Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. Ранения и повреждения живота ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Класификация повреждений черепа
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
^ Диагноз устанавливается исходя из данных анамнеза и результатов клинического обследования. Первая задача неврологического осмотра точно определить уровень расстройства (потери) чувствительности и активных движений. Возможные развитие слабости или полного паралича рук, ног с одной или обеих сторон, а также нарушения дыхания. Сохранение хоть бы минимальной способности к произвольным движениям может свидетельствовать о благоприятном прогнозе. Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая диагностическая роль ^ Многие пострадавшие с так называемыми “хлыстовыми” повреждениями позвоночника чувствуют боль в шее. У них может определяться местное напряжение мышц при полном отсутствии неврологических, рентгенологических симптомов. В таких случаях ограничиваются назначением постельного режима, аналгетиков и согревающих компрессов. Иммобилизацию поддерживают с помощью облегченного воротника Шанца, который налагается на 1 - 2 недели. Пострадавшие с переломами и дислокациями в шейном отделе позвоночника лечат при помощи вытяжения независимо от характера и протяжённости мозговых повреждений или будущего оперативного вмешательства. Исключения составляют переломы поперечного или остистого отростка, которые нуждаются лишь в иммобилизации воротниковой шиной или шейной растяжкой. Наиболее надежная и эффективная тракция за череп с помощью специальной скобы. Консервативное лечение переломов и дислокаций в грудном и поясничном отделах позвоночника проводят на кровати с твердой поверхностью (подкладной щит). Шейная тракция не нужна, если повреждены позвонки, начиная с уровня Тh11 и ниже. При локализации переломов на уровне Th12 - L1 показана тракция таза (за нижние конечности). Репозиция дислокационных смещений в грудном и поясничном отделах достигается путем длительного пребывания в постели в горизонтальном положении на спине на реклинационным валиком под систематическим рентгенологическим контролем. ^ Оперативное вмешательство по поводу спинномозговых травм делают для достижения следующих основных целей: декомпрессия спинного мозга и его корешков; открытой репозиции и фиксации костных структур позвоночника; хирургической обработки проникающего ранения. К хирургическому лечения приступают в разные сроки, но в большинстве случаев не раньше полной ликвидации шока и стабилизации жизненных функций. При вмешательствах на шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение, другие варианты внешней фиксации поддерживают как до, так и после завершения операции. Нарастающие неврологические расстройства с достоверной компрессией на спинной мозг костными фрагментами или поврежденными тканями. Сформулированы следующие показания для хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга: - нарастающие неврологические нарушения при подозрении компрессии спинного мозга костными фрагментами или повреждёнными тканями; - частичный или полный блок спинномозгового пространства, установленный при помощи миелографии и других методов; - выявление на рентгенограммах фрагментов кости, выступающих в просвет спинномозгового канала; - переломы и дислокации позвоночника, неизменяющиеся консервативными приемами на протяжении 12-18 часов, на фоне обнаруженной или компрессии спинного мозга, который подозревается или его корешков; - повреждение конуса спинного мозга или конского хвоста, когда они даже не сопровождаются явлениями компрессии. В последнем случае цель операции состоит в удалении разорванной ткани, сгустков крови, наложении швов на поврежденные корешки двигательных нервов. Считается целесообразным оперировать как можно раньше многих пострадавших, даже если у них отсутствуют признаки компрессии мозга. Такой активный подход оправдывает операцию благодаря возможности, которая создается своевременно эвакуировать гематому, под контролем зрения устранить смещение костных структур и, что особенно важно, крепко стабилизировать позвоночник, позволяя активно вести послеоперационный период, систематически возвращать больные и тем самым избежать пролежней. При открытых повреждениях позвоночника и спинного мозга безотлагательная операция показана в случае проникающего характера ранения и наличия инородных тел в просвете спинномозгового канала. Выполненная в ранние сроки хирургическая обработка раны позволяет в дальнейшем избежать рубцов причины постоянных болей и нарастающих атрофических повреждений нервных образований. Внутренняя стабилизация позвоночника при его переломах может быть завершающим этапом операции, но может быть и самостоятельным показанием к ней. К стабилизации прибегают в случаях угрозы последующей дислокации нестабильных переломов и вывихов позвоночника. Пулевые и осколочные ранения костных структур редко становятся причиной нестабильных переломов позвоночника и, следовательно, не требуют открытой репозиции и фиксации. Стабилизация позвоночника может комбинироваться с его декомпрессией или осуществляться без нее. Прибегают к методам передней или задней стабилизации. Для стабилизации грудного отдела рекомендуют применять стержень Харрингтона, металоостиосинтез стяжками Цивьяна, или пластинами ЦИТО; винты крепят на 3 позвонка выше и на 3 ниже поврежденного; применяют и другие конструкции (фиксаторы, стяжки, провод). Благодаря сдавливанию по задней линии, которая проводится стержнем, стяжка снимает натяжение по передней поверхности позвоночника в зоне сломанного позвонка. Металлические конструкции подлежат удалению через 6 - 8 мес. При некоторых формах повреждения одновременно с внутренней, нужна внешняя иммобилизация позвоночника на период 6 - 8 недель, пока не наступит крепкая консолидация перелома. ^ . Спинномозговые повреждения опасны рядом осложнений, которые сами по себе могут приводить к летальному исходу. К их числу относятся острая дыхательная недостаточность, эмболия легочной артерии, нарушения обмена и местной трофики тканей основы для развития обширных глубоких пролежней, уроинфекция, а также язвы стресса желудочно-кишечного тракта, паралитическая непроходимость кишечника. Большинство перечисленных осложнений легче предупредить, чем вылечить. ^ . Травму позвоночника нужно заподозрить по таким ёё признакам, как локальная болезненность и местная ригидность мышц, нарушения костных контуров и деформация позвоночника; в некоторых случаях регистрируют крепитацию. Иммобилизацию при переломах позвоночника необходимо провести в том же положении, в котором обнаружен потерпевший (допустимая легкая тракция головы в нейтральной позиции перед иммобилизацией шейного отдела, который уменьшает сдавливание спинномозговых структур, и способствует возобновлению неврологических функций). Тракция показана и в случаях развития первичной тетраплегии с высоким уровнем потери чувствительности. Пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите непосредственно на месте травмы. Только в таком положении их можно транспортировать в лечебное учреждение. Для непосредственного помещения на щит необходимо участие 2 -3 мужчина, чтобы осторожно поднять потерпевшего в строго горизонтальном положении. В системе первичной реанимационный помощи абсолютный приоритет принадлежит восстановлению дыхания. При повреждениях спинного мозга в верхнешейном отделе нужна ранняя дыхательная поддержка в связи с нарушением нервного контроля межрёберных мышц и диафрагмы. При повреждении нижних шейных сегментов спинного мозга межреберные мышцы парализуются, но диафрагма функционирует. Обтурационная непроходимость дыхательных путей на почве накопления секрета ликвидируют с помощью повторных аспираций. Вытягивание пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга из транспортных средств и воды заслуживает специального упоминания. Нужно подчеркнуть, что сохранение функции спинного мозга, а иногда самой жизни потерпевшего на месте случая играет большую роль, чем задача быстрой доставки его в стационар. Прежде всего, при вытягивании потерпевшего необходимо полностью предупредить любые движения позвоночника. Особенное внимание вращают на шейный отдел. Голову и шею постоянно и крепко удерживают в одном положении, для чего специально выделяют одного человека из числа, что оказывают помощь. В это время другие члены бригады занимаются вытягиванием туловища и конечностей. Дальше больного ложат на щит. Целесообразно иметь щит специальной конструкции, что позволяет фиксировать тело и голову ремнями. При вынимании из воды необходимы экстренные мероприятия по обсушиванию и согреванию потерпевшего. В ходе транспортировки надлежит постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей. При отсутствии щита потерпевшего нужно положить на носилки в положении на животе. Иммобилизация при грудной и поясничной локализации повреждения позвоночника достигается с помощью щита. Первая медицинская помощь заключается в наложении асептической повязки, внутримышечного введения 2,0-2% раствора промедола, дачею внутрь 0.2 доксициклина гидрохлорида из аптечки медицинской индивидуальной. Особенностью предоставления первый медицинской помощи является обеспечение осторожной эвакуации, по возможности бережно. Следует использовать носилки с твердой подбивкой. Лишь в крайних случаях допустимо переносить раненого на мягких носилках, но в лежащем положении на животе. На этапе первой врачебной помощи основное внимание уделяют транспортной иммобилизации, временном прекращении внешнего кровотечения, противошоковым мероприятиям (дыхательные, сердечно-сосудистые аналептики, внутривенное введение полиглюкина, наркотических аналгетиков, оксигенотерапия), профилактике раневой инфекции. Особое внимание уделяют катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи. Не один из раненых в позвоночник не должен быть эвакуирован без катетеризации мочевого пузыря. При выявлении спинальных нарушений проводят катетеризацию мочевого пузыря и замеряют объем мочи. Как и на других этапах предоставления безотлагательной помощи, приоритетное значение принадлежит мероприятиям по созданию адекватного дыхания. При критическом уровне падения артериального давления (ниже 80 - 75 мм рт. ст.), показано введение адреномиметиков (мезатон эфедрин, или допамин капельно внутривенно на 400 мл. полиглюкина). В остром периоде спинальной травмы существует повышенный риск остановки сердца в процессе аспирации мокроты и слизи из дыхательных путей (ваго-вагальный рефлекс). О склонности к этому осложнению свидетельствует брадикардия. Остановке сердца более склонны потерпевшие из тетраплегией. Для профилактики сердечной остановки необходимо вводить атропин. Как средство стабилизации гемодинамики при поступлении потерпевшего начинается введение кортикостероидов. Обнаружена эффективность кортикостероидов как средств, улучшающих возобновление неврологических функций спинного мозга. Сначала вводят ударную дозу метилпреднизолона (внутривенно 125 мг) или дексамєтазона, а затем переходят на систематические внутримышечные инъекции через каждые 6 час. на протяжении 1 -2 недель. На этапе квалифицированной хирургической помощи проводится дифференцированная терапия травматического шока. Раненым с кровотечением из раны и обильной спинальною ликвореей, выполняется ПХО с окончательным прекращением внешнего кровотечения или с декомпрессивною ламинэктомией при сдавлении спинного мозга. Всех последних раненых будут эвакуировать в специализированный госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник. Здесь проводится рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, пневмомиелографию, контрастная миелоренгенография, вертеброангиография). Устанавливаются показатели к ламинэктомии. Ранняя декомпресивная ламинэктомия выполняется при закрытых повреждениях позвоночника и спинного мозга при синдроме сдавления спинного мозга. Сопроводительным нарастающим блоком ликворного пространства, острыми корешковыми болями, острым восходящим отеком шейного отдела спинного мозга. В послеоперационном периоде особенное значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, осложнений со стороны органов груди и живота. ^ В мирное время повреждения груди чаще встречаются, при дорожно-транспортных авариях, аварийных ситуациях на шахтах, при строительных работах. В военное время к повреждениям груди (боевая травма) относятся, ранения нанесены огнестрельным или холодным оружием и закрые травмы груди, которая возникает в результате влияния взрывной волны, а также механической травмы. ^ . В течении травматической болезни выделяют четыре периода: острый период, период ранних осложнений, поздних осложнений и реабилитации. Эти же периоды характерны и при повреждениях груди. Главными причинами, которые угрожают жизни пострадавшим обусловленные гемодинамическими расстройствами, в основу которых положены первичные и вторичные циркуляторные нарушения. Первичные циркуляторные нарушения развиваются непосредственно следом за повреждением сердца и больших сосудов с большой кровопотерей (острые первичные циркуляторные нарушения) или в результате сдвига средостения при гемопневмотораксе и затруднении сердечной деятельности или легочного кровообращения, связанного с повреждением легких и нарушением перфузийных процессов (вторичные циркуляторные нарушения). Развивается так называемая циркуляторная гяпоксемяя. Важнейшими последствиями повреждений грудной клетки, которая составляет их патофизиологическую сущность, являются тяжелые одновременные расстройства всех видов дыхания и кровообращения и возникновения дыхательной и гемодинамической недостаточности разнообразного происхождения со следующим развитием шока и метаболических нарушений. В остром периоде торакальной травмы тяжесть клинического течения обусловлена последствиями повреждения грудино-реберного каркаса, ушибленным местом или ранением легких, сердца, острой эмфиземой и ателектазами легких, пневмо- и гемотораксом. Эти патологические состояния лежат в основе острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которая нередко сопровождает повреждение груди с травмой внутригрудных органов. Патофизиологические механизмы развития этих состояний чрезвычайно сложны, но главное значение в них получают расстройства дыхания и кровообращения. Чаще всего возникают угрожающие расстройства функции внешнего дыхания, которые ведут к развитию острой дыхательной недостаточности. До 50% пострадавших погибают в связи с этими расстройствами. Главная роль в генезисе острой дыхательной недостаточности принадлежит следующим главным причинам. Первая причина - нарушение биомеханики внешнего дыхания, связанного с изменениями внутриплеврального давления, болью и нарушением целостности грудной клетки. Вторая причина связана с коллапсом легких в результате возникновения позитивного давления в плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, что больше всего имеет значение при клапанном (напряженному) пневмотораксе. Третья причина - нарушение трахеобронхиальой проходимости. Закупорка просвета трахеи и бронхов кровью, слизью, мокротой затрудняет дыхание и эвакуацию содержания воздухоносных путей, которое может привести к ателектазу. Особенностью сочетанных закрытых повреждений груди является то, что тяжесть клинического течения увеличивается под воздействием повреждений черепа, груди, живота и конечностей. Синдром взаимного отягощения при легкой сочетаной закрытой торакальной травме обусловливает снижение резистентности организма, Своевременно невыдаленная из плевральной полости геморрагическая жидкость приводит к образованию больших плевральных наслоений со следующей фиксацией легких швартами в скрученном состоянии, ограничением его дыхательной функции со сдвигом средостения в сторону повреждения (фиброторакс). Наличие в плевральной полости крови, сгустков, отделения, посторонних тел содействует развитию гнойных осложнений. Долгосрочно не ликвидирован открытый и клапанный пневмоторакс также, в конечном счете, приводит к развитию эмпиемы плевры. На основании патогенеза, локализации процесса и времени их возникновения перечисленные осложнения могут быть рассмотрены следующим образом: ^ 1). Травматический пульмонит - локальный, распространенный. 2). Ателектаз легких - субсегментарный, сегментарный, лобарный, тотальный. 3). Инфаркт легких - субсегментарный; сегментарный; лобарный; тотальный. ^ 1). Со стороны грудной стенки - нагноения раны; хондрит, перехондрит ребер; остеомиелит ребер, грудины, лопатки. 2). Со стороны плевры - гемоторакс; травматический плеврит (серозный, серозно-геморрагический, серозно-фибринозный); острая эмпиема плевры; хроническая эмпиема плевры (закрытая или открытая). 3). Со стороны легких - трахеит (фибринозный или гнойный); острый бронхит (серозный, фибринозный и гнойный); пневмония (посттравматическая и бактериальная, абсцесс легких (одиночный и множественный); гангрена легких; бронхиальные норицы (бронхо-плевральные, бронхоплевро-кожные, бронхо-диафрагмальные); бронхоэктазы. 4). Со стороны органов средостения - перикардит (серозный, серозно- фибринозный, гнойный); эндокардит (асептический и септический), миокардит (острый и хронический); медиастинит (серозный, серозно-гнойный, гнойно-ихорозный и анаэробный). Таким образом, сложный комплекс патогенеза дихательно-циркуляторных расстройств и осложнений, которые развиваются при повреждениях груди обусловлены гипоксемиею смешанного генезис, тяжестью клинического хода и микробного загрязнения в остром периоде травматической болезни. Знание этих главных патофизиологических нарушений, позволяет определить их характер и природу, и имеет важное практическое значение у диагностики и выборе своевременных патогенетически обусловленных профилактических и лечебных мероприятий. ^ Е. А. Вагнер все повреждения груди, разделяет на открытые и закрытые, без повреждения и с повреждением внутренних органов. классификация повреждений груди А. По характеру травмы повреждения груди разделяются на: 1. Закрытую травму груди (сотрясение, сдавление, ушиб грудной клетки, переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки, травматическая асфиксия) 2. Открыта травма груди - ранения (огнестрельные и неогнестрельные): -а) по виду снаряда, который ранит (пулевыми, осколочные, шариками, стреловидными элементами и др. снарядами, которые ранят). -б) по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные). -в) относительно плевральной полости (проникающие и не проникающие). Минно-взрывная травма Б. По отношению к ортанам грудной клетки: 1. Без повреждения внутренних органов грудной клетки. 2. С повреждением внутренних органов грудной клетки (ранение и ушибы легких, сердца, больших сосудов средостения и грудной стенки грудной клетки, бронхов, трахеи, пищевода). В. . По отношению к грудинно - рёберному каркасу: 1. С повреждением грудино-реберного каркаса: - одиночные переломы ребер - до 3-х рёбер; - множественные переломы рёбер - более 3-х рёбер; - множественные переломы рёбер с образованием рёберных клапанов (передние грудино-реберные клапаны, переднебоковые, боковые, заднебоковые); - переломы грудины. 2. Без повреждения грудино-реберного каркасу. Г. По клиническому течению травматической болезни: 1. По периодам течения травматической болезни: а) острый период - травматический шок (легкий, средний, тяжелый и терминальное состояние). б) период ранних осложнений - внутриплевральные (гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз, эмфизема, свернувшийся гемоторакс, пульмонит, пневмония, плеврит, шоковое легкое, респираторный дистрес-синдром, ушиб сердца, пневмомедиастинум); - внеплевральная (почечная и печеночная недостаточность, постравматическая миокардиодистрофия, сердечно-сосудистая недостаточность, острый сепсис). в) период поздних осложнений: - внутрилегочные (эмпиема плевры, остеомиелит рёбер, бронхиальные и легочные норицы, абсцесс раневого канала, гангрена и абсцесс легких, эрозийное внутрилегочное кровотечение). - внелегочные (хрониосепсис, амилоидоз внутренних органов). Д. По тяжести клинического течения: 1. С учетом тяжести анатомических повреждений (легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые); 2. С длящимся внешним или внутриплевральным кровотечением (малым, средним, большим и тотальным гемотораксом); 3. Без длящегося внутриплеврального кровотечения (малым, средним, большим и тотальным гемотораксом); 4. С нарастающим пневмотораксом (открытый, закрытый); 5. Без нарастающего пневмоторакса (открытый, закрытый): - пристеночное (лёгкое колабировано на 1\5 своего объема); - малый (лёгкое колабировано на 1\4 своего объема); - средний (лёгкое колабировано на 1\3 своего объема); - большой (лёгкое колабировано на 1\2 своего объема); тотальный (лёгкое полностью колабировано). Е. По числу и характеру повреждений: 1.Одиночные. 2.Множественные. 3. Сочетанные. 4.Комбинированые. ^ Для клинической характеристики повреждений груди важное значение имеет знание особенности разновидностей пневмо- и гемоторакса. ПНЕВМОТОРАКС - накопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и напряжен пневмоторакс (внешний или открытый клапанный и внутренний или закрытый клапанный). ГЕМОТОРАКС - накопление крови в плевральной полости. Различают такие виды гемоторакса по П.А.Куприянову: - малый - скопление крови в пределах реберно-диафрагмального синуса с ориентированным размером кровопотери до 300 мл; - средний - скопление крови к уровню 4-го ребра впереди или середины лопатки, позади с ориентированным размером кровопотери от 300 до 1000 мл; - большой - скопление крови к уровню 2-го ребра впереди с ориентированным размером кровопотери от 1000 до 2000 мл; - тотальный - вся плевральная полость заполнена кровью, при этом размер кровопотери достигает более 2000 мл. ГЕМОПНЕВМОТОРАКС - одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Клиническая картина и диагностика повреждений груди зависят от характера повреждений и выразительности расстройств жизненно-важных функций - дыхания и кровообращения. В то же время как открытая, так и закрытая травма груди могут сопровождаться повреждениями грудино-реберного каркасу, легких, сердца, больших сосудов, потому в клинике считаем целесообразным выделять синдромоподобные состояния. ^ ПНЕМОТОРАКСА характеризуется затрудненным поверхностным дыханием, выраженной одышкой, вынужденным положением с поднятой верхней половиной туловища, участием в дыхании вспомогательных мышц грудной клетки, акроцианозом. Кожа лица при этом покрыта холодным липким потом. Отмечается болезненный кашель, который вызывает усиление боли и быстро нарастающую подкожную эмфизему. Слабый частый пульс. Артериальное давление повышается, а затем прогрессивно снижается. Одышка и дыхание имеют своеобразный характер - пострадавший пытается задержать дыхание на вдохе, потому что при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того придушенные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне. Вены шеи отекают в следствие нарушения венозного оттока к сердцу. При перкусии определяется тимпанический легочный звук и расширение границ сердца в здоровую сторону; при аускультации - отсутствие легочного дыхания на стороне повреждения. При рентгенисследовании на стороне повреждения оказывается колабированное и прижатое средостением легкое на фоне большого газового пузыря с сдвигом органов средостения в противоположную сторону. Данное состояние встречается как при закрытой, так и открытой травме груди. ^ характеризуется наличием на грудной клетке зияющей раны разнообразных размеров в зависимости от характера ранения. При осмотре раны определяется присасывание воздух в обеих фазах дыхания и выделения из неё пузырьков воздуха с кровью во время выдоха, который сопровождается иногда характерным шумом. При широко зияющих ранах грудной стенки иногда видно обломки ребер или поврежденной легкие (открыт пневмоторакс). При точечных огнестрельных или узких проникающих колота - резаных ранениях груди широко зияющих ран не наблюдается потому что после ранения раневой канал закрывается мышцами или сгустками крови и потому пневмоторакс из открытого в момент ранения переходит в закрытый после ранения (открытый перемежевывает пневмоторакс). Вокруг ран вне зависимости от вида открытого пневмоторакса есть подкожная эмфизема ^ характеризуется умеренной одышкой, тахикардией, повышением артериального давления. При перкуссии легких определяется коробковый легочный звук вплоть до тимпанического, при аускультации - ослабленное легочное дыхание, вплоть до его отсутствия. При рентгенисследовании - коллапс легких, наличие воздуха в плевральной полости. Подкожная эмфизема может быть и при закрытом пневмотораксе, в результате прохождения воздуха под повышенным давлением из плевральной полости через поврежденную плевру во время кашля. ^ проявляется клиникой кровопотери, выражена бледность кожи, частый и слабый пульс более 100 в минуту, снижение максимального артериального давления до 80-90 мм рт. ст., тахипноэ. При перкусии в зависимости от размера гемоторакса определяется притупление легочного звука. При аускультации - отсутствие или ослабление легочного дыхания на стороне повреждения. При исследовании периферической крови - анемия. При рентгенисследовании - коллапс легких, наличие крови, воздуха в плевральной полости. Конечный диагноз устанавливается с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. ^ Пострадавшие жалуются на резкую боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании и движениях туловища. Определяется локальная болезненность в проекции переломов и крепитация обломков, позитивный симптом «осевой нагрузки» на грудную клетку в передне - заднем направлении, поверхностное и частое дыхание, цианоз лица. При грудино - рёберных клапанах наблюдается парадоксальное дыхание грудной стенки. СИНДРОМ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА наблюдается как при открытой, так и закрытой травме и проявляется отёком и пульсацией шейных вен, одышкой, акроцианозом, расширением границ сердечной тупости, глухими сердечными тонами, нитевидным пульсом, гипотензией и быстрым повышением центрального венозного давления. ^ наблюдается как при закрытой так и открытой травме груди, что клиническое проявляется гемотораксом пневмотораксом, кровохарканьем или подкожной эмфиземой. ^ . Характерной чертой является петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву глаз, на шее, лице, туловище. Отмечается также цианоз, тахикардия, гипотония, множественные влажные хрипы в легких, кровохарканье. Синдром травматической асфиксии возникает в результате компрессии грудной клетки при длительном сдавлении или минно-взрывной травме. У всех пострадавших с травматической асфиксией наблюдается кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, сетчатку или стекловидное тело. Также может иметь место кровоизлияние в слизовую оболочку гортани, что клиническое проявляется осиплостью или потерей голоса, а кровоизлияние в кортиев орган - ослаблением слуха. Иногда отмечается кровавая рвота, гематурия, альбуминурия, они могут быть объяснены гипертензией в нижней полой вене. В тяжелых случаях может наблюдаться вялая параплегия вследствие нарушение кровообращения в спинном мозге. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими с ушибами сердца и легких при взрывной травме груди на фоне кровопотери часто развивается острая почечная недостаточность. Наряду с клиническими данными важнейшее место в диагностическом процессе занимают рентгенологические методы исследования, ультразвуковая диагностика и электрокардиография. ^ . Различают такие виды травм сердца при повреждениях груди: 1). Сотрясение сердца, которое наблюдается при закрытой травме и огнестрельных ранениях груди и сопровождается лишь функциональными расстройствами сердечной деятельности – преходящей тахикардией; экстрасистолией, мерцанием предсердий и желудочков. 2). Ушибы сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях и закрытой травме груди и характеризуются такими же проявлениями как и при сотрясении сердца, но нарастают до нескольких недель. 3). Разрывы сердца наблюдаются при закрытой травме и огнестрельных ранениях груди. В зависимости от того есть соединение полости перикарда или плевральной полости с разнообразными полостями сердца наблюдается клиника тампонады сердца или гемоторакса с выраженной кровопотерей. 4). Проникающие ранения сердца 5). Непроникающие ранения сердца 6). Сквозные ранения сердца 7). Изолированные ранения перикарда Диагностика травматического повреждения сердца тяжелая, особенно при сочетанных повреждениях и шоковом состоянии. В клиническом течении острого периода закрытых повреждений сердца выделяют три степени тяжести травмы сердца: 1). ^ , характеризуется быстро преходящими нарушениями сердечного ритма (желудочковая или предсердная экстрасистолия). По своей клинической картине эта степень повреждения идентична клинике сотрясения сердца. 2). ^ повреждения характеризуется стойкими нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия, разнообразные блокады) с преходящими нарушениями гемодинамики (артериальная гипотония и венозная гипертензия). 3). ^ повреждения характеризуется стойкими нарушениями гемодинамики, которые прогрессируют. Естественно, что тяжелая степень закрытой травмы сердца чаще всего наблюдается при внешних и внутренних разрывах. Важнейшими достоверными признаками ранений сердца является наличие раны в проекции сердца, клинические проявления тампонады сердца и проникающего характера ранения грудной клетки. Заподозрить ранение сердца можно и при соответствующей проекции раневого канала. Ранения сердца бывают сквозными, слепыми и тангенциальными, а также не проникающими и проникающими в полость сердца. При ранениях, которые не проникают, когда рана не достигает полости сердца или при закрытии узкого раневого канала кровяным сгустком при проникающих ранениях пострадавший может быть доставлен в лечебное заведение без клиники тампонады сердца. ^ . Их подразделяют на ушибы, гематомы или контузии, при которых целостность висцеральной плевры сохранена и разрывы легких, при которых она нарушена. Внутренние разрывы тканей легких без повреждения висцеральной плевры наблюдаются редко. Ушибы легких в зависимости от тяжести травмы сопровождаются мелким субплевральным кровоизлиянием, кровоизлиянием в альвеолы с геморрагической инфильтрацией или раздавливанием ткани легких с повреждением бронхов, больших сосудов с образованием в легких полостей заполненных кровью и воздухом. Разрывы легких бывают одиночными и множественными, а по форме - линейными, многоугольными и лоскутными. В случаях повреждения легких концом сломанного ребра повреждения имеют вид зияющей щели или кратера неправильной формы. В случаях особенной грубой травмы наблюдается раздавливание легкие с множественными расторжениями сосудов и бронхов. При разрывах легких в плевральную полость поступает воздух и кровь. Открытые повреждения легких обычно возникают в результате колото-резаных и огнестрельных ранений. При колото - резаных ранениях разрушения и геморрагичная пропитка ткани легких не бывает большой и в первую очередь выступают расстройства, связанные с развитием пневмо- и гемоторакса, в следствии повреждения крупных сосудов груди, легких и бронхи. Огнестрельные ранения являются более тяжелыми повреждениями. При небольших ранах грудной стенки признаками одновременного повреждения легких является выделение пенистой крови из раны, кровохарканья, гемопневмоторакс. Быстро нарастающий гемоторакс указывает на ранение значительных сосудов легких, средостения или грудной стенки. Осложнение непроникающих ранений груди чаще встречаются в виде остеомиелитов костей грудной стенки, возле раневой флегмоны, травматического плеврита. Осложнения при проникающих ранениях в большинстве случаев носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов. ^ Лечение ранений и закрытых травм груди, особенно тяжелых, должно быть направлено в первую очередь на возобновление физиологичного равновесия между дыханием и гемодинамикой, устранение причин угрожающего состояния и предупреждения поздних осложнений, комплексно с учетом тяжести и характера повреждений. Главными принципами лечения закрытых и открытых повреждений груди является: - раннее и полноценное дренирование плевральной полости - мероприятия, направленные на расправление легких. -обеспечение и поддержка проходимости дыхательных путей -восстановление грудино-реберного каркаса -снятие болевого синдрома -компенсация кровопотери -герметизация и стабилизация грудной стенки -противовоспалительная терапия С учетом выше изложенного необходимая определенная последовательность в предоставлении медицинской помощи пострадавшим. Эта помощь начинает оказыватьться на месте события и завершается на этапах предоставления квалифицированной или специализированной хирургической помощи. Хирургическое лечение включает: гемостаз, компенсация кровопотери, ранняя и полноценная декомпрессия полости плевры и перикарда, возобновление целостности внутригрудных органов, герметизация полости плевры, возобновления каркасности грудной клетки. К консервативным мероприятиям относятся: инфузионно-трансфузионная терапия, эффективное обезболивание, коррекция метаболических нарушений, поддержка адекватного легочного газообмена, коррекция сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, кислородная и противовоспалительная терапии. В комплексной терапии пострадавшей с травмами груди большое значение имеет адекватное обезболивание. Для этого используются новокаиновые блокады участка переломов ребер, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептаналгези, паравертебральная новокаиновая блокада, длительная регионарная новокаиновая блокада межрёберных нервов эпидуральная блокада, ингаляционная анестезия, метаксифлюраном или триленом. ^ ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ оказывается в очаге массового поражения и при повреждениях груди предусматривает временное прекращение внешнего кровотечения путем тугой тампонады раны или наложения повязки, которая давит на рану, а также наложение асептической повязки, туалет верхних дыхательных путей путем освобождения полости рта от слизи, мокроты, крови. Рану в грудной стенке при открытом пневмотораксе закрывают герметической окклюзионной повязкой, фиксируют к туловищу повязкой Дезо или черепицеобразными лейкопластирными полосками, или прибинтовывают руку к грудной клетке на пораженной стороне, которая удерживает повязку и обеспечивает во время транспортировки герметизацию и иммобилизацию раны лучше, чем какие-либо другие повязки. С целью обезболивания внутримышечно вводится 2,0-2% раствор промедола, а для профилактики раневой инфекции вовнутрь дается 0,2 доксикицлина-гидрохлорид. Пострадавшему предоставляется положение полусидя. В случае прекращения дыхания в результате асфиксии очищают полость рта от слизи, крови, земли и проводят искусственное дыхание со рта в рот, со рта в нос или используют для этого S-образную трубку. При прекращении сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца. При наличии множественных переломов ребер или реберных клапанов выполняют временную фиксацию «реберного клапана», путем предоставления раненому «бокового стабилизированного положения». ^ включает контроль и исправление асептических и оклюзионных повязок, повторно вовнутрь дается 0,2 доксикицлина-гидрохлорид и дополнительно, для профилактики раневой инфекции, пострадавший принимает вовнутрь пролонгированный сульфанидамидный препарат - сульфален 0,2. Для уменьшения болевого синдрома дополнительно вводится 1,0-2% раствор промедола или 1,0-3% раствор фенозепама. При тяжелых повреждениях груди для коррекции сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств внутримышечно вводится 1,0-2% раствор кофеина-бензонат натрия 2,0, кордиамина и 1,0-5% раствор эфедрина гидрохлорида. Проводится искусственное дыхание и ингаляция кислородом. ^ . Безотлагательные мероприятия первой врачебной помощи, которые предоставляются по жизненным показаниям: При предоставлении первой врачебной помощи болевой синдром устраняется путем внутримышечного ведения 2,0-2% раствора промедола или 1,0-3% раствора фенозепама. Устранение болевого синдрома может также выполняться аутоанальгезией с помощью «Трингала». При внешнем кровотечении, которое продолжается, из раны грудной клетки временное прекращение кровотечения осуществляется с помощью тампонады раны. При этом края раны раздвигают крючками и широкие марлевые тампоны вводят в глубину раны к источнику кровотечения, потом рану туго тампонируют. Тампоны в ране крепят циркулярными турами бинта, полосами лейкопластыря или налагают глубокие захватывающие большие участки неповреждённых тканей шелковые швы. Когда кровоточит доступный сосуд на поверхности показано наложение кровоостанавливающего зажима. Раненные с оклюзионными повязками направляются в перевязочную, где проводится контроль и замена этих повязок на многослойные марлево-бальзамические повязки. При клапанном напряженном пневмотораксе осуществляется пункция плевральной полости толстой иглой Дюфо с натянутым клапаном от пальца резиновой перчатки во втором межреберье по средне-ключичной линии. Иглу фиксируют с помощью узлового кожного шва или полоской лейкопластыря. В случаи тампонады сердца выполняют пункцию перикарда. Для профилактики раневой инфекции внутримышечно вводится 0,5 пенициллина, 0,5 стрептомицина и подкожно 0,5 столбнячного анатоксина. При тяжелом травматическом шоке выполняют такие противошоковые профилактические мероприятия: внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия, которая включает полиглюкин 800 мл, консервированная донорская кровь первой группы резус негативная - 500 мл, 2,0-2% раствор промедола, 2,0-2% раствор кофеина, 4,0 кордиамин, 10,0-10% раствор хлористого кальция. К отсроченным мероприятиям первой врачебной помощи относятся: противошоковые мероприятия при травматическом шоке легкой и средней степени тяжести: -инфузионная терапия путем внутривенного введения 400 мл полиглюкина, -корекция расстройств гемодинамики путем внутривенного введения 1,0-20% раствора кофеина, 2,0 кордиамина, 10,0-10% раствора хлористого кальция, 60,0-40% раствора глюкозы. -проведения новокаиновых блокад участка перелома рёбер, межрёберных или паравертебральных новокаиновых блокад. - введение пенициллина в окружности раны. - заполнение первичной медицинской документации. ^ на этапе предоставления первой врачебной помощи выделяются такие сортировочно-эвакуационные группы: 1). Пострадавшие, нуждающиеся в предоставлении первой врачебной помощи по жизненным показанием в первую очередь. Они направляются в перевязочную, где им предоставляются неотложные мероприятия первой врачебной помощи - пострадавшие с внешним кровотечением, которое продолжается, клапанным и открытым гемотораксами, травматическим шоком 2-3 степени, с нарастающими признаками асфиксии. 2). Пострадавшие, нуждающиеся в предоставлении первой врачебной помощи отсроченной. Они направляются в перевязочную во вторую очередь. 3). Легко пострадавшие со сроком лечения до 5 –ти суток. Им оказывается первая врачебная помощь вне перевязочной. 4). Агонирующие. Этим пострадавшим предоставляется симптоматическая терапия. Таким образом, на этапе первой врачебной помощи может предоставляться первая врачебная помощь в полном объеме, при этом выполняются безотлагательные и отсроченные мероприятия, и в сокращенном объеме, при этом предоставляются только неотложные мероприятия первой врачебной помощи. Выбор объема медицинской помощи на этапе предоставления первой врачебной помощи будет зависеть от массовости поступления пострадавших и укомплектованности медицинскими кадрами и средствами, а также указания старшего медицинского начальника. ^ . В первую очередь необходимо устранить опасные для жизни нарушения: напряженный пневмоторакс, кровотечение. Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи. Дренирование плевральной полости при среднем, большом, тотальном гематораксах и контроль интенсивности внутриплеврального кровотечения через торакальный дренаж на протяжении времени со следующей реинфузией крови. При интенсивном внутриплевральном кровотечении, которое продолжается, - выделение более 300 мл крови на протяжении времени показана неотложная торакотомия по жизненным показаниям. Неотложная торакотомия показана также при тампонаде сердца в результате ранения или его расторжения, с целью устранения источника пневмоторакса (повреждение трахеи, крупного бронха или легких). При открытом пневмотораксе или внешнем кровотечении, которое продолжается, показанная первичная хирургическая обработка с целью окончательного гемостаза или ушивания открытого пневмоторакса. Операция при открытом пневмотораксе включает хирургическую обработку раны грудной стенки с высеканием нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и резекцией острых концов костей, ревизию плевральной полости, удаления из ее посторонних тел и крови. Если при больших дефектах грудной стенки рану ушить невозможно, то мобилизированными мышцами плотно закрывают отверстие в грудной стенке (рис. 3).  Рис. 3. Этапы операции при проникающем ранении грудной клетки с открытым пневмотораксом: а – края раны грудной клетки высечены, б – рана грудной клетки зашита (кроме кожи), в – наложение плевромышечных швов. При небольших повреждениях легких, которые не сопровождаются повреждением значительных кровеносных сосудов, накладывают отдельные кетгутовые швы на рану легких, лучше атравматическою иглой. Если есть большое раздавливание тканей легких, то осуществляют частичную клиновидную резекцию или лобэктомию. Участки легких которые кровоточат, и мелкие бронхи прошивают шелком и лигируют. При значительных линейных растяжениях крупных бронхов их сшивают узловатыми шелковыми швами или нитями из синтетического материала. При повреждениях крупных бронхов и невозможности возобновить проходимость наложением швов стоит удалить частицу или даже все легкое. Все пострадавшие с подозрением на ранение сердца, проходя приемное отделение, повинные доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия. В случаях установленного факта ранения сердца показана широкая передне-боковая торакотомия и ушивание раны сердца по жизненным показаниям (кардиорафия). При наличии проникающего ранения грудной клетки в проекции опасной зоны ранения сердца (зона Грекова), без клиники тампонады сердца и массивной внутриплевральной кровопотери, показанная ограниченная торакотомия по типу первичной хирургической обработки и ревизия области перикарда с целью диагностики ранения сердца. При тампонаде сердца, перед введением в наркоз целесообразно выполнить декомпрессионную пункцию перикарда, что заметно улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Удаление из полости перикарда даже небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию, потому что компрессия перикарда уменьшает внутригрудное давление, которое наблюдается во время вступительного наркоза и интубации. При выявлении даже небольшой раны перикарда её необходимо широко рассечь в продольном направлении кпереди от диафрагмального нерва. При выявлении раны перикарда ее прикрывают большим пальцем левой кисти и потом ушивают узловатыми или лучше матрасными шелковыми швами через всю толщу сердечной мышцы. Если прекращается сердечная деятельность, то проводят прямой массаж сердца. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами, которые препятствуют вывиху сердца из полости сердечной сумки и оттоку воспалительного эксудата из полости перикарда. Кроме редких швов на перикард рекомендуется дренирование его полости путем формирования «окошка» диаметром возле 1 см по задне-боковой поверхности перикарда, при этом работающее сердце будет опорожнять остатки крови из полости перикарда. Также рекомендуется дренирование полости перикарда ниппельным дренажом через отдельный прокол в грудной стенке с целью декомпрессии перикарда в послеоперационном периоде и введения лекарственных препаратов. При ранениях груди, которые сопровождаются продолжающимся внешним кровотечением, выполняется первичная хирургическая проработка по жизненным показаниям с целью окончательного прекращения кровотечения и профилактики раневой инфекции. Она состоит из послойного рассечения тканей через раневой канал, выявления источника кровотечения и тщательного гемостазу, экономного высекания нежизнеспособных тканей, загрязненных участков подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц, удалении сгустков крови и посторонних тел. Рану пищевода ушивают по возможности двурядным швом. Через большую возможность образования норицы в месте ранения налагают гастростому, а в плевральной полости оставляют дренажную трубку на семь дней. Прием еды через рот позволяют через неделю при позитивных результатах рентгенологического контрастного исследования. Плевральную полость обязательно дренируют введением толстой резиновой трубки через прокол в седьмом межреберье, после резекции легочной ткани необходимо дренирование в 7-ом межреберье по среднеключичной линии для эвакуации воздуха. Перед ушиванием раны грудной стенки необходимо старательно проверить гемостаз, удалить сгустки крови, тампоны из плевральной полости. Полость плевры промывают растворами антисептиков и санируют. Накладывают перикостальные швы. После снимания этих швов герметичность плевральной полости достигается не всегда. Потому особенно старательно нужно ушить большую грудную мышцу. Потом послойно ушивают переднюю зубчатую мышцу, подкожную клетчатку и кожу. Первичный шов на кожную рану грудной стенки после торакотомии при огнестрельных ранениях груди не накладывается. Медианостинотомия осуществляется при напряженной эмфиземе средостения. При повреждении грудино-реберного каркаса с образованием реберных клапанов показана временная их фиксация с помощью подкожного проведения спиц. Также к неотложным мероприятиям относятся проведение комплексных мероприятий по лечению травматического шока любой степени тяжести. ^ . К срочным мероприятиям первой очереди относятся: пункция плевральной полости при малом гемотораксе, первичная хирургическая обработка больших ран груди, без внешнего кровотечения, или открытого пневмоторакса и при ранах загрязненных землей или ядовитыми веществами. ^ . По срочным мероприятиям второй очереди выполняется первичная хирургическая обработка всех других ран груди. При сортировке на этапе квалифицированной хирургической помощи выделяются такие сортировочно-эвакуационные группы: 1. Пострадавшие нуждающиеся в предоставлении квалифицированных хирургических мероприятий на данном этапе. 2. Пострадавшие, которые идут на эвакуацию 3. Легко пострадавшие со сроком лечения до 10 дней. 4. Агонирующие В первой сортировочно-эвакуационной группе выделяется группа пострадавших, которые идут в операционную в первую очередь для проведения торакотомии по жизненным показаниям. Это пострадавшие с тяжелыми травмами груди, которая требует предоставления неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям (ранение сердца и крупных сосудов, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное продолжающееся внутриплевральное кровотечение, открытый пневмоторакс). В перевязочную направляются тяжело раненые, нуждающиеся в дренировании плевральной полости и первичной хирургической обработке при ранении мягких тканей грудной стенки. Здесь же выполняется реинфузия крови полученная при дренировании плевральной полости. Пострадавшие в состоянии травматического шока, без признаков продолжающегося кровотечения, и не нуждающиеся в оперативном лечении направляются в отделение интенсивной терапии, где им проводится комплексная противошоковая терапия Не подлежат немедленному оперативному лечению пострадавшие с небольшими проникающими колото-резаными или точечными огнестрельными ранениями, которые сопровождаются малым или средним гемотораксом. Таким образом, на этапе квалифицированной хирургической помощи в зависимости от количества поступающих пострадавших и медико-тактический обстановки может предоставляться полный объем квалифицированных хирургических мероприятий, при котором выполняются неотложные мероприятия, срочные первой и второй очереди квалифицированной хирургической помощи. Выделяется также сокращенный объем квалифицированной хирургической помощи, при котором выполняются неотложные и срочные квалифицированные хирургические мероприятия первой очереди. При проведении минимального объема квалифицированной хирургической помощи выполняются только неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Выбор оперативного вмешательства при открытых и закрытых повреждениях груди зависит не только от качественной предоперационной подготовки, полноценной анестезиологической подготовки, анестезиологического обеспечения и правильного выбора доступа, но и точного выполнения внутригрудного этапа операции. Своевременное и методически верное устранение повреждений внутренних органов создаст реальную основу для благоприятного течения травматической болезни. В этой связи хирургу стоит владеть основами хирургической техники при операциях на органах груди. Для успешного выполнения хирургического вмешательства на органах груди при ее повреждениях должен быть избран рациональный доступ, что позволяет остановить продолжающееся внутриплевральное кровотечение и устранить все имеются повреждения. Торакотомический доступ намечается с учетом клинической картины повреждения, данных рентгенологического обследования, локализации входного и исходного раневых отверстий. Как показывает клинический опыт, наибольшее пространство для действия хирурга во всех отделах плевральной полости дает передне-боковая (широкая) торакотомия. Она позволяет не только детально осмотреть передние и задние отделы сердца, средостение и диафрагму, но и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах. ^ . Особенно ответственным послеоперационным периодам является первые 10 дней. После перевода больного в палату ему создают на 10-12 часов горизонтальное положение в кровати. На второй день после торакотомии больным рекомендуется несколько (на 10-20 см) поднять верхнюю половину туловища. Это способствует лучшему расправленнию легкого после операции. В полость плевры на второй день через дренаж вводят растворы антибиотиков на 0,5% растворе новокаина. Если полость плевры после торакотомии хорошо дренируется, то в первые сутки создается минимальное негативное давление (4-6 мм вод ст). На третьи сутки дренажную трубку при позитивном рентгисследовании удаляют и последующее «ведение» плевральной полости осуществляют как обычно и без ее дренирования. В послеоперационном периоде прекращают рентгенологический контроль при расправлении лёгких. Эвакуация эксудата и воздуха из плевральной полости осуществляется уже плевральными пункциями. Для профилактики легочно-плевральных осложнений необходимо раннее восполнение кровопотери, надежное обезболивание и адекватная антибактериальная терапия. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям