Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения грудной клетки и ёё органов. Ранения и повреждения живота ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Класификация повреждений черепа
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
^ . Частота и классификация боевых повреждений живота. Во время второй мировой войны частота ранений живота колебалась в границах от 1,9 до 5%. Однако в структуре санитарных потерь современных войн уровень огнестрельных проникающих ранений живота вырос до 5-9 %. Больше всего известна классификация боевых повреждений живота С.И.Банайтиса и О.О.Бочарова, поданная в т. 12 “Опыту советской медицины в Великой Отечественной войне в 1941-1945 г.”. Классификация повреждений живота А. Закрытые повреждения. Б. Ранения: касательные, сквозные, слепые. I. Ранения живота, которые не проникают: а) с повреждением тканей брюшной стенки; б) с забрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря. ^ : а) собственно проникающие: - без повреждения органов живота; - с повреждением полых органов; - с повреждением паренхиматозных органов; - с сочетаным повреждением полых и паренхиматозных органов. б) торакоабдоминальные; в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга. Закрытые повреждения живота возникают в результате влияния взрывной волны, при падении из высоты, ударах в живот, сдавливании туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибленными местами и повреждениями брюшной стенки - разрыванием мышц, апоневроза и кровеносных сосудов. При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ранение живота может быть проникающим, если сопровождается нарушением целостности париетальной брюшины, и не проникающим, если брюшина не повреждена. В качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота надлежит отметить такие: - внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием снаряда, но и силой удару сбоку; - не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей повреждённых органов из-за наличия зоны повторного некроза (молекулярное сотрясение); - возможны множественные разрыви и разрушение полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполнении жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок); - многочисленность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением снарядов со смещенным центром тяжести, а потому сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота; - большие зоны первичного некроза тканей и нарушения регионарного кро- вообращения и микроциркуляции в зоне раны, которая обусловливает большое количество гнойно-септических осложнений у раненых. У 2/3 раненых имеет место повреждение 2 и более органов живота. Ранения полых органов оказываются в 62% раненных а соединение повреждений полых и паренхиматозных органов - у 14%. В 1/3 раненых в живот наблюдаются серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные переломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев диагностируются торакоабдоминальные ранения. ^ . Для постановки диагноза и правильной тактики при закрытой травме живота важно знать не только механизм травмы (удар в живот, сдавливание, падение с высоты), но и время, которое минуло с момента травмы. От этого зависят динамика клинических проявлений, сроки и содержание хирургической помощи. Жалобы на боли в животе, ссадины, гематомы, раны на передней брюшной стенке, ускоренный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, бледность кожи, сухой язык, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки - все это вынуждает думать о катастрофе в животе, что оказывается при последующем обследовании напряжения передней брюшной стенки, иногда локализованному, иногда разлитому, которое вместе с резкой болью при пальпации подтверждает диагноз закрытой травмы живота. Для его уточнения важно обнаружить или исключить такие симптомы: исчезновение печёночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота; симптомы Менделя (болезненность при перкуссии передней брюшной стенки), Джойса (изменение перкуторных данных при изменении положения тела - повороте на сторону). При нарушении мочевыведения (задержка мочи, диз- и гематурия), а также у раненых в несознательном состоянии необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря с микроскопической и макроскопической оценкой мочи и определением ее количества. Обязательное прямокишечное и влагалищное исследование, что позволяет определить последующую тактику и установить диагноз закрытого повреждения живота. Симптомы не проникающих ранений зависят от характера и масштабов повреждения. При изолированных слепых касательных и сквозных ранениях брюшной стенки общее состояние раненого, как правило, удовлетворительный перитониальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпаторной болезненностью в участке раны. При ранениях, которые проникают до брюшины и сопровождаются образованием гематомы в околобрюшинной клетчатке, возможны симптомы раздражения брюшины, которая нередко вынуждает подозревать повреждение внутренних органов. Однако нужно помнить, что при не проникающих ранениях в результате удара сбоку ранящим снарядом могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Не проникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. ^ с тщательным осмотром направления раневого канала - один из приемов, которые позволяют установить характер ранения. Если при этом обнаружена рана в брюшине, стоит перейти к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости. Диагностический лапароцентез в большинстве случаев позволяет обнаружить повреждение внутренних органов брюшной полости при закрытых повреждениях, а также при множественных ранениях мелкими осколками, шариками и стреловидными элементами, когда хирургическая тактика определяется не самим проникающим ранением, а характером внутрибрюшинных повреждений. Техника лапароцентеза. Положения раненного на спине. По средней линии живота ниже пупка на 2-3 см под местной новокаиновой анестезией выполняют небольшое рассечение кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Однозубым крючком прокалывают апоневроз или прошивают его толстой лигатурой и переднюю брюшную стенку подтаскивают наверх. После этого троакаром под углом 45° сверлящими движениями делают прокол передней брюшной стенки. При извлечении стилета в брюшную полость вводят прозрачный перфорированный пластиковый катетер, что последовательно проводят в правое и левое подреберье, в обе подвздошных области и в полость таза (методика "шарящего" катетера). Аспирация через катетер крови, кишечного содержания, мочи или другого патологического содержания подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости. Если при лапароцентезе патологического содержания не получено, тогда через катетер вводят до 1 л изотонического раствора хлорида натрия, который спустя некоторое время аспирируют. Окрашивание раствора кровью (“цвет сёмги”) или появление других примесей свидетельствует о повреждении внутренних органов. При отсутствии окрашивания раствора катетер, зафиксированный к коже, целесообразно оставить для динамического наблюдения на протяжении 1-2 суток с периодическим повторным промыванием брюшной полости. Если за это время не отмечено поступление патологического содержимого, катетер вытягивают. Существенным дополнением к полученной информации служит лабораторное исследование содержания брюшной полости (форменные элементы крови, уровень гемоглобина, содержание амилазы и т.п.). Лапароцентез противопоказанный сделанных операций на органах брюшной полости. Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки - вульнерография. Методика её такова. Вокруг входного отверстия раны налагают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Делают рентгенографию области раны в двух проекциях. При не проникающих ранениях, контрастное вещество оказывается в тканях брюшной стенки, при проникающих - его тень определяется в брюшной полости между кишечными петлями. Проникающие ранения составляют до 80% всех ранений в живот. Они, как правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без повреждения органов встречаются в виде исключения. Нередко ранения живота сочетаются с ранением грудной клетки, таза, позвоночника, а также с множественными ранами других областей тела. Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, нередко сопровождаются кровопотерей и шоком, что становится причиной смерти раненых на поле боя и на передовых этапах медицинской эвакуации. Диагностика таких повреждений не вызывает особенных трудностей при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, который проделал снаряд. Однако при использовании современных видов оружия возможны первичные и повторные девиации раневого канала, связанные с изменением траектории снаряда в тканях. Симптомы проникающего ранения разделяют на абсолютные и относительные, ранние и поздние. К абсолютным относят выпадение (эвентрация) сальника и кишечных петель в рану или появление в ране кишечного содержания, желчи, мочи. Из ранних относительных выделяются такие симптомы: 1. ^ . В первые часы после ранения она может отсутствовать у раненых, которые находятся в состоянии возбуждения и глубокого шока. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает, с течением времени становится разлитой (по всем животе). Боль усиливается при толчках, пальпации живота, раненый пытается охранять живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, пытается не шевелиться. 2. ^ ощущение сухости в роте, сухость языка со временем нарастают, раненые настойчиво просят пить. 4. Изменение характера внешнего дыхания. Дыхание учащается, становится грудным, брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания. 5. ^ отмечается у большинства пострадавших с проникающими ранениями живота. Иногда в первые часы после ранения наблюдается небольшое замедление пульса, но в меру развития перитонита и особенно при кровотечении, которое продолжается, и обескровливании раненого нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. Уменьшаются показатели гематокрита и гемоглобина, которые показывают степень обескровливания раненного. 6. ^ . В ранние сроки она ограничена областью ранения. В меру развития и распространения перитонита напряжение распространяется по всем участкам брюшной стенки, живот становится “как доска”. 7. ^ , которая сначала ограничена участком, прилегающим к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезненность по всему животу появляется при значительном распространении перитонеальных явлений. 8. ^ , что неизменно возникает при проникающих ранениях живота. Распространение воспалительного процесса по брюшине сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и в основном отражает степень развития острого перитонита. Выявление местных и общих симптомов проникающего ранения живота может быть затруднено при тяжелом общем состоянии раненого (особенно при потере сознания, сочетаных повреждениях грудной клетки, позвоночника, таза), а также из-за применения на предыдущих этапах обезболивающих препаратов. Пальцевое прямокишечное исследование позволяет установить нависание и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить в прямой кишке кровь. Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруднено. Однако (при сквозных ранениях) по локализации ран и направления раневого канала можно сделать предположения о ранении того или другого органа. ^ (печенка, селезенка, почки), а также ранения брыжейки сопровождаются длительным кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери. ^ ведет к перитониту, который быстро развивается, с характерной клинической картиной: постоянной нарастающей болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосновение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом Щёткина—Блюмберга позитивен. Со временем увеличивается вздутие живота, газы перестают отходить, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные признаки считают поздними относительными симптомами проникающего ранения живота. Огнестрельные ранения желудка чаще имеют 2 небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты - рваные раны - встречаются редко. Такие раны сопровождаются кровотечением, большими гематомами, которые распространяются в малый сальник и забрюшинное пространство. Стоит иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить которую возможно только после рассечения желудочно - ободочной связки. Забрюшинная гематома, особенно если ее цвет имеет желто-зеленоватый оттенок, указывает на возможность повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Для ревизии такой гематомы необходимо мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с парным количеством отверстий, из больших зияющих ран стенки кишки выпадает отёкшая вывернутая слизистая оболочка, из раны выделяется кишечное содержание, характер которого отвечает уровню повреждения. Небольшие раны часто замаскированы гематомой и могут быть обнаружены только путем сдавливания кишки при создании в ней замкнутого пространства или при рассечении серозной ткани и тщательного обзора кишечной стенки. Чаще всего тяжелыми повреждениями являются множественные, близко расположенные большие раны, частичные или полные разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения. Множественность повреждений меньше выражена при ранениях толстой кишки. Диагностика ран ободочной и прямых кишок затруднена при расположении отверстий в фиксированных и забрюшинно расположенных отделах. Для их осмотра нужно мобилизировать кишку с рассечением париетального листка брюшины (рис. 4).   а б Рис. 4. Огнестрельные ранения: а – сочетанное ранение тонкой, толстой кишок и мочевого пузыря, б – сигмовидной кишки та брыжейки поздвздовшной кишки. Для закрытой травмы печени характерные разрывы паренхимы с повреждением капсулы, одиночные и множественные трещины, размозжения участков печени, в то же время повреждение печени, желчного пузыря и внешних желчных протоков. Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы). Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияния ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печенки. При ранении печени раневые каналы бывают ровными и зияющими, но в результате бокового удара снарядом чаще встречаются множественные разрывы, расположенные в участке входного отверстия, выпуклой и нижней поверхностях печени. Скопление крови в глубине небольшой или зашитой раны печени может привести к разрыву органа и создать угрозу для жизни раненого. Это осложнение именуют “взрывной травмой печени”. При сопутствующих ранах сосудов печени и желчевыводящих путей возникает “травматическая гемобилия” (примесь крови и желчи в кале). Наиболее частым повреждением селезенки является одномоментный разрыв с повреждением капсулы и паренхимы (рис. 5).  Рис. 5. Огнестрельное ранение селезёнки. Кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы. Такой известный двухмоментный разрыв селезенки можно рассматривать в 2 вариантах. При первом в момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, в толще которой образуется под- капсульная гематома, а кровоизлияния в свободную брюшную полость не происходит. В дальнейшем внезапно при любом физическом напряжении, транспортировке раненого повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между моментом травмы и кровотечением может быть разнообразным - от нескольких часов до нескольких недель. При другом варианте двухмоментный разрыв селезенки может возникнуть при одновременном разрыве капсулы и паренхимы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, который временно задерживает кровотечение в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального давления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физическом напряжении, повороте больного в постели, кашле, чихании, во время акта дефекации, при перекладывании раненого сгусток крови, который прикрывает рану селезенки, отходит и возникает кровотечение. Срастания селезенки с соседними органами также могут стать одним из условий возникновения двухмоментных разрывов селезенки. Внутреннее кровотечение как при закрытой травме живота, так и при проникающих ранениях может привести к скоплению в брюшной полости 2 л крови и более за короткий промежуток времени. Ранения поджелудочной железы относительно редки, обычно сочетаются с ранениями других органов, встречаются в виде поверхностных и глубоких разрывов вплоть до полного отделения части органа. Опасность ранения поджелудочной железы определяется некрозом ее паренхимы и тромбозом сосудов в результате посттравматического панкреатита, а также полным повреждением главного протока поджелудочной железы. Ранения почек и мочеточников возникают при проникающих и непроникающих ранениях забрюшинного пространства. Повреждение почек часто сопровождается значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Повреждения почек и мочеточников могут сопровождаться развитием мочевой флегмоны и паранефрита. Поскольку большая часть раненых в живот умирает в первые часы после ранения в результате внутрибрюшного кровотечения и массивной кровопотери, важнейшей задачей является более быстрая эвакуация раненых с поля боя в медицинское заведение, где окончательно останавливают кровотечение и проводят адекватную инфузионную и трансфузионную терапию, то есть на этап, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. ^ Первая и доврачебная помощь. На поле боя (в очаге поражения) на входящие и выходящие отверстия раны налагают повязку. Выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя. ^ На МПП исправляют повязки (при эвентрации показано смачивание петель кишок, которые выпали, и сальника стерильным вазелиновою маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям сердечные средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то показано применение наркотических анальгетиков. В холодное время года раненых нужно обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. Раненым в живот с признаками длительного кровотечения, показана инфузионная терапия, если она не вызывает задержки на этапе. Только при угрожающей жизни кровопотере допускается переливание 500 мл крови 1 (0) группы. Нужно помнить, что при внутрибрюшном длительном кровотечении, инфузионная и транснфузионная терапия малоэффективна, поскольку подъем артериального давления усиливает внутреннее кровотечение (“эффект решета”). Раненые требуют немедленной эвакуации, на МПП задерживают агонирующихуючих. ^ На омедб раненых в живот распределяют на такие группы: - раненные с признаками внутреннего кровотечения, которых немедленно направляют в операционную; - раненные в состоянии шока ІІ-ІІІ степени и в терминальном состоянии направляются в противошоковые палаты для подготовки к операции; - все другие раненые с проникающими ранениями, которые подлежат направлению в операционную в первую очередь, но следом за теми, у кого есть признаки внутреннего кровотечения; - раненные, что не имеют признаков шока и острой кровопотери, которым нужны дополнительные диагностические мероприятия для подтверждения или исключения проникающих ранений или закрытых повреждений внутренних органов, направляются в зависимости от состояния в операционную (перевязочную) или в госпитальное отделение (для наблюдения, рентгенологического исследования). Проникающие ранения живота и закрытой травмы с повреждением внутренних органов всегда являются показанием к срочному хирургическому вмешательству, неотложность которого еще более растет при внутреннем кровотечении. Только терминальное состояние может служить основанием для отказа от безотлагательной лапаротомии к определению эффективности реанимационных мероприятий. В случае поступления в омедб очень большого количества пострадавших, когда невозможно в ближайшие часы прооперировать всех раненых в живот, допустимо в виде исключения эвакуировать в ближайший госпиталь тех, у кого нет внутреннего кровотечения. Лапаротомию делают под ендотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Особенное значение имеет предоперационная подготовку раненых, не имеющих признаков внутреннего кровотечения. Необходимо интенсивная предоперационная подготовка на протяжении 1-2 ч, что существенно улучшает ход интра- и послеоперационного периодов. Для проведения инфузионно - трансфузионной терапии целесообразна катетеризация центральных вен пластиковым катетером диаметром не меньше 1,4 мм, поскольку катетеры меньшего диаметра не обеспечивают необходимого темпа инфузии. Узловыми моментами интенсивной терапии при проникающих ранениях живота остаются адекватное обезболивание, предотвращение избыточной активности симпатико-адреналовой системы, устранение гиповолемии, нарушения реологических свойств крови, лечения анемии. Эта задача решается внутривенной трансфузией эритроцитарной массы и консервированной крови, инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов, белковых препаратов, растворов глюкозы, витаминов, хлорида кальция, эуфиллина, гормонов, антибиотиков. Струйное и капельное переливание перечисленных средств продолжают во время операции, а при большой кровопотере и тяжелом состоянии раненых - и после нее. По показателям целесообразно применение длительной эпидуральной блокады. Противошоковую терапию не стоит продолжать до полного выведению раненого из шока. В ряде случаев состояние шока может поддерживаться и даже углубляться раздражением брюшины желудочным или кишечным содержанием, а откладывание операции содействует развитию разлитого перитонита. Рассечение брюшной стенки при лапаротомии должно обеспечить возможность подробного осмотра всех отделов брюшной полости. Больше всего удобный серединный разрез, потому что он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости, может быть продлен в проксимальном и дистальном направлениях или дополненным поперечными разрезами. Косые и косопоперечные разрезы допустимы лишь при полной уверенности, что повреждение ограничено одним квадрантом живота. В таких случаях удобное рассечение выше и ниже пупка с пересечением прямой мышцы. Рассечение, параллельное правой реберной дуге, используют для операций на печени, желчных путях, двенадцатиперстной кишке, такое же рассечение слева обеспечивает доступ к левому куполу диафрагмы, селезенки, дну желудка. Нерушимым принципом оперативных вмешательств по поводу проникающих ранений живота остается первоочередное прекращение внутрибрюшного кровотечения. Больше всего частым его источником являются раны печени (40%), селезенки (28%), мезентеральных сосудов (10%), а также почки, поджелудочной железы. Чаще всего для прекращения кровотечения из раны печении используют тампонаду ее сальником на ножке или хирургической обработке раны со следующей ее зашивкой. Резекция органа выполняется редко (рис.6).  Рис. 6. Рана печени ушита, тампонада сальником. Подпечёночное пространство дренируют полихлорвиниловою трубкой диаметром не меньше 8 мм, а если делают первичную хирургическую обработку раны или резекцию печени, то осуществляют декомпрессию желчных путей. Кровотечение из ран селезенки и почек останавливают путем удаления органа (рис.7). Рис. 7. Нефректомия при ранении правой почки. Только при наличии у хирурга специального опыта и специальных средств местного гемостаза в передовых военно-медицинских заведениях хирургического профиля допустимо применение органосберегающих операций. Прекращение кровотечения из мезентеральных сосудов осуществляется по правилам сосудистой хирургии. При повреждении значительных стволов оправдано наложение бокового или циркулярного сосудистого шва. Перевязка 2 и более брыжеечных артерий во всех случаях диктует необходимость контроля состояния внутристеночного кровообращения кишечника. Объективность контроля достигается с помощью визуальной ангиотензометрии. Пульсирующий артериальный кровоток во внутристеночных сосудах кишки свидетельствует о достаточности кровоснабжения. Снижение артериального давления в кишечных сосудах ниже 40 мм рт ст., так же как и отсутствие пульсации в них является плохим прогностическим признаком. В этих случаях нужна резекция кишечника в пределах адекватного внутристеночного кровообращения. Эффективным средством лечения массивной кровопотери при ранениях паренхиматозных органов остается переливание аутокрови, что вылилась в брюшную полость, - мощный противошоковый и патогенетически обоснованный метод лечения. В критических ситуациях реинфузия крови оправданная даже при повреждении полых органов желудочно-кишечного тракта за исключением толстой кишки. В этом случае нужно специальное решение, зафиксированное в истории болезни с подписью старшего по должности хирурга и анестезиолога. Перед рассечением брюшной полости петлю кишки, которая выпала через рану, обмывают раствором антисептика, рану на брюшной стенке расширяют, вводят в брыжейку раствор новокаина и неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость. Проникающие раны на петле кишки ушивают для предупреждения вытекания кишечного содержания и после этого погружают в брюшную полость. Сальник, который выпал, прошивают, перевязывают и отсекают. Входное и выходное отверстия огнестрельной раны на брюшной стенке обрабатывают и подшивают к коже. После рассечения брюшной полости оперативную помощь проводят в такой последовательности: прекращение кровотечения, ревизия брюшной полости, оперативное вмешательство на поврежденном органе, туалет брюшной полости. Нужно осмотреть все без исключения органы брюшной полости. Перед осмотром кишечника в корень брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок вводят 100-200 мл 0,25% раствора новокаина. Поврежденные петли кишок зажимают кишечными зажимами, покрывают влажными салфетками и продолжают ревизию. Только по окончании ревизии устанавливают характер и объем хирургического вмешательства (резекция, ушивание, выведение). Особенно старательно нужно осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участку кишечной стенки даже с минимальным изменением. Если обнаружен подозрительный участок кишки, необходим не только тщательный осмотр, но и проверка на целость стенки кишки (просачивается ли кишечное содержимое). Для этого стоит пережать пальцами кишку выше и ниже этого места и сдавливая изолированную таким способом петлю кишки (повышая в ней давление), убедиться в целости кишечной стенки. Если в стенке есть субсеррозная гематома, то ее нужно раскрыть, потому что под целой серозной оболочкой может оказаться повреждение мышечной и слизистой оболочек. Если обнаружено одно отверстие в кишке, то нужно старательно осмотреть кишку в поисках второго, потому что одиночное ранение кишки встречается редко. Если раневое отверстие располагается на передней стенке желудка или во внутрибрюшном отделу двенадцатиперстной кишки, необходимо осмотреть их заднюю стенку через отверстие, проделанное в желудочно - ободочном ряду. Осмотр задней стенки внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки возможен после рассечения брюшины по переходной складке и мобилизации кишки по Кохеру. Для осмотра отделов толстой кишки, не вполне прикрытых брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая, прямая кишки), необходимо рассечь брюшину по переходной складке и осмотреть заднюю стенку кишки, не покрытую брюшиной. При ранениях желудка ушибленные края раны щадяще высекают и после этого рану ушивают двурядным швом в поперечном направлении. Операция обязательно заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии на 3-5 сутки. Редко при больших повреждениях желудка выполняется его резекция. При ранениях тонкой кишки применяют сшивание раны или резекцию кишки с наложением анастомоза. Показанием до сшивания является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии, если размер раны не превышает полукруга кишки. Обязательным элементом при сшивании огнестрельной раны тонкой кишки является ее хирургическая обработка. Признаком жизнеспособности стенки кишки становится четкая кровотечение из краев обработанной раны. Раненные в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов. Резекцию тонкой кишки допустимо делать только при дефектах стенки больше полукруга, разбитых и ушибленных местах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, отрывах и разрывах брыжейки с нарушением кровообращения кишечной стенки, множественных ранах кишки, расположенных на ограниченном участке, и полном перерыве кишки. Хирургическая тактика при ранениях ободочной кишки строится в зависимости от характера повреждения, его конкретной локализации, объема кровопотери, сроков оперативного вмешательства и фазы раневого перитонита. Имеет значение также степень заполнения просвета кишки каловым содержимым. Ушивание раны ободочной кишки без дополнительных страхующих мероприятий возможно при незначительных (меньше 1/3 круга) повреждениях правой половины ободочной кишки или ушибе участков ее стенки без признаков разлитого перитонита. Ободочная кишка с большими ранами (до 1/2 круга), так же как и при соединении ее “точечных” ран с повреждением других органов живота в реактивной фазе раневого перитонита после хирургической обработки и ушивания ран подлежит экстраперитонизации. Экстраперитонизация ран, расположенных на поперечной ободочной или сигмовидной кишке, проводится на переднюю стенку живота, а при их локализации в восходящем или нисходящем отделе - на заднюю. Участок забрюшинного выведения ушитых ран дренируется трубкой диаметром не меньше 1 см. Ушивание ран левой половины ободочной кишки или внутрибрюшинного отдела прямой кишки в токсичной фазе раневого перитонита или при значительной кровопотере дополняют наложением проксимальной колостомы. Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта (назоинтестинальным зондом по методе Ю.М.Дедерера или І.Д.Житнюка) и девульсиею ануса. Толстокишечные анастомозы выполняют редко, только при отсутствии раневого перитонита и стабильной гемодинамики. При больших ранениях правого фланка выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илиотрансверзоанастомоза. Резекцию левого фланка ободочной кишки завершают выведением проксимального конца на переднюю стенку живота и ушиванием дистального (операция типа Гартмана). При обширных разрушениях ободочной кишки, а также при ранениях других органов и перитоните выполняют минимальную по объему операцию - выведение поврежденного отдела кишки на переднюю брюшную стенку. При ранениях передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняют экономное высекание ее края и рану зашивают двурядным швом. В случаях сквозного ранения двенадцатиперстной кишки делают ее мобилизацию по Кохеру, высекание краев раны, ушивание ран и дренирование заобрюшинного пространства полихлорвиниловою трубкой диаметром не меньше 10 мм Во всех случаях ранений двенадцатиперстной кишки операцию заканчивают дренированием желудочно- кишечного тракта гастроинтестинальным зондом или через гастростому по Дедереру. Раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушивают в поперечном направлении. При ранениях забрюшинного (тазового) отдела прямой кишки необходимо типичным разрезом раскрыть ишиоректальное пространство таза. Рану прямой кишки по возможности стоит зашить. В ишиоректальное пространство вводят тампон и дренаж, после чего налагают противоестественный задний проход. В случае одновременного ранения прямой кишки и мочевого пузыря операцию начинают с чревосечения. После ревизии и ушивания отверстий в прямой кишке и мочевом пузыре налагают противоестественный задний проход и эпицистостому. Потом обрабатывают раны входящего и выходящего отверстий. Раны поджелудочной железы ушивают. К участку повреждения подводят дренажи. Если швы на рану наложить невозможно, стоит ограничиться введениям тампонов и дренажей. Перед зашиванием операционной раны брюшную полость старательно промывают, а через отдельные проколы-рассечения на передней брюшной стенке вставляют 1 или 2 резиновых (пластиковые) трубки для введения растворов антибиотиков, которые начинают вводить после ушивания операционной раны. В случае большого загрязнения брюшной полости кишечным содержанием целесообразно введение дренажных трубок для перфузии в послеоперационном периоде на протяжении 1-2 суток. Если нет показаний к тампонаде брюшной полости, то операционную рану послойно зашивают наглухо к коже. После операции раненные в живот нетранспортабельные на протяжении 7-9 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспортабельности может быть сокращен до 2-3 суток при эвакуации авиационным транспортом. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждению и лечению осложнений. Наиболее частые осложнения закрытых повреждений и ранений живота: общий гнойный перитонит, несостоятельность швов анастомозов, поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация кишечника и пневмонии. Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно при соединении повреждений полых и паренхиматозных органов. Эти повреждения сопровождаются массивной кровопотерей до 2,5 л. Кровь, которая осталась после лапаротомии, является отличной питательной средой, содействует развитию перитонита, потому чаще перитонит развивается у тех раненых, которым не проводилась санация брюшной полости в послеоперационном периоде. При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранения. При перитоните слишком рано возникают и быстро нарастают расстройства водно - солевого, белкового и углеводного обмена, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, функции печенки, почек и желудочно-кишечного тракта, результатом чего становится тяжелая интоксикация организма. Диагностика перитонита после операций у раненых в живот сложная и ответственная, потому что нельзя упустить оптимальные сроки для ранней релапаротомии. Основой диагностики является общее состояние, которое не улучшается на протяжении 2-3 суток после операции, симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника, соответствующие рентгенологические признаки и лабораторные показатели. Релапаротомию по поводу перитонита должен выполнять главный хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельность швов раны кишки, межкишечных анастомозов, которые раскрылись в брюшную полость, абсцессов и т.п.) необходимо старательно промыть брюшную полость, дренировать малый таз и интубировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Оптимальным способом декомпрессии желудочно-кишечного тракта является назогастроинтестинальная интубация специальными зондами. В случае невозможности ее осуществления (сопутствующие повреждение лица, органов шеи, грудной клетки, хронические заболевания сердца, органов дыхания и т.п.) декомпрессия осуществляется через гастростому (по Ю.М.Дедереру), еюностому (по І.Д.Житнюку) или цекостому. Если у хирурга остаются сомнения в окончательной эффективности релапаротомии, стоит наложить на края раны провизорные швы и в следующем осуществлять программные санации брюшной полости (лапаростомия). В послеоперационном периоде проводится целеустремленная антибиотикотерапия (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, внутрибрюшинно ендолимфатично), внутривенно вводят дезинтоксикационные препараты и белковые протекторы ( в дозе 100-150 г/сутки). Только появится перистальтика целесообразно начать питание через зонд. Появление внутрибрюшинных абсцессов манифестирует ухудшением общего состояния на 4-5-ые сутки после операции, появлением лихорадки, местных симптомов (боли, напряжение мышц), рентгенологическими и лабораторными показателями. Безуспешность консервативной терапии на протяжении 2-3 дней нуждается в релапаротомии и санации полости абсцесса. Показаниями к релапаротомии в эти же сроки могут быть ранняя спаечная кишечная непроходимость и безуспешная терапия пареза кишечника на протяжении 2-3 суток с момента появления признаков нарушения проходимости кишечника. Содержание операции в этом случае заключается в рассечении спаек и декомпрессии желудочно-кишечного тракта. В случае эвентрации, которая возникла в послеоперационном периоде, необходимо под ендотрахеальным наркозом вправить в брюшную полость выпавшие кишечные петли и наложить швы через все прослойки брюшной стенки толстым шелком, отступая как можно дальше от краев раны (лучше использовать шов Донатти). Питание раненых в живот после операции осуществляют за схемой: - 1-ые сутки - голод; - 2-ые сутки - вода и крепкий чай до 2 стаканов в сутки дробными порциями; - 3-я суток - бульон, кисель, 2 яйца, 25 г сливочного масла, сладкий чай, вода; - 4-ые сутки - дополнительно протертые супы, мясное пюре, манная каша, отвар из протертых фруктов; - 5-7-ые сутки - дополнительно белые сухари и 50 г сливочного масла. Применение в комплексном лечении превентивного введения антибиотиков к началу операции, рациональный объем оперативного вмешательства, тщательная интра- и послеоперационная санация полости брюшины, интубация желудочно-кишечного тракта, длительная перидуральная блокада или постоянная новокаиновая блокада корня брыжейки, своевременная коррекция электролитного, белкового и углеводного состава плазмы крови позволяют значительно снизить число висцеральных осложнений и летальность при закрытой травме и ранениях живота. Литература: 1. Военно-полевая хирургия /под редакцией К.М.Лисицына и Ю.Г. Шапошникова. М., 1982. 2. Военно-полевая хирургия /под редакцией В.Ф.Трубникова, Харьков, 1990. 3. А.Ф.Каплан и соавт. Гнойная травматология костей и суставов. -М., 1985. 1. “Історія Українського війська”, вид. І.Тиктора. - Львів, 1936, перевидано м.Тернопіль, 1992. 2. 1. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. Львів, 1993. 3. Маслов В.И. Практические занятия по военно-полевой хирургии. Саратов, 1988. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям