Оптимизация амбулаторной терапии больных среднетяжелой и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких 14. 01. 25 пульмонология
|
|
Скачать 221.34 Kb.
|
|
На правах рукописи ЕСИПЕНКО Юлия Викторовна ОПТИМИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.25 – пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава) Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ кандидат медицинских наук Зиземская Екатерина Витальевна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится « »___________2010 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава Автореферат разослан «____»_________________2010 года Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Будневский ^ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (Чучалин А.Г., 2003). По оценкам ВОЗ, ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности во всем мире, приводящей к значительному экономическому и социальному ущербу (Визель А.А., 2003; Бетанели Т.Ш.,2004). Несвоевременное использование функциональных методов исследования у больных с нарушением вентиляционной функции легких приводит к позднему выявлению ХОБЛ, когда заболевание принимает характер средней тяжести или тяжелый (Yamaguchi E., Itoh A., 2001). Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) является одним из частых и неблагоприятных осложнений ХОБЛ, для которого наиболее патофизиологически обоснованным методом лечения является кислородотерапия (Авдеев С.Н., 2002). Однако у больных с умеренной гипоксемией длительная кислородотерапия не приводит к повышению выживаемости больных (Авдеев С.Н., 2004). Препаратом, способным в течение длительного времени улучшать показатель напряжения кислорода артериальной крови (РаО2) у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, является альмитрина бисмесилат («Servier», Франция, зарегистрированный в России под коммерческим названием «Арманор») (Voisin C., 1998). Помимо явлений острой или хронической гипоксии, обусловленной гиповентиляцией, у 93% больных ХОБЛ обнаруживаются различные психологические нарушения, которые влияют на течение заболевания (Сухова Е.В., 2004). Всем больным ХОБЛ свойственны внутренняя противоречивость и дисгармоничность, высокие претензии к жизни, пессимистическая оценка перспектив, сниженный фон настроения, обидчивость, зацикливание на негативных переживаниях, инертность в принятии решений, пассивная личностная позиция, неуверенность в себе, быстрая утомляемость, астенизация, нарушение межличностных отношений, в том числе и с медицинским персоналом, снижение коммуникации (Визель А.А., Визель И.Ю., Рюмина Е.С., 2004). Представляется перспективным исследование влияния на качество жизни (КЖ) пациентов данной группы не только классических клинико-функциональных признаков ХОБЛ, но и психологического состояния больного на фоне коррекции проявлений гипоксии. ^ - повышение эффективности амбулаторных лечебно-диагностических мероприятий и качества жизни больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на основе комплексной коррекции функционально-гипоксических и депрессивных нарушений. ^ �
^ В работе исследована эпидемиология хронической обструктивной болезни легких у жителей г. Воронежа и сельских поселений Воронежской области, особенности клинического течения и социально-демографические характеристики, оказывающие влияние на КЖ больных ХОБЛ. Исследованы функционально-гипоксические и депрессивные расстройства, оказывающие влияние на качество жизни больных ХОБЛ II и III стадии в стабильный период заболевания. Проведен анализ динамики качества жизни у больных ХОБЛ II и III стадии на фоне базисной стандартной терапии, свидетельствующий о целесообразности дополнительной коррекции гипоксических расстройств и депрессивных нарушений. Показана клиническая эффективность комплексной терапии гипоксических и депрессивных расстройств у больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения, повышающая КЖ пациентов данной группы. ^ 1. КЖ больных ХОБЛ II и III стадии вне обострения достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и снижается при прогрессировании заболевания. 2. На КЖ пациентов, страдающих ХОБЛ, наиболее значимое влияние оказывают функционально-гипоксические нарушения, длительность заболевания, стаж и интенсивность курения, возраст, наличие депрессивных нарушений. 3. Применение в амбулаторно-поликлинических условиях у больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ стабильного течения альмитрина бисмесилата не только улучшает показатели сатурации кислородом крови, но и способствует повышению КЖ пациентов данной группы. 4. Для повышения КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную терапию с включением альмитрина бисмесилата, целесообразна коррекция выявляемых депрессивных расстройств антидепрессантом сертралином. ^ исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации. ^ В работе изучена эпидемиология ХОБЛ в регионе, показана необходимость активного выявления данной патологии. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность альмитрина бисмесилата для коррекции функционально-гипоксических расстройств и сертралина для коррекции депрессивных состояний и, как следствие, предложены перспективные направления повышения качества жизни больных ХОБЛ вне обострения. ^ Результаты исследования апробированы в поликлинике МСЧ в/ч 02526, в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Внедрение результатов позволило получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения эффективности терапии больных ХОБЛ. ^ � Основные результаты докладывались и обсуждались на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), Воронежской областной конференции пульмонологов (2009), Научно-практической конференции Воронежского регионального отделения ассоциации врачей общей практики (2010), юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010» (Санкт-Петербург, 2010). Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ. ^ . Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 155 наименований. Работа содержит 14 таблиц и 14 рисунков. ^ Материалы и методы исследования Методом анкетирования и с помощью клинико-функциональных исследований обследовано 4276 человек жителей города Воронеж и сельских поселений Воронежской области. Из них 1110 жителей областного центра и 3166 жителей сёл. Исследование состояло из 4 этапов. 1 этап – выявление и клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ с определением тяжести течения заболевания. 2 этап – оценка КЖ с учетом функционально-гипоксических и депрессивных нарушений больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ и сравнение его с КЖ респондентов, не страдающих ХОБЛ. 3 этап – анализ эффективности комплексной терапии ХОБЛ с включением альмитрина бисмесилата с оценкой влияния препарата на гипоксемию и КЖ больных данной группы. 4 этап – изучение возможности психофармакологической коррекции КЖ больных ХОБЛ, получавших комплексную базисную терапию на фоне альмитрина бисмесилата. ^ комплексное клинико-инструментальное обследование 4276 пациентов (из них – 2328 мужчин (54,4%) и 1948 женщин (45,6%) с использованием «Анкеты Европейского Сообщества угля и стали для выявления заболевания органов дыхания (1987г.)», содержащей анкетные данные пациентов, опросник симптомов, сведения о применяемом медикаментозном лечении, табакокурении, профессии больного, а также данные клинических и функциональных методов исследования (рост, вес, пульс; спирография), позволило выявить ХОБЛ у 326 человек (7,6%) (73 жителя города Воронеж и 253 жителя Воронежской области). Из 326 больных ХОБЛ были отобраны 174 больных ХОБЛ II и III стадии, постоянно принимавших базисную терапию: 101 больной ХОБЛ II стадии и 73 больных ХОБЛ III стадии. Среди больных ХОБЛ II стадии 41 женщина и 60 мужчин в возрасте от 43 до 64 лет (средний возраст 58,8 ± 4,6); среди больных ХОБЛ III стадии 27 женщин и 46 мужчин в возрасте от 65 до 84 лет (средний возраст 69,2±4,8). В контрольную группу были включены 170 не страдающих ХОБЛ пациентов – 84 женщины и 86 мужчин в возрасте от 41 до 79 лет (средний возраст 62,0 ± 8,3). По наличию сопутствующих ХОБЛ заболеваний основная и контрольная группы были идентичны. Также всем больным проводилась пикфлоуметрия с применением пикфлоуметра «Mini-Write-Standart». Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной шкалы симптомов больных ХОБЛ (Paggiaro, 1998), основанной на взвешенной балльной оценке одышки, кашля, продукции мокроты и цвета мокроты. Оценивали стаж курения, выражаемый числом пачка/лет=(число сигарет в день х длительность курения, годы)/20. Проводили тест с 6-минутной ходьбой в соответствии со стандартным протоколом (Enright &Sherill, 1998). Проводили пульсоксиметрию для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Пациенты с ХОБЛ II стадии во время исследования принимали короткодействующие бронхолитики (ипратропия бромид по 40 мкг 3-4 раза в сутки или комбинированный препарат беродуал, содержащий в 1 дозе 20 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола, по 2 вдоха 3 раза в сутки), а больные ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) применяли пролонгированные М-холинолитики (тиотропия бромид по 18 мкг 1 раз в сутки) или пролонгированные ß2 – агонисты (сальметерол по 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки). 29 пациентов (39,7%) постоянно принимали ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) – 500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента. ^ всем обследованным производилась оценка качества жизни с использованием опросника SF-36, с последующим анализом и сравнением с КЖ пациентов, не страдающих ХОБЛ, а также исследование психологического статуса с применением методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой. ^ осуществляли анализ эффективности терапии с применением альмитрина бисмесилата у 50 больных ХОБЛ II стадии и 34 больных ХОБЛ III стадии, которым препарат был назначен на 3 месяца. Терапия альмитрином осуществлялась по следующей схеме: 1-2 таблетки в сутки (1 мг/кг/сут) в два приема (не более 100 мг/сутки), во время еды. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ II стадии и 39 больных ХОБЛ III стадии, которые продолжали получать только базисную терапию ХОБЛ. Оценивали влияние альмитрина бисмесилата на клинические симптомы, диспноэ, показатели функции внешнего дыхания, пиковой скорости выдоха, толерантность к физическим нагрузкам, показатель SpO2, количество эпизодов обострения ХОБЛ. Также этим пациентам после проведенного курса терапии производилась оценка КЖ (опросник SF-36), с целью выявления влияния альмитрина бисмесилата на основные параметры физического и психического здоровья больных ХОБЛ. ^ пациентам основной группы, у которых после курса лечения альмитрином были выявлены истинная и маскированная депрессия, на период 1,5 месяца был назначен антидепрессивный препарат сертралин («Асентра», Словения) в дозе 50 мг в сутки, с последующей оценкой КЖ. Результаты обрабатывались методами дисперсионного анализа и представлены в виде М±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t- критерия (критерия Стьюдента), а также показателя соответствия χ². Статистическая обработка данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS. ^ 1. Анализ распространенности ХОБЛ в крупном промышленном городе и сельской местности (г. Воронеж и Воронежская область) Среди анкетированных пациентов (4276 человек) жители города Воронежа составили 26% (1110 человек) и 74% (3166 человек) респондентов проживали в одном из сельских районов Воронежской области. Количество выявленных больных ХОБЛ составило 7,6% (326 человек); из них 59,8% (195 человек) составили мужчины и 40,2% (131 человек) – женщины, что не противоречит общеизвестным эпидемиологическим данным. Среди жителей города Воронежа количество больных составило 6,6% (73 человека), среди жителей сельской местности – 7,8% (253 человека) от общего числа обследованных. Эти различия в распространенности ХОБЛ не являются достоверными в сравниваемых группах (р>0,05). Среди обследованных жителей Воронежа выявлено 74% (54 человека) курящих, а среди жителей сельской местности курили 68,8% (174 человека), что говорит о примерно одинаковой распространенности частоты курения среди городских и сельских жителей (р>0,05). При анализе стажа курения были выявлены достоверно более высокие показатели интенсивности курения среди сельских жителей (стаж курения в городе составил - 20,1 ± 4 пачек/лет; в сельской местности - 25,8 ± 3,5 пачек/лет) (р<0,01). Среди больных ХОБЛ в Воронеже преобладали пациенты с высшим образованием, а больные ХОБЛ в сельской местности были представлены в основном механизаторами, водителями и другими рабочими, занятыми в сельскохозяйственном производстве. Большинство пациентов в сельской местности проживали в частных домах, где использовалось печное отопление. Распределение больных ХОБЛ по стадиям заболевания составило: ХОБЛ I стадии в городе Воронеже – 32%, в сельской местности – 33%; ХОБЛ II стадии – 41% и 35% соответственно; ХОБЛ III стадии – 23% и 28% соответственно; ХОБЛ IV стадии – 4% и 4% соответственно. Представленные данные показали отсутствие достоверных отличий в сравниваемых группах больных (р>0,05). ^ На рис. 1 представлены данные анкетирования с применением методики SF-36 174 больных ХОБЛ II и III стадии и 170 пациентов, не страдавших хронической лёгочной патологией. Средние значения шкал SF-36 колебались в диапазоне от 46,5 ± 10,2 (шкала GH – «общее состояние здоровья») до 82,7 ± 12,3 и 80,2 ± 9,7 (шкалы BP – «интенсивность боли» и MH – «психическое здоровье» соответственно).  ^ Как видно из рис. 1, качество жизни больных ХОБЛ было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника SF-36, чем у здоровых лиц (р<0,001). В большей степени данные изменения были характерны для следующих шкал: физическое функционирование – PF, общее состояние здоровья – GH, жизненная активность – VT, психическое здоровье – MH ( р< 0,001). При анализе качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких были выявлены достоверные различия по всем показателям между больными ХОБЛ II стадии и ХОБЛ III стадии (рис. 2).  ^ II и больных ХОБЛ III ст Как видно из рис.2, больные ХОБЛ III стадии имели статистически более низкие показатели КЖ, чем больные ХОБЛ II стадии. Эти различия были связаны как с психологическими проблемами, так и с физическим функционированием (p<0,05). Анализ курения как одного из ведущих факторов, определяющих прогрессирование ХОБЛ, позволил выявить особенности КЖ пациентов. На момент обследования курили 60 пациентов ХОБЛ II стадии и 46 больных ХОБЛ III стадии. При сравнении показателей КЖ достоверных отличий между курящими и некурящими пациентами выявлено не было. На показатели КЖ опросника SF-36 влиял, согласно нашему исследованию, не сам факт курения, но его интенсивность. При сравнении КЖ пациентов со стажем курения 10-20 пачек/лет и более 20 пачек/лет были выявлены статистически достоверные отличия по всем шкалам опросника (р<0,01), кроме шкалы RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), по которой изменения были не достоверными (р>0,05) (рис. 3).  ^ Длительность заболевания обследованных больных ХОБЛ оказывала статистически более значимое влияние на показатели КЖ у пациентов, которые страдали ХОБЛ более 20 лет, чем при стаже заболевания до 20 лет. Эти различия были достоверными по всем шкалам опросника SF-36 (р<0,05). При анализе показателей КЖ больных ХОБЛ в возрастных группах от 43 лет до 65 лет и старше 66 лет, были выявлены достоверно более низкие показатели у пациентов более старшего возраста. Это объясняется появлением явной клинической симптоматики ХОБЛ и клинически значимым прогрессированием заболевания в этом возрасте. ^ Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 64 обследованных (20%), маскированная депрессия – у 46 (14%), истинное депрессивное состояние − у 20 пациентов (6%). Состояние без депрессии выявлено у 196 человек (60%). В зависимости от уровня депрессии обследованные больные распределились следующим образом (таблица 1): Таблица 1. ^
р1 – группа сравнения пациентов ХОБЛ I и ХОБЛ IV; р2 – группа сравнения пациентов ХОБЛ II и ХОБЛ IV; р3 – группа сравнения пациентов ХОБЛ III и ХОБЛ IV. Приведенные в таблице 1 данные свидетельствуют, что прогрессирование ХОБЛ сопровождается нарастанием распространенности и глубины депрессивных нарушений. При сравнении групп пациентов с ХОБЛ III и ХОБЛ IV, используя показатель соответствия χ², достоверных различий не было выявлено. При анализе показателей качества жизни больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести без депрессивных расстройств и с депрессивными нарушениями были выявлены достоверно более высокие показатели КЖ у пациентов без депрессии (p<0,05), за исключением только показателя RE (ролевое функционирование) в группе больных ХОБЛ II (P>0,1). ^ Анализ эффективности терапии ХОБЛ проводили у 50 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и 34 больных ХОБЛ III ст. (основная группа), которые в течение 3-х месяцев на фоне базисной терапии получали альмитрина бисмесилат в дозе 1 мг/кг/сут. Контрольную группу составили 51 больной ХОБЛ II ст. и 39 больных ХОБЛ III ст., которым была назначена стандартная терапия. Клинико-инструментальные показатели и данные исследования КЖ сравнивали до начала и после окончания терапии. Также анализ эффективности терапии альмитрином проводили у больных ХОБЛ II и III ст. с депрессивными нарушениями: у 19 больных ХОБЛ II ст. (основная группа) и у 15 больных ХОБЛ III ст. (основная группа). Контрольную группу составили 21 больной ХОБЛ II ст. и 19 больных ХОБЛ III ст. с депрессивными нарушениями. После курса терапии альмитрином у больных ХОБЛ II и ХОБЛ III отмечалось достоверная положительная динамика клинического состояния: уменьшение одышки (у пациентов ХОБЛ II – c 3,6±0,9 до 2,4±0,9 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 3,9±0,9 до 2,9±0,9 баллов); интенсивности кашля (у пациентов ХОБЛ II – c 2,3±0,5 до 1,5±0,5 баллов; у пациентов ХОБЛ III - с 2,1±0,6 до 1,3±0,6 баллов) (р<0,001), небольшое, но достоверное статистически увеличение ОФВ1 (у пациентов ХОБЛ II – c 58,8±5,7 до 62,3±5,5 от должного ; у пациентов ХОБЛ III - с 38,2±6,5 до 41,5±6,2 от должного) (0,01 <0,01), достоверное увеличение показателя насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) (у пациентов ХОБЛ II – c 92,7±0,5% до 94,9±0,7%; у пациентов ХОБЛ III - с 91,4±1,5% до 93,1±1,3%) (р<0,001), достоверное увеличение расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой (у пациентов ХОБЛ II – c 319,7±75,8 м до 372,6±72,9 м ; у пациентов ХОБЛ III - с 292,6±44,8 м до 347,8±64,2 м) (р<0,001). Динамика клинических симптомов и показателей ОФВ1, ПСВ, SpO2, расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой через 3 месяца наблюдения у больных контрольных групп больных ХОБЛ II и III стадии была незначительной и оставалась в пределах случайных колебаний указанных величин. |
Похожие:
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям