Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме 14. 00. 28 н ейрохирургия
|
|
Скачать 0.97 Mb.
|
|
^
Осмотр больного, оценка неврологического статуса и тяжести повреждений При поступлении больного в стационар производили сбор анамнеза у пациента и\или сопровождавших его лиц. Если пострадавший амнезировал обстоятельства происшествия или находился в бессознательном состоянии, исключали ЧМТ. При расспросе больного уточняли все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Исключали наличие у пациента в анамнезе травмы или заболевания позвоночника. При осмотре больного обращали внимание на наличие и локализацию следов травмы, наличие видимых деформаций. Осмотр позволял выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Производили пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволило свести к минимуму диагностические ошибки. При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) (Яриков Д.Е. и соавт., 1999). В качестве критериев использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяли на 5 групп: А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности; В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.; С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более; Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки его эффективности в динамике. Сознание оценивали по шкале комы Глазго (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале (ISS) (Шабанов А.К., 2006). Для оценки тяжести состояния больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме мы предложили свою классификацию, основанную на сочетании следующих критериев: уровень перелома позвоночника, его характер и потенциальная или прямая угроза для жизни, наличие, вид и тяжесть сочетанных повреждений, состояние жизненно важных функций (гемодинамика, дыхание, уровень сознания), возраст больного. При возрасте пациента более 65 лет или наличии хронической патологии, требующей постоянного приема лекарственных средств, состояние оценивали не ниже тяжелого. При оценке тяжести состояния больных исходили из следующих соображений: наличие сочетанной травмы исключало удовлетворительное состояние пациента в остром ее периоде. Состояние средней тяжести: сознание ясное, имелся одиночный нестабильный неосложненный перелом шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника, отсутствовали повреждения внутренних органов, а сочетанная составляющая представлена легкой ЧМТ в виде сотрясения головного мозга, неосложненным переломом 1-2 ребер, переломом костей кисти или стопы. Жизненно важные функции не нарушены и нет угрозы их появления. Тяжелое состояние констатировали при наличии хотя бы двух признаков: изменение уровня сознания от легкого оглушения до умеренной комы за счет черепно-мозговой травмы в виде ушиба мозга легкой или средней степени тяжести, жизненно важные функции нарушены умеренно по 1-2 показателям, наличие осложненного перелома шейного отдела позвоночника на уровнях С4-L5, а также перелома голени, бедра, таза, множественных переломов ребер с или без одностороннего гемо-пневмоторакса; наличие многоуровневых повреждений позвоночника, в том числе неосложненных переломов на уровне С1-С3. Крайне тяжелое: умеренная или глубокая кома при грубом нарушении жизненно важных функций по нескольким параметрам, дислокационная симптоматика, тяжелая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом головного мозга, внутричерепными гематомами, тяжелые переломы таза, повреждения внутренних органов, внутриполостные кровотечения, двусторонние переломы ребер с двусторонним гемо-пневмотораксом, множественные переломы конечностей, осложненные переломы С1-С4 позвонков. Наличие одного из этих факторов в сочетании с любым осложненным или неосложненным переломом позвоночника. Терминальное состояние: терминальная кома или некупируемый шок при катастрофическом состоянии жизненно важных функций. ^ Для определения тактики лечения больного с повреждением позвоночника определяли уровень повреждения позвоночника и спинного мозга, характер повреждения позвонка (позвонков) и состояние позвоночного столба. Последовательность диагностических процедур была следующей: 1. Рентгенограммы позвоночника в двух (а для шейного отдела – в трех: переднезадней, боковой и через рот) проекциях. 2. Спондилограммы в специальных укладках. 3. КТ позвоночника на уровне повреждения. 4. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая. 5. КТ-миелография. 6. МРТ. 7. Вертебральная ангиография. ^ Обзорную рентгенографию позвоночника выполнили всем больным (100%) сразу при поступлении в 2-х стандартных проекциях: прямой и боковой при фокусном расстоянии 0,5м. При исследовании шейного отдела позвоночника производили прицельную прямую рентгенографию через открытый рот, для исключения повреждения в области краниовертебрального перехода. При обнаружении перелома позвоночника врач направлял пациента на КТ-исследование. При рентгенографии измеряли угол деформации позвоночного столба, степень смещения позвонков по сравнению с нижележащим, величину деформации тел позвонков, характер перелома. В послеоперационном периоде всем больным выполняли спондилографию в двух проекциях на уровне операции. На контрольных рентгенограммах измеряли величину коррекции угловой деформации позвоночного столба, оценивали правильность расположения костных и титановых имплантатов. КТ позвоночника в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского проводится круглосуточно. До 2004 года включительно использовали аппарат «СТ МАХ» производства фирмы «General Electric», USA. Толщина среза и шаг томографа 5 мм. С 2005г все исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «CTE» производства той же фирмы. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения КТ. Металлические инородные тела затрудняли интерпретацию, но не являлись противопоказанием. При компьютерной томографии оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночного канала в %. Для этого мы суммировали сагиттальный разрез позвоночного канала вышележащего от сломанного позвонка с таким же размером нижележащего позвонка и делили на 2. Таким образом, мы получали должный размер позвоночного канала на уровне сломанного позвонка. Сагиттальный размер оставшегося просвета позвоночного канала на уровне внедрения костных отломков вычитали из его должного размера на этом уровне и получали величину внедрения костных отломков в просвет позвоночного канала в мм. Эту величину делили на размер канала и умножали на 100%. При КТ исследовании определяли поперечный размер дужек, продольный и поперечный размеры тел позвонков, расстояние между точкой введения винта в области гребня верхнего суставного отростка и передними отделами тела позвонка, причем этот отрезок должен проходить через ножку позвонка. Все эти данные помогали определить диаметр и длину винтов для проведения стабилизации позвоночника. При планировании фиксации крючками за дужки позвонков измеряли ширину дужки. Все это позволило предотвратить мимопопадание винтов, повреждение дужек при несоответствии им диаметра винта. Выполняли двухмерную сагиттальную реконструкцию, по которой определяли угол кифотической деформации, степень компрессии тех или иных отделов позвонка. КТ позволяло выявить переломы суставных, остистых и поперечных отростков, вывихи позвонков. При невозможности увидеть на рентгенограммах нижние шейные и верхние грудные позвонки больным проводили КТ исследование этих уровней для исключения повреждений. Такая тактика позволила у 14% пациентов своевременно диагностировать повреждения позвоночника на этих уровнях. Первичное КТ исследование позвоночника произведено 215 больным (88%) при госпитализации или в ближайшие сутки после поступления в институт. Отсутствие КТ позвоночника у 30 больных связано с периодически неработавшим аппаратом. Контрольные КТ позвоночника после операции были выполнены 81 больному (33%). При этом оценивали полноту декомпрессии позвоночного канала, правильность нахождения фиксирующих элементов металлоконструкции, состоятельность костного спондилодеза, величину коррекции угловой деформации. ^ При наличии неврологической симптоматики и отсутствии данных о повреждении позвоночника по результатам рентгенографии и КТ больным производили люмбальные пункции с проведением ликвородинамических проб Квеккенштедта и Стуккея и миелографию. Данное исследование выполнено 21 пациенту (8,6%). У 15 из них обнаружен полный блок субарахноидального пространства, у 14 подтвержденный на операции; у 4 – частичный блок и у 2 больных – вытекание контраста за пределы позвоночного канала. Все люмбальные пункции и миелография выполнялись оперирующим хирургом. КТ миелография выполнена 4 пациентам, она позволила уточнить локализацию и уровень блока субарахноидального пространства. У 1 больного был получен ложно положительный результат. ^ В тех случаях, когда имелись сомнения в трактовке проведенных исследований и клиническая симптоматика не укладывалась в имеющуюся рентгенологическую и КТ картины, а также при необходимости визуализировать спинной мозг мы производили МРТ исследование. При МРТ оценивали мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике травматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяла проводить минимально инвазивное оперативное вмешательство. МРТ выполнена перед операцией 23 больным (9%). Все исследования выполнены на томографах мощностью от 0,5 до 1,5 Тесла в различных медицинских учреждениях города Москвы. В послеоперационном периоде МРТ позвоночника на уровне травмы и операции выполнена 49 пациентам (20%). На послеоперационных томограммах оценивали полноту декомпрессии спинного мозга, проходимость субарахноидального пространства, состояние спинного мозга, наличие спаек и изменений на оперированном и смежных с ним уровнях. ^ Вертебральную ангиографию выполняли при наличии повреждения поперечных отростков С1-С6 позвонков, при прохождении линии перелома через канал позвоночной артерии и при вывихах позвонков. Вертебральная ангиография произведена 8 больным (3%). У 1 пациента выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне поврежденного позвонка с клинической картиной поражения ствола мозга. У 2 человек выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне повреждения без клинической картины вертебробазилярной недостаточности. У 5 больных патологии позвоночных артерий не выявлено. ^ Для диагностики внутриполостных кровотечений всем больным при поступлении производили УЗИ плевральной и брюшной полостей. Исследование повторяли через 2, 12 и 24 часа с момента поступления. При кровотечении или поступлении воздуха в плевральную полость выполняли ее дренирование. При неостанавливающемся кровотечении или увеличении количества воздуха, поступающего по дренажам, делали экстренную торакотомию: останавливали кровотечение, ушивали разрывы легкого, перевязывали поврежденные сосуды. При обнаружении небольшого количества жидкости в брюшной полости производили динамическое наблюдение. В случае увеличения объема жидкости производили экстренную лапаротомию, ревизию брюшной полости и окончательный гемостаз (ушивание разрывов печени, удаление селезенки, дренирование забрюшиных гематом и т.д.). При обнаружении небольших внутрипеченочных, внутриселезеночных и внутрилегочных гематом производили динамическое наблюдение с помощью УЗИ или КТ. Во всех сомнительных случаях производили КТ грудной клетки или органов брюшной полости. При подозрении на черепно-мозговую травму больным производили КТ головного мозга. При обнаружении внутричерепной гематомы, компримировавшей головной мозг, больных экстренно оперировали - производили трепанацию черепа и удаляли гематому. При наличии очагов ушиба мозга не хирургического объема больного наблюдали в динамике: оценивали уровень сознания, неврологический статус, производили КТ головного мозга через 1-3 суток, назначали консервативное лечение. Для диагностики повреждений костей скелета производили рентгенографию костей таза, ребер и травмированных конечностей в двух проекциях. Переломы ребер не оперировали, кроме случаев повреждения легкого их отломками. Переломы костей таза оперировали при нарушениях целостности тазового кольца и при значительных смещениях костных отломков или фрагментов таза. У всех остальных больных с повреждениями конечностей применяли один из вариантов лечения в зависимости от тяжести состояния больного: скелетное вытяжение, иммобилизация гипсовой повязкой, наложение аппарата наружной фиксации, металлоостеосинтез. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям