Идиопатические интерстициальные пневмонии (иип) объединяют несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (изл), характеризующихся многими
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) объединяют несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующихся многими сходными признаками: –неизвестная природа заболеваний; –прогрессирующая одышка при физических нагрузках; –кашель, чаще непродуктивный; –крепитация при аускультации легких; –диффузные изменения на рентгенографии и компьютерной томографии легких; –рестриктивные вентиляционные изменения (снижение легочных объемов), снижение диффузионной способности легких, расширение альвеолоартериального градиента АаРО2. Однако данные заболевания имеют достаточное количество различий (в первую очередь, морфологических: разные подходы к терапии, различный прогноз), чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей. Классификация ИЗЛ представлена на рис. 11-1.  Рис. 11-1. Классификация диффузных паренхиматозных заболеваний легких (ATS/ERS, 2002). Для русскоязычных врачей понятие «интерстициальная пневмония» традиционно связано с воспалительным заболеванием паренхимы легких вирусной или бактериальной природы (атипичные микроорганизмы), что может вносить определенную путаницу при обсуждении проблемы ИИП, поэтому в некоторых согласительных документах подчеркивается, что эквивалентом термина «пневмония» является «пневмонит» – термин, более привычный для употребления в контексте ИЗЛ. КЛАССИФИКАЦИЯ Одной из первых классификаций ИИП является классификация Liebow, предложившего в 1969 г. выделять пять морфологических типов ИИП: обычная интерстициальная пневмония (usual interstitial pneumonia), десквамативная интерстициальная пневмония (desquamative interstitial pneumonia), интерстициальная пневмония, ассоциированная с бронхиолитом (bronchiolitis interstitial pneumonia), гигантоклеточная интерстициальная пневмония (giant cell interstitial pneumonia), лимфоидная интерстициальная пневмония (limphoid interstitial pneumonia). Впоследствии данная классификация несколько раз менялась, были описаны новые виды ИИП — неспецифическая интерстициальная пневмония (nonspecific interstitial pneumonia) и острая интерстициальная пневмония (acute interstitial pneumonia). В 2000 г. Согласительной комиссией Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (ATS/ERS) была предложена новая клиникопатологическая классификация, принципом построения которой является соответствие каждой клинической форме ИИП определенного гистологического варианта ИИП. В данной классификации рассматривается 7 форм ИИП (табл. 11-1). Таблица 11-1. Клинико-патологическая классификация ИИП (ATS/ERS, 2000)
Особенности морфологической и клинической картины больных с ИИП представлены в табл. 11-2, 11-3. Таблица 11-2. Морфологические особенности больных с ИИП
ОбИП — обычная интерстициальная пневмония; НИП – неспецифическая интерстициальная пневмония; ЛИП – лимфоидная интерстициальная пневмония; ДАД – диффузное альвеолярное повреждение; ОП – организующаяся пневмония; ДИП – десквамативная интерстициальная пневмония; РБИЗЛ – респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких. Таблица 11-3. Клиническая характеристика больных с ИИП
ИЛФ — идиопатический легочный фиброз; ДИП – десквамативная интерстициальная пневмония; РБИЗЛ – респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких; ОИП – острая интерстициальная пневмония; КОП – криптогенная организующаяся пневмония; НИП – неспецифическая интерстициальная пневмония; ЛИП – лимфоидная интерстициальная пневмония. ^ Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы ИИП. Картину ИЛФ в 1960 г. описал Scadding, и он же впервые ввел термин «фиброзирующий альвеолит» (fibrosing alveolitis). Возможно, что самое первое описание ИЛФ принадлежит Rindfleisch, описавшему в 1897 г. «кистозный цирроз легких» (Сirrhosis сystica Pulmonum) — заболевание легких, характеризующееся уплотнением и сморщиванием паренхимы легких и формированием «сотового легкого». ^ ATS/ERS (2000) предложено следующее определение ИЛФ: ИЛФ является специфической формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими и ассоциированной с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии по данным хирургической (торакоскопической или открытой) биопсии легких. Этиология ИЛФ неизвестна. Синонимами ИЛФ являются «идиопатический фиброзирующий альвеолит» – термин, традиционно используемый в нашей стране, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит» (cryptogenic fibrosing alveolitis), получивший большее распространение в Великобритании. Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысловое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания. ПАТОГЕНЕЗ Заболевание рассматривается как процесс, протекающий в несколько этапов: 1) первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции; 2) восстановление структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза. Таким образом, воспалительный процесс не предшествует появлению фиброза и также не играет большой роли в прогрессировании заболевания. В настоящее время наиболее привлекательной является гипотеза, согласно которой ИЛФ — «эпителиальнофибробластическое» заболевание. Согласно данной модели, комплексное взаимодействие между повреждением эпителиальных клеток и мезенхимальными клетками приводит к дезрегуляции механизмов восстановления, с избыточной продукцией профибротических цитокинов, экстрацеллюлярного матрикса и нарушенным ангиогенезом. ^ По данным Raghu и соавт., распространенность ИЛФ в США составляет у лиц 18–34 лет 4 случая на 100 тыс. населения общей популяции и 227,5 случаев на 100 тыс. населения — у лиц старше 75 лет, заболеваемость ИЛФ составила 1,2–76,4 случаев на 100 тыс. в год. В среднем, распространенность и заболеваемость ИЛФ в США составляют 42,7 случаев на 100 тыс. населения и 16,3 случаев на 100 тыс. в год, соответственно. В Великобритании распространенность значительно ниже — 6 случаев на 100 тыс. населения. Данные разногласия по распространенности и летальности ИЛФ очень трудно трактовать, в основе лежат различные подходы в кодировании заболевания в национальных регистрах, различия в экологических условиях, уровне диагностики заболевания и других факторах. Несмотря на наличие в названии заболевания термина «идиопатический» или «криптогенный», предпринимаются активные попытки поиска причины ИЛФ. На роль факторов, способных вызвать первичное повреждение, претендуют несколько агентов — курение, определенные виды пыли, вирусы. В исследовании случайконтроль Baumgartner и соавт. было установлено, что курение сигарет повышает риск развития ИЛФ в 1,6–2,9 раза. В нескольких эпидемиологических исследованиях была показана связь ИЛФ с профессиональным контактом с металлической и древесной пылью. На роль вирусов, принимающих участие в патогенезе ИЛФ, претендуют латентные, «медленные» вирусы. Обсуждается роль вирусов гепатита С, аденовирусов, вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловирусов, вирусов парагриппа 1 и 3, герпесвирусов 6. Вирусные протеины способны усиливать реакции хронического воспаления и репарации, активировать продукцию коллагена I типа и выступать в роли трансактивирующих факторов, т.е. взаимодействовать с генами, регулирующими клеточный рост. Вирусы могут не только выступать в качестве первичного триггера развития повреждения при ИЛФ: репликация вируса в уже поврежденной ткани может потенцировать прогрессирование заболевания на поздних стадиях. Однако убедительных доказательств роли вирусов в генезе развития ИЛФ пока нет. Относительно недавно была установлена ассоциация между рефлюксэзофагитом и ИЛФ. В исследовании Tobin и кол. у 16 из 17 больных ИЛФ были обнаружены признаки дистального или проксимального эзофагита, вызванного рефлюксом кислоты из желудка (p = 0,02 по сравнению с контролем). ^ Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин. Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: изза одышки больной не способен произнести фразу, предложение, не может ходить, обслуживать себя. Начало болезни, как правило, незаметное, хотя иногда больные описывают дебют ИЛФ как острое респираторное заболевание, что предполагает роль вирусной инфекции в генезе заболевания. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1–3 лет, и очень редко — менее 3 мес. Частым симптомом ИЛФ является сухой кашель (около 75%), иногда — продуктивный кашель (до 20%), даже продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИЛФ (табл. 11-4). Лихорадка не характерна для ИЛФ. Кровохарканье также не характерно для ИЛФ, и появление данного признака у больного ИЛФ должно ориентировать врача на поиск опухоли легких, которая у больных ИЛФ встречается в 4–12 раз чаще по сравнению с лицами общей популяции, даже после учета анамнеза курения. Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгии (около 20%), миалгии, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50–90%). Таблица 11-4. Клиническая картина больных ИЛФ (Costabel et Britton, 2004)
Характерным аускультативным феноменом при ИЛФ является конечноинспираторная крепитация, которую сравнивают с «треском целлофана» или замкоммолнией (хрипы «Velcro»). По сравнению с крепитацией при других заболеваниях (пневмония, бронхоэктазы, застойные процессы в легких), крепитация при ИЛФ более нежная (fine crackles): менее громкая и более высокая по частоте, выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечноинспираторный период. Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. Сухие хрипы могут быть слышны у 5–10% больных и обычно появляются при сопутствующем бронхите. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серопепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отеки. Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком терминальной стадии ИЛФ. ДИАГНОСТИКА ^ Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИЛФ. До 90% больных имеют умеренное повышение СОЭ, у большинства обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, у 30–40% пациентов — повышение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулины. Примерно до 20–30% больных ИЛФ без сопутствующих системных заболеваний имеют повышенные титры ревматоидного и антинуклеарного факторов. У больных ИЛФ может быть повышен сывороточный уровень общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), возможным источником которой являются альвеолярные макрофаги и альвеолоциты II типа. У больных с гипоксемией может быть повышено число эритроцитов и уровень гематокрита. Лейкоцитоз периферической крови говорит в пользу инфекции, хотя может быть также и признаком приема больными кортикостероидов. Значительное повышение СОЭ у больных ИЛФ может являться маркером инфекционного или опухолевого заболевания. В качестве суррогатных маркеров активности заболевания могут быть использованы некоторые продукты секреции альвеолоцитов II типа, которые при ИЛФ подвержены значительной гиперплазии и гипертрофии и характеризуются повышенной секреторной функцией. В условиях усиления проницаемости альвеолокапиллярной мембраны при активном альвеолите происходит значительное повышение данных продуктов в сыворотке крови. К числу сывороточных маркеров при ИЛФ относятся протеины сурфактанта А и D и муцинантигены KL6, альвеоломуцин 3EG5. ^ ИЛФ относится к рестриктивным легочным заболеваниям, поэтому характерными функциональными особенностями заболевания является снижение легочного комплайенса и статических легочных объемов (общей емкости легких TLC, функциональной остаточной емкости FRC, остаточного объема RV). Соотношение FEV1/FVC (коэффициент Тиффно) находится в пределах нормы или даже повышено. Одним из ранних признаков заболевания является снижение DLCO. При ИЛФ DLCO является функциональным показателем, наиболее тесно связанным с клиническими симптомами (диспноэ) и глобальной протяженностью патологического процесса в легких, по данным КТВР. Выраженное снижение DLCO (<50%), как правило, ассоциировано с развитием легочной гипертензии и расширением альвеолоартериального градиента АаРО2 при физической нагрузке. На ранних этапах заболевания газовый анализ артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит десатурация, что отражается снижением парциального напряжения кислорода артериальной крови РаО2 и расширением АаРО2. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в покое и сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных — частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Гиперкапния появляется только на терминальных этапах ИЛФ. ^ Наиболее частыми рентгенографическими признаками ИЛФ являются двусторонние изменения ретикулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких. На ранних этапах развития заболевания может наблюдаться лишь некоторое уменьшение объема легочных полей и понижение прозрачности легких по типу «матового стекла», данные изменения особенно заметны при сравнении серийных рентгенограмм. При прогрессировании заболевания ретикулярный паттерн становится более грубым, тяжистым, появляются округлые кистозные просветления (0,5–2 см), отражающие формирование «сотового легкого» . Также на поздних стадиях ИЛФ рентгенологическая картина может выявлять девиацию трахеи вправо, трахеомегалию. Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматозные уплотнения не характерны для ИЛФ и могут отражать либо другое интерстициальное заболевание легких, либо осложнения заболевания, такие как инфекции или опухоли. ^ Более ценную информацию можно получить при помощи КТВР. Характерными находками при КТВР являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» (не более 30% от общей площади легких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок. Кроме того, в областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы (рис. 11-2). Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах легких. КТВРпаттерн и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИЛФ. По данным нескольких исследований, диагностическая точность диагноза ИЛФ по данным КТВР в исследовательских центрах составляет до 90%. В недавно проведенном исследовании Raghu и соавт. чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность КТВР в диагностике ИЛФ составили соответственно 79%, 90% и 95%.   Рис. 11-2. Идиопатический легочный фиброз: КТВР (а) и гистологическая картина (б) (стрелками указаны фибропластические фокусы). Окраска гематоксилином и эозином. × 20. КТВРпризнаки отражают морфологические признаки ИЛФ: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн «матового стекла» – клеточной инфильтрации. Поэтому КТВРкартина имеет прогностическое значение; в исследовании Wells и соавт. лучший прогноз имели пациенты с паттерном «матового стекла», худший — с ретикулярным паттерном, и промежуточный — со смешанным паттерном. Больные с паттерном «матового стекла» хорошо отвечали на терапию стероидами; улучшение клинического статуса этих больных сопровождалось улучшением КТВРкартины, в то время как ни в одном случае не наблюдалось уменьшение ретикулярного паттерна. При сочетании ИЛФ с эмфиземой легких КТВР является единственным методом, позволяющим оценить выраженность эмфиземы, которая преимущественно локализуется в верхних отделах, и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое легкое». ^ Морфологическая картина при ИЛФ соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП). Ключевыми чертами ОбИП являются: массивный фиброз, вызывающий ремоделирование архитектуры легких с частым формированием «сотовых» изменений; фокусы фибробластов, расположенные по периферии плотных фиброзных полей; «пятнистый» или негомогенный тип распределения морфологических изменений (рис. 11-2). Пятнистость или гетерогенность поражения паренхимы проявляется чередованием неизмененных легочных единиц, очагов интерстициального воспаления, фиброза и кистозных (сотовых) изменений. Изменения больше выражены в субплевральной и парасептальной областях паренхимы легких, особенно в заднебазальных сегментах. Зоны фиброза содержат ацеллюлярный коллаген, фокусы фибробластов, активно синтезирующих коллаген, и миофибробласты. Зоны сотовой дегенерации легких представлены грубой соединительной тканью, в которую замурованы кистознорасширенные воздухоносные пространства, выстланные изнутри гиперплазированным бронхиолярным или кубовидным альвеолярным эпителием; альвеолоциты I типа замещаются альвеолоцитами II типа, иногда присутствуют признаки метаплазии. Также в полях фиброза часто находят реактивную мышечную гиперплазию; происхождение гиперплазированных миоцитов, вероятнее всего, имеет связь с бронхиолами или мелкими кровеносными сосудами, а не с миофибробластами из молодой соединительной ткани. Внутри измененных альвеол могут обнаруживаться муцин, белковый детрит, кристаллы холестерина, макрофаги и другие клетки. Стенки сосудов значительно утолщены в области фиброзных полей и могут быть нормальными в непораженной ткани легких. Следует подчеркнуть, что паттерн ОбИП при ИЛФ практически неотличим при ОбИП, которая может присутствовать и при других ИЗЛ (системные заболевания соединительной ткани, хронический гиперчувствительный пневмонит, лекарственнообусловленный легочный фиброз), т.е. не является патогномоничным для ИЛФ. Таким образом, справедливой является новая догма: «все ИЛФ являются ОИП, но не все ОИП являются ИЛФ». ^ Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) имеет определенное диагностическое значение при ИЛФ, позволяет оценить течение, прогноз и мониторирование воспаления при терапии заболевания. Характерными находками БАЛ при ИЛФ являются повышение общего числа клеток, увеличение числа нейтрофилов и эозинофилов. Однако данные признаки встречаются и при других ИЗЛ (асбестоз, лекарственно обусловленные легочные фиброзы, силикозы), что ограничивает диагностическую ценность БАЛ. Эозинофилия БАЛ, как абсолютное число, так и процент эозинофилов, может быть связана с неблагоприятным прогнозом ИЛФ. Пациенты с повышенным числом эозинофилов в БАЛ имеют, как правило, плохой ответ на терапию стероидами. Лимфоцитоз БАЛ связан с хорошим ответом на терапию стероидами и относится к положительным прогностическим факторам заболевания. Однако не исключено, что ранние наблюдения повышения лимфоцитов БАЛ включали не только больных ИЛФ, но и больных с другими формами ИИП (например НИП). </6> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям