена. У древних славян наряду с лекарями из народа появились и лекари-жрецы – волхвы, а после проникновения христианства – лекари-монахи. Первые документальные данные о глазных больных относятся к Киево-Печерской лавре, основанной в 1051 г. Уровень знаний о глазных болезнях в допетровской Руси лучше всего отражают рукописные сборники, так называемые травники и лечебники. Первые сведения о глазных врачах России относятся к концу XVI столетия – к моменту создания «Аптекарского приказа» и возникновения так называемой придворной медицины. Первым иностранным окулистом в России был Давид Брун (1628), а первым русским окулистом – Федор Дорофеев (1664). Первые глазные больницы в Москве и Петербурге были основаны в 1805-1806 гг. Хотя офтальмология в России стала зарождаться в начале прошлого столетия, фактически она находилась в недрах хирургии, занимая далеко не равноценное положение. Лекции по глазным болезням читали хирурги, иногда физиологи и даже акушеры. Несмотря на это, наиболее прогрессивные ученые внесли большой вклад в учение о глазных болезнях. Среди них особое положение занимают Н.И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в Медикохирургической академии, и В.А. Караваев, который вел преподавание клинической офтальмологии в Киеве. Право на самостоятельность кафедры офтальмологии в России получили в 1860 г. Основоположниками московской школы следует считать А.Н. Маклакова (1837-1895) и А.А. Крюкова (1849-1908). А.Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления. Он первым привлек внимание к изучению профессиональных вредностей как причин развития болезней глаз. В развитии русской офтальмологии велика роль А.А. Крюкова. Написанный им учебник по глазным болезням выдержал 12 изданий. Талантливый и высокоэрудированный офтальмолог С.С. Головин (1866-1931) проложил новые пути в офтальмохирургии. Им заново была создана орбитальная хирургия. Ярким представителем отечественной офтальмологии был профессор В.П. Одинцов (1877-1938). Наиболее ценным его вкладом в офтальмологию являются оригинальные исследования в области патологической анатомии глаза. Совместно с К.Х. Орловым им создано руководство по глазной хирургии. Нельзя не отметить выдающегося офтальмолога М.И. Авербаха (1872-1944). Его вклад в науку исключительно велик, особенно в решение проблем аномалий рефракции, травм органа зрения и профилактики травматизма. Им написана оригинальная книга «Офтальмологические очерки». Академик В.П. Филатов (1875-1956) заново разработал проблему пересадки роговицы. Оригинальный филатовский стебель обусловил целую эпоху в пластической хирургии. Метод тканевой терапии успешно применяется в медицине в настоящее время. Крупный ученый и педагог В.Н. Архангельский (1897-1973) развивал морфологическое направление в офтальмологии. Он редактор пятитомного руководства по офтальмологии, автор дважды издававшегося учебника для студентов. Велика заслуга в развитии отечественной офтальмологии В.В. Чирковского (1875-1956) – организатора первого в СССР Трахоматозного института в Казани. Его вклад в учение о бактериологии и иммунитете создал ему известность как представителю бактериологического направления в офтальмологии. Выдающимся ученым, создавшим крупную научную школу, являлся Т.И. Ерошевский (1902-1984). Он сделал крупный вклад в проблемы кератопластики, глаукомы и микрохирургии глаза. За фундаментальные исследования по проблеме глаукомы в 1975 г. ему была присуждена Государственная премия СССР. Академик М.М. Краснов разработал целый ряд новых методов лечения глазных болезней, включая операции при глаукоме, катаракте, близорукости и др. Международную известность приобрели его исследования в области ультразвуковой и лазерной микрохирургии глаза. В 1975 году ему присуждена Государственная премия. Академик, лауреат Государственной премии СССР, А.П. Нестеров основные свои исследования посвятил вопросам патогенеза, диагностики и лечения глаукомы. Разработанная им концепция патогенеза открытоугольной глаукомы признана всеми учеными мира. Неоспорим большой вклад в области микрохирургии глаза академика С.Н. Федорова (1927-2000). Этот известный ученый основные свои работы посвятил проблемам офтальмомикрохирургии: имплантации искусственного хрусталика, рефракционной хирургии, совершенствованию антиглаукоматозных операций и многим другим. Он являлся членом многих международных офтальмологических обществ. По его инициативе у нас в стране создана целая сеть офтальмомикрохирургических центров. Параллельно с развитием офтальмологии в России, эта наука получила развитие и на Кавказе. В годы первой мировой войны в Ростове на Дону кафедру офтальмологии возглавил К.Х. Орлов (1875-1952). Он был блестящим лектором, прекрасным офтальмохирургом и выдающимся общественным деятелем. Им совместно с В.П. Одинцовым написано руководство по глазной хирургии. Широкой известностью пользовался профессор С.В. Очаповский – руководитель кафедры офтальмологии Кубанского медицинского института. Еще в первые годы Советской власти он внес большой вклад в изучение и ликвидацию трахомы на Северном Кавказе. Многие его работы посвящены патогенезу рефракции, туберкулезу глаз, сифилису, малярии. Профессор Н.М. Павлов возглавлял кафедру офтальмологии в Ставрополе. Он, прежде всего, известен своими работами по лепре органа зрения и трахоме. После открытия в 1939 году Северо-Осетинского мединститута, в 1942 году была создана кафедра глазных болезней. Кафедру возглавил профессор И.А. Шарковский, известный своими работами по патогенезу и лечению крыловидной плевы. С 1950 по 1970 год кафедру возглавлял профессор М.Н. Бугулов, внесший значительный вклад в развитие офтальмологической помощи в Северной Осетии. Основные его научные исследования были посвящены трахоме, катаракте и применению гемотрансфузии в лечении глазных заболеваний. С 1970 года в течение 20 лет кафедру, а затем курс глазных болезней возглавлял доцент А.И. Короев, известный своими оригинальными работами по хирургическому лечению паралитического косоглазия. Он был прекрасным офтальмохирургом, и все эти годы являлся главным офтальмологом республики. Орган зрения, как и все другие органы чувств, в ходе филогенетического развития претерпел сложную эволюцию, которая шла в направлении большего и лучшего приспособления глаза к восприятию окружающего мира. Простейшей формой зрения следует считать начало реакции на свет. Почти все живущее чувствительно к свету. У растений световая реакция проявляется гелиотропизмом (листья растений расположены перпендикулярно солнечному свету, головки цветущего подсолнуха в течение всего дня повернуты к солнцу). У некоторых животных зрительные органы не локализованы, покровы их обладают общей раздражимостью по отношению к свету. Простейший орган зрения присущ дождевому червю – отдельные светочувствительные клетки, расположенные изолированно в эпидермисе животного. Они способны различать только свет и его направление. Глаза простейших животных значительно эволюционируют, заметно усложняясь. Моллюск, стоящий еще на достаточно низкой ступени развития, имеет глаз, который напоминает глаз высших животных. Клетки нейроэпителия обращены не к свету, не к центру глаза, а от света. Возникает тип перевернутой сетчатки, что характеризует глаза высших животных. В глазу моллюска уже есть подобие линзы. Фоторецепторы скрываются в углублениях, где они защищены от яркого света, уменьшающего способность улавливать движущуюся тень. Линза выполняет функцию прозрачной защитной мембраны. Постепенно начинает совершенствоваться защитный аппарат глаза. Глаз человека по структуре представляет собой типичный глаз позвоночных, однако имеет существенные функциональные отличия. Он развивается из разных тканевых источников. Сетчатка и зрительный нерв формируются из эктоневральной закладки центральной нервной системы. На 2-й неделе эмбриональной жизни, когда мозговая трубка еще не замкнута, на дорсальной поверхности медуллярной пластинки появляются два углубления – глазные ямки. На вентральной стороне им соответствует выпячивание. При замыкании мозговой трубки ямки перемещаются, принимают боковое направление. Эта стадия носит название первичного глазного пузыря. С конца 4-й недели развития возникает хрусталик. Вначале он имеет вид утолщения покровной эктодермы в том месте, где первичный глазной пузырь начинает превращаться во вторичный. Быстро растущие задние и боковые области обрастают передние и нижние части. Однослойный первичный глазной пузырь на полой ножке превращается во вторичный пузырь, состоящий из двух слоев – глазной бокал. При образовании глазного бокала возникает зародышевая щель, которая заполняется прилежащей мезодермой. Между зачатком хрусталика и внутренней стенкой бокала формируется первичное стекловидное тело. В возрасте 6 недель зародышевая щель глаза и зрительного нерва закрывается, начинает дифференцироваться ножка глазного бокала, образуется a. hyaloidea, питающая стекловидное тело и хрусталик. Наружный листок бокала в дальнейшем превращается в пигментный слой сетчатки, из внутреннего же развивается собственно сетчатка. Края глазного бокала, прорастя впереди хрусталика, образуют радужную и ресничную части сетчатки. Ножка, или стебелек, глазного бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами, теряет просвет и превращается в зрительный нерв. Из мезодермы, окружающей глазной бокал, очень рано начинает дифференцироваться сосудистая оболочка и склера. В мезенхиме, которая прорастает между эктодермой и хрусталиком, появляется щель – передняя камера. Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием кожи превращается в роговицу, лежащая сзади – в радужку. К этому времени начинается постепенное запустевание сосудов стекловидного тела. Сосудистая капсула хрусталика атрофируется. Внутри хрусталика образуется плотное ядро, объем хрусталика уменьшается. Стекловидное тело приобретает прозрачность. Веки развиваются из кожных складок. Они закладываются кверху и книзу от глазного бокала, растут по направлению друг к другу и спаиваются своим эпителиальным покровом. Спайка эта исчезает к 7 месяцу развития. Слезная железа возникает на 3-м месяце развития, слезный канал открывается в носовую полость на 5-м месяце. К моменту рождения ребенка весь сложный цикл развития глаза не всегда оказывается полностью завершенным. Обратное развитие элементов зрачковой перепонки, сосудов стекловидного тела и хрусталика может происходить и в первые недели после рождения. Величайшая потребность новорожденного в совершенной и быстрой адаптации к внешним условиям, правильному развитию и росту, что в большой мере может быть обусловлено безупречным функционированием оптико-вегетативной системы, ведет к наиболее быстрому формированию, прежде всего зрительного анализатора. Рост и развитие глаза у ребенка в основном завершаются к 2-3 годам, а последующие 15-20 лет глаз изменяется меньше, чем за первые 1-2 года. Глаз новорожденного существенно отличается по размерам, массе, гистологической структуре, физиологии и функциям от глаза взрослого. После рождения зрительный анализатор проходит определенные этапы развития, среди которых можно выделить следующие.
Глазное яблоко (bulbus oculi) по своей форме приближается к шаровидной. По данным эхобиометрии, средний переднезадний размер его равен 16,2 мм. К первому году жизни ребенка этот размер увеличивается до 19,2 мм, к 3 годам – до 20,5, к 7 – до 21,1, к 11 – до 22, к 15 – до 23 и к 20-25 годам он составляет примерно 24 мм. Наружная фиброзная оболочка, или капсула, глаза представлена плотной и ригидной тканью 9/10 ее составляет непрозрачная часть – склера и 1/10 – прозрачная часть – роговица. Капсула по своей структуре аналогична твердой мозговой оболочке. Она выполняет защитную роль, обусловливает постоянство формы, объема и тонуса глазного яблока, является остовом для прикрепления глазодвигательных мышц; ее прободают сосуды и нервы, и в том числе зрительный нерв. Роговица (cornea) – это основная преломляющая структура глаза. Она также выполняет защитную функцию. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, сферичная, бессосудистая, высокочувствительная. Горизонтальный диаметр роговицы у новорожденных около 9 мм, к концу первого года жизни – 10 мм, к 7 годам – 11 мм, к 11 годам – 11,5 мм, что почти соответствует диаметру роговицы у взрослых. Рост роговицы, увеличение ее размеров происходит за счет растягивания и истончения ткани. Толщина центральной части роговицы уменьшается в среднем с 1,5 до 0,6 мм, а по периферии – с 2, 0 до 1,0 мм. Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденного равен в среднем 7,0 мм. С возрастом происходит некоторое ее уплощение и к 11 годам кривизна составляет в среднем 7,5 мм, как и у взрослых. Кривизна роговицы здорового глаза варьирует в пределах от 6,2 до 8,2 мм, что в основном согласуется с видом и величиной клинической рефракции. Поверхностный слой роговицы – передний эпителий (плоский многослойный) – является по существу продолжением конъюнктивы. Два его поверхностных слоя хорошо и быстро регенерируют при повреждениях, не оставляя помутнений. Эпителий выполняет защитную функцию и является регулятором содержания воды в роговице. Под эпителием расположена и рыхло с ним связана передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка). Она бесструктурная, неэластичная, при повреждениях не способна регенерировать, поэтому на месте повреждения остаются помутнения. Строма (собственное, основное вещество) роговицы располагается под передней пограничной мембраной и сливается с ней без выраженной границы. Это самый главный и массивный слой толщиной до 0,5 мм. За стромой лежит задняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка). Она очень прочная, эластичная, при повреждениях регенерирует. К периферии толщина этой мембраны увеличивается, в области лимба она разволокняется и принимает участие в образовании остова трабекул угла передней камеры. Изнутри роговица покрыта эндотелием. Он состоит из одного слоя призматических шестиугольных клеток, при повреждениях быстро регенерирует. Подобно наружной и внутренней пограничным мембранам эндотелий выполняет барьерную функцию, участвует в формировании трабекулярного аппарата угла передней камеры. В состав роговицы входит примерно 18% дефинитивного коллагена мезенхимального происхождения, около 2% мукополисахаридов, белков (альбумин, глобулин), липидов, витаминов С, В2 и др. и до 80% воды. Питание роговицы осуществляется главным образом за счет густого кровеносного сплетения у края (лимба) роговицы. В известной мере жизнеспособность роговицы обусловлена проникновением в нее питательных веществ из водянистой влаги (внутриглазная жидкость) передней камеры и слезной жидкости. Чувствительная иннервация роговицы обеспечивается тройничным нервом. Большое количество нервных окончаний находится в поверхностных слоях, что и обусловливает ее высокую чувствительность, меньшее – в заднем эпителии. В первые месяцы жизни ребенка роговица бывает мало чувствительной вследствие еще не закончившегося развития черепных нервов. У годовалого ребенка чувствительность ее почти такая же, как и у взрослого. Регуляция трофики роговицы обеспечивается трофическими ветвями тройничного и лицевого нервов. В регуляции процессов обмена роговицы принимает участие и симпатический отдел центральной нервной системы. Склера (sclera) состоит из эписклерального листка, собственно склеры и внутренней бурой пластинки, образованных из коллагеновых и эластических волокон. Границей склеры и роговицы является лимб (limbus) – полупрозрачное кольцо шириной 1,5-2 мм, в области которого поверхностные слои склеры как бы надвигаются на роговицу. У новорожденного склера сравнительно тонкая (0,4 мм), но более эластичная, чем у взрослых, сквозь нее просвечивает пигментированная сосудистая оболочка, поэтому склера имеет голубоватый оттенок. По мере увеличения возраста она утолщается, становится непрозрачной и ригидной. В области экватора глазного яблока из склеры выходят 4-6 вортикозных (водоворотных) вен по которым оттекает венозная кровь из сосудистой оболочки. В экваториальной зоне склеры сравнительно мало сосудов, в заднем отделе – много. В заднем отделе склера представлена тонкой решетчатой пластинкой, через которую проходят волокна зрительного нерва и ретинальные сосуды. Она является наиболее слабым местом капсулы глаза. Склера является местом прикрепления наружных прямых и косых мышц глаза, в результате действия которых глазное яблоко свободно поворачивается в различных направлениях. Иннервируется склера ресничными веточками первой ветви тройничного нерва. Сосудистая оболочка глазного яблока (tunica vasculosa bulbi oculis). Эмбриогенетически сосудистая (увеальная) оболочка соответствует мягкой мозговой оболочке и состоит из густой сети сосудов. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное или цилиарное тело и собственно сосудистую оболочку. Каждый из этих отделов выполняет определенные функции. Радужка (iris) – передний хорошо видимый отдел сосудистой оболочки. Она представляет собой пигментированную круглую пластинку, расположенную между роговицей и хрусталиком. В центре ее находится зрачок (отверстие), края которого покрыты пигментной бахромкой. Физиологическое значение радужки состоит в том, что она является своеобразной диафрагмой, регулирующей в зависимости от разнообразных условий поступление света в глаз. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обеспечиваются при диаметре зрачка 3 мм. Кроме того, радужка принимает участие в ультрафильтрации и оттоке водянистой влаги, а также регулирует постоянство температуры водянистой влаги передней камеры и самой ткани за счет изменения ширины сосудов. Постоянную окраску радужка приобретает к 10-12 годам жизни ребенка. В радужке имеются две мышцы. Круговая мышца, суживающая зрачок, – сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae) иннервируется парасимпатическими нервными волокнами. Мышца, расширяющая зрачок, – расширитель зрачка (m. dilatator pupillae) имеет симпатическую иннервацию. У маленьких детей мышцы радужки слабо выражены, дилататор зрачка почти не функционирует. У детей первого года жизни зрачок узкий (до 2 мм) и слабо реагирует на свет, слабо расширяется. В юношеском и молодом возрасте он более широкий, чем в среднем (до 4 мм), живо реагирует на свет и другие воздействия. Кровоснабжение радужки осуществляется ветвями задних длинных и передних ресничных артерий, анастомозирующих между собой. Ресничное тело (corpus ciliaris) представляет собой, образно говоря, железу внутренней секреции глаза. Основными функциями ресничного тела являются продукция (ультрафильтрация) водянистой влаги и аккомодация, т.е. приспособление к четкому видению предметов, находящихся на различном расстоянии. Кроме того, ресничное тело участвует в кровоснабжении подлежащих тканей, а также поддержании нормального внутриглазного давления, как за счет продукции, так и оттока водянистой влаги. Ресничное тело является как бы продолжением радужки. Оно не определяется при обычном осмотре и с его строением можно ознакомиться лишь при гонио- и циклоскопии. Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой. Строма ресничного тела покрыта стекловидной мембраной, к которой прикрепляется ресничный поясок (циннова связка), на нем фиксируется хрусталик. Задней границей ресничного тела является зубчатый край (ora serrata), в области которой начинается собственно сосудистая и заканчивается оптически деятельная оболочка – сетчатка (retina). Кровоснабжение ресничного тела осуществляется за счет задних длинных ресничных артерий и анастомозов с сосудистой сетью радужки и собственно сосудистой оболочки. Благодаря богатой сети нервных окончаний ресничное тело очень чувствительно к любому раздражению. У новорожденных ресничное тело развито недостаточно. Ресничная мышца очень тонкая. Однако ко второму году жизни она в значительной мере увеличивается и благодаря появлению сочетанных сокращений всех глазодвигательных мышц глаз приобретает возможность аккомодировать. С ростом ресничного тела формируется и дифференцируется его иннервация. В первые годы жизни чувствительные нервные окончания выражены слабее, чем двигательные, и это проявляется в безболезненности ресничного тела у детей при воспалительных процессах и травмах. У семилетних детей все взаимоотношения и размеры морфологических структур ресничного тела почти такие же, как и у взрослых. Собственно сосудистая оболочка (chorioidea) является задним отделом сосудистой оболочки глаза. Между склерой и хориоидеей имеется супрахориоидальное пространство, заполненное оттекающей внутриглазной жидкостью. В раннем детстве супрахоиоидальное пространство почти полностью отсутствует, оно открывается в первые месяцы сначала в области ресничного тела и окончательно формируется лишь ко второму полугодию жизни. Рисунок хориоидеи виден только при биомикроскопии и офтальмоскопии. На долю собственно сосудистой оболочки приходится 2/3 всей сосудистой оболочки. Она принимает участие в питании бессосудистых структур глаза и фотоэнергетических слоев сетчатки, а также в ультрафильтрации и оттоке водянистой влаги, поддержании нормального внутриглазного давления. Собственно сосудистая оболочка образована за счет задних коротких ресничных артерий. Благодаря наличию пигмента собственно сосудистая оболочка образует своеобразную темную камеру – обскуру, препятствующую отражению поступающих через зрачок лучей и обеспечивающую получение четкого изображения на сетчатке. При отсутствии или незначительном количестве пигмента в собственно сосудистой оболочке (чаще у светловолосых лиц) имеется альбинотическая картина глазного дна. В таких случаях отмечается значительное снижение зрительных функций, нарушается внутриглазная терморегуляция. В собственно сосудистой оболочке содержится, как правило, одинаковое количество крови (до 4 капель). Относительно большое количество крови, непрерывно проходящее через собственно сосудистую оболочку, обеспечивает питание пигментного эпителия сетчатки, где происходят фотохимические процессы. Иннервация собственно сосудистой оболочки в основном трофическая. Вследствие отсутствия в ней чувствительных нервных окончаний ее воспаление, травмы и опухоли протекают безболезненно. Сетчатка (retina). Представляет собой своеобразное «окно в мозг», периферическое звено зрительного анализатора. Она является внутренней оболочкой глазного яблока, выстилающей глазное дно. В сетчатой оболочке имеются два отдела, резко различающихся как по строению, так и по функции. Задний отдел сетчатки начинается в области зубчатой линии и состоит из высокодифференцированной прозрачной нервной ткани. Это оптически деятельный участок сетчатки. Кпереди от зубчатой линии расположена слепая часть сетчатки, состоящая из двух эпителиальных слоев в области ресничного тела и пигментированного листка, выстилающего заднюю поверхность радужки. Самым важным и очень тонким местом сетчатки является так называемое пятно сетчатки (macula) с центральной ямкой (fovea centralis). Это область наилучшего восприятия зрительных ощущений. У новорожденного сетчатка состоит на всем протяжении до диска зрительного нерва из 10 слоев нервных клеток. Предлежащие к собственно сосудистой оболочке 4 слоя относятся к светочувствительному аппарату сетчатки, а остальные являются тканью мозга. В центральной части глазного дна имеется диск зрительного нерва (discus n. optici) желтовато-розового цвета у маленьких детей диаметром 0,8 мм, который увеличивается с возрастом до 2мм. Плотность распределения светочувствительных элементов (палочки, колбочки) в разных отделах сетчатки неодинакова. В пределах центральной ямки наибольшая плотность колбочек, а палочки отсутствуют. По мере продвижения к периферии плотность колбочек снижается, одновременно с этим увеличивается плотность палочек. По своей архитектонике сетчатка сходна с головным мозгом. Кровоснабжение ее осуществляется за счет центральной артерии сетчатки (a. centralis retinae), являющейся ветвью глазной артерии (a. ophthalmica). В области диска зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю сосочковые артерии (aa. pupillaris superior et inferior). Эти артерии вблизи диска вновь делятся дихотомически, и такое деление идет до артерий третьего порядка. В центральной ямке, как правило, капилляры отсутствуют. Отток крови осуществляется центральной веной сетчатки (v. centralis retinae), которая выходит из глаза в центре диска зрительного нерва рядом с центральной артерией сетчатки. Зрительный нерв (n. opticus) соединяет сетчатку с большим мозгом и образован в основном из аксонов мультиполярных клеток – ганглиозных нейроцитов, которые, не прерываясь, доходят до латерального коленчатого тела, а также центробежных волокон, являющихся элементами обратной связи. Топографически зрительный нерв можно разделить на следующие отрезки: внутриглазной (intraocularis), глазничный (orbitalis), внутрикостный или внутриканальный (intercostalis seu intercanalis) и внутречерепной (intracranialis). Внутриглазная часть зрительного нерва представлена диском. В центре диска имеется воронкообразное углубление белесоватого цвета – экскавация (excavatio disci nervi optici), которое у детей раннего возраста не выражено. В области экскавации в глаз входит центральная артерия и выходит центральная вена сетчатки, поэтому это место называется также сосудистой воронкой. Область диска зрительного нерва не содержит фоторецепторов и является «слепой» зоной глазного дна. Глазничная часть зрительного нерва начинается сразу по выходе из решетчатой склеральной пластинки. Нерв сразу приобретает соединительнотканную (мягкую) оболочку, нижнее паутинное влагалище и наружную (твердую) оболочку. Зрительный нерв, покрытый оболочками, имеет толщину до 4,5 мм. В центральной части зрительного нерва проходят сосуды (центральные артерия и вена сетчатки), окруженные соединительнотканным чехлом. На расстоянии 8-15 мм от глазного яблока сосуды почти под прямым углом поворачивают книзу и располагаются вне зрительного нерва. Далее артерия идет по нижнему краю зрительного нерва к глазной или ресничной артерии, а вена направляется к верхнеглазничной щели (fissura orbitalis superior), входит в нее и далее впадает в верхний пещеристый синус (sinus cavernosus superior). Глазничная часть зрительного нерва имеет S-образную форму и длину около 3 см. Такие размеры и форма способствуют хорошей подвижности глаза без натяжения волокон зрительного нерва. Внутрикостная часть зрительного нерва начинается от зрительного отверстия (foramen opticum), проходит по зрительному каналу (canalis opticus) и заканчивается у внутричерепного края канала. Длина этого отрезка около 1 см. Внутричерепной отдел зрительного нерва имеет длину до 1,5 см, в костном канале не имеет твердой оболочки и покрыт только двумя оболочками. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы, конвергируя, перекрещиваются друг с другом, образуя, так называемый зрительный перекрест (chiasma opticum). Волокна зрительного нерва от наружных (височных) отделов сетчаток обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам зрительного перекреста кзади, а от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются. После частичного перекреста зрительных нервов образуется правый и левый зрительный тракты (tractus opticus). Оба зрительных тракта, дивергируя, направляются к подкорковым зрительным центрам – латеральным коленчатым телам (corpus geniculatum laterale). Существуют данные о том, что имеется также связь с медиальными коленчатыми телами, передним двухолмием, таламусом, гипоталамусом. В подкорковых центрах замыкается третий нейрон зрительного пути, начавшийся в мультиполярных клетках сетчатки, и заканчивается периферическая часть зрительного анализатора. Центральная часть зрительного анализатора начинается от аксонов подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью (radiatio optica, пучок Грациоле) с корой шпорной борозды (sulcus calcarinus) на медиальной поверхности затылочной доли мозга, проходя при этом заднюю ножку внутренней капсулы (crus posterior capsulae internae), что соответствует в основном полю 17 (по Бродману) коры большого мозга. Эта зона коры является центральной частью ядра зрительного анализатора, орган высшего синтеза и анализа световых раздражений. Обильные ассоциативные связи между корковыми полями, передними и задними отделами полушарий большого мозга являются одной из существенных особенностей мозга человека. Хрусталик (lens). Является важнейшей оптической средой, на долю которой приходится около 1/3 преломляющей силы глаза (до20,0 дптр.). При сокращении ресничной мышцы и расслаблении ресничного пояска автоматически изменяется кривизна передней поверхности хрусталика, и глаз приспосабливается к ясному видению предметов, расположенных от него на различном расстоянии, т.е. аккомодирует. Хрусталик представляет собой двояковыпуклое гладкое с ровными контурами чечевицеобразное прозрачное плотноэластичное, бессосудистое тело. Он имеет эктодермальное происхождение, расположен между радужкой и стекловидным телом. Определенное стабильное расположение хрусталика обеспечивается специальным связочным аппаратом (fibrae zonularis), углублением в стекловидном теле (fossa hyaloidea) и связкой (lig. hyaloidea), а также радужкой. Поверхность хрусталика покрыта стекловидной бесструктурной очень плотной эластичной сильно преломляющей свет капсулой (capsula lentis). Форма хрусталика у новорожденных приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр 6 мм, радиус кривизны передней поверхности 5,5 мм. В зрелом и пожилом возрасте толщина хрусталика доходит до 4,6 мм, а диаметр до 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности составляет до 10 мм, а задней до 9 мм. В хрусталике содержится до 65% воды, около 30% белков и примерно 5% приходится на неорганические вещества, витамины, глютатион, протеолитические ферменты, липоиды. Хрусталик у молодых людей содержит большей частью растворимые белки. Основную роль в окислительно-восстановительных процессах этих белков играет цистеин, входящий в состав сульфгидрильных групп, который при окислении превращается в нерастворимый цистеин. Нерастворимые белки не содержат цистеина, и в них преобладают нерастворимые аминокислоты: лейцин, глицин, тирозин и цистин. У людей старше 20 лет белковый состав хрусталика постепенно изменяется, увеличивается количество нерастворимых его фракций – альбуминоидов, и уменьшается количество кристаллинов. В результате в этом возрасте в хрусталике формируется плотное ядро, которое к старости еще более увеличивается, и хрусталик почти полностью теряет свою эластичность. Накопление тирозина ведет к некоторому пожелтению хрусталика, что в функциональном отношении проявляется в поглощении синей части светового спектра. Почти в 2 раза ухудшается направленная проницаемость, как переднего, так и особенно заднего отдела сумки хрусталика, обусловливающая в молодом возрасте более высокую способность хрусталика пропускать в него питательные вещества. Как следствие, понижается способность к аккомодации и может наступить выраженная дезорганизация интермедиарного обмена хрусталика, т.е. его помутнение – катаракта. Стекловидное тело (corpus vitreum). Располагается позади хрусталика и составляет 65% от содержимого и массы глаза (4 г). Оно фиксировано в области заднего полюса хрусталика, в плоской части ресничного тела и около диска зрительного нерва. На всем остальном протяжении стекловидное тело лишь прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки. В стекловидном теле содержится до 98% воды и ничтожно малое количество белка и солей. Оно прозрачно, бесцветно, имеет почти шаровидную форму (радиус кривизны 9 мм), желеобразно, эластично, не имеет сосудов и нервов. Жизнедеятельность и постоянство среды стекловидного тела обеспечиваются осмосом и диффузией питательных веществ из водянистой влаги через стекловидную мембрану (membrana vitrea). Стекловидное тело является опорной тканью глазного яблока. Благодаря сравнительному постоянству состава и формы, однородности и прозрачности структуры, эластичности и упругости, тесному контакту с ресничным телом, хрусталиком и сетчаткой стекловидное тело обеспечивает свободное прохождение световых лучей к сетчатке, а также благоприятные условия для поддержания постоянного уровня внутриглазного давления и стабильной формы глазного яблока. Кроме того, оно выполняет и защитную функцию, предохраняя внутренние оболочки глаза (сетчатку, ресничное тело, хрусталик) от дислокации, особенно при травмах органа зрения. Водянистая влага (humor aqualis), или внутриглазная жидкость, в основном содержится в передней и задней камерах глаза (camerae bulbi anterior et posterior). В ее составе около 99% воды и очень незначительная доля приходится на белки, среди которых в детском и зрелом возрасте преобладают альбумины, глюкоза и продукты ее распада, витамины В1 и В2, С, гиалуроновая кислота, протеолитические ферменты, натрий, кальций, магний, цинк, медь, фосфор, хлор и др. Количество водянистой влаги в раннем детском возрасте не превышает 0,2 см3, а у взрослых достигает 0,45 см3. Водянистая влага прозрачна, она практически не преломляет световые лучи, проникающие в глаз. Влага обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (хрусталика, стекловидного тела и частично роговицы). Основной магистралью оттока влаги является радужно-роговичный угол с системой венозного синуса склеры (sinus venosus sclerae – шлеммов канал) и обильная лимфатическая система тканевых щелей и периваскулярных пространств радужки. Состав и количество водянистой влаги влияют не только на жизнеобеспечение бессосудистых тканей глаза, но и на стабильность внутриглазного давления. Передняя камера с ее влагой ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии – корнем радужки, ресничным телом и корнеосклеральными трабекулами, сзади – передней поверхностью радужки, а в области зрачка – передней капсулой хрусталика. Во внутриутробном периоде радужно-роговичный угол зарыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (растяжение и выпячивание глазного яблока). К моменту рождения передняя камера морфологически сформирована, однако ее форма и размеры в значительной мере отличаются от таковых у взрослых. Это объясняется короткой переднезадней (сагиттальной) осью глаза, своеобразием формы радужки (воронкообразная) и шаровидностью (выпуклостью) передней поверхности хрусталика. Важно знать, что имеется тесный контакт задней поверхности радужки в области зрачка с передней капсулой хрусталика. У новорожденного глубина передней камеры в центре достигает 2 мм, а радужно-роговичный угол острый и узкий, к первому году жизни передняя камера углубляется до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как и у взрослых, т. е. составляет около 3,5 мм; радужно-роговичный угол становится более открытым. Задняя камера. Спереди ограничена задней поверхностью радужки и ресничным телом, а сзади – задней капсулой хрусталика и мембраной стекловидного тела. Имеет глубину в различных отделах от 0,01 до 0,1 мм. Отток водянистой влаги из задней камеры идет преимущественно через область зрачка в переднюю камеру и далее через радужно-роговичный угол в систему вен глазницы. Глазница (orbita). Является защитным костным остовом глаза и его вспомогательного аппарата. Характерная особенность глазницы новорожденного состоит в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина невелика, форма напоминает трехгранную пирамиду. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. Относительно велики верхняя и нижняя глазничные щели, которые широко сообщаются с полостью черепа и крылонебной ямкой. У 8-10-летних детей форма и размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых, и равны у входа по вертикали 3,5 см, по горизонтали 4 см и в глубину до 5 см. Глазодвигательные мышцы. Глазодвигательными мышцами являются четыре прямые и две косые, обеспечивающие хорошую подвижность глаз во всех направлениях. Все прямые и верхняя косая мышца берут начало от общего сухожильного кольца (ann. tendineus communis), расположенного у вершины глазницы вокруг зрительного нерва. Формирование мышц заканчивается к 2-3 годам, хотя функционируют они с момента рождения. Кровоснабжение глазодвигательных мышц обеспечивается мышечными ветвями глазной артерии (или ее магистральных ветвей). Иннервируются верхняя, нижняя, медиальная прямые и нижняя косая мышцы ветвями глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), латеральная прямая – отводящим (n. abducens) и верхняя косая – блоковым нервом (n. trochlearis). Слезные железы (glandulae lacimalis). Своим секретом постоянно увлажняют роговицу и соединительную оболочку глаза. Слеза вырабатывается с момента рождения 10-20 добавочными железами (glandulae lacrimales accessoriae), расположенными и открывающимися в верхненаружном отделе конъюнктивы (пассивное слезоотделение); кроме того, увлажнение глаза происходит за счет слизистого секрета бокаловидных клеток, также расположенных в соединительной оболочке глаза. Слезная железа расположена в костной впадине верхнелатеральной части глазницы (fossa glandulae lacrimalis). Она имеет подковообразную форму и по виду напоминает гроздь из 15-40 отдельных долек, которые открываются многими выводными протоками (12-22) в конъюнктивальный мешок. За сутки у человека выделяется 0,4-1,0 мл слезы, при сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек. Слеза – прозрачная жидкость. Как и слюна, она содержит 97,8% воды, около 2% составляют белок, мочевина, глюкоза, натрий, калий, хлор, глютаминоактивная субстанция, сиаловая, аскорбиновая и другие кислоты. Кроме того, в слезе имеется фермент лизоцим, который обладает бактериостатическим свойством. Слезная жидкость имеет, как правило, щелочную реакцию. Слезная железа иннервируется веточками тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Секреторные волокна проходят в лицевом нерве. Кровоснабжение слезной железы осуществляется слезной артерией (a. lacrimalis), являющейся ветвью глазной артерии. Следует отметить, что к моменту рождения ребенка слезная железа не достигает полного развития: не вполне выражена ее дольчатость, не сецернируется слезная жидкость, ребенок «плачет без слез». Лишь ко второму месяцу жизни, когда начинают функционировать черепные нервы и вегетативная (ее симпатическая часть) нервная система, появляется активное слезотечение. Конъюнктива (tunica conjunctiva). Иначе – соединительнотканная оболочка – покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока. Она выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую функции, осуществляет всасывание питательных веществ. Конъюнктива в раннем детском возрасте относительно сухая, тонкая и нежная, в ней недостаточно развиты и малочисленные слезные и слизистые железки, она не обладает высокой чувствительностью. Кровоснабжение конъюнктивы обеспечивается в основном ветвями латеральных и медиальных артерий век. Конъюнктива иннервируется нервными окончаниями от первой и второй ветвей тройничного нерва. Слезные пути. Начинаются с выводных протоков слезной железы и конъюнктивальных желез. Слезная жидкость появляется в первую очередь в верхнелатеральной части глазной щели, благодаря мигательным движениям век омывает весь конъюнктивальный мешок и передний отдел глаза, затем по слезному ручью (rivus lacrimalis), расположенному вдоль внутреннего края век, она стекает в слезное озеро (lacus lacrimalis). Из слезного озера слезная жидкость поступает в отверстия – слезные точки (punctata lacrimalis), которые имеются в области слезных сосочков (pupillae lacrimalis), во внутренних частях реберного края обоих век и обращены к слезному озеру. Далее через верхний и нижний слезные канальцы (canaliculi lacrimalis), идущие сначала в вертикальном, затем в горизонтальном направлении, она проникает в слезный мешок (saccus lacrimalis) и заканчивает свой путь в полости носа, где под нижней носовой раковиной отрывается носослезный проток (ductus lacimalis). Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием костной части носослезного протока, и лишь впоследствии под влиянием слезной жидкости желатинозная пленка, зарывающая это отверстие, рассасывается и начинается нормальное отведение слезы. Веки (palpebrae superior et inferior). Наряду с глазницей осуществляют постоянную и надежную защиту глаза от внешних воздействий, как в период бодрствования, так и во время сна. Веки составляют переднюю стенку глазницы и в сомкнутом состоянии полностью изолируют глаз от окружающей среды. Кожа век у детей очень тонкая, нежная, бархатистая, с хорошим тургором. Через нее просвечивают подлежащие сосуды. С возрастом кожа век грубеет, становится складчатой, дряблой и шероховатой. Мышечный слой век представлен круговой мышцей (m. orbicularis oculi), состоящей из глазничной и пальпебральной частей и при ее сокращении происходит акт мигания. Соединительнотканный (хрящевидный) отдел века (tarsus superior et tarsus inferior) располагается в виде выпуклой кнаружи пластинки под круговой мышцей глаза, соединяясь и вплетаясь у медиального и латерального краев глазницы в надкостницу и образуя одноименные спайки. На переднем, слегка закругленном крае (limbus palpebralis anterior), в 2-3 ряда растут ресницы (cilia). На верхнем веке их около 150 и на нижнем – до 70. У детей и женщин ресниц больше, чем у мужчин. Продолжительность жизни одной ресницы около 6 месяцев. Возле корня каждой ресницы имеется сальная железа, выводные протоки которой открываются в волосяной мешок ресницы. Кровоснабжение век осуществляется за счет латеральных ветвей слезной артерии (a. lacrimalis) и медиальных ветвей передней решетчатой артерии (a. ethmoidalis anterior). Отток крови происходит по одноименным венам и далее в вены лица и глазницы. Лимфатическая система век располагается по обеим сторонам соединительнотканной пластинки, и ток лимфы направляется к предушному лимфатическому узлу. Иннервация век осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, лицевым и симпатическим нервами. Веки способствуют равномерному и постоянному увлажнению глаза благодаря рефлекторному акту мигания (до 12 в минуту), удалению инородных тел из конъюнктивального мешка. Частота миганий у новорожденных в 2-3 раза меньше и увеличивается со 2-4 месяца жизни в связи с функциональным совершенствованием черепной иннервации. Секрет тарзальных и сальных желез обеспечивает смазку краев век, что не позволяет слезе истечь, минуя слезный путь. Эта смазка обеспечивает герметичность конъюнктивального мешка при зарытых сомкнутых веках во время сна. Следует отметить, что в результате недостаточного развития всех составных частей век и их двигательной иннервации у детей до конца первого года жизни, а иногда и позже во время сна глазная щель нередко не бывает сомкнутой. Однако повреждений роговицы не возникает вследствие некоторого поворота глазного яблока кверху из-за преобладания тонуса мышц, поднимающих глазное яблоко кверху. Глазная щель. Образуется при открытых веках, через нее видна передняя часть глаза. Верхнее веко прикрывает роговицу до уровня верхнего края зрачка, а нижнее веко располагается таким образом, что между его ресничным краем и роговицей остается видимой узкая полоска склеры. Глазная щель имеет миндалевидную форму. У новорожденных она узкая в связи с недостаточным развитием соединительнотканного хрящевидного остова, ее медиальный угол закруглен. ЛЕКЦИЯ 2 ^ Основной функцией зрительного анализатора человека является восприятие света, а также формы предметов окружающего мира и их положения в пространстве. Зрение – это восприятие света органом зрения и зрительным анализатором, благодаря чему организм получает информацию об объектах окружающей среды, или другими словами, способность получать характеристику окружающих нас предметов с помощью зрительного анализатора. Свет вызывает сложные изменения в сетчатке, обусловливающие так называемый зрительный акт. Электромагнитные волны длиной 396-760 нм называются световыми волнами. Считается, что световое раздражение в первую очередь воспринимает родопсин (зрительный пурпур). Трансформация световой энергии в сетчатке осуществляется в результате процессов жизнедеятельности фоторецепторов – палочек и колбочек, включающих в себя фотохимические реакции разрушения и восстановления родопсина в тесной связи с обменом веществ. Продукты химических превращений в фоторецепторах, а также возникающие при этом электрические потенциалы служат раздражающим фактором для других слоев сетчатки, где возникают импульсы возбуждения, несущие зрительную информацию к центральной нервной системе. Возбуждение от палочек и колбочек передается на биполярные и ганглиозные клетки сетчатки. Непрерывный фотохимический процесс (синтез родопсина) невозможен без наличия витаминов А и В2, аденозинтрифосфорной кислоты, никотинамида и др. Воспринимающая свет сетчатка в функциональном отношении может быть разделена на центральную (область желтого пятна сетчатки) и периферическую (вся остальная поверхность сетчатки). Соответственно этому различают центральное и периферическое зрение. Кроме того, выделяют еще характер зрения (монокулярное, бинокулярное). Центральный аппарат сетчатки (колбочки) обеспечивает дневное, фотопическое, зрение (острота зрения и цветоощущение), а периферический (палочки) – ночное (скотопическое), или сумеречное (мезопическое), зрение (светоощущение, темновая адаптация). В филогенезе зрительная функция развивалась от простых элементов к более сложным. Каждый элемент зрительной функции обеспечен соответствующей анатомо-физиологической структурой зрительного анализатора. Удобнее исследовать функции в ином порядке, чем они возникают и развиваются, а именно: первым исследуют центральное зрение, затем – периферическое зрение, светоощущение – сумеречное зрение, цветоощущение и бинокулярное зрение. Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим обширную информацию о внешнем мире без непосредственного контакта с его предметами. Тесная связь с другими анализаторными системами позволяет с помощью зрения на расстоянии получать представление о свойствах предмета, которые могут быть восприняты только другими рецепторами – вкусовыми, обонятельными, тактильными. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям