Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
|
|
Скачать 3.48 Mb.
|
|
Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 31 декабря 2010 г. № 1387 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами УЧРЕЖДЕНИЕ - РАЗРАБОТЧИК: Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» Минск 2010 Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
Исполнители-разработчики клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
^ Настоящий клинический протокол предназначен для врачей-специалистов, к которым за оказанием медицинской помощи обращаются пациенты с психическими и поведенческими расстройствами, медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам, а также иных работников здравоохранения, участвующих в организации оказания медицинской помощи. Настоящий клинический протокол основан на действующей в Республике Беларусь Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел F). В каждой группе и форме психических расстройств указаны: общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий; условия оказания медицинской помощи – медицинская помощь оказывается пациентам в амбулаторных или стационарных условиях, в том числе в условиях отделения дневного пребывания; продолжительность оказания медицинской помощи в данных условиях; объем диагностических мероприятий – обязательных и дополнительных; лечение: фармакотерапия (лекарственные средства, дозы, схемы, алгоритмы, возможные трудности в лечении), психотерапия, реабилитационные и другие мероприятия, а также правовые ситуации, которые могут возникать в процессе оказания психиатрической помощи; ожидаемые результаты. В каждом разделе настоящего клинического протокола указаны только те обследования, которые непосредственно относятся к диагностике психического расстройства и состоянию психической сферы пациента. Обследования, имеющие отношение к состоянию других сфер и другим формам патологии – соматической, неврологической, инфекционной и другой, если они непосредственно не связаны с психическим расстройством, проводятся по соответствующим клиническим протоколам. При обращении пациента в психиатрическую (наркологическую) организацию здравоохранения с целью оказания ему психиатрической (наркологической) медицинской помощи необходимо проведение общеклинического обследования. ^ общие анализы крови и мочи – однократно при поступлении, далее при нормальных показаниях и отсутствии клинических симптомов, соматических расстройств – 1 раз в месяц; биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц; обследование на сифилитическую инфекцию: реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (далее – МРП), иммуноферментный анализ (далее – ИФА) выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме – однократно при поступлении, профилактическая флюорография органов грудной полости не реже 1 раза в 6 месяцев; ЭКГ (для пациентов старше 50 лет, для пациентов с патологией сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, остальным – по показаниям) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц; для женщин – консультация акушера-гинеколога – однократно при поступлении; мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении, далее – по показаниям. ^ консультация терапевта, невролога. Перечень обязательного общеклинического обследования в отделении дневного пребывания и кратность проведения: общие анализы крови и мочи – однократно при поступлении, далее – по показаниям; биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ – однократно при поступлении, далее – по показаниям; обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме – однократно при поступлении; профилактическая флюорография органов грудной полости – 1 раз в год. ^ ЭКГ, консультация терапевта, невролога, для женщин – консультация акушера-гинеколога. Перечень обязательного общеклинического обследования в амбулаторных условиях и кратность проведения: общие анализы крови и мочи – при первичном обращении, далее кратность определяется клиническими показаниями, но не реже 1 раза в год; профилактическая флюорография органов грудной полости – 1 раз в год; остальные обследования – по показаниям. Перечень примерных моделей экспериментально-психологических и психометрических исследований в диагностике и лечении психических и поведенческих расстройств, перечень физиотерапевтических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях при лечении психических и поведенческих расстройств, приводятся в Приложениях 1 и 2 к настоящему Клиническому протоколу соответственно их разделам. ^ F00 – F09 Общая характеристика. В данную главу раздела F МКБ-10 собраны разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которые объединяет один ключевой признак – наличие четкой причинно-следственной и временнуй связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга. Термин «органический» означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством. Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть: первичными, при этом головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое); вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) – такие психические расстройства названы симптоматическими. Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств разнообразны – от легких астенических и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой деменции. Это же касается и степени обратного развития симптомов психических расстройств этой группы. Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть. В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения. ^ Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие). Симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства). Этиотропная терапия (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия). ^ 1-й этап – районные, городские организации здравоохранения; 2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения; 3-й этап – республиканские организации здравоохранения. ^ При постановке диагноза в стационаре: консультация невролога – однократно; экспериментально-психологическое обследование – при постановке диагнозов из разделов «Деменции» обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна); смотри также Приложение, раздел F00 – F09. Дополнительно при наличии показаний: магниторезонансная томография (далее – МРТ) или компьютерная томография (далее – КТ) головного мозга – однократно; консультация терапевта; консультация офтальмолога; определение уровня тиреотропного гормона; пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции; биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее – ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее – ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции); при поступлении в стационар – анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию; анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты; спинномозговая пункция – при подозрении на инфекционную этиологию заболевания; допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции). Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение, раздел F00 – F09. ^ F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30) F01 Сосудистая деменция F02 Деменции при болезнях, классифицированных в других разделах ^ Общая характеристика. Синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций – память, мышление, речь, способность к счету, ориентировке в окружающем и другие. Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить расстройства памяти и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев. Обследование проводится чаще в стационарных, реже – в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях. При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование. При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция, лечебных мероприятий – ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и барбитуратов), нераспознанной депрессии, субдуральной гематомы и других. ^ приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных (социальных и бытовых) способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств. ^ госпитализация и стационарное лечение осуществляются при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение. ^ определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики): в стационаре при обследовании и постановке диагноза – от 2 недель до 1 месяца; при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений – до 2 месяцев; в амбулаторных условиях – до 6 месяцев. Лечение состоит из 3 компонентов: купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений; патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций; этиотропное лечение (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия). Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции. Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены в таблице 1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии. Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются антипсихотики (антипсихотические средства), анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты и нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Вследствие высокой чувствительности пожилых пациентов к развитию экстрапирамидных побочных эффектов предпочтительнее использование атипичных антипсихотиков (антипсихотических средств). Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженными холинолитическими побочными эффектами из-за их кардиотоксичности и опасности развития делирия у пожилых пациентов. Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций, будет приведено далее при описании отдельных форм деменции – в частности, болезни Альцгеймера (F00). Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания. Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них эмоционального «выгорания». В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи пациентам в ориентировке. F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-G30.0, G30.1, G30, G30.9) Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний. Обследование: смотри общую часть (F00 – F09). Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри F00 – F03 ^ Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы). Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени – то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним лекарственным средством – ингибитором холинэстеразы (ипидакрин или донепезил). Ипидакрин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости – до 60 мг/сутки. Донепезил назначают в дозе 5 мг/сутки в течение 1 месяца, затем – 10 мг/сутки при хорошей переносимости. Эффект развивается не ранее, чем через несколько недель приема лекарственных средств и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2-3 месяца. Лекарственное средство – холиномиметик назначают на неопределенно долгий срок – до тех пор, пока сохраняется эффект от его приема (обычно это продолжается от 1 до 2-3 лет). Наличие эффекта оценивают путем наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни (память, способность к ориентировке, повседневная деятельность, способности к самообслуживанию), а также с помощью формализованных экспериментально-психологических обследований – в частности, с помощью теста Фольштейна и теста рисования часов. Их надо проводить каждые 3-4 месяца, лучше одним и тем же специалистом и в сходных условиях. Ноотропные средства (пирацетам, фенибут и др.) и средства, улучшающие мозговой кровоток – циннаризин, винпоцетин, нимодипин, ницерголин при данном заболевании неэффективны и их назначение не рекомендовано. ^ смотри F00 – F03, лекарственные средства приведены в таблице 1. Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03. Таблица 1 ^
^ Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03. При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития – липидный спектр, ультразвуковое исследование сердца (далее – ЭхоКГ), ЭКГ, по показаниям – УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография (далее – ЭЭГ), реоэнцефалография (далее – РЭГ). Лечение. При уже возникшей сосудистой деменции всем пациентам показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100-325 мг/сутки. При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрел. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики. Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства – ипидакрин или донепезил (смотри F00). Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов в головном мозге используют пирацетам – 800-2400 мг/сут в течение 4-6 недель, винпоцетин – 15 мг/сут, кальция гомопантотенат – 1,5-3 г/сут, ницерголин – 30 мг/сут, циннаризин – 50-70 мг/сут, нимодипин – по 90 мг/сут, курсами по 2-3 месяца. ^ смотри F00 – F03. Использование бензодиазепинов не рекомендуется и должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций. По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов, а также лекарственных средств, их содержащих (в виде валокордина, корвалола и других). При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы антипсихотических средств (далее – антипсихотиков). ^ смотри F00 – F03. Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия: лечение артериальной гипертензии (проводится терапевтами, кардиологами в соответствии с Протоколами диагностики и лечения данного заболевания) – целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм ртутного столба (при сахарном диабете – 135/85 мм ртутного столба), при этом основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов; лечение гиперлипидемии; контроль показателей свертывающей системы крови; при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) – прием антикоагулянтов или антиагрегантов; отказ от курения; рациональное питание, контроль массы тела. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям