Спиральная компьютерная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография у больных раком гортани и гортаноглотки в диагностике и мониторинге 14. 01. 12 онкология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 420.71 Kb.
|
|
На правах рукописи СУРКОВА ПОЛИНА ВАЛЕРИЕВНА СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ОДНОФОТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Томск - 2012 Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск Научные руководители: Фролова Ирина Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Чойнзонов Евгений Лхамацыренович доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Официальные оппоненты: Афанасьев Сергей Геннадьевич доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник торако-абдоминального отделения ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН Ефимова Ирина Юрьевна доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН Ведущая организация – ФГБУ Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук, г. Москва. Защита диссертации состоится «16» марта 2012 г. в 9:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск Автореферат разослан «14» февраля 2012 г. Ученый секретарь д  иссертационного совета,доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г. ^ Актуальность проблемы. Рак гортани и гортаноглотки представляет одну из актуальных и сложных проблем в современной онкологии (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Давыдов М.И. и соавт., 2006). Ввиду скрытого клинического течения, сложности анатомо-топографического строения, инфильтративного характера роста, трудностей диагностики и позднего обращения пациентов, онкологи чаще встречаются с запущенными стадиями. Доля пациентов с III-IV стадиями составляет 60-70% (Пачес А.И., 2000; Чойнзонов Е.Л. и соавт., 2004). Вышеперечисленные факторы обуславливают низкую эффективность применяемых методов лечения. Нечетко выстроен и диагностический алгоритм, как при первичном обращении пациента, так и на этапах лечения и динамического наблюдения (Абдурахимов О.Н., 2005; Маджидов М.Г. и соавт., 2006; Schlemmer M. Et al., 2008). В последние годы наметилась тенденция к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных указанной локализации новообразований при комбинации химиолучевой терапии и операции, лучевой терапии с последующей операцией. Наряду с этим у клиницистов возникают закономерные трудности в оценке эффективности проведенной химиолучевой терапии и определении дальнейшей тактики лечения. Наиболее распространенным, простым и доступным методом обследования гортани и гортаноглотки является зеркальный осмотр (непрямая ларингоскопия), который не всегда позволяет осмотреть гортанную поверхность надгортанника, фиксированный его отдел, переднюю комиссуру, гортанный желудочек, подскладочный отдел, грушевидные синусы. Поэтому частота врачебных ошибок достигает порой от 30 до 50% (Пачес А.И., 2000; Панферова А.В. и соавт., 2008). При фиброларингоскопии можно исследовать гортанные желудочки, нижний отдел гортани, определить нижнюю границу опухолевого поражения. Однако при этом не всегда можно выявить инфильтрацию хрящей гортани, вовлечение соседних структур, в частности распространение опухоли на грушевидные синусы (Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В. и соавт., 2006). Методы лучевой диагностики злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки позволяют правильно оценить распространенность патологического процесса и визуализировать те анатомические отделы, эндоскопический осмотр которых затруднен. Недостатком традиционных рентгенологических методов, ограничивающим их информативность в распознавании патологии, является невозможность визуализации всего комплекса мягких тканей в скрытых от фиброоптики участков, особенно на границах анатомических структур, в местах распространения опухоли на смежные области (Власов П.В., 2007; Станжевский А.А. и соавт., 2009). Ценную информацию можно получить с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ), она позволяет исследовать нижний отдел глотки и гортани в аксиальном срезе. Аксиальная компьютерная томография (в поперечной плоскости) как бы раздвигает рамки ларингоскопической картины, позволяя выявить изменения не только в слизистой оболочке на разных уровнях гортани и гортаноглотки, но и в параларингеальных пространствах. Однако компьютерная томография не позволяет достоверно дифференцировать рецидив и/или продолженный рост опухоли от постлучевых изменений и воспалительных реакций (Сперанская А.А. и соавт., 2006; Васильев П.В., 2010; Weiner G.M. et al, 2007; Lorenzo P. et al., 2007). Картину пространственного расположения отдельных структур гортани и гортаноглотки можно получить методом магнитно-резонансной томографии. Важным достоинством МРТ является большая чувствительность в изображении мягких тканей, тогда как оценить вовлечение костных структур не представляется возможным (Сдвижков А.М. и соавт., 2007; Сологубова Г.Ф. и соавт., 2010). Радиоизотопная диагностика основана на дифференцированном распределении радиоактивного индикатора в опухоли и окружающей её нормальной ткани. Принципиальными недостатками диагностического использования однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с 99mТс-Технетрилом являются более низкое, чем при спиральной компьютерной томографии, пространственное разрешение томографических изображений, а также трудность "привязки" функциональных по своей природе изображений ОЭКТ к конкретным анатомическим структурам. В практической деятельности до сих пор совместный анализ результатов различных визуализирующих исследований выполняется без их пространственного сопоставления (Hasegawa B.H. et al., 2006; Val J.Lowe et al., 2008; Brown J.K. et al., 2006). Совмещение СКТ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии изображений, может предоставить больше информации, чем каждый из этих методов по отдельности, тем самым, обеспечивая точную анатомо-функциональную корреляцию. Однако при внешней эффектности таких изображений, их реальная роль в улучшении диагностических показателей и в создании возможностей более детально планировать тактику лечения пациентов пока остается неясной, а в отечественных работах практически не освещалась (Оноприенко А.В. и соавт., 2004; Yi C.A. et al., 2009). Отсутствуют работы, касающиеся клинических аспектов использования методики совмещения у больных раком гортани и гортаноглотки в оценке эффективности лечения. Поэтому все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований в этом направлении. ^ Изучить возможности спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также их пространственно-совмещенных изображений в диагностике и мониторинге больных раком гортани и гортаноглотки. ^ 1. Изучить и систематизировать компьютерно-томографическую семиотику рака гортани и гортаноглотки в зависимости от локализации, формы роста опухоли и стадии заболевания. 2. Выявить и оценить рентгено-томографическую картину, обусловленную проведенной предоперационной химиолучевой терапией у больных раком гортани и гортаноглотки. 3. Внедрить в практику методику совмещения спиральной компьютерной томографии и однофотонно-эмисионной компьютерной томографии при злокачественных опухолях гортани и гортаноглотки, а также оценить её диагностические преимущества. 4. Проанализировать диагностическую эффективность используемых лучевых методов исследования у больных со злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки на этапах химиолучевого лечения. ^ В результате проведенных исследований детализированы КТ- семиотические признаки, характеризующие различные формы роста злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки. В работе определены диагностические возможности спиральной компьютерной томографии в оценке распространенности первичного опухолевого очага при раке гортани и гортаноглотки, что позволяет правильно установить стадию заболевания и планировать адекватную тактику лечения. Доказано, что спиральная компьютерная томография, обладая высокой диагностической эффективностью (чувствительность - 91,9 %, специфичность – 83,3 %), позволяет оценивать эффективность проводимой предоперационной химиолучевой терапии. Использование методики совмещения спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии как на долечебном этапе, так и в процессе лечения, позволяет с высокой диагностической точностью (91,1 %) визуализировать первичную опухоль и оценивать эффект консервативной терапии. ^ Предложена и апробирована методика совмещения изображений на основе спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных раком гортани и гортаноглотки, позволяющая с высокой точностью выявлять предоперационную распространенность опухоли и более эффективно оценивать результаты лечения. Доказано, что разработанная методика совмещения изображений позволила повысить качество диагностического процесса, и создала основу для расширения диагностических возможностей методов ядерной медицины. Полученные данные позволили обосновать роль и место спиральной компьютерной томографии в оценке степени распространенности злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки и оценке эффективности лечения. ^ 1. Спиральная компьютерная томография - оптимальный метод визуализации опухолевого поражения гортани и гортаноглотки, позволяющий с высокой точностью оценивать анатомические отделы пораженного органа, правильно определять стадию заболевания и оценивать предоперационную химиолучевую терапию. 2. Методика совмещения спиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, сочетая анатомические и физиологические аспекты, позволяет повысить качество диагностики до лечения и в процессе мониторинга за больными. ^ Основные положения и результаты научных исследований доложены на заседании областного общества рентгенологов (2010) и общества онкологов (2011), на I съезде врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010), на конференции молодых ученых, посвященных памяти академика Н.В. Васильева (Томск, 2009, 2010, 2011), на 5-й научно-практической конференции “Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения” (Томск, 2010), на II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Алматы, 2011), на конференции – школе молодых атомщиков Сибири «Перспективные направления развития атомной отрасли» (Томск, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (Санкт-Петербург, 2011), на 7th international congress of the croatian society of nuclear medicine (Opatija – Croatia, 2011). Публикации По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, остальные в трудах российских и региональных конференций. ^ Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками. Список цитированной литературы, включает 261 источник из 159 отечественных и 102 зарубежных авторов. ^ В работе представлены результаты исследования 68 пациентов с морфологически верифицированными злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки, со стадией опухолевого процесса Т2-4N0-2М0. Среди обследованных было 66 (97 %) мужчин и 2 (3 %) женщины, средний возраст составил 54,6±1,4 года. Рак гортани установлен у 54 первично обратившихся пациентов, в 14 случаях опухолевого поражения выявлен рак гортаноглотки. В структуре гистологических вариантов наибольший процент составил плоскоклеточный ороговевающий рак (82,3 % наблюдений). Распределение первичных больных с установленным диагнозом рак гортани и гортаноглотки по классификации TNM представлено в таблице 1, преобладали пациенты с T2-T3 стадиями – 50 % и 42,6 % соответственно. Таблица 1 Распределение первичных больных раком гортани и гортаноглотки по стадиям (n = 68)
В плане комбинированного лечения больным в предоперационном плане проводилась химиолучевая терапия. Предоперационная химиотерапия проводилась по схеме РС в количестве двух курсов: Паклитаксел – 175 мг/м2, внутривенно, трёхчасовая инфузия в первый день; Карбоплатин (расчёт дозы на AUC 6), внутривенно, в первый день. Повторение курса через четыре недели. Лучевая терапия проводилась на аппарате «Тератрон» в режиме мультифракционирования дозы по 1,3 Гр 2 раза в день до суммарной очаговой дозы 44 изоГр. При частичной регрессии опухоли либо при стабилизации процесса пациенты подвергались хирургическому лечению. Именно эта группа больных была включена в наше исследование. Радикальные оперативные вмешательства на первичном очаге при раке гортани разделялись на резекцию гортани, ларингэктомию и комбинированную ларингэктомию. Фиброларингоскопия проводилась ширококанальным бронхо-фиброскопом японской фирмы "Olympus" тип BF-1T 150 с эндофотографированием первичной опухоли. Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе «Somatom Emotiоn 6» фирмы «Siemens» (Германия). Нативное сканирование было обязательным для всех больных. При проведении болюсного внутривенного контрастного усиления использовали толщину реконструируемого среза 1,25 мм. Для контрастного усиления применяли неионное контрастное вещество иогексол (Omnipaque, Nycomed) с концентрацией 350 мг/мл, в объеме 100 мл. Зона исследования включала область от корня языка до нижнего края перстневидного хряща. Также применялась функциональная проба, разработанная Тумановым А. Б. (1983), позволяющая наряду с обычным сканированием при спокойном дыхании проводить повторное томографирование с фонацией звука «и». Для оценки распространенности опухоли в окружающие ткани наряду с поперечными срезами производили реконструкцию в сагиттальных и фронтальных проекциях. Ультразвуковое обследование пациентов выполнялось на аппарате Aloka SSD 5500 (Aloka com.) с использованием линейного датчика частотой 10 МГц и конвексного - частотой 3,5 МГц, с применением полипозиционного серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК) в реальном масштабе времени. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводилась на двухдетекторной гамма-камере E.CAM 180 фирмы «Siemens» (Германия) с использованием высокоразрешающих коллиматоров для энергии 140 КэВ. Радиофармпрепарат 99mТс-Технетрил (МИБИ, «Диамед», Москва) вводился в кубитальную вену, в дозе 550 МБк. Исследование проводилось через 20 минут и 2 часа после введения РФП. Проводилась запись 16 проекций (каждая по 30 сек) в матрицу 64х64 пиксела без аппаратного увеличения. Полученные данные подвергались компьютерной обработке с использованием специализированной системы E.Soft фирмы «Siemens» (Германия) и получением сагиттальных, поперечных и коронарных срезов. Оценка томосцинтиграмм выполнялась визуально по накоплению препарата в проекции гортани и зон регионарного лимфооттока. Сравнивались контралатеральные области, при этом патологическими считались асимметричные участки гиперфиксации индикатора. Кроме этого проводилось вычисление индекса опухоль /фон (ОФ = опухоль/подчелюстная слюнная железа). Для получения количественного показателя учитывались результаты томографического исследования, расчет проводился на аксиальных срезах: ОФср – патологический очаг/фон по среднему значению импульса в зоне интереса. Полученные данные СКТ и ОЭКТ обрабатывались при помощи фирменного пакета E.Soft фирмы «Siemens», в программе NM/CN Fusion. Для получения совмещенных изображений использовались одинаково расположенные срезы СКТ и ОЭКТ. Их совмещение осуществлялось вручную, путём наложения изображений друг на друга. В окончательное изображение совмещенного скана для облегчения его визуального анализа данные СКТ включались в виде кодирования в градациях серого, а данные ОЭКТ - в цветовой кодировке. Цифровое совмещение осуществлялось с помощью оригинального нежесткого алгоритма двух- и трехмерного совмещения матриц СКТ и сцинтиграмм, приведенных к единому формату (256х256) с сопоставлением внешних анатомических структур и анатомических границ мышц вне опухоли. Оптимальное совмещение изображений СКТ и ОЭКТ с 99mТс-Технетрилом осуществлялось, сопоставляя наружные границы мышц по медиальной и латеральной поверхностям, а также ориентиром служили поднижнечелюстные слюнные железы. Для оценки достоверности методов диагностики, полученные данные сравнивали с результатами оперативного вмешательства и морфологических исследований. Обработка, систематизация и хранение полученных данных, а также текстовых протоколов исследований осуществлялись на IBM совместимом компьютере с операционной средой Windows XP Professional с использованием специализированной формы (унифицированный протокол компьютерно-томографического исследования). Результаты исследований обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки (программа Statistica) с использованием средних математических значений, отклонения от среднего значения. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel 2007». Оценивались общепринятые критерии оценки диагностической эффективности метода: чувствительность, специфичность, точность, в соответствие с рекомендациями научной группы ВОЗ (Женева,1992), по следующим формулам: Точность = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)×100%; Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)×100%; Специфичность = ИО/(ЛП+ИО)×100%, где ИП - когда по данным компьютерной томографии изменения по морфологическим данным действительно имели место; ЛО - в случаях расхождения данных СКТ и патологоанатомического заключений; ЛП - «гипердиагностика» предполагаемых патологических изменений; ИО - в случаях полного отсутствия признаков предполагаемых патологических изменений. ^ Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием в оценке распространенности рака гортани и гортаноглотки. Проведен анализ данных СКТ, выполненной у 54 больных с морфологически верифицированным диагнозом рака гортани и больных раком гортаноглотки до и после химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением. При анализе результатов оценивались следующие параметры: размеры и характер роста опухоли; вовлечение отдельных структур гортани и гортаноглотки; подвижность гортани при фонации; средняя плотность опухоли в нативную фазу и при контрастировании; оценка каркаса гортани (щитовидный и перстневидный хрящи); вовлечение в опухолевый процесс мышц, магистральных сосудов шеи; визуализация лимфатических узлов шеи. Д  ля анализа размеров опухоли использовали измерение площади опухолевого образования, которое производилось на рабочей станции компьютерного томографа по одному томоскану с визуально максимальными размерами опухоли. Данные обрабатывались в виде формирования неправильной геометрической фигуры (Roi – Region of interest – область интереса), создаваемой по видимым границам опухоли. При анализе размеров опухоли наибольшее количество пациентов имело площадь от 2,1 см2 до 6 см2, что составило 72,2 % от общего числа больных раком гортани (рис. 1).Поражение отдельных структур гортани отражено в таблице 2. Анализируя данные таблицы можно сказать, что в большинстве случаев наблюдалось опухолевое поражение складочного и надскладочного отделов (75,9 %), изолированное поражение встречалось в 7,4 %. Из 14 больных с диагнозом рака гортаноглотки в 42 % наблюдалось изолированное поражение одного из грушевидных синусов и черпало-надгортанных складок. При фонации во всех случаях пораженные отделы были неподвижны. Кроме определения локализации опухоли в различных отделах гортани и её размеров компьютерная томография позволяла оценить характер роста опухоли (Таблица 3). Проанализировав семиотические признаки можно отметить, что для эндофитной формы роста были характерны: утолщение отдельных элементов гортани (93,7 %), неподвижность структур гортани (62,5 %), неоднородность структуры (87,5 %), нечеткость контуров (68,8 %). Опухоли экзофитной формы роста имели однородную структуру (57,9 %), чёткие контуры (57,9 %) с сохранением подвижности элементов гортани (65,8 %). Таблица 2 Распределение больных в зависимости от вовлечения отдельных структур гортани и гортаноглотки
При внутривенном болюсном контрастировании различные отделы опухолей по-разному реагировали на введение контрастного препарата. В 48 % случаев отмечено достоверное накопление контрастного препарата опухолью, начиная с артериальной фазы исследования. Опухоль хорошо дифференцировалась на фоне окружающих тканей, ее средняя плотность повышалась на 20 - 30 HU в артериальную фазу и на 40 - 50 HU в венозную фазу. В артериальную фазу контрастирования отмечалось преимущественное накопление контрастного препарата периферическими отделами опухоли. В венозную фазу происходило контрастирование более глубоко лежащих отделов опухоли. При СКТ опухоль гортаноглотки во всех случаях характеризовалась подслизистым или смешанным характером роста с преобладанием эндофитного компонента. Пораженный отдел выглядел утолщенным, подлежащие ткани были инфильтрированы. Таблица 3 Частота встречаемости КТ-семиотических признаков, характерных для эндофитной и экзофитной формы роста опухоли
В артериальную фазу плотность образования увеличивалась с 45 HU в нативную фазу до 85 HU. Кроме того, в артериальную фазу исследования периферические отделы опухоли более четко дифференцировались на фоне окружающего инфильтрата. Неравномерный характер накопления контрастного препарата был обусловлен наличием участков распада в опухоли в 42,8 % случаев. Они имели неправильную форму, располагались в центре опухоли или на ее периферии и не накапливали контрастный препарат при исследовании. При опухолях гортани и гортаноглотки вовлечение хрящей гортани было выявлено в 10,3 % случаев. Об этом свидетельствовали следующие признаки: краевая деструкция хряща с внутренней его стороны (28,6 %); вздутие хряща на месте тесного прилежания опухоли (14,3 %); визуальное определение опухоли в проекции разрушенного хряща и за его пределами (28,6 %). ^ Результаты лечения при выполнении компьютерной томографии оценивались по следующим параметрам: размеры опухоли; средняя плотность опухоли в нативную фазу и при контрастировании; характеристика структуры опухоли; оценка контуров; исследование при фонации. Исследование выполнялось через 3-4 недели после завершения лечения. Непосредственный эффект химиотерапии и лучевой терапии оценивали по степени регрессии опухоли по критериям эффекта по шкале ВОЗ при солидных опухолях. Таблица 4 Площадь опухоли до и после химиолучевой терапии у больных раком гортани и гортаноглотки
Изменение размеров опухоли представлено в таблице 4. По данным таблицы уменьшение размеров опухоли после проведения химиотерапии и лучевой терапии в СОД – 40,0 Гр констатировано у 40 больных (58,8 %). При этом уменьшение на 50 % выявлено у 14 больных, на 25 % - у 26. У 28 пациентов размеры опухоли не изменились. Следует подчеркнуть, что увеличение размеров не отмечено после проведенного лечения. Наиболее часто отмечалась регрессия опухоли у больных с экзофитным характером роста. Вторым критерием, определявшим эффективность проведенной ХЛТ, было снижение накопления контрастного препарата опухолью. После ДЛТ или ПХТ в случае положительной динамики отмечалось снижение накопления препарата опухолью в 30,9 % случаев, которое становилось более низким как в артериальную, так и в венозную фазу. Структура пораженного отдела гортани или гортаноглотки до лечения была однородной в 66,2 %. Наличие отдельных гиподенсных участков отмечено в 33,8 % случаев. После лечения у 49 (72,1 %) больных определялась однородность структуры, а в 8,8 % отмечено увеличение размеров гиподенсных участков. Контуры опухоли до лечения в 57,9 % были четкими при экзофитном характере роста, после химиотерапевтического и лучевого лечения изменения четкости контуров не отмечено. При эндофитном и смешанном характере роста нечеткость контуров выявлена в 68,8 %. После проведения химиотерапии в 16,4 % отмечено появление четкости на отдельных участках. При оценке подвижности гортани и гортаноглотки во время фонации - до начала лечения - в 33,8 % наблюдалось ограничение подвижности пораженных структур, особенно при сочетании вовлечения в процесс нескольких отделов гортани. После проведения двух курсов химиотерапии и курса лучевой терапии в 13,2 % наблюдалось частичное восстановление подвижности гортани и гортаноглотки, в сочетании с уменьшением размеров опухоли и инфильтрации прилежащих отделов. Для определения достоверности выявленных при СКТ изменений со стороны гортани, гортаноглотки и окружающих органов мы сопоставляли данные исследования с результатами последующих операций и морфологических исследований, которые были выполнены во всех случаях заболевания. Ложноотрицательные заключения по результатам компьютерной томографии, выполненной пациентам, страдающим раком гортани с выявленным смешанным или инфильтративным характером роста опухоли, было сделано в 5 наблюдениях и было обусловлено минимальными размерами опухоли. Анализ единственного ложноположительного результатата свидетельствует о том, что при компьютерной томографии отмечалось утолщение стенок пораженного органа со стороны первичной опухоли, однако после внутривенного введения контрастного препарата рентгеновская плотность пораженных стенок органов, окружающих первичную опухоль, достоверно не повышалась. На основании результатов компьютерной томографии картина ошибочно расценена в пользу проявления инфильтративного роста опухоли, однако по результатам последующих операций, исследования макро- и микропрепаратов выявленные изменения со стороны окружающих органов были обусловлены воспалительной, а не опухолевой инфильтрацией. Чувствительность метода составила 91,9 %, специфичность - 83,3 % и точность - 91,1 %. ^ С помощью ОЭКТ было обследовано 36 пациентов с опухолью гортани и гортаноглотки, с последующим анализом полученных данных. Для очагов патологической аккумуляции РФП, кроме оценки интенсивности накопления препарата в симметричных участках рассчитывалось отношение среднего счета для указанных отделов «опухоль/фон» (в качестве фона принята подчелюстная слюнная железа). Во всех случаях накопление 99mTc-Технетрила при ОЭКТ имело вид очагового узлового включения с интенсивным накоплением 99mTc-Технетрила и с вполне четкими при визуальном анализе границами. У больных раком гортани и гортаноглотки при исследовании с 99mТс-МИБИ очаги асимметричной гиперфиксации индикатора в проекции гортани и гортаноглотки визуализировались у 35 (97 %) из 36 пациентов. При вычислении количественного показателя мы получили среднее значение индекса О/подчел.жел. = 0,73±0,37. Однако, какой-либо связи вычисленных показателей с гистологическим типом опухоли и стадией процесса мы не обнаружили. Размеры опухоли по данным нашего исследования были сопоставимы с размерами хирургически удаленного макропрепарата. У подавляющего большинства обследованных пациентов нам удалось обнаружить накопление индикатора в проекции новообразования, что свидетельствует о высокой специфичности данного метода. Специфичность и чувствительность ОЭКТ с 99mTc-Технетрилом в выявлении опухолей гортани и гортаноглотки, составили 90,3 % и 78,4 %, соответственно. Чувствительность и специфичность ОЭКТ с 99mTc-Технетрилом в диагностике опухолей заметно превосходили таковые для СКТ и, следовательно, ОЭКТ в данном случае обеспечивала и более высокую диагностическую точность в целом. Ложноположительные результаты были у больных с наличием участков воспаления, которые интенсивно накапливали радиофармпрепарат. У больных с трахеостомией отмечалось накопление 99mTc-Технетрила в области трахеостомы, что приводило к диагностическим ошибкам. Ложноотрицательные результаты были обусловлены малыми размерами опухоли, которые выходили за пределы разрешающей способности метода, а так же затруднения в диагностике были при наличии участков распада, некроза. После проведения химиолучевой терапии у 28 человек визуально отмечалось выраженное снижение накопления индикатора в опухолевой ткани. Этот факт был расценен как положительный эффект от проведенного предоперационного лечения. У преобладающего большинства больных (77,8 %) клинический эффект был оценен как частичная регрессия. Полного клинического эффекта – 100 % резорбции опухоли после проведения ХЛТ отмечено не было ни в одном наблюдении. В 22,2 % случаев интенсивность накопления препарата в проекции опухоли оставалась на уровне исходного значения, что трактовалось как стабилизация процесса. Этот факт также подтверждался при проведении контрольной фиброларингоскопии и компьютерной томографии. При сравнении результатов данных ОЭКТ до и после проводимого предоперационного лечения были определены основные варианты изменений в опухолевом очаге гортани или гортаноглотки после химиолучевого лечения: - сохранение высокого уровня накопления радиофармпрепарата в опухолевом узле по сравнению с исходными данными у 13 (36,1 %) больных; - снижение накопления 99mTc-Технетрила в патологическом очаге у 21 (58,3 %) пациентов; - отсутствие патологического накопления РФП после окончания лечения в области ранее выявленного очага у 2 (5,6 %). При сопоставлении качественных данных ОЭКТ и результатов клинической оценки эффекта химиотерапии оказалось, что в 20 % случаев визуальная сцинтиграфическая картина не совпадала с полученным клиническим эффектом. Таким образом, проведенный анализ полученных качественных характеристик ОЭКТ не позволил получить значимую информацию о состоянии опухоли в процессе химиолучевого лечения, в связи с чем была изучена возможность использования количественного параметра ОЭКТ для оценки эффективности ХЛТ. Наиболее информативным используемым нами параметром был индекс ОФ, рассчитанный по средним значениям импульсов в зоне интереса. Границы патологического очага формировались по контрастному контуру наиболее интенсивной зоны, в качестве фона использовались подчелюстные слюнные железы. Отмаркированные зоны очага и фона соответствовали друг другу по объему, который определялся программой автоматически. Таблица 5 Распределение индексов накопления РФП в зависимости от размеров первичной опухоли гортани и гортаноглотки
Анализируя данные таблицы 5 можно сделать вывод о том, что опухоли площадью менее 2 см2 определялись в виде слабоинтенсивного участка накопления РФП с нечеткими контурами, чаще неоднородного характера. Следует отметить, что опухоли размером от 2 см2 до 6 см2 визуализировались как участок интенсивного накопления 99mTc-Технетрила, преимущественно однородного характера и с частично нечеткими контурами. У пациентов с опухолью больше 6 см2 накопление радиофармпрепарата характеризовалось как высокоинтенсивное. Изменения индексов накопления после проведенного лечения представлено в таблице 6. При сравнении индекса накопления РФП у больных раком гортани и гортаноглотки до проведенного предоперационного лечения и после, индекс О/подчел.жел. уменьшился в среднем с 0,73±0,37 до 0,51±0,09, при этом риск ошибочных заключений не превышал критический уровень (р<0,05). При анализе результатов было выявлено, что у 16 из 18 больных с выраженным эффектом после ХЛТ (более 50 %) индекс ОФ до начала лечения был меньше 0,5±1,3. А у 6 пациенток из 10 с менее выраженным эффектом (менее 50 %) этот показатель был выше 0,5±1,2. Таблица 6 Распределение индексов накопления РФП в зависимости от размеров опухоли гортани и гортаноглотки после химиолучевого лечения
Таким образом, у пациентов с выраженным эффектом после ХЛТ по результатам ОЭКТ (более 50 %) опухоль характеризовалась более низким уровнем включения 99mTc-Технетрила в патологическом очаге до и после ХЛТ (отмечалось снижение индекса ОФср). И наоборот, в группе больных с менее выраженным сцинтиграфическим эффектом (ниже 50 %) высокий уровень накопления РФП наблюдался до и после окончания лечения (отмечались более высокие значения индекса ОФср). При анализе полученных данных и ссылаясь на изученный механизм накопления 99mTc-Технетрила в злокачественных опухолях, можно предположить, что опухоли, наиболее активно отвечающие на воздействие ХЛТ, характеризуются менее развитым кровотоком. ^ Мультимодальные изображения были получены у 36 пациентов. Всем пациентам предварительно была выполнена СКТ. В нашем исследовании изображения контрастированной СКТ и ОЭКТ с 99mTc-Технетрилом были получены на различных томографических установках, с различными специализированными компьютерами, и поэтому хранились в различных форматах данных. Непосредственное создание мультимодальных изображений производилось на рабочей станции ОЭКТ, так как в данной томографической установке имеется пакет прикладных программ для моделирования мультимодальных изображений. Процесс совмещения изображений зависит от точной регистрации СКТ и ОЭКТ изображений. Регистрация изображения требует конгруэнтного сопоставления координат ОЭКТ и СКТ и одновременно сопоставления размера и voxel размера ОЭКТ и СКТ изображений. Оптимальное совмещение изображений СКТ и ОЭКТ с 99mTc-Технетрилом удавалось осуществить, сопоставляя наружные границы мышц по медиальной и латеральной поверхностям, а также ориентиром служили поднижнечелюстные слюнные железы. Совмещение обеспечивается разделением палитры дисплея на два чётких цветных режима. Анатомическое изображение определяется серо-шкальной палитрой и формирует фон. Функциональное изображение может быть изображено как наложение в различной контрастирующей цветовой палитре. Накопление 99mTc-Технетрила, как правило, было пространственно близко по расположению с локализацией накопления омнипака при СКТ, однако сделать достоверное заключение об анатомической локализации этого включения по одним только томосканам ОЭКТ было возможно лишь весьма приблизительно. В то же время использование совмещенного изображения позволяло однозначно локализовать очаг патологического накопления 99mTc-Технетрила при ОЭКТ, учитывая тот факт, что получаемое в процессе пространственного совмещения расхождение изображений по сравнению с их истинными размерами не превысило 3 мм. Эта величина меньше фактического разрешения гамма-камеры, соответственно измерения, выполненные на совмещенных сканах являются достоверными. Размеры опухоли, полученные при сцинтиграфии с 99mTc-Технетрилом (Таблица 7), были наиболее близки к размерам макропрепарата. Методика пространственного совмещения позволила оценить распределение патологического накопления 99mTc-Технетрила в опухоли и соотнести накопление опухолью контрастного вещества на СКТ. Таблица 7 Распределение индексов накопления РФП и плотности при внутривенном болюсном контрастировании в зависимости от размеров первичной опухоли гортани и гортаноглотки
Область патологического включения 99mTc-Технетрила по данным ОЭКТ превосходила по размерам протяженность области включения контраста при СКТ на 15-20 %. Размер опухоли гортани и гортаноглотки при анализе по данным совмещенного изображения был еще несколько больше – на 22-27 %, по сравнению с контрастированной СКТ. Это приводило к различию патологических областей при ОЭКТ и СКТ - исследованиях не только в линейных размерах, но и в объемах. При этом размеры патологических областей, по данным разных методов, колебались от 12 до 69 мм, считая по наибольшему длиннику патологического новообразования. Такое различие в величинах протяженности патологического процесса по данным использованных нами методов является следствием, во-первых - принципиального патофизиологического различия механизмов аккумуляции контрастных препаратов, накопление которых в опухоли зависит от усиленной сосудистой проницаемости и 99mTc-Технетрила – маркера опухолевого кровотока (Weidner N., 1993), и во-вторых – как отмечалось в литературе - более низкого пространственного разрешения ОЭКТ по сравнению с СКТ (Colin A., 1999). По результатам нашего исследования совмещенное СКТ-ОЭКТ исследование целесообразнее использовать для установления стадии опухолевого процесса по системе TNM. При этом необходимо учитывать вероятность ложноотрицательных результатов, обусловленных биохимическими особенностями и ложноположительных данных, вследствие воспалительных изменений в исследуемых органах и лимфатическом аппарате. Сцинтиграфическим критерием злокачественной опухоли гортани и гортаноглотки являлось накопление 99mTc-Технетрила при выполнении ОЭКТ в проекции и за пределами изображения опухоли, визуализированной методом СКТ, выявляемое при анализе совмещенного изображения. Таблица 8 Распределение индексов накопления РФП и плотности при болюсном контрастировании в зависимости от размеров опухоли гортани и гортаноглотки после химиолучевого лечения
Поэтому в дальнейшем мы оценивали соотношение размеров опухоли с учетом данных СКТ и ОЭКТ с 99mTc-Технетрилом. При этом ОЭКТ с 99mTc-Технетрилом как правило давала заметное превышение на измерениях, полученными при СКТ. При частичном регрессе опухоли по данным сцинтиграфии с 99mТс-Технетрилом (Таблица 8) имело место уменьшение размеров очага аккумуляции и снижение интенсивности аккумуляции 99mТс-Технетрила в новообразовании. При полной ремиссии патологическое накопления 99mТс-Технетрила в опухоли исчезало тогда, как на КТ-томографических изображениях сохранялись изменения гортани, гортаноглотки и прилежащих тканей. Таким образом, совмещение сцинтиграфических (ОЭКТ) и СКТ изображений позволяет характеризовать размеры и жизнеспособность опухолей гортани и гортаноглотки при первичном обследовании и при оценке лечения, а использование пространственного совмещения сопоставляет очаги патологической аккумуляции радиофармпрепаратов с мягкотканным компонентом опухоли. Ложноположительные результаты были у больных с наличием участков перифокального воспаления, которые интенсивно накапливали радиофармпрепарат. У больных с трахеостомией отмечалось накопление 99mTc-Технетрила в области трахеостомы, что приводило к диагностическим ошибкам. Ложноотрицательные результаты были обусловлены малыми размерами опухоли, которые выходили за пределы разрешающей способности метода. А так же затруднения в диагностике были при наличии участков распада и некроза. а)  б)  Рисунок 2. Диагностическая эффективность методов исследования в оценке результатов лечения: а – до лечения, б – после химиолучевого лечения При совмещении ОЭКТ и КТ изображений чувствительность и специфичность методики составили 93,7 % и 97 % соответственно. Диагностическая эффективность используемых лучевых методов представлена на рисунке 2. Выводы
^
^
^ Абс. ч. - абсолютное число Гр – грей ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ио - истинно отрицательные ИП - истинно положительные КТ - компьютерная томография ло - ложноотрицательные ЛП - ложноположительные МИБИ - метоксиизобутилизонитрил МРТ - магнитно-резонансная томография ОФ – опухоль/фон ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПХТ - предоперационная химиотерапия РФП – радиофармпрепарат С - специфичность СКТ - спиральная компьютерная томография Т - точность ХЛТ – химиолучевая терапия Ч - чувствительность Тс - технеций |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям